III. — Interventions secondaires

Basées sur le même principe qui est de supprimer l'uretère et aussi de traiter les greffes vésicales, elles diffèrent cependant suivant les cas observés:

1° Récidive des hématuries; la cystoscopie ne décèle aucun polype vésical, mais montre que le sang vient bien du côté déjà opéré. Dans ces cas, l’urétérectomie totale secondaire s'impose, si l’état général du malade le permet.

On la pratiquera par incision lombo-iliaque de façon à découvrir l'uretère exactement comme on le ferait pour un calcul pelvien. L'opération se fera exactement de la même façon chez la femme que chez l'homme. Point n’est besoin de recourir à d’autres techniques, comme certains auteurs l’ont décrite, la voie transpéritonéale par exemple (Bissel).

2° Récidive des hématuries, la cystoscopie montre ici de petits polypes de la vessie implantés sur la paroi latérale, au voisinage de l’orifice urétéral ou bien sortant de cet orifice.

On pratiquera l’urétérectomie par voie iliaque et les greffes vésicales seront traitées par les voies naturelles. Destruction complète en une seule séance par électro-coagulation. C’est ce que M. Marion fit dans le cas rapporté plus loin (obs. XV). Nous avons déjà dit qu’on ne trouva pas trace de polype dans cet uretère ; c'était néanmoins de la plus grande prudence de supprimer définitivement la possibilité de nouvelles récidives.

La fulguration de ces petits polypes de vessie, à condition que leur dimension ne dépasse pas environ celle d’une grosse noisette et qu'ils ne soient pas trop nombreux, est toujours un procédé idéal et facile. Insistons encore sur la nécessité de les détruire complètement et vite, en une seule séance si possible, afin de ne pas faciliter, en les irritant, leur transformation maligne.

3° Reprise des hématuries avec constatation de croS PoLYPEs VÉSICAUX SECONDAIRES.

Il ne faut pas, dans ces cas, s’attarder à essayer de les détruire par fulguration, mais pratiquer l’urétérectomie totale en deux temps, suivant la technique que nous avons vu employer souvent avec succès par M. Marion. Elle permet non seulement d'enlever facilement par taille les polypes vésicaux, mais encore d’extirper

l’uretère dans sa totalité en enlevant la corne vésicale. La technique en est bien réglée :

ho

Dans un premier temps, taille vésicale élargie : ablation des polypes vésicaux par le procédé ordinaire de la section basse du pédicule avec cautérisation de la paroi au niveau de ce point. Puis on circonscrit au bistouri l’orifice urétéral après avoirenlevé ou détruit le polype qui en sort. Une fois cet orifice dégagé complètement, l’uretère ainsi désinséré de la paroi vésicale est lié, cautérisé. On le décolle le plus loin possible en dehors de la vessie et on le repousse vers la fosse iliaque. À ce moment, fermeture de cette plaie par quelques points de catgut rapprochant les lèvres de la brèche vésicale. M. Marion, en général, laisse à ce niveau un tamponnement. Fermeture de la vessie, qui restera drainée par un tube de Marion.

Deuxième temps. Incision lombo-iliaque. On va d’abord dégager le bout inférieur de l’uretère déjà décollé, qu’on fait passer sous le canal déférent, et on l’extirpe peu à peu, par traction douce et décollement à la compresse de bas en haut.

Il s’agit dans ces cas d’une opération assez longue et sérieuse qu'il ne faut entreprendre que chez les sujets résistants.

Toutes ces interventions secondaires, surtout lorsqu'il y a eu greffes vésicales, ne mettent pas complètement à l'abri des complications ultérieures. Ces papillomes de vessie greffés secondairement présentent les mêmes caractères que les polypes vésicaux primitifs ; ils sont aussi tenaces, et peuvent se reproduire dans la vessie, avec la même déconcertante facilité.

Aussi, tous ces malades doivent-ils être minutieusement suivis. Une cystoscopie de contrôle sera pratiquée de temps à autre; de cette façon, la moindre récidive vésicale papillomateuse sera détruite facilement par électrocoagulation, avant qu'elle n'ait le temps de créer de nouvelles complications.

Reste la question des récidives nettement malignes, comme dans l'observation de M. Michon. Ici, l’aspect cystoscopique du polype de l’orifice urétéral, l’infiltration limitée de la paroi vésicale ne laissaient aucun doute sur la nature épithéliomateuse de cette grefle. L'état général du malade permettait de tenter l’ablation de l’uretère et en même temps de la tumeur vésicale.

Dans l'observation XVII, au contraire, elle est contre-indiquée par l’âge et l’obésité de la malade, une application de radium est seulement pratiquée pour arrêter les hémorragies.

Il faudra toujours craindre cette récidive cancéreuse après extirpation de l’uretère si l'examen histologique a nettement