ÉTAT

et renforcés par le pneumothorax, les vibrations, les impulsions, les mouvements, loin d’être exagérés, sont éteints par l’épanchement gazeux de la plèvre. C’est ainsi que les vibrations vocales sont abolies dans toute létendue du pneumothorax ; c’est ainsi que les pulsations du cœur ne se transmettent pas à la paroi thoracique, tandis que les bruits sont distinctement perçus. Dans l’empyème pulsatile, la zone des battements ne dépasse jamais le niveau du liquide et s’abaïisse avec ce niveau; jamais ces battements ne se rencontrent dans les zones tympaniques au niveau du foyer gazeux. Quand on vide la plèvre, les battements disparaissent ; quand le liquide se reproduit, ils réapparaissent. Ils accompagnent l’épanchement liquide, dont ils traduisent les variations, ils ne sont liés en aucune manière à l’épanchement gazeux ».

Toutes ces considérations pathogéniques concernent les pleurésies gauches. Or nous avons eu déjà l’occasion de montrer quelles particularités anatomiques et cliniques distinguent les pleurésies droites de cellesci. Nous avons indiqué au début de ce chapitre les faits susceptibles de nous intéresser au point de vue pathogénique. Le développement que nous avons cru devoir attribuer aux théories générales de la pulsetilité nous aidera à mieux aborder le problème des pleurésies droites et nous fournira les éléments d’une

explication pathogénique.

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3° PATHOGENIE DES PLEURESIES PULSATILES DROITES

Nous examinerons successivement : quelle est l’origine des battements, quelles sont les conditions de leur transmission, et comment peuvent s'expliquer les

symptômes anormaux observés dans certains cas.

a) ORIGINE DES BATTEMENTS

En ce qui concerne les pleurésies droites, ce problème est relativement simplifié.

On ne saurait, en effet, considérer les battements du cœur comme étant la source des pulsations pleurales, à moins d'admettre l'existence d’une inversion viscérale. Comby était allé jusqu’à soulever cette hypothèse pour expliquer le cas rapporté par Eichhorst (Observ. II) ; et cependant cet auteur signale: que la pointe du cœur bat à un centimètre et demi de la ligne mamillaire gauche. Ici, comme dans les autres observations, il est donc certain qu’il n’y a pas eu anomalie congénitale de la disposition des viscères et que la collection pleurale n’entre pas en rapport avec la masse ventriculaire.

= Par contre l’origine pulmonaire des battements, invoquée par J. Roux, mérite d’être envisagée : cette conception parait tout à fait plausible dans les cas où sont réalisées les conditions requises par cet auteur : poumon imperméable à lair, perméable au sang, et plongeant dans le liquide de pleurésie. Mais

elle ne paraît pas applicable aux cas de pleurésie

À D, LorDe

droite, cas dans lesquels le poumon est encore plus ou moins perméable à l’air, n’est pas atélectasié de façon complète par l’épanchement, et où celui-ci, n’oc- Cupant qu'une portion limitée de la cavité pleurale, n'entre que partiellement en contact avec lui. Tout au plus peut-on admettre que l’afflux systolique du sang dans le poumon vient augmenter la masse et la résistance de celui-ci, précisément au moment où la poche de l’empyème, recevant d’ailleurs son impulsion, tend à déprimer le parenchyme pulmonaire avec lequel elle est en contact, et qu’il contribue ainsi à diriger vers un autre point plus malléable de la paroi de la poche laugmentation de pression qui va y détermi- “ner un soulèvement.

Nous en arrivons ainsi à considérer comme l’unique source des battements transmis les gros vaisseaux de la base du cœur et tout spécialement l’aorte ascendante. De plus en plus cette origine est prise en considération et affirmée en ce qui concerne les pleurésies gauches. Pour les pleurésies droites, nous pouvous établir qu’elle est seule capable d'expliquer l'apparition de la pulsatilité Dans FPOsserv. FE, la collection était haut située (entre les 2° et 3° côtes) et quoique ses limites intrathoraciques n'aient pu être déterminées, on peut être assuré, étant donnée la petite quantité de liquide qu’elle contenait, qu’elle ne s’étendait pas jusqu’à la base du cœur et qu’elle n’était en contact qu'avec les gros vaisseaux. — Dans l’'Observ. Il, la topographie de l’épanchement est trop vaguement indiquée pour que nous puissions en faire état. — Dans l’Observ. IIL, des réserves sont néces-