POUSSÉES DANS LA TUBERCULOSE INFANTILE

rencontrée par M. Marfan au cours de la tuberculose généralisée chronique apyrétique du premier âge.

D'autres fois on ne trouve pas au cours des poussées thermiques de la tuberculose de la première enfance d'’altérations organiques appréciables. Ces épisodes fébriles révêlent alors, suivant M. Marfan, deux types :

Type éphémère. — Sans que rien puisse expliquer cette fièvre, on voit la température monter à 38° ou 39 et même davantage, présentant des courbes en clocher très analogues à celles que nous avons signalées dans les poussées éphémères de l'adulte. M. Marfan insiste sur un caractère particulier de ces poussées : l’existence d’acétonémie avec acétonurie. En même temps que l’acétonurie, on note parfois de l’albuminurie. Trois jours après la disparition de la fièvre, on ne trouve plus ni albumine ni acétone dans les urines.

Type continu ou subcontinu. — La fièvre dans ce cas persiste une dizaine de jours sans présenter de rémission. On note en même temps de l’anorexie, de la toux, de l’agitation nocturne, un enduit blanchätre de la langue. Fréquemment, 1l y a des symptômes typhiques qui rapprochent ce type de fièvre de la typho-baaillose. :

Telles sont les différentes poussées fébriles signalées par M. Marfan au cours de la tuberculose généralisée apyrétique du premier âge. On voit que ces différents types de poussées, tout en gardant leurs caractères particuliers dûs à l’âge des malades, sont néanmoins très superposables aux

formes de l'adulte.

1° Observations de poussées pulmonaires

Obs. I. — /rnduration pulmonaire avec foyer broncho-pulmonaire fugace du sommet droit. — L... Entré le 1° juillet 1909 salle Lelong. Il y a deux ans première bronchite qui persiste pendant plusieurs mois. Depuis, à plusieurs reprises, a toussé, a présenté des sueurs, de la perte d’appétit et en novembre 1908 a eu une hémoptysie. Depuis quinze jours la toux a augmenté, la faiblesse générale s’est accrue, le malade a des sueurs assez marquées. de la perte d'appétit. C’est pour ces symptômes qu'il entre à l'hôpital. A l'examen, on lui trouve de la submatité da sommet droit, de l’obscurité du murmure vésiculaire et des râles sous-crépitants assez fins s'étendant sur le tiers supérieur du poumon droit. On note également de l'augmentation des vibrations thoraciques ainsi que du retentissement de la toux et de la voix au sommet droit. L’expectoration est assez abondante et légèrement visqueuse Elle contient quelques parties purulentes dans lesquelles on peut trouver äu bacille de Koch. La température est de 38 5. Dès le lendemain, 2 juillet, les signes se sont modifiés. les râles sont moins abondants, plus humides et on note quelques râles ronflants localisés au sommet Le 3 juillet on ne retrouve plus de râles sous-crépitants, l'expectoration a beaucoup diminué et la température est revenue à la normale. Pendant deux ou trois jours les râles ronflants sont encore perçus au sommet droit, mais le 6 juillet tous les bruits anormaux ont disparu, on ne trouve plus que de la matité avec obscurité du murmure vésiculaire, respiration rude, et après la toux on perçoit quelques craquements secs légers.

Obs. II. — Foyer broncho-pulmonaire fugace du sommet gauche. — J... Entré le 13 mai, salle Lelong. Tousse depuis fort longtemps, est essoufflé, fait difficilement une course un peu pénible et a des

bronchites répétées tous les hivers S’est beaucoup fatigué depuis quelque temps. À son entrée on constate de la matité du sommet gauche et de nombreux râles sous-crépitants à timbre cavernuleux localisés à ce sommet Ilexiste également du souffle tubaire assez doux à ce niveau. L’expectoration est moyennement abondante, muco-purulente. On y trouve quelques bacilles de Koch longs et homogènes. Le 15 mai le souffle tubaire a disparu, les râles sous-crépitants persistant toujours. Ils diminuent bientôt de nombre et à partir du 20 mai environ ont complètement disparu. On ne constate plus au sommet que de la diminution de la respiration avec murmure vésiculaire un peu rude, ainsi que de la matité persistante. L’expectoration a considérablement diminué, l’état général est très bon et reste bon jusqu’à la sortie du malade qui part en convalescence le 27 juin à l’hospice de Brévannes.

