CHAPITRE II
TECHNIQUE OPÉRATOIRE DU RADIODIAGNOSTIC ap EN OPHTALMOLOGIE
Nous avons, au cours du précédent chapitre, exposé brièvement les principales méthodes en usage pour la radiographie des corps étrangers ou des tumeurs osseuses orbitaires et nous avons, à dessein, débarrassé le plus possible notre exposé des considérations techniques inhérentes à chacune d’elles qui auraient inutilement surchargé notre texte. Peut-être ne sera-t-il pas inutile, avant d'arriver à nos conclusions, de donner, d’une façon générale, quelques détails de technique opératoire concernant la radiographie simple et la radiographie stéréoscopique de l'œil et de l'orbite.
Dans ce but, nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici l'exposé très clair et très complet que deux experts en la matière ont donné de leurs méthodes : le docteur Malot, de Lyon, pour la radiographie simple, et le docteur Étienne Henrard, de Bruxelles, pour la radiographie stéréoscopique,
{1} Revue générale d'ophtalmologie, 31 mars 1914, p. 7. Voir également Maror, Diagnostie et localisation des corps étrangers intraoculaires par la: radiographie rapide. Thèse de Lyon, 1910.
Méthode rapide de Malot.— Voici dans quels termes le docteur Malot exposait dernièrement, dans la Revue générale -d’ophtalmologie (1), la technique adoptée par lui :
« Les méthodes radiologiques, ont cela pour elles qu’on peut reconnaitre, grâce à leur emploi, non seulement la présence de corps étrangers métalliques, mais même de nombreux fragments dont la densité se rapproche de celle des tissus de l’économie (1). »
« Il est sûr que pour ces derniers corps, dont la densité est voisine de celles des tissus de l’économie, la recherche sera toujours délicate, l'interprétation des images ou des clichés sera difficile. Il n’en est pas moins vrai que cette recherche est possible dans des cas qui, récemment, ne paraissaient pas tributaires des rayons X,et il est permis de penser que l'avenir étendra encore le champ de l’exploration. »
« Examinons les différentes méthodes de recherche par les rayons X employées dans le diagnostic et la localisation des corps étrangers intraoculaires, indiquant en passant les critiques que nous croyons devoir présenter sur chacune d’elles. »
« RapioscopiEe.— Tout d’abord il y a lieu d’étudierles méthodés radioscopiques qui consistent à appliquer l’écran contre la face temporale du sujet en cherchant dans l’image de l'orbite l’ombre du corps étranger. Il y a intérêt à faire varier l’'inclinaison de la tête afin de dégager de l’image sombre du rebord orbitaire la région oculaire et une inclinaison de 30 degrés sur Le plan sagittal, le tube se projetant sur l’angle externe de l’orbite du côté du trou auditif externe répond à
-cette indication (Guilloz). »
-« Une telle épreuve permettra d'affirmer l’existence d’un
{1) Voir, pour la bibliographie, Lapillonne. Thèse de Lyon, mars 1914.
