II. — Le diagnostic de polype du bassinet est posé

Soit avant l'opération.

Soit bien plus souvent au cours de celle-ci, comme nous venons de le voir. Les indications sont alors plus précises et nous allons montrer quelle nous semble la conduite à tenir.

A. Si le malade est jeune et résistant, si la néphrectomie a été simple, rapide, sans complication, il faut d'emblée faire l’uretérectomie totale. I] suffit de prolonger l’incision vers le bas, en direction du canal inguinal, de dégager l’uretère de haut en bas, en écartant fortement le péritoine en dedans, et d'enlever cet uretère complètement jusqu’à la corne vésicale, en le faisant passer sous le canal déférent. Insistons encore sur la nécessité d’enlever l’uretère en totalité, puisque c’est dans sa portion inférieure, dans son trajet intravésical rétréci que siègent le plus souvent les greffes papillomateuses. Nous avons vu (obs. XIIT) les récidives se faire dans un petit moignon urétéral laissé en place, malgré une urétérectomie subtotale judicieusement pratiquée.

Si, par hasard, on laisse un petit moignon d’uretère de 1 à 2 centimètres, étant donné la difficulté chez certains malades obèses d'atteindre parfois la corne vésicale, il faudra le lier et le cautériser ; dans un second temps, par les voies naturelles, on peut par électrocoagulation détruire complètement la muqueuse de ce moignon en mobilisant l’électrode à l’intérieur du conduit à fulgurer.

B. L’urétérectomie totale d'emblée devient plus discutable chez un malade dont l’état général laisse à désirer, malade affaibli

ve

quelquefois par des hématuries répétées, ou encore si la néphrectomie, pour une raison quelconque, a été longue et difficile.

Dans ces cas, on enlèvera le plus possible d’uretère par l’incision lombaire en liant et cautérisant le bout inférieur. Et on attendra. Le malade sera surveillé de près, des cystoscopies de contrôle seront pratiquées assez souvent pour déceler une récidive vésicale à son début, et surtout on le préviendra de la reprise possible de l’hématurie. C’est ce qui a été fait dans nos observations XIV, XVIII, XIX, etc. En se basant sur nos observations, on pourrait affirmer qu’il faut plutôt compter sur une greffe urétérovésicale secondaire que sur une guérison complète, et ici se pose la question de l'urétérectomie secondaire de parti pris sans attendre les symptômes de récidive, quelques semaines après la néphrectomie par exemple. Faut-il la faire ? C’est une question d'autant plus discutable que le malade n’acceptera pas bien souvent cette nouvelle opération. Et puis il y a tout de même des polypes du bassinet qui n’ont pas récidivé, et on est en droit d'attendre. Répétons encore que l’examen histologique ne doit pas servir de critérium absolu pour décider ou non de l’ablation secondaire de l’uretère dans un délai rapide. Tout polype du bassinet microscopiquement bénin peut récidiver très rapidement sous forme de papillome en voie de transformation maligne.

Il y a pourtant 2 cas dans lesquels on devra conseiller au malade l’ablation secondaire rapide de l’uretère. C’est quand, à l'examen de la pièce, le segment supérieur du conduit s’est montré déjà envahi par les greffes papillomateuses. |

Nous avons vu comment il est dans ces cas bien préférable d'enlever de suite l’uretère en même temps que le rein malade. D'autre part, si le polype primitif du bassinet est sans aucun doute un épithélioma papillaire, l’ablation la plus rapide de l’uretère est le seul moyen d'éviter une greffe dont la malignité pourra contreindiquer l'opération quelques mois plus tard, ou du moins lui donner bien peu de chance de succès (obs. XX).