Obs. III. — Poussée très éphémère du sommet droit. — N... Entre salle Lelong le 29 avril. Le soir même de son entrée on constate que le malade présente quelques râles crépitants très fins au niveau du sommet droit. À ce sommet on trouve également une respiration rude avec matité et retentissement de la voix. La température est de 38°5. Dès le lendemain les râles crépitants ont à peu près disparu tandis que les autres signes ont persisté, à part la température qui est revenue à la normale. Le malade a expulsé deux ou trois crachats purulents qui n’ont malheureusement pas été examinés au point de vue du bacille de Koch. Le 2 mai les râles crépitants ont complètement disparu mais on constate toujours des signes d’induration du sommet droit. L’expectoration est nulle A partir de ce moment, on ne constate plus de modifications dans l’état du malade.

Obs. IV. — Foyer broncho-pulmonaire fugace du sommet droit. — E... Entré le 6 mai salle Lelong. Tousse depuis fort longtemps. Entre à l'hôpital pour l’augmentation de la toux et de l’expectoration. Le jour de son entrée on constate de la matité avec souffle tubaire assez net et quelques râles sous-crépitants assez fins au niveau du sommet droit. Le 9 mai tous ces symptômes ont disparu et on ne trouve plus à ce nivéau que de la matité avec augmentation des vibrations, retentissement de la voix, rudesse du murmure vésiculaire et après la toux quelques craquements. Ces derniers sont persistants jusqu’au moment de la sortie du malade.

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Obs. V. — Cuverne pulmonaire gauche avec foyers broncho-pulmonaires fugaces des deux sommets. — F. . Entré le 18 mars 1909, salle Lelong. Congestion pulmonaire il y a huit ans, pour laquelle il reste trois mois et demi alité. Depuis cette époque il à toussé à peu près tout le temps, principalement l'hiver. Il travaille par intervalles et est à chaque instant obligé de se reposer. Il y a deux ans il a une hémoptysie assez abondante pour laquelle il est resté alité pendant un mois. Depuis ce moment, de temps à autre, il présente des crachats légèrement sanglants. Dans les jours qui ont précédé son entrée à l'hôpital, la toux et l’expectoration ont augmenté. A l'examen, le thorax est amaigri, les creux sus et sous-claviculaires sont accentués, principalement du côté gauche. A la percussion on trouve de la matité à gauche en avant. De ce côté il existe un souffle cavitaire net et des râles sous-crépitants multiples étendus sur le tiers supérieur du poumon gauche. Le murmure vésiculaire est affaibli. A droite on constate également des râles sous-crépitants assez fins au niveau du sommet. La température est de 38°. L'expectoration, abondante, est nel” tement purulente. Pendant trois ou quatre jours, ces symptômes persistent, mais la température tombe bientôt à 37°. En même temps les râles sous-crépitants diminuent, principalement au sommet droit où on ne peut plus en constater à partir du 22 mars. A ce moment les râies sous-crépitants du sommet gauche sont plus localisés au sommet. Le 28 mars on ne trouve plus de râles sous-crépitants au sommet gauche qu'après la toux. Le souffle cavitaire a persisté. L’expectoration a beaucoup diminué tout en conservant son caractère purulent. Le malade sort de l'hôpital le 30 mars, conservant seulement les signes de sa caverne du sommet gauche : souffle cavitaire et gargouillement après la toux ; au sommet droit on ne constate que des modifications du murmure vésiculaire.

2° Observations de poussées pulmonaires accentuées.

