OBSERVATION II

Polymyosite aiguë à récidives.

(Sick. — Munch. med. Woch., 1905, L. II, 4092, 1132.)

Le 7 novembre 1904. La malade entre dans le service avec une polymyosite.

Vingt et un ans. Infirmière de la clinique de psychiatrie ; appartient à une famille saine ; la mère a eu de nombreuses crises de rhumatisme articulaire aigu.

La malade elle-même a toujours été bien portante, mais, pendant le dernier été, elle a contracté un refroidissement pendant une garde de nuit et depuis ce moment a ressenti dans les jambes des tiraillements douloureux. A la fin d’octobre 1904, des douleurs plus fortes apparurent dans les membres, la fièvre se déclara, de sorte que la malade dut s’aliter le 25 octobre 1904.

Le rapport de la clinique psychiatrique dit que le 25 octobre l’infirmière se disait malade avec 390,8 de température rectale. Elle se plaignait de douleurs violentes dans les deux jambes et présentait un gonflement intense du mollet gauche, un gonflement moins considérable du mollet droit. La peau était rouge, sans œdème ; le muscle infiltré n’était pas sensible à la pression. Le jour suivant, les douleurs

gagnèrent la région du coude et la partie supérieure du bras. Sous l’in-

fluence de hautes doses de salicylate et d’enveloppements mouillés, les gonflements et les douleurs rétrocédèrent, la fièvre tomba à 370,6.

Le 5 novembre. Nouvelle ascension de température à 399,9 ; de très vives douleurs s’installèrent dans les muscles de l'épaule gauche, dans la masse sacro-lombaire, promptement aussi dans les muscles de l’abdomen et dans les intercostaux, de sorte que chaque respiration arrachait des plaintes à la malade. Les organes internes ne semblaient rien présenter d’anormal. L’examen dans une clinique de médecine donna les résultats suivants : solide conformation du corps, bon état de nutrition. Peau et muqueuses apparentes rouge vif, sèches, brûlantes ; nulle part d’æœdème ; aucune inflammation importante des glandes.

Musculature. — Les muscles de la nuque sont légèrement sensibles à la pression et douloureux dans les mouvements ainsi que le sternocléido-mastoïdien à son insertion distale ; les deux muscles droits de Pabdomen sont très sensibles à la pression et très durs au toucher. La peau, au niveau des muscles atteints, n’est ni rouge, ni sensible à la pression, ni œdématiée ; elle se laisse plisser sans douleur.

Les articulations ne présentent nulle part ni douleur à la pression, ni gonflement.

R. Pupille > L. Réaction pupillaire normale. Réflexes cutanés et tendineux non exagérés.

Langue œdématiée. Amygdale droite augmentée de volume, sans rougeur.

Thorax solidement construit, respiration à type costo-abdominal.

Examen du poumon normal. — A l’examen du cœur, on trouve un souffle systolique à la base ; le premier bruit à la pointe était sourd et mal frappé, les battements du cœur étaient réguliers, les limites du cœur n'étaient pas modifiées. Le pouls radial est mou, mais bien perceptible. Dans les urines, il n’y a ni albumine, ni sucre ; il n°y a pas de diazo-réaction.

On ordonne 6 grammes de salicylate de soude, le soir de 1 à 2 centigrammes de morphine.

Pendant les deux jours suivants (8 et 9 novembre) l’état de la malade devint plus sérieux : les douleurs musculaires s’étendirent aux intercostaux et au diaphragme ; les mouvements des yeux étaient douloureux ainsi que la respiration dans les grands mouvements ; il y avait 32 à 36 mouvements respiratoires superficiels à la minute. Il y avait du nystagmus. La sensibilité de la peau au niveau des muscles malades n’était pas modifiée. L’état général était profondément atteint.

Le salicylate et l’aspirine provoquèrent chez la malade une désagréable réaction avec sueurs profuses, bourdonnements d’oreille, vomissements. On donna dès lors 4 grammes d’antipyrine par jour, sans préjudice de 1 à 2 centigrammes de morphine.

La numération des globules blancs donna le 7 novembre 7 000 (les

numérations étaient généralement faites onze à douze heures avant les repas). On ne trouva aucun éosinophile parmi les 500 leucocytes dénombrés.

Le 9 et le 10 novembre. La température atteignit 410,1 ; aux autres manifestations se joignirent encore des douleurs dans tous les muscles du dos. Dans les selles, pas d’entozoaires, spécialement on ne put trouver de trichines. Du sang fut recueilli aseptiquement par ponction dans une veine pour culture en bouillon : 15 centimètres cubes du sang pris aseptiquement furent répartis dans cinq récipients avec 150 à 200 centimètres cubes de bouillon peptonisé et sucré et on fit des cultures sur gélose ; il ne poussa aucune colonie bactérienne. Le sérum du sang de la malade n’agglutinait pas les cultures de bacille d’Eberth en dilutions ordinaires.