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corps étranger, elle permettra moins facilement d’affirmer qu’il n’en existe pas. Le corps étranger peut, en effet, être transparent et échapper aux rayons. Ses dimensions peuvent être telles qu’il soit impossible de le révéler. Nous étudierons plus loin les limites de volume dans lesquelles la radiographie peut révéler un corps étranger. »
« La présence du corps étranger étant établie, la localisation approximative peut se faire en pratiquant l’examen postéro-antérieur et l’examen latéral, c’est-à-dire en se rendant compte de la position du corps étranger dans deux plans rectangulaires. »
« Le corps étranger peut encore se localiser en observant les mouvements parallactiques du corps étranger pendant la rotation du globe. La détermination de la position par cette méthode peut se résumer ainsi : le centre de rotation coïncidant avec le centre de figure, il n’y aura pas, pendant les mouvements de l’œil, de déplacement de l’ombre du corps étranger si celui-ci se trouve au centre de l’œil. Dans tous les autres cas si, dans l’examen latéral, la direction du regard est déplacée parallèlement au plan médian ou sagittal de bas en haut ou de haut en bas, l’image du corps étranger se déplacera elle aussi : dans le sens de la direction du regard s’il se trouve dans l’hémisphère antérieur du globe, en sens contraire de la direction du regard s’il se trouve dans l'hémisphère postérieur. »
« On se rend mieux compte de ces déplacements en collant un fil métallique sur la tempe dans le plan horizontal passant par le centre de rotation du globe. On dispose le centre d'émission des rayons dans le plan ainsi déterminé, et on ‘se rend compte du sens de déplacement de l’ombre du corps étranger dans les mouvement de l’œil, par rapport à l’image visible du fil métallique. »
« On localise par cette méthode le corps étranger dans un quadrant, les quadrants étant déterminés par un plan horizontal passant par l’axe du globe et par un plan vertical pas: sant par le centre du globe et parallèle au plan frontal. » :
€ RaproGRAPntE. — Le'méthode radiographique laisse une preuve écrite de la présence du corps étranger et permet de conserver une partie des données qui servent à sa localisation. »
« Technique de la radiographie oculaire. — Nous avons à considérer, pour obtenir de bons résultats, la position à donner à la plaque sensible, la position à donner au patient et à sa tête, la façon de prendre les épreuves et de les interpréter. »
« Position de la plaque. — On a utilisé diverses positions de la plaque pour la radiographie des corps étrangers de l’œil. Van Duyse obtint pour la première fois, le 5 mars 1896, une image d’un corps étranger placé dans le segment anté: rieur de l'œil, en plaçant une petite plaque sensible dans Pangle interne de l'orbite. Les rayons arrivaient du côté temporal. Deux autres auteurs ont placé la plaque contre la joue, dans les fosses nasales. Ces méthodes ont perdu de leur intérêt depuis la radiographie extra-rapide. »
«On n’emploie plus guère que deux positions de la plaque. Dans la première, la plaque est placée contre la paroi temporale. C’est la méthode de choix, la paroi temporale plane donnant une position bien déterminée au plan de projection. Dans la seconde, la plaque est placée de face contre l’orbite, les rayons venant de derrière la tête. »
« Position du patient.— Sur une table placée entre les montants du cadre porte-ampoule, le patient est couché de côté, les deux jambes à demi repliées pour donner à son corps plus de stabilité. L'épaule du côté de l’œil blessé repose sur un oreiller et la tête appuie sur un petit tabouret de 12 cen-
timètres de hauteur. On doit, suivant le conseil de Guilloz, incliner la tête de façon que le plan sagittal du crâne et le plan de la plaque forment un angle de 30 degrés. De cette façon, le globe oculaire projette son image complètement en dehors de l’image de l'orbite (1). On arrive très simplement à donner à la tête la position requise en priant le patient de faire appuyer non pas l’oreille sur la plaque, mais la région temporale; lorsque l’apophyse orbitaire externe du frontal arrive à toucher la plaque, la position est bonne. On cale la tête au niveau de l’occipital au moyen d’un sac de sable incomplètement rempli. »
« Prise des épreuves. — Après avoir placé sous la tempe du blessé une plaque photographique, on arme ensuite le cadre de Guilleminot-Béclère ou l’appareil radiographique du docs teur Nogier du pneumo-compresseur, que l’on abaisse jusqu'au contact du crâne. Si l’on manque de ballon élastique, on démonte la jante amovible et on intercale entre le crâne et le bord du compresseur une forte couche d’ouate. De cette façon, l’immobilisation de la tête est parfaite. On pique alors sur le montant du cadre que regarde le patient une épingle à tête blanche en verre et on le prie de fixer bien exactement ce point. On actionne alors l’ampoule pendant les quelques secondes que doit durer la radiographie extra-rapide: la radiographie est faite. »
« On enlève alors la plaque impressionnée, on la remplace par une autre, puis on prie le blessé de déplacer son œil. On pique pour cela l’épingle de l’autre côté du montant du cadre porte-ampoule et on la lui fait fixer. On procède alors à une deuxième radiographie. On enlève cette deuxième plaque,
(1) Pour repérer la position du pôle antérieur de l'œil, on colle sur les pau-
pières closes un fil de plomb. Un petit nœud à ce fil indique la position de la-fente palpébrale.