Obs. VI. — Hémoptysie avec foyers de congestion pulmonaire du sommet gauche. — T..., entré pour hémoptysie. Au moment de l'entrée du malade on constate de la matité de tout le tiers supérieur du poumon gauche. A ce niveau, il y a une légère augmentation des

vibrations, du souffle à timbre tubaire, des râles muqueux sous crépitants. La température est élevée, 395. Ces signes persistent pendant environ une semaine. À ce moment les râles sous-crépitants prennent un Caractère plus humide et deviennent plus gros. Le souffle tubaire persiste toujours. Ces signes rétrocèdent lentement et disparaissent seulement au bout de trois semaines environ. La température restée élevée pendant le premier septenaire, n’a atteint la normale que vers le quinzième jour. Le malade sort de l'hôpital rétabli vers la fin de février, présentant seulement des signes d'induration du sommet gauche.

Obs. VII (due à M. BEZANCON). — Poussée pulmonaire grave. — Homme de 45 ans, soigné à 32 ans pour une tuberculose avec lésion du sommet droit. À la suite d’une cure de sanatorium il guérit et engraisse de 25 kilos (pèse 90 kilos). Se surmène et est pris d’un point de côté gauche avec fièvre à 40°. À ce moment on lui trouve une matité absolue, et dans toute la partie inférieure du poumon gauche du silence respiratoire tandis que dans la partie moyenne il existe un souffle à caractère inspiratoire tubaire et expiratoire pleural. De plus, il existe à ce niveau des râles sous-crépitants disséminés par petits amas. Les jours suivants, l’état général reste sérieux, la fièvre est continue. Les signes sont mobiles, tantôt les râles sont plus nombreux, tantôt ils disparaissent et on ne trouve que du silence respiratoire. Tous ces phénomènes ont un caractère d’acuité telle que l’on porte le diagnostic de congestion pulmonaire ou de pneumonie vraie. Cependant on ne note pas d’expectoration. Au 10: jour, la défervescence ne se produit pas et on craint une pneumonie caséeuse. La fièvre se maintient à 39 et 40°. L'état général reste grave sans modifications pulmonaires appréciables, sauf les petites variations journalières que nous avons signalées. Pendant trois semaines aucun changement ne se produit. À ce moment la température baisse un peu pendant un septenaire et reste à 39. [l y a une légère détente des signes généraux, sans modification des signes locaux. Puis la température descend à 38°5, se maintenant à ce chiffre pendant 8 à 10 jours: il reste toujours de la matité, mais les râles sous crépitants sont plus nombreux, plus humides, le souffle a disparu. L’appétit est revenu. A ce moment, nouvelle chute de la température qui tombe à 37°) et se

maintient encore à ce chiffre pendant 8 à 15 jours environ. Les signes locaux continuent à s'améliorer. Le poumon redevient perméable à l'air, la matité diminue. Sept semaines après le début des accidents, la température est revenue à la normale. À ce moment, le malade légèrement amaigri présente toujours de la submatité dans toute la hauteur du poumon gauche, avec de la matité dans la partie moyenne. La respiration s'entend au sommet et à la base mais il reste du silence au niveau de la partie mate avec râles sous-crépitants persistants. Ce foyer de matité avec râles persiste pendant des mois avec un état général excellent. Le malade tout à fait guéri, allait partir à la campagne quand une hémoptysie peu abondante survient et le sang de cette hémoptysie inoculé au cobaye le tuberculise nettement. Néanmoins, le malade se remet de cette hémoptysie tout en conservant son foyer de matité et de râles. Ce n’est que deux ans après seulement que les râles disparaissent et on ne trouve plus alors que du silence respiratoire au niveau de l'ancien foyer, silence, qui depuis a persisté. Pendant tout ce temps, le malade n’a jamais craché. Actuellement, quatre ans après le début de la maladie, le malade est gros et gras, bien portant bien qu'il ait fait depuis son accident pulmonaire de la tuberculose épididymaire, vésicale et prostatique qui a laissé pour reliquat deux noyaux épididymaires. À part cela on note un peu de silence respiratoire sous la elavicule droite et un léger silence au niveau de l’ancien foyer du poumon gauche.

