LA FORMULE LEUCOCYTAIRE DES POUSSÉES ÉVOLUTIVES TUBERCULEUSES
Si l'on veut bien tenir compte de l'existence des poussées évolutives, il est facile d'établir dans la tuberculose une formule leucocytaire claire et précise. Cette formule unique, que l'on peut retrouver dans toutes les formes de la maladie, quelle que soit leur gravité, n’a pu être précisée tant qu’on a cherché à étudier les modificatious du sang dans chacun des degrés de la phüsie sans s'inquiéter de la marche générale de la maladie.
En mettant en opposition « la formule de résistance des tuberculoses de virulence atténuée » et «la formule de défense des tuberculoses de virulence exaltée », Richard (1), élève de Spillmann, avait bien fait faire un réel progrès à la question. Mais les deux formules, établies par cet auteur, étaient encore trop particulières, et en prenant pour base de recherches l'étude de la formule sanguine dans ses rapports avec les poussées évoluüves, il est facile de voir qu’elles ne sont que des modalités d’une formule plus générale.
Nous croyons que cette formule se dégage nettement des examens de sang que nous avons faits chez une centaine de
(1) Ricnarp. Le sang des tuberculeux. Recherches hématologiques. Province médicale, 2 mai 1909.
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tuberculeux (1). Il est évidemment assez difficile de poursuivre l'étude complète d’une poussée aiguë évolutive à l'hôpital, en pratiquant des examens de sang aux diverses phases de l’infection. Certains malades n’ont pu être étudiés qu'au commencement ou à la fin, ou bien encore vers le milieu de la poussée, mais les résultats fournis dans ces cas sont de tous points comparables aux résultats que nous avons obtenus, lorsque l'examen a pu être pratiqué à toutes les périodes de la poussée.
Si nous prenons un tuberculeux tout au début d’une poussée évolutive, nous voyons qu'il présente toujours de la leucocytose avec polynucléose, mais toutes deux offrent un caractère un peu spécial.
La leucocytose est en général modérée, le chiffre des globules blancs se maintenant le plus souvent entre 8 et 12,000. Quelquefois le chiffre est plus élevé, atteignant ou dépassant 15,000, mais le fait est exceptionnel. De plus, cette leucocytose est essentiellement transitoire et le chiffre Li dou revient très rapidement à la normale.
e même, la polynucléose est également modérée et transitoire. Elle ne dépasse que rarement 80 °/, et n’atteint même qu'exceptionnellement ce chiffre. En général, l'on trouve de 70 à 75 °/, de polynucléaires neutrophiles. Cette polynucléose est très brève, puisque le plus souvent elle ne peut être dépistée que dans les premiers jours qui suivent le début de la poussée.
Un autre caractère est à signaler dans cette période. C'est la persistance assez remarquable des éosinophiles. Ceux-ci sont bien, il est vrai, diminués de nombre,
(4) BEZANCON, DE JonG et vE SERBONNES. Congrès pour l'avancement des sciences : Lille, 1909. — Société d'études pour lu tuberculose ; nov. 1909. — Arch. de Méd. expérimentale, janvier 1910.
DE SERBONNES J,
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mais il est tout à fait exceptionnel de les voir disparaître complètement.
A ce premier stade de polynucléose succède un deuxième stade de mononucléose, qui s'établit progressivement, les mononucléaires augmentant peu à peu de nombre, tandis que les polynucléaires diminuent. Si l'examen de sang est fait par suite trop tôt, avant que la mononucléose soit franche, on peut avoir de ce chef un pourcentage très voisin de la normale. Quand l'examen, au contraire, est fait au moment où la mononucléose est bien établie, l’on peut trouver dans le sang des tuberculeux de 40 °/, à 45 °/, de mononucléaires. À cette période, le chiffre des éosinophiles commence souvent à se relever et atteint 2 à 3 °/,. La leucocytose a en général disparu et l'on trouve de 5 à 7,000 globules blancs par millimètre cube.
Au moment où la température revient à la normale, il se produit une poussée d'éosinophiles quelquefois très accentuée. En effet l’on trouve le plus souvent de 3 à 6 °/, d’éosinophiles, 1l n'est pas rare de voir ce chiffre notablement plus élevé et nous avons vu des éosinophilies de 10 à 12°}.