RADIOGRAPHIE DE L'ŒIL ET DE L'ORBITE v 437
on la remplace et on prie le blessé de regarder toujours l’'épingle que l’on fixe cette foië sur le milieu du montant du cadre radiographique. On prend alors un troisième cliché.»
« Ces trois clichés suffisent pour déterminer la position de l’objet ou des objets intraoculaires. »
« En faisant occuper à l’œil trois positions différentes, on a, comme en radioscopie, utilisé la méthode des déplacements parallactiques de l'œil et de l’objet (méthode de Grossmann). »
« Le premier cliché donne l’image du corps étranger pour l’œil regardant en haut; le second, l’image pour l’œil regardant en bas; le troisième, l’image pour l’œil regardant droit devant lui. »
« Remarquons que, lorsque l’œil se meut autour de son centre de rotation, ce centre seul reste immobile : l’hémi- - Sphère antérieur et l'hémisphère postérieur se déplacent en sens inverse. »
- « Comparons alors le premier cliché au troisième, deux eas peuvent se présenter :
« 1° L'objet ne s’est pas déplacé : à) il est intraoculaire et coïncide avec le centre de rotation de l’œil (cas très rare) ; b) il est extraoculaire et se trouve dans l'orbite ;
« 2° L'objet s’est déplacé (il est donc intraoculaire) : &) le déplacement s’est fait de haut en bas (l’objet est dans le segment antérieur de l'œil); b) le déplacement s’est fait de bas en haut (l’objet est dans le segment postérieur). »
« À la rigueur, ces deux clichés sont suffisants. »
« La comparaison du deuxième cliché au troisième fournit la contre-épreuve. Si l’objet ne s’est pas déplacé, les conclusions sont les mêmes que ci-dessus. Si l’objet s’est déplacé, il est intraoculaire ; mais si le déplacement s’est fait de bas en haut, l’objet est dans le segment antérieur de
138 LES PROCÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE DRE nt LE à PC A 1 EME CÉSAR SRE SRE EE RER
l'œil ; si le déplacement s’est fait de haut en bas, l’objet est dans le segment postérieur. »
«Cesrenseignementssont bien suffisants dans la pratique. L'examen, dira-t-on, nécessite trois plaques, mais la dimension 13 x 18 est suffisante; on peut même avec un peu d'habitude opérer sur des 9 X 12. Du même coup, la radiographie nous a donné la forme du corps étranger, sa position, et nous a fourni trois documents, dont nous pouvons tirer les données numériques, puisque nous avons suivi une technique très précise. »
« L'emploi du cadre Guilleminot-Béclère et l’utilisation du localisateur-compresseur du docteur Nogier donnent, en effet, l'agrandissement de 1,02 à 1,05 pour un corps étranger de longueur égale à 1 placé à la hauteur de l’œil qui est le plus voisin de la plaque. »
« LIMITES DU DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE. — Lorsqu'on étudie les corps étrangers intraoculaires au moyen des rayons X, il y a lieu de se demander quelles sont les limites de la méthode, autrement dit, quelle est la sensibilité de ce procédé d'investigation. »
« Il y a lieu de distinguer, tout d’abord, entre la méthode radioscopique et ia méthode radiographique :
«1° Méthode radioscopique.— C’est une méthode infidèle, si l’on ne dispose pas d'appareils très puissants, car, avec un éclairage insuffisant et un œil mal reposé, l'observateur peut laisser échapper des fragments de métal assez volumineux et, à plus forte raison, des fragments de pierre et de verre qui sont moins opaques. »
« Un bon procédé, pour éviter des erreurs de diagnostic, est le suivant, lorsqu'on est bien outillé : on commence par examiner l'œil avec une faible puissance de l’ampoule; puis, si on ne voit rien, on lance dans l’ampoule le maximum de