Obs. VIIL — /’neumonie nécrosante. — R..., 26 ans, entré le 8 avril 1909, salle Lelong. Depuis quelques jours est fatigué : perte d'appétit, céphalée, affaiblissement progressif. Depuis trois jours garde le lit, a de la fièvre et présente une légère expectoration collante, légèrement jaunâtre. A l'entrée du malade on trouve peu de signes physiques, seulement quelques râles sous-crépitants, fins. Pas de point de côté, pas de dyspnée, expectoration collante, couleur abricot comme dans une pneumonie banale. Le lendemain signes physiques plus précis, submatité dans la région axillaire et dans la partie supéro-interne de la région sous-claviculaire gauche. Pas de souffle, mais râles sous-crépitants fins aux deux temps. Pas d'augmentation des vibrations, pas de bronchophonie. Quelques râles de bronchite disséminés seulement du côté droit. Les

crachats, qui ont toujours une apparence pneumonique, contiennent du bacille de Koch. Le 16 avril ascension thermique et apparition d’un violent point de côté gauche siégeant au niveau de la scissure interlobaire. Le lendemain apparition d’un deuxième point de côté à droite. Le 20 avril on trouve au niveau du poumon gauche en avant, à peu près au point où l’on avait noté un foyer au moment de l'entrée, de la submatité surtout dans une région située à quatre travers de doigt au-dessous de la clavicule, des vibrations augmentées et un souffle à timbre tubaire avec quelques râles crépitants assez gros. Il y a de la bronchophonie sans égophonie En arrière, à gauche dans une région voisine de la scissure interlobaire. on trouve de la submatité avec une respiration rude sans souffle. Au poumon droit, rien d’anormal sauf quelques sous-crépitants à la base en arrière. Ces trois foyers vont avoir une évolution très différente. Le foyer du poumon droit persiste pendant une quinzaine de jours ; puis il disparait et reparait de nouveau pendant environtrois semaines. Le foyer du poumon gauche en arrière présente également une grande variabilité: tantôt on note un souffle dans la région moyenne tournant vers l’aisselle avec au-dessous quelques petits râles sous-crépitants, tantôt à ce niveau on trouve un souffle aigre avec égophonie, pectoriloquie et matité suspendue ; tantôt les signes sont plus marqués à la base, où l’on note des râles sous-crépitants fins, sans bronchophonie. Au moment du départ du malade, le 4 juillet, on ne trouve plus dans letiers moyen et inférieur du poumon gauche en arrière qu’une respiration très diminuée avec de place en place quelques râles muqueux à moyennes bulles. Mais le foyer principal, beaucoup plus fixe que les précédents, est situé en avant à quatre travers de doigt audessous de la clavicule gauche A ce niveau, au début, on trouve de la submatité avec vibrations augmentées, souffle tubaire, surtout marqué dans la région supéro-externe. Il existe quelques râles muqueux à bulles assez grosses. Puis les râles diminuent, on note de la broncho-égophonie, le souffle prend un timbre de plus en plus pleural. Peu à peu le foyer tend à se préciser en se limitant. Immédiatement au-dessus de la clavicule, la sonorité est presque normale et la matité n'apparaît qu’en descendant dans la portion inférieure de la région. Les râles deviennent plus gros et plus humides, donnant l'impression du gargouillement. Lors du départ du malade,

alors que les autres foyers ont presque entièrement disparu, le foyer antérieur gauche persiste toujours et on constate à ce niveau des signes de caverne (souffle cavernuleux et gargouillement). Pendant toute cette évolution, les symptômes généraux et fonctionnels se sont amendés lentement. La température, qui oscillait aux environs de 39°5 pendant les deux premières semaines du séjour du malade à l'hôpital, baisse peu à peu, se maintenant entre 38 et 39° jusque vers le 9 mai. Puis jusqu'à la fin de mai, elle se maintient autour de 38 et à partir du mois de juin reste en moyenne au-dessous de 38°, à peu près à 375. Au moment du départ du malade, la température n'est pas encore revenue à la normale. Parallèlement à la température, l’état général s'est amélioré et le malade se sent plus solide. Les urines sont plus abondantes (2 litres environ). La pression artérielle est assez élevée : 17, mais l’expcctoration, bien que moins abondante qu’au début, est nettement purulente. Le malade sort de l’hôpital sur sa demande le 3 juillet pour partir en convalescence à la campagne.