Cette éosinophilie terminale paraît constituer le caractère fondamental de la poussée évolutive tuberculeuse. Elle se maintient longtemps après que les symptômes cliniques se sont amendés ; il est possible même, sans toutefois que nous puissions absolument l’affirmer, qu’elle persiste dans certains cas pendant toute la période comprise entre deux poussées évolutives successives. Par son allure trainante et persistante, cette phase éosinophilique de la poussée forme donc un contraste frappant avec l’éosinophilie brève et transitoire des maladies infectieuses aiguës.
Avec ses trois stades de polynucléose, mononucléose et éosinophilie la poussée évolutive tuberculeuse présente
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donc une formule leucocytaire des plus nette. Or, dans son ensemble, cette formule se retrouve dans toutes les maladies infectieuses aiguës, et paraît caractéristique de l'état infectieux. À ce point de vue la poussée évolutive n'échapperait donc pas aux lois biologiques de l'infection. Mais. parmi les infections elle semble former un type bien spécial tant à cause de son mode évolutif qu’à cause de son éosinophihe si particulière. Peut-être le procédé d'étude, qui nous a guidé pour l'examen du sang de nos tuberculeux, appliqué à la plupart des infections chroniques, donnerait-l un résultat analogue. Rappelons, en effet, que Loeper (1) étudiant la syphilis secondaire, trouve que chaque poussée aiguë cutanée ou muqueuse s'accompagne d’hyperleucocytose avec polynucléose, et qu’au décours des poussées, ainsi que dans les périodes intercalaires l’on trouvait de l’éosinophilie. De même dans le paludisme, Billet (2) a vu un stade d'hypoleucocytose précéder l'accès, suivi d’un stade d'hyperleucocytose au moment de l'ascension thermique. À ce moment, les mononucléaires si abondants dans le paludisme baissent un peu de nombre, tandis que les polynucléaires remontent sans toutefois dépasser, il es vrai, le chiffre normal. Enfin, à la période apyrétique, les éosinophiles reparaissent et même reviennent plus nombreux qu'à l’état normal. Il y aurait donc, peut être, dans ce que nous observé pour la tuberculose, une loi générale pour toutes Les infections chroniques.
Maintenant que nous connaissons la formule leucocytaire générale de la tuberculose, 1l est très aisé de com-
A) Logrex, Arch. de Parasilologie, 1* février 1903, p. 521.
(2) A. Brzcer. De la formule hémoleucocytaire dans le paludisme. XZ11* Congrès international de Méd. Section de médecine et chirurgie militaires, Paris, 1° août 4900 et Bulletin médical de l'Algérie, 1901.
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prendre les deux formules établies par Richard. La formule de défense de cet auteur consiste essentiellement en une hyperleucocytose, avec polynucléose abondante et diminuton des éosinophiles. Or chaque fois que nous avons retrouvé cette formule de Richard, 1l s'agissait de phüsie galopante ou tout au moins de formes à marche rapide. Ces formes aiguës mortelles sont, en effet, essentiellement caractérisées par une leucocylose d'ailleurs rarement extrême et une polynucléose de 75 à 85 ou 90 °/,. Mais nous ne voyons pas là d'association avec une idée quelconque de défense. En réalité, il ne s’agit que d’un fait assez banal dans l’histoire des maladies infectieuses. Dans beaucoup d'infections à marche rapidement mortelle, la formule leucocytaire est caractérisée par le prolongement de la polynucléose initiale jusqu'à la mort du malade, sans que la phase de mononucléose parvienne à s'installer.
Ici done encore la tuberculose rentre dans le mode d'évolution général des maladies infectieuses et sa formule leucocytaire, tout en conservant sa physionomie bien spéciale, obéit aux lois générales de l'infection.