courant pendant quelques secondes. A ce vif éclairagé, on aperçoit les moindres détails. La manœuvre, qui: consiste à passer rapidement d’une intensité faible à une intensité très forte, est facile avec le Grissonateur ; elle est:plus facile encore avec l’appareïl Snock ou l'appareil Idéal, car le tableau de commande est placé à côté de l'opérateur. »
« 2 Méthode radiographique. — La éthode FE phique donne pour l’œil une sûreté de diagnostic incomparable, à la condition que les clichés soient faits suivant une technique précise. »
« En 1913, M. le professeur agrégé Guilloz écrivait : « Je crois qu’il doit être extrêmement rare de rencontrer des corps étrangers métalliques profondément situés et trop petits pour pouvoir être décelés par des radiographies de la région orbitaire soigneusement exécutées. La petitesse du corps étranger est évidemment une difficulté à sa reconnaissance et à sa localisation, mais j'ai pu déceler souvent pour des extractions des éclats de fer ou d’acier de poids inférieur à 1 milligramme. Sur ces radiographies, les ombres sont tellement nettes et indiscutables, que l'expérience prouve que la radiographie indique avec sécurité des particules encore bien plus petites. »
« Ce que permettait la radiographie ordinaire, en prenant mille précautions pour immobiliser le malade, la radiographie extra-rapide le permet bien plus facilement encore. Elle recule de beaucoup les limites du diagnostic des corps étrangers intraoculaires. Pour estimer les limites de Ja visibilité de ces corps étrangers, M. le docteur Nogier a répété une expérience due au docteur Grashey, de Munich. On prend de la limaille de fer très fine, dont quatre ou cinq parcelles pèsent ensemble un dixième de milligramme. On en saupoudre une bande de leucoplaste, que l’on fixe à la
face dorsale d’un avant-bras, dont la partie ventrale repose sur une plaque photographique. Bien que ces minuscules fragments, pesant un quarantième ou un cinquantième de milligramme, soient éloignés de la plaque de 4 à 5 centimètres et soient, par conséquent, dans la'position la plus défavorable, on peut les distinguer presque tous sur l’image obtenue d’une façon extra-rapide avec une ampoule à foyer très fin. Cette expérience est même par trop démonstrative. Jamais une parcelle de métal aussi petite n'aurait une force vive suffisante pour pénétrer profondément dans l'œil. Bien habile serait le chirurgien capable d’extraire une paillette aussi minuscule. Lorsqu'une radiographie extra-rapide irréprochable ne montre aucun corps étranger, on peut donc nier l’existence d’un fragment métallique tout au moins. Il y a lieu de faire quelques réserves pour les fragments de pierre et de verre, qui sont beaucoup plus transparents que les métaux aux rayons X, mais qui sont cependant très visibles dès qu’ils atteignent une dimension appréciable. Ce n’est, du reste, qu’à ce moment qu'ils ont des chances de pénétrer par effraction dans l’œil. »
« Quant au bois, la radiographie ne peut donner que rarement un renseignement utile. L’aluminium en petites parcelles se comporte comme le bois, mais ces deux substances, de densité très faible, sont rarement capables de traverser les membranes de l’æœil ou ne les traversent qu’en gros fragments qui ne laissent pas le diagnostic indécis. »
Méthode stéréoscopique de E. Henrard. — Voici maintenant la description de la technique opératoire adoptée par le docteur Étienne Henrard, de Bruxelles, pour obtenir des radiographies stéréoscopiques.