Peu après sa sortie de l'hôpital, en juillet 1909, le malade, présentant de la fièvre et des sueurs, fut obligé de s’aliter quelque temps. Mais ces symptômes généraux disparurent peu à peu, et depuis ce moment il put exercer sans interruptions son métier de coupeur en chapellerie. La toux a persisté, s’'accentuant à certaines époques, mais l'état général est devenu excellent, le poids est de 128 livres, et le malade affirme ne plus présenter de fièvre.

Examiné le 26 décembre 1910, le malade présente une légère dépression du creux sous claviculaire gauche et un amaïgrissement de la fosse sus-épineuse du même côté. À la percussion l’on note une diminution de la sonorité sous la clavicule gauche, puis une réapparition de la sonorité à cinq travers de doigt en dessous de la clavicule, enfin de la submatité jusqu’à l’espace de Traübe qui est sonore. A l’auscultation en avant et à gauche la respiration est très diminuée et rude, on note de la bronchophonie. À droite la respiration est un peu diminuée. Nulle part en avant on n'entend de râles. En arrière et à gauche on note une respiration rude avec expiration prolongée et râles sous crépitants après la toux,

3° Observations de poussées pleuro-pulmonaires et

pleurales.

Obs. IX. — Ramollissement du sommet droit avec foyer pleuro pulmonaire fugace de la base droite. — T.., entrée le 22 mai, salle

Bouillaud.

Depuis deux ans, est fatiguée, maigrit, perd l'appétit, a des sueurs la nuit.

. En juillet 1908, présente une bronchite assez grave qui dure deux mois. Depuis ce moment, se sent plus fatiguée, et pendant l'hiver 1908-1909, ne cesse pas de tousser.

Au commencement de mai, elle se plaint d'un point de côté persistant du côté droit. Quand nous l'examinons le 22 mai, nous lui trouvons les symptômes suivants :

A l’auscultation, on constate des râles sous-crépitants au sommet droit avec affaiblissement du murmure vésiculaire. A la base droite il existe également un foyer de râles sous-crépitants, fins, mélangés de quelques frottements pleuraux très nets. À ce niveau, on trouve un peu de submatité.

Le 25 juin, le point de côté est moins intense, les râles sous-crépitants ont diminué de nombre et les frottements pleuraux ont disparu.

Le 27 juin, le foyer de la base droite est complètement éteint, tandis que les signes du sommet restent fixes et ne subissent pas de modifications jusqu'au départ de la malade.

Obs. X. — Foyer de congestion pleuro-pulmonaire de la base droite. — Entré salle Lelong, le 31 mars 1909, pour un point de côté droit. Depuis un an le malade tousse, crache, a perdu l'appétit et présente des signes d'imprégnation tuberculeuse. Aurait eu, en septembre 1908, une congestion pulmonaire pour laquelle il fut soigné à l'hôpital. Au moment de l’entrée du malade à l'hôpital, on trouve des signes d'induration pulmonaire du sommet droit (matité augmentation des vibrations, râles sous-crépitants). À la base droite, il existe de la matité s'étendant sur le tiers inférieur du poumon droit. On note à ce niveau une légère diminution des vibrations thoraciques

Il existe un souffle tubaire doux, à timbre plutôt pleural. Après la toux, on entend des râles sous-crépitants fins sur toute l'étendue du tiers inférieur du poumon droit. Vers le 7 avril, les signes persistent encore, sauf le souffle qui a à peu près disparu, mais en revanche, on perçoit quelques frottements pleuraux. Le 10 avril, on note une submatité très légère et des râles sous-crépitants beaucoup moins nombreux qu'au moment de l'entrée. Il existe encore quelques frottements pleuraux. La température, qui était de 38° 5, a baissé peu à peu à 37° 5. L'expectoration à beaucoup diminué mais reste assez visqueuse comme au moment de l’entrée du malade. Ces signes s’atténuent peu à peu et, à la fin d'avril, au moment de la sortie du malade, ont à peu près complètement disparu, les signes présentés au sommet persistant toujours.