Le jour suivant, la dyspnée devint considérable. Chaque mouvement respiratoire produisait de vives douleurs ; cependant il resta assez d’air dans le poumon pour empêcher un excès d’acide carbonique dans le sang. Les douleurs, qui provenaient évidemment de la participation du diaphragme, étaient localisées principalement sur les arcs costaux. Dans l’urine on trouva la diazo-réaction.

L’excision d’un morceau du biceps gauche fut pratiquée avec insensibilisation locale le 12 novembre par M. le privat-docent Dr Blauel. On remarqua combien, au cours de l'opération, les douleurs avaient été intenses au niveau du muscle. La recherche fut entreprise aussitôt sur la pièce colorée qui fut transportée à l’Institut pathologique de cette ville (Pr Dr von Baumgarten).

On ne trouva ni transformation histologique dans la structure des fibres musculaires, ni trichines, malgré de consciencieuses recherches. Le nombre des leucocytes tomba à 4 400 par millimètre cube à l’état de jeûne. L’urine, dans laquelle, pendant les derniers jours (il y avait une constipation opiniâtre), avait apparu la diazo-réaction et la réaction de l’indican, présentait des traces d’albumine, mais jamais plus de 50 centigrammes ; dans le sédiment on ne trouvait pas d’éléments formés. Par l'emploi de la méthode Schultesschen, on réussit à déceler des albumoses à côté de nucléo-albumines.

Puis se produisirent encore de nouvelles localisations musculaires douloureuses. Les régions supérieure et inférieure de la cuisse droite devinrent douloureuses à la pression ; les muscles du mollet droit donnaient une sensation dure, sans que la mensuration de la circonférence du membre à droite et à gauche donnât une différence appréciable ; les muscles droits de l'abdomen ne présentaient pas d'infiltration dure.

Enfin, dans la dernière semaine de novembre, la température qui, le 24 novembre, avait atteint encore une fois 399,7 dans l’aisselle, tomba et avec cette chute thermique coïncida une diminution des douleurs qui, dernièrement encore, s'étaient fixées sur le coude droit à l’implan-

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tation des muscles. La plaie opératoire du bras gauche était complètement guérie. Depuis ce moment, la marche de la maladie n’offrit plus grand intérêt. La malade, certes, se remettait promptement ; l’alimentation et la respiration étaient plus faciles, mais de légères rechutes reparurent avec légère élévation de température et douleurs musculaires : du 7 au 9 décembre, du 41 au 13 décembre, du 21 au 23 décembre. A la fin de décembre, la malade pouvait commencer à se tenir debout.

L'examen du sang pratiqué le 2 janvier 1905 permit de constater la réapparition des éosinophiles qui avaient disparu au début ; on en trouva 4 sur 530 leucocytes dénombrés.

Après un nouvel examen le 5 janvier 1905, survint une sérieuse rechute qui dura du 8 au 20 avec localisation des douleurs à lanuque, infiltration des muscles de cette région, atteinte des muscles dela ceinture scapulaire gauche, de la partie supérieure du bras, des fléchisseurs de l’avant-bras gauche, de tous les muscles abdominaux du côté gauche et des extenseurs de la jambe droite. Aussi, lorsque cette attaque fut terminée et lorsque la malade quitta la clinique le 11 février 1905, toutes les manifestations morbides n’avaient-elles pas disparu ; la malade se plaignait encore souvent de lassitude, de douleurs musculaires, de céphalée.

Lorsque de plus fortes douleurs musculaires et de petites élévations de température eurent nécessité le repos au lit encore une fois du 25 au 30 mars, la malade quitta son poste d’infirmière et rentra chez elle. Les rechutes fréquentes lui avaient causé une légère dépression nerveuse.

Vers le milieu d'avril, elle n’était pas encore très bien. Il pouvait être intéressant de connaître le résultat de l’examen électrique des masses musculaires atteintes. On a déjà montré qu’il y avait absence complète de manifestations du côté du système nerveux. Aussi la réaction faradique et galvanique des territoires atteints était-elle d’abord normale ; il n’y avait pas de réaction de dégénérescence ; on trouvait KSZ > AS. Lors du dernier examen le 9 février, apparaissait cependant une remarquable modification quantitative de la réaction galvanique du muscle, tandis qu’on ne trouvait aucune modification qualitative ni rien d’anormal au courant faradique et galvanique. La différence d’intensité pour le courant constant allait de 6-8 MA à 15-16 MA lors de l’excitation du muscle droit de l’abdomen qui, certes, devait être parmi les muscles profondément atteints. Il est vrai que le muscle droit de Pabdomen, en raison de son volume, compte parmi les muscles difficiles à exciter par les courants électriques. Sur le muscle biceps et sur les jumeaux, on ne trouva aucune modification remarquable de la réaction.