Sans viser spécialement la radiographie de l’œil et de l'orbite, elle lui est parfaitement applicable:
« La pratique de la radiographie stéréoscopique nécessite un outillage spécial. Il faut s’y préoccuper de l'épaisseur de l’objet à radiographier, de la distance exacte de cet objet à l’anticathode de l’ampoule ; il faut, pour obtenir un bon couple stéréoscopique, obtenir deux perspectives du même objet, restant dans la même position, sous deux angles différents: donc châssis spécial pour plaques, donc support spécial pour ampoule. J'ai: fait construire, à Bruxelles, quatre appareils. En voici la description :
« Pour mesurer l’épaisseur de l’objet à radiographier, je me sers d’un compas d'épaisseur constitué essentiellement d’une tige métallique ronde, creuse, d’une longueur de 50 centimètres. Cette tige est graduée en millimètres. À une de ses extrémités et perpendiculairement à elle, est placée une règle métallique aplatie destinée à se fixer sur la face supérieure du corps à radiographier, tandis qu’une autre règle, perpendiculaire également à la tige et mobile sur celle-ci, parallèlement au plan de la première, viendra se fixer sur la face inférieure du corps à radiographier. Lorsque les deux règles, l’une fixe, l’autre mobile, embrasseront l’objet à radiographier, on immobilisera la deuxième règle au moyen d’une vis de pression, et on lira sur la tige médiane l’épaisseur de l’objet. »
« L'appareil destiné à mesurer la distance de l’anticathode de l’ampoule à la face supérieure de l’objet à radiographier servira en même temps d’indicaleur d'incidence normale. (Pour obtenir un couple stéréoscopique, il faut, avant tout, placer l’anticathode de l’ampoule normalement au milieu de l’objet à radiographier.) Cet appareil (1), d’une grande simplicité, est constitué par une mince lame métallique recour-
(1) Construit par Kcarce et Cie, à Bruxelles.
bée ‘en arc de cercle, de manière à embrasser la paroi externe de l’ampoule de Rüntgen et à s’y fixer à frottement très doux: Au milieu du demi-arc de cercle qui doit entourer l’ampoule, est soudé un œillet à travers lequel passe un ruban métrique à l'extrémité duquel se trouve un fil à plomb. Pour mesurer la distance de l’anticathode à Pobjet à radiographier, il suffit de faire affleurer le fil à plomb (dont la longueur. est supprimée du ruban métrique) à la face supérieure de l’objet à radiographier et de lire au niveau de . l'œillet, sur Le ruban métrique, le nombre de centimètres, en y ajoutant toutefois la distance toujours égale pour une même ampoule, de l’œillet à l’anticathode. »
«Comme l’objet doit rester dans la même position pendant deux poses successives, il faut donc un châssis spécial. »
« Je conseille l'emploi de deux châssis, un 24 X 30 avec intermédiaires 18 X 24, 13 X 18,9 X 12, pour les petits formats, et un grand châssis 40 X 50 avec intermédiaires 30 X 40 et 24 X 30 pour le bassin, le thorax, par exemple. »
«Ces châssis stéréoscopiques sont constitués par un châssis externe dont la paroi supérieure est faite de bois plaqué, pour lui donner, en même temps que la plus petite épaisseur, la plus grande résistance. Ce châssis externe peut être fixé au moyen de quatre œillets à la table radiographique. A l’intérieur de ce châssis peut être introduit, à frottement doux et glissant sur quatre petites roulettes, un tiroir destiné à renfermer successivement les deux châssis internes {à plaques) pendant les deux poses successives. Ce tiroir, dont le fond est garni de quatre ressorts assez résistants pour faire glisser les châssis internes contre la plaque, porte à la partie externe de la paroi posterieure (dont la partie interne est supprimée en partie pour faciliter le glissement) deux plaques de cuivre dépassant, en dedans, les
parois latérales et la paroi postérieure, et destinées à enchâsser les châssis internes.La paroïantérieure dutiroir portedeux crochets qui peuvent se rabattre sur les châssis internes. »
«Les châssis internes ont une paroi supérieure constituée par du carton noir, sur laquelle s’applique, à l’intérieur, -la partie sensible de la plaque. La paroi postérieure en bois, recouverte d’une lame de plomb de 2 millimètres d’épaisseur, s'ouvre en volet sur la paroi antérieure ; elle est garnie de cinq ressorts destinés à refouler la plaque sensible contre la paroi antérieure. La grandeur des différents formats est marquée sur la paroi supérieure du châssis externe et des châssis internes.»