Obs. XI. — Foyer pleuro-pulmonaire de la base gauche. — R.., entré le 6 mai, salle Lelong. Tuberculeux fibreux ancien. Depuis huit jours, se plaint d’un point de côté persistant du côté gauche pour lequel il entre à l'hôpital. À l'examen, on note, en plus des signes de sclérose des deux sommets, de [a submatité dans la partie inférieure de la base gauche. À ce niveau, il existe un souffle à timbre pleurétique, un peu d’égophonie et quelques frottements pleuraux accompagnés de râles crépitants, éclatant en bouffées après la toux. Ces signes persistent pendant une huitaine de jours et finissent par s’atténuer, l'égophonie et le souffle pleurétique disparaissant tout d’abord, tandis que les frottements pleuraux et les râles crépitants sont plus persistants. À la sortie du malade, tous ces symptômes avaient rétrocédé. On ne constatait plus que des lésions fibreuses des deux sommets.

Obs. XII. — Pleuro-pneumonte grave. — Ce malade, dont l’obser vation nous à été fournie par M. Bezançon, a présenté exactement les mêmes caractères cliniques que le malade de l'observation VIL Ici également on à noté un début brusque avec point de côté, matité, râles sous-crépitants disséminés en petits foyers, silence respiratoire, le tout ayant une évolution lente. Mais dans la convalescence, on a noté des frottements pleuraux débutant d'abord au sommet du poumon, puis à mesure que disparaissait le petit épanchement pleural,

présenté par le malade, s'étendant jusqu’à la base. Comme dans l’observaiion VIT, la guérison de la poussée infectieuse fut complète bien que lente et l'état général redevint excellent, Cependant, un an après, le malade présenta'un mal de Pott.

Obs. XIII. — Congestion pleuro-pulmonatre avec épanchement. — H..., 27 ans. À eu une bronchite à l’âge de 7 ans. Depuis, s'enrhume tous les hivers. À été réformé temporairement au régiment, mais à été reconnu apte au service l’année suivante. Depuis cette époque, s’est assez bien porté. En octobre 1908, il maigrit et depuis ce moment jusqu’à son entrée à l'hôpital, ii perd 20 livres. Il présente des sueurs abondantes et se sentant très affaibli, il doit interrompre son travail. En novembre, il est pris de point de côté gauche avec frissons et fièvre. Il entre le 16 décembre 1908 salle Lelong. A l’exa-: men on Jui trouve sur tout le tiers inférieur du poumon gauche, en arrière, de la matité avec diminution des vibrations, sans abolition complète. A l’auscultation, on note à ce niveau une légère bronchoégophonie, avec de nombreux râles fins pulmonaires disséminés et très superficiels. Au sommet gauche, on trouve de l’augmentation des vibrations thoraciques et une respiration rude. L’expectoration est très peu abondante et gommeuse. La température oscille aux environs de 38°5. On fait au malade une ponction exploratrice le 18 décembre, alors que les räâles pulmonaires existent encore, éclatant en bouffées sous l’oreille, et on ramène facilement 80% d'un liquide hémorrhagique à lymphocytes, qui tuberculise le cobaye. Le 24 décembre, on trouve des frottements pleuraux disséminés sur le tiers inférieur du poumon gauche. La respiration s'entend jusqu'à la base. Le 4 janvier, les frottements sont encore perceptibles mais sont plus gros et à la palpation donnent une sensation tactile très nette. Le 24 janvier, les frottements sont bien moins intenses. Depuis la fin de janvier, les signes perçus au niveau du foyer de la base gauche ont complètement disparu, tandis que les signes perçus au sommet persistent. Nous avons pu suivre le malade pendant environ six mois après la guérison de son foyer pleuro-pulmonaire sans voir apparaître de nouveaux

accidents.