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saires du fait de l’imprécision des renseignements anatomiques : les pulsations occupaient la partie antéro-latérale de la moitié droite du thorax ; elles étaient nettement senties jusqu’à la 3 côte. À ce niveau, l’épanchement devait entrer en rapport avec l’origine des gros vaisseaux; mais la collection s’étendait plus bas, puisqu'elle a été ponctionnée dans le 5° espace, et elle devait être également contigué au bord droit du cœur ; ultérieurement une voussure se forma au niveau de la 8 côte, mais l’observation ne dit pas qu’à ce moment la pulsatilité réapparut. I est donc possible que dans ce cas le voisinage du bord droit du cœur ait été pour quelque chose dans la production des battements; mais leur origine aortique demeure néanmoins probable. — Enfin, dans l’Obs. IV, la constatation sur l’écran radioscopique de l’expansion systolique de l’aorte immédiatement au contact de lempyème, fournit l'indication précise et certaine de la source des battements, qui n’eût pu être considérée que comme probable à l’aide des seuls renseignements cliniques, et en labsence de l’inscription graphique des pulsations.

b) TRANSMISSION DES BATTEMENTS

De toute évidence, le contact intime de l’épanchement avec l’organe pulsatile est une condition indispensable de la transmission des battements, mais n’est pas une condition suffisante; nous n’en voudrons pour preuve que la rareté des pleurésies pulsatiles en

général, et plus particulièrement ce fait que, dans les

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pleurésies médiastines, MM. Devic et Savy n’ont pas relevé un seul cas de pulsatilité.

D’autres facteurs sont donc nécessaires, dont le groupement doit être particulièrement difficile à réaliser,.pour localiser au niveau d’un point limité de la paroi thoracique l'effet de l'excès de pression déterminé par le soulèvement vasculaire. Ces facteurs, nous les trouvons exposés dans les conceptions pathogéniques de Bouveret, Keppler, Rummo, Béclère, et schématiquement réalisés dans l’appareil d’Apert ; nous les avons suffisamment développés pour n’avoir pas à y revenir ici; nous en tirerons les indications suivantes : les conditions mécaniques nécessaires à la production de la pulsatilité paraissent être : Outre le contact de l’organe pulsatile avec la collection, l’impossibilité pour cet organe d’effectuer son expansion par ailleurs, l’existence d’une tension forte de l’épanchement, enfin une rigidité et inextensibilité de ses parois et une incompressibilité des organes environnants supérieures à la résistance de la paroi thoracique au niveau de laquelle se produisent ces battements.

Ces conditions se trouvent-elles réalisées dans les pleurésies pulsatiles droites ? L’absence de renseignements anatomiques complets et précis nous empêche de l’affirmer, mais l’étude détaillée des cas et de leurs particularités, sur lesqueles nous avons déjà insisté, nous conduit nettement à l’admettre.

Nous avons déjà développé les considérations concernant la contiguité de la collection pleurale avec les gros vaisseaux de la base, notamment l'aorte ascen-

dante ; l'impossibilité pour ces organes d'effectuer par ailleurs leur expansion systolique peut être explicable par un certain degré d’induration et de refoulement du médiastin, mais rien dans nos observations ne nous fournit d'indications précises à ce sujet.

L'existence, par contre, d’une tension élevée à lintérieur de la poche pleurale, et ses relations avec la transmission des battements sont bien établies: Certes dans aucun cas la ponction de l’épanchement n’a été pratiquée, ni sa tension mesurée comme l'avait fait Rummo à propos du « pouls endopleural » ; mais, dans deux cas (Observ. I et IT), la pleurotomie a été pratiquée et l'évacuation du pus a fait cesser immédiatement les battements, et dans un autre cas (Observ. IV) les phases de la vomique fractionnée, réalisant une évacuation discontinue du pus, permettent de suivre les variations de l’intensité des pulsations en rapport avec les variations de tension : c’est en effet avant les quintes de toux et l’expectoration d’une certaine quantité de pus que la pulsatilité atteint son maximum, elle s’atténue sous l’influence de la vomique.

Quant à la rigidité et l’inextensibilité des parois et à l’incompressibilité des organes avoisinants, en l’espèce du poumon, nous manquons d'éléments qui puissent nous les faire apprécier avec exactitude. Cependant, le fait qu'il s’agit de pleurésies enkystées, la constatation à la radioscopie d’une coque épaisse (Observ. IV), sont des arguments en leur faveur. Il est probable également que le poumon, congestionné

-par linflammation et comprimé par l’épanchement, a

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contribué à augmenter encore la résistance opposée par les parois de la poche, et cette action a pu être favorisée en outre, dans l’'Observ. IV, par l'existence d’adhérences pleurales et d’une symphyse partielle ancienne non douteuse, en même temps que par la diminution du jeu du diaphragme.