« Le support spécial a l'avantage sur tous ceux construits jusqu'ici, d’être facilement démontable, donc transportable, et permet ainsi d'obtenir des radiographies stéréoscopiques au domicile du malade. »
« Ce support est constitué par une planche de 0 m. 90 X 0 m. 75. À deux coins de la planche, du côté de sa largeur, sont fixés deux pas de vis métalliques. Sur ces deux pas de vis peuvent être placées deux tiges métalliques verticales d’un mètre de longueur. Ces tiges reçoivent deux glissières qui peuvent être fixées à différentes hauteurs par une vis ; ces glissières soutiennent, au moyen de deux vis, une tige métallique transversale. Au centre de celle-ci existe un œillet avec vis de pression, qui soutiendra la pince pour l’ampoule de Rüntgen. Cet œillet est mobile, dans le même plan, en avant, en arrière, à droite, à gauche, au moyen de deux vis micrométriques. Deux graduations en millimètres, une antéro-postérieure et une latérale, permettent de déplacer l’ampoule d’une longueur connue. »
«Mais la radiographie stéréoscopique, même avec repères à la surface de la peau, si elle nous donne des indications
exactes quant à la direction des corps étrangers, ne nous renseigne pas aussi bien sur leur profondeur. L’apprécration du relief est difficile, surtout pour les parties épaisses du corps ; c’est pourquoi il faut, en même temps que l’on procède à la radiographie stéréoscopique, employer un procédé géométrique. Celui-ci nous donnera des indications sûres et fixera au chirurgien l’endroit précis où il devra pratiquer sa recherche. »
«Il existe une centaine de procédés géométriques, tous plus compliqués les uns que les autres; je me garderai bien de les décrire et je m’arrêterai au plus simple, qui m'a donné dans des épreuves expérimentales des résultats surprenants de justesse. »
«Ce procédé consiste à prendre, sur la même plaque, deux radiographies du même sujet sous deux angles différents, le sujet restant dans la même position, de manière à obtenir sur la même épreuve deux ombres du corps étranger nese superposant pas (principe du procédé de Buguet et Gascard, Sechehaye, etc.). »
« En voici la démonstration : une balle et une épingle ont été fixées à des endroits quelconques dans un crâne dépourvu de sa masse cérébrale. Un examen rapide à l’écran, la tête examinée dans le sens antéro-postérieur, a déterminé que la balle se trouvait a la partie médiane, à la hauteur de la selle turcique. J’ai placé alors le crâne, sa face postérieure sur la plaque et j'ai obtenu une épreuve où l’on constate les ombres doubles des deux corps étrangers. »
« L’anticathode avait été placée à 445 millimètres de la plaque, normalement à la situation présumée de la balle ; ensuite elle avait été déplacée parallèlement au plan de la plaque, à gauche de 3 centimètres pour la première pose, à droite de 3 centimètres pour la seconde pose :
ik y a donc 6 centimètres entre les deux incidences des rayons X.»
« Relevons ces points sur une feuille de papier (fig. 11).»