Quant à la formule de résistance de Richard, elle est essentiellement caractérisée par une leucocytose modérée, avec diminution ou conservation du nombre normal des polynucléaires etaugmentation des éosinophiles. Nous avons toujours rencontré cette formule lorsque les poussées étaient rares et espacées, el plus les périodes de répit élaient marquées, plus l’éosinophilie était accentuée. Or, dans ce cas, les malades se présentent à nous presque toujours à la fin ou dans l'intervalle de leurs poussées, c'est-à-dire à une période où, comme nous venons de le voir, on note forcément une augmentation des éosinophiles. Il s’agit done là d’une éosinophilie terminale, et nous rentrons encore dans
le cadre des poussées évolutives,
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En résumé, quelle que soit la forme de tuberculose que l'on envisage, la notion de poussée évolutive domine tout. Grâce à elle, l’on peut facilement comprendre les modifications hématologiques que présentent les tuberculeux et l'on peut établir chez eux une formule leucocytaire bien précise. Cetle formule est très intéressante à considérer car elle nous permet de nous renseigner sur la marche de la maladie, la persistance de la polynucléose étant d’un très mauvais augure, tandis que l'établissement de la mononucléose indique plutôt une tendance à l'amélioration.
Obs. I. — Tuberculeux fibreux entré à l'hôpital en pleine poussée évolutive -traduite par l'élévation de température à 38° et les râles sous-crépitants qu'il présente au sommet et qui disparaissent en 7 à 8 jours.
1* Examen du sang (16 mai 1909).
Globules rouges : 2,500,000.
Globules blancs : 12,300.
Hémoglobine : 80.
Polynucléaires neutrophiles : 75 °/..
Lymphocytes : 4°/,.
2e Examen de sang (6 juin 1909).
Globules rouges : 3,530,000.
Globules blancs : 5,800.
Hémoglobine : 80.
s Polynucléaires neutrophiles : 64 °/,.
Mononucléaires grands et moyens : 30 °/,.
Polynucléaires éosinophiles : 4 °/..
Lymphocytes : 2 °/.
70 FORMULE LEUCOCYTAIRE.
3° Examen de sang (26 juin 1909).
Pas de numération de globules.
Polynucléaires neutrophiles : 65 °/,.
Mononucléaires grands et moyens : 28 °/..
Polynucléaires éosinophiles ; 6 °/..
Lymphocytes : 1 °/..
Dans cette observation, on voit uettement la leucocytose avec polynucléose du début et l’éosinophile terminale notable. Les examens portant sur la période intermédiaire (fin mai) font malheureusement défaut.
Obs. 11. — Ti.., 22 ans Induration pulmonaire avec hémoptysie. Entré le 6 mai 1909, salle Lelong. À l’entrée du malade, la température est au-dessus de 38°%5, puis après s’être maintenue pendant 4 ou 5 jours aux environs de 38°5, descend rapidement et reste à 37°5 environ. Le malade part sur sa demande le 17 mai non encore rétabli complètement.
1% Examen de sang (7 mari 1909).
Globules rouges : 2,900,000.
Globules blancs : 7,100.
Hémoglobine : 85.
Polynucléaires neutrophiles : 69 °/..
Mononucléaires grands et moyens : 28 °/,.
Polynucléaires éosinophiles : 1 °/,.
Lymphocytes : 2 °/..
2 Examen de sang (17 mai 1909).
Globules rouges : 3,100,000.
Globules blancs : 7,000.
Hémoglobine : 85.
Polynucléaires neutrophiles : 58 °/..
Mononucléaires grands et moyens : 38 °,..
Polynucléaires éosinophiles : 3 °/..
Lymphocytes : 1 °/,.
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Si dans cette observation on ne peut saisir de polynucléose initiale franche, en revanche on voit se dessiner nettement une mononucléose terminale avec légère éosinophile. Il ne faut point oublier que le malade est parti de l'hôpital, sa poussée n'étant pas terminée.
Obs. III. — Ch.., 20 ans. Induration pulmonaire du sommet droit chez un malade qui a été deux fois au sanatorium d’Angicourt. Entre à l'hôpital parce qu'il maigrit et se sent de nouveau très fatigué. Sa courbe de température a été rapportée au chapitre IL.
Examen de sang (29 janvier 1909).
Globules rouges : 2.500,000.
Globules blancs : 5,300.
Hémoglobine : 80.
Polynucléaires neutrophiles : 52 °/.. | Mononucléaires grands et moyens : 43,5 °,.
