Questionnaire d'enquête

Demande de prêt faite par M. .... . demeurant Age des parents , des enfants

Gain du mari . . . . , de la femme . . . .,

des enfants Travail :

Quelle est la nature du travail de l'emprunteur? » » de la femme ?

» » des enfants ?

Est-il régulier?

Quelles sont les époques de morte-saison?

Leur durée ?

Quelle est l'ancienneté dans l'emploi actuel?

Nom et adresse du patron.

Dépenses du ménage : moyenne journalière.

Dettes du ménage :

Quelle est leur nature ?

» leur importance ?

Objet de l'emprunt :

(Bien préciser à quoi est destiné l'emprunt sollicité et quelle est la cause de la gêne ?)

Remboursement du prêt :

Dans quel délai minimum l'eniprunleur peut il rembourser? et quelles sont les époques où il lui est plus facile de le faire?

Résumer voire impression sur la tenue du ménage, du logement et \i genre de vie de l'emprunteur, et plus particulièrement sur l'emprunteur luimême.