« Soient À et À’ les centres de l’anticathode dans les deux. points de vue. »
« Soit Cle corps étranger à rechercher, réduit à un point pour la facilité de la démonstration. »
« Soit P le plan de la plaque parallèle à la ligne AA°—D qui réunit les centres des anticathodes. »
« Soit E l'épaisseur de la région où se trouve le corps étranger. »
« Soit H (x + L) la distance entre la ligne des anticathodes
FIrGAAUE
et le plan P. L'anticathode étant placée en A. l’ombre du corps étranger C sera marquée sur la plaque en a : l’anticathode étant en A’, l’ombre de C sera en 4’. Réunissons par des droites les points Aa, Aa, AA, aa, etnous aurons construit ainsi deux triangles CAA’, Ca'a, semblables parce qu'ils ont les angles égaux. Prenons du point C les hauteurs de ces deux triangles : soit 2 la hauteur de CAA’, soit æ la
hauteur de Ca'a, x étant l’inconnue du problème, c’est-àdire la distance du corps étranger au plan P. »
« Dans deux triangles semblables, les lignes homologues sont proportiorinelles ; nous pouvons donc énoncer la proportion suivante :
-« Or dans une proportion, le premier terme est à la somme des deux premiers, comme le troisième est à la somme des deux derniers. »
« Donc POÉSIE E) Hondie ou t =" d (x +hjouH d+D RE er A 23
« Remplaçons ces termes par les mesures obtenues dans notre expérience : D — 60 millimètres, d —19 millimètres, = 445 millimètres.
« Donc
To — 107 millimètres.
« Le centre de la balle se trouvait donc à 107 millimètres de la plaque. Je pus déterminer également que la tête de l’épingle, piquée dans la faux du cerveau, se trouvait à 55,2 millimètres de la plaque, et sa pointe à 74 millimètres. Ce procédé expérimental est donc d’une exactitude absolue. Il a été cependant critiqué, et avec raison d’ailleurs, la distance de la plaque au corps étranger n'étant pas, dans tous les cas, la distance de la surface de la peau au corps étranger ; c’est pourquoi je propose de fixer sur la peau un petit plomb à l’endroit présumé où devra se faire l’incision pour l'extraction. On obtiendra sur la plaque les ombres doubles du plomb témoin et du corps étranger. On déterminera la distance du plomb (surface de la peau) à la plaque,
la distance du corps étranger à la plaque, la différence entre ces deux distances déterminera la profondeur du corps étranger dans les tissus. »
«Une précaution à prendrepour l'obtention de cette épreuve double est de faire en sorte que l’ampoule soit déplacée entre les deux poses perpendiculairement à la direction du grand axe du corps étranger, car si elle l’était parallèlement, une partie de la première ombre obtenue pourrait se superposer sur la seconde. Cette superposition rend les mensurations difficiles. »
« La distance D entre les deux points de vue sera mesurée par la réglette du support stéréoscopique ; la distance d entre les deux ombres sur la plaque, par transparence, au moyen d’une réglette en verre; la distance H, de Panticathode à la plaque, par l'indicateur d’incidence décrit plus haut. »
Nous venons de voir que le principal but de la radiographie stéréoscopique était, grâce à un procédé géométrique et graphique, d'obtenir .une localisation rigoureusement exacte du corps étranger dans l’œil, l’orbite ou le crâne du blessé. Il n’en est pas moins vrai que le chirurgien qui se propose d'entreprendre une intervention pour l'extraction des corps étrangers, pourra se trouver bien, en dehors des indications quasi mathématiques fournies par le graphique ci-dessus, d'avoir vu de ses yeux, sur les épreuves radiographiques elles-mêmes, la situation exacte, la direction et la forme du corps étranger au sein des tissus avec le relief stéréoscopique. Mais en raison des dimensions des épreuves radiographiques de tête, on conçoit qu'il soit impossible d’employer les stéréoscopes ordinaires dont le plus gran format, en raison de l'écart des yeux, est le format 6 x 13 centimètres. :
On s’est donc préoccupé de créer des appareils spéciaux
permettant de regarder les radiographies stéréoscopiques dans les conditions voulues, pour donner l'illusion de la perspective et du relief, c’est-à-dire dans des conditions telles que, malgré leurs dimensions (9 X 12,13 x 18,24 X 30 et même 30 x 40), l’image droite ne soit vue que par l'œil droit et l’image gauche que par l’œil gauche.