Polynucléaires éosinophiles : 4,5 °/.
Lymphocytes : 3 °/,.
Nous n’avons fait que ce seul examen de sang, mais à une période déjà un peu éloignée du début, la température toutefois se maintenant encore à 385. Nous remarquons une mononucléose manifeste. La polynucléose du début a disparu, mais l’éosinophilie terminale ne s’est point encore
manifestée.
Obs. IV. — Res..., 62 ans, journalier. Entré Le 18 mars 1909, salle Lelong. Tuberculose fibreuse des deux sommets. À l'entrée, râles sous-crépitants assez nombreux qui disparaissent rapidement. La température de 38°4 environ au début baisse progressivement et à partir du 25 mars se maintient à 36°%5.
“2 FORMULE LEUCOCYTAIRE.
1% Examen de sang (20 mars 1909).
Globules rouges : 3,165,000.
Globules blanes : 7,600.
Hémoglobine : 80.
Polynucléaires neutrophiles : 79 °/.. Lymphocytes : 1 °/..
2e Examen de sang (31 mars 1909).
Globules rouges : 2,660,000.
Globules blancs : 8,700.
Hémoglobine : 80.
Polynucléaires neutrophiles : 66 °/,.
Mononucléaires grands et moyens : 27 °/..
Polynucléaires éosinophiles : 3 °/.
Lymphocytes : 4°/..
À signaler ici la polynucléose initiale et la légère éosinophilie terminale.
Obs. V. — Ch.L.. Entrée salle Bouillaud, lit n° 15, pour hémoptysies répétées. Râles sous-crépitants au sommet gauche à son entrée, qui disparaissent pendant son séjour à l'hôpital, la malade ne présentant plus à sa sortie qu'une diminution du murmure vésiculaire. De même la température oscillant entre 38 et 39° au début revient peu à peu à la normale.
Examen de sang (22 mars 1909).
À ce moment, la malade présente encore une température allant de 37°5 à 38°.
Globules rouges : 2,630,000.
Globules blancs : 4,100.
Hémoglobine : 90.
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Polynucléaires neutrophiles : 58,5 °/.. Polynucléaires éosinophiles : 0,5 ° Re ee Do.
Mastzellen : 4 °/..
Comme dans l'observation III, l'examen de sang fait à une période assez éloignée du début, la température toutefois restant encore assez élevée, montre une mononucléose manifeste (40 °/,) sans éosinophilie.
Obs. VI. — Lux... Entré le 17 juin, salle Lelong, lit n° 7 bis. Tuberculose fibreuse avec emphysème. Au moment de son entrée, on note des râles de bronchite dans les deux poumons, plus nombreux aux sommets. Les crachats purulents contiennent des bacilles de Koch.
La température, qui atteint tout d'abord 38°5, tombe rapidement les jours suivants et se maintient un peu au-dessus de 37%. Les râles de bronchite disparaissent plus lentement, mais finissent par s’éteindre complètement.
1+ Examen de sang (18 juin 1909).
Globules rouges : 4,620,000.
Globules blancs : 18,500.
Hémoglobine : 90.
Polynucléaires neutrophiles : 70 °/..
Mononucléaires grands et moyens : 28 °/..
Lymphocytes : 1,5 °/o.
Polynucléaires éosinophiles : 0,5 */..
2e Examen de sang (7 juillet 1909).
Globules rouges : 3,310,000.
Globules blancs : 9,900.
Hémoglobine : 80.
74 FORMULE LEUCOCYTAIRE.
Polynucléaires neutrophiles : 55,5 °/+.
Mononucléaires grands et moyens : 36,5 °/,.
Lymphocytes : 6 °/..
Polynucléaires éosinophiles : 2 °/..
La formule leucocytaire de la poussée nous paraît 1c1 assez complète. Au début, nous voyons une leucocytose avec polynucléose légère et diminution des éosinophiles. Dans ledeuxième examen il existe une mononucléose nette avec un chiffre d'éosinophiles qui tend à s'élever sans toutefois dépasser encore la normale.