Nous avons insisté déjà sur la concordance remarquable qui existe dans un cas (Observ. IV) entre l'apparition, l’évolution et la disparition du pneumothorax, d’une part, et les signes de pulsatilité, d’autre part ; nous l’avons fait cependant avec une réserve, c’est que la coïncidence ne peut être affirmée nettement qu'à propos des phénomènes subjectifs. Nous ne pouvons, en effet, attribuer à l’arrivée de l'air dans la poche un rôle certain dans la production des battements : les critiques adressées à Féréol par M. Comby conservent, en effet, toute leur valeur, et, d'autre part, dans les trois autres cas de pleurésie droite, la pulsatilité a existé sans pneumothorax.

c) EXPLICATION DES PHÉNOMÈNES ANORMAUX

Est-ce à dire que le pneumothorax ait été pour rier dans les phénomènes observés ? Nous ne le croyons pas : s’il n’a ni entravé, ni favorisé la transmission des battements, il nous paraît avoir joué un rôle dominant dans la transmission des bruits et leur perception facile et intense tant par le malade que par l'observateur. Ce sont là des troubles d’un autre ordre, qui se sont surajoutés aux phénomènes de la pulsatilité proprement dits (battements visibles et

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palpables) et qui nécessitent une explication spéciale. Laënnec avait bien remarqué que « les excavations tuberculeuses ou le pneumothorax transmettent plutôt le bruit que l'impulsion ». Comby, dans sa critique de la théorie de Féréol, oppose bien dans tout pyopneumothorax l’aptitude des gaz intrapleuraux au renforcement des bruits pulmonaires ou cardiaques et leur inaptitude à la transmission des battements, aux propriétés inverses de l’épanchement liquide. Dans lObserv. IV, d'autre arguments militent encore en faveur du rôle du pneumothorax : ce sont, outre la coïncidence entre leur début et leur évolution déjà signalée, les variations de l’impression pulsatile et de l'intensité des bruits entendus, en relation avec les positions du malade : le fait que ces troubles s’accentuent dans le décubitus latéral droit et qu'ils s’atténuent par le décubitus latéral gauche ne peut s’expliquer que par le contact plus étendu avec l'organe pulsatile : de l’épanchement gazeux dans le premier cas, de l’épanchement purulent dans le second cas. Le pneumothorax dans cet empyème enkysté joue donc

en quelque sorte le rôle de caisse de résonance.

d) CONCLUSION PATHOGÉNIQUE

Nous arrivons ainsi à nous faire une idée, semblet-il, exacte des phénomènes observés dans les pleurésies pulsatiles droites. Lorsque les conditions suivantes sont réalisées: pleurésie enkystée, sous tension, au contact d’un organe pulsatile, et bordée d’un tissu

résistant, les battements apparaissent, visibles et pal-

pables au niveau de la paroi thoracique. Dans quelques Cas spéciaux, quand existe en outre un pneumothorax, la transmission des bruits cardiaques à l'oreille appliquée au niveau du foyer de battements et leur perception par le malade deviennent possibles.

Il nous paraît utile de souligner combien le problème se pose différemment et en somme plus simplement dans ces pleurésies droites que dans les pleurésies gauches. Dans celles-ci (hormis quelques cas de pleurésie enkystée tout à fait comparables à ceux situés à droite) il s’agit de collections non enkystées, à épanchement abondant, ancien, coexistant souvent avec un pneumothorax et contractant des rapports variables avec le cœur, l’aorte ascendante, l’aorte descendante et le poumon. On conçoit que leur pathogénie soit plus difficile à déterminer et susceptible d’interprétations variables suivant les cas. Peuton trouver dans le fait que des épanchements de la plèvre droite ayant les mêmes caractères n’ont Jamais (du moins jusqu’à maintenant) présenté de signes pulsatiles, un argument en faveur du rôle dominant de l’un ou l’autre des facteurs invoqués ? Ou, plus précisément, existe-t-il des raisons certaines expliquant le fait que ces pleurésies droites ne deviennent pas pulsatiles ? C’est une question qui n’a pas reçu de réponse définitive. M. Bard invoque l'absence à droite de l'influence exercée par le changement de volume du cœur, facteur favorisant le déplacement du liquide. D’après les expériences de Baduel et Siciliano, il faudrait admettre que c’est l’absence de contact entre les épanchements droits et l’aorte (particu-

roue lièrement aorte descendante) qu’il faudrait ircriminer. Il n’est guère possible de se prononcer ; l'étude minutieuse de nouveaux cas est nécessaire pour fournir une explication satisfaisante de la rareté des pleu-

résies pulsatiles droites.