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survenue brusquement, en pleine guérison clinique, une pleurésie putride à anaérobies que rien ne faisait prévoir.

Quelles relations existe-t-il entre la tuberculose pleuro-pulmonaire et les pleurésies putrides ? Les classiques ne donnent que peu de renseignements à leur sujet et les traités récents ne font pas mention de la chose. Cependant Netter, dans le Traité de Médecine, écrit : les pleurésies susceptibles de transformation putride sont avant tout les pleurésies chroniques et chacun s'accorde à reconnaître à ce point de vue un privilège tout spécial à la pleurésie purulente tuberculeuse ».

Mais aucune précision n'est donnée touchant le mode d'apparition de l'épanchement putride et plus particulièrement l'existence possible, dans le voisinage de la plèvre, de lésions pulmonaires en évolution, susceptibles de créer une porte d'entrée ou encore le rôle joué par les thoracentèses successives.

Dans les nombreuses observations rapportées par différents auteurs, on ne trouve aucun fait de pleurésie putride spontanément développée sur une tuberculose pleurale, en dehors de tout apport direct ou d'infection de voisinage.

La pleurésie putride est assez fréquemte dans le pneumothorax spontané et peut survenir aussi logiquement au cours d'un pneumothorax artificiel, lors- | qu'il survient une rupture avec fistule pulmonaire. Dans ce cas, l'origine est évidente et doit être rapportée à l'ouverture dans la cavité pleurale d’une

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caverne luberculeuse particulièrement septique. Mais quand cette pleurésie putride survient, comme dans l'observation de Ducamp, Janbon et Lomon-Turot, en période de stabilisation et de guérison cliniques, à quoi faut-il l’attribuer ?

Courmont croit pouvoir, dans son cas, attribuer cette complication à une contagion intra-hospitalière. Dans la même chambre, se trouvait un malade atteint de tuberculose massive aiguë, qui mourut plus tard. À l’autopsie, l'on trouva, outre des lésions étendues de tuberculose, un foyer cavitaire gangréneux. Le malade avait séjourné dans la chambre de ce dernier.

Courmont croit que la contagion a donné chez son malade, d’abord une infection aiguë probablement septicémique et qui s'est secondairement localisée sur la plèvre malade du pneumothorax et a transformé

l'épanchement en pleurésie putride.

Des pleurésies putrides ont été signalées au cours de Broncho-pneumonies par Rendu et Rist et par

Tassowatz.

D'autres auteurs ont signalé des pleurésies putrides survenant à la suite de kystes hydatiques du poumon

ou de cancer pulmonaire.

Nous n'insisterons pas sur ces dernières étiologies

véritablement exceptionnelles.

Enfin le mécanisme d'apport direct par effraction peut être invoqué en faveur des pleurésies putrides

consécutives à une collection putride ou gangréneuse

pp

intra-thoracique : cancer ulcéré de l'œsophage, ou abdominale : abcès sous-phrénique, abcès péri-né-

phrétique.

I Apport indirect.

Dans ce cas l'apport des germes putrides se fait dans la plèvre par l'intermédiaire de deux voies

— la voie lymphatique

— la voie sanguine.

Voie LYMPHATIQUE .

Parmi les affections pouvant utiliser cette voie lymphatique, 1l faut citer à nouveau les divers processus pulmonaires que nous avons étudiés précédemment loyers superficiels de gangrène pulmonaire, cavités infectées de bronchectasie, cavernes tuberculeuses. Lei l'envahissement de la plèvre ne se fait plus par contiguité mais par continuité. L'on croyait primitivement que l'ouverture dans là plèvre du foyer gangréneux pulmonaire était nécessaire pour provoquer une pleurésie putride au cours de la gangrène pulmonaire. Mais avec Frankel, on est d’avis actuellement que la rupture dans la plèvre n'est pas nécessaire. L’épanchement pleural réactionnel peut devenir putride alors même qu'une mince couche de tissu pulmonaire

Lis NP MIE D ro)

Le 6

sépare encore la plèvre des éléments septiques pulmonaires.

C'est sous cette rubrique qu'il faut classer également les abcès sous-phréniques d'origine appendiculaire ou angiocholitique qui envahissent la plèvre par les lymphatiques du diaphragme.

La forme appendiculaire de Dieulaloy répond à ce mécanisme.

De même il convient de citer les phlegmons périnéphritiques ou les pyélonéphrites suppurées.

VoIE SANGUINE

e voisinage immédiat n'est même pas nécessaire L n

pour créer la pleurésie putride et bien souvent l'ixection se produit à distance à la suite de suppurations primitives causées elles-mêmes par l'association aéro- anaérobies ; ainsi se trouvent réalisées les pleurésies putrides d’origine embolique.

Les foyers les plus divers peuvent servir de point de départ à l’'embolus imfectant. Les bactéries aéroanaérobies sont les hôtes habituels normaux du tube digestif ; aussi il va sans dire que la première place parmi les affections causales des pyopneumothorax putrides par voie sanguine revient aux maladies du tube digestif.

Si les germes putrides, habitant normalement le tractus digestif, ne déterminent pas plus souvent encore la pleurésie putride, c’est que pour y arriver, il semble