Obs. VII. — De..…., 38 ans. Entrée le 26 juin 4909, salle Bouillaud, avec des râles cavernuleux au sommet droit. La température oscillant d'abord entre 38 et 38°5 baisse peu à peu et revient progressivement à la normale vers le 17 juillet.
Examen de sang (27 juin 1909).
Globules rouges : 2,770,000.
Globules blanes : 41,700.
Hémoglobine : 75.
Polynucléaires neutrophiles : 71 °/..
Mononucléaires grands et moyens : 27 e/,.
Polynucléaires éosinophiles : 1,5 °/e Lymphocytes : 0,5 °/o.
L'examen de sang fait au moment même de l'entrée de la malade à l'hôpital montre une leucocytose avec polynucléose très typique.
Obs. VIII. — Ant..., 31 ans, ferblantier. Entré le 29 avril 1909, salle Lelong, lit n° 14. Présente à ce moment des râles sous-crépitants légers dans tout le tiers supérieur du poumon gauche. La température est de 38° et oscille jusque vers le 25 juin autour de ce chiffre, puis, à ce moment, descend peu à peu et atteint 37° à partir du 10 juillet.
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1* Examen de sang (5 juin 1909).
Globules rouges : 2,840,000.
Globules blancs : 9,300.
Hémoglobine : 85.
Polynucléaires neutrophiles : 63 o/,.
Mononueléaires grands et moyens : 28 °/..
Polynucléaires éosinophiles : 5 o/..
Lymphocytes : 4 °/,.
2° Examen de sang (8 juillet 1909).
Pas de numération des globules.
Polynucléaires neutrophiles : 60 °/,.
Mononucléaires grands et moyens : 30 °/,.
Polynucléaires éosinophiles : 7 °/.
Lymphocytes : 3 °/..
Nous n'assistons pas au stade de polynucléose initiale et nous ne voyons pas manifestement de mononucléose dans la période intermédiaire, nos deux examens ayant été faits assez tardivement. En revanche, nous voyons une éosinophilie très accentuée apparaître, surtout dans le dernier examen de sang.
Obs. IX. — L.…., À., 21 ans. Entré le 24 juin 1909, salle Lelong. Ramollissement du sommet droit. La température, qui était de 38°5 le jour de son entrée, baisse rapidement et le malade dès le deuxième
jour revient à 37°.
Examen de sang (28 juin 1909).
Globules rouges : 3,990,000.
Globules blancs : 11,800.
Hémoglobine : 80.
Polynucléaires neutrophiles : 65 °/.
Mononucléaires grands et moyens : 30 °/..
Polynucléaires éosinophiles : 4 °/,.
Lymphocytes : 4 */..
76 FORMULE LEUCOCYTAIRE.
Dans cette observation on voit se dessiner une légère éosinophilie terminale.
Obs. X. — D... Entré le 26 juin 1909, salle Bouillaud, pour ramollissement du sommet droit. Au moment de son entrée, présente une température à 38°5 qui persiste pendant longtemps, mais baisse peu à peu à partir du 10 juillet environ. La malade part de l'hôpital avant que la température soit revenue complètement à la normale.
Examen de sang (27 juin 1909).
Globules rouges : 2,770,000.
Globules blancs : 11,700 Hémoglobine : 75.
Polynucléaires neutrophiles : 75 °/,.
Mononucléaires grands et moyens : 23,5 °/..
Polynucléaires éosinophiles : 1 °/..
Lymphocytes : 0,5 °/.
Dans cette observation on saisit une phase de polynucléose au début de la poussée.
Obs. XI. — Mo..., 38 ans. Entré le 6 juin 1909, salle Lelong, lit n° 9, pour une pleurésie gauche. La température comprise tout d'abord entre 38° et 385 baisse à partir du 21 juin et revient à la normale vers le 26 juin. Présente une rechute le 6 juillet.
1* Examen de sang (12 juin 1909).
Globules rouges : 4,030,000.
Globules blancs : 6,200.
Hémoglobine : 90.
Polynucléaires neutrophiles : 67 °j..
Mononucléaires grands et moyens : 26 c/..
Polynucléaires éosinophiles : 2 °/..
Lymphocytes : 4 0/,.
Mastzellen : 4 °/..