Il existe deux modèles - d'appareils de ce genre : le stéréoscope à miroirs et le stéréoscope à prismes; l’un des meilleurs stéréoscopes à miroirs est celui imaginé par M. Druault, ancien chef de clinique à la Faculté de Paris. Voiei la description que M. Druault a bien voulu nous en donner :
« Les quatre miroirs sont fixés, au moyen de charnières verticales, sur une plaque de cuivre de 45 X 160 millimètres. Cette plaque est fortement échancrée en dessous pour le nez. Elle porte deux trous d'observation de 10 millimètres de diamètre. Les centres de ces trous sont à 57 millimètres l’un de l’autre. »
«Les miroirs sont des glaces platinées de Saint-Gobain. La surface platinée est en dessus. L’autre face est recouverte de papier noir collé. L'absence de doubles images est ainsi complète ; mais il y a une déperdition de lumière notable, comme si on regardait à travers un verre fumé ‘faible. L’épaisseur du verre augmentée de celle de la monture fait que, dans chaque miroir, la surface réfléchissante est à une distance de 6 millimètres de l’axe de sa charnière. »
«Les charnières des deux miroirs internes, les plus petits, sont à un écartement de 31 millimètres; celles des deux grands miroirs externes à 96 millimètres et demi. »
«Les miroirs internes sont des surfaces réfléchissantes de 26 millimètres dans le sens horizontal, 27 dans le sens vertical. Leur inclinaison sur la plaque peut varier de 45 à 90e. »
« De 45 à environ 60° ils recouvrent chacun le trou d’observation correspondant. À 90° ils découvrent entièrement ces trous. Comme ils sont indépendants l’un de l’autre, l’une des images peut être vue directement sans réflexion dans les miroirs si le petit miroir correspondant est relevé à 90», tandis que l’autre est vue par réflexion. L'image vue directement est alors plus lumineuse et sa vision relativement plus facile. » |
« Les surfaces réfléchissantes des grands miroirs externes ont 40 millimètres de hauteur, 45 millimètres dans le sens horizontal. Leur inclinaison sur la plaque peut varier d’environ 15 à 70°. Leurs mouvements d’inclinaison sont solidaires et commandés par une même vis. [l est à remarquer qu'un changement d’inclinaison de 1° d’un miroir produit un déplacement apparent de 2° de l’image. Comme ces deux miroirs se déplacent en sens inverse, chaque fois qu'ils se déplacent de 1°, les images vues dans l'appareil subissent un rapprochement, ou un éloignement de 4°. »
« Pour les personnes non exercées, un écran médian, entre l'appareil et les images, facilite beaucoup son emploi. Mais , souvent il est plus commode de faire abstraction des images latérales. »
« Un observateur ayant 64 millimètres d’écartement pupillaire, n’utilisant par conséquent que la partie externe des trous d'observation, peut employer le stéréoscope avec une inclinaison de 50'à 55° des petits miroirs. — Le champ de chaque œil a une largeur d'environ 25° et une hauteur de 30°. Le fusionnement est possible pour des images placées à une distance angulaire de 60%, en les faisant voir chacune soit par l'œil du même côté, soit par l'œil du côté opposé, à condition de ne pas employer d'écran médian dans le dernier cas. Il suffit, pour passer d’une de ces positions
extrêmes à l’autre, de faire varier de 30° Pinclinaison des miroirs externes. — On peut ainsi examiner, par exemple, des radiographies stéréoscopiques de 30 centimètres de large à une distance de 35 ou 40 centimètres. »
« Les cartons stéréoscopiques ordinaires, à écartement de 6 centimètres, peuvent être examinés jusqu’à un rapprochement de 20 centimètres environ dans la même position des petits miroirs, et jusqu’à 10 centimètres si on les relève à 60 ou 65. Pour ces petites images l’appareil est d’ailleurs inférieur aux stéréoscopes à lentilles. » |
Quant au stéréoscope à prismes, l’un des modèles le plus utilisé est celui du professeur Walter, que le docteur Henrard décrit de la façon suivante :
« Le stéréoscope de Walter est constitué par un châssis dont la paroi est formée d’un verre mat. Ce châssis est fixé sur un pied. Devant le verre mat peuvent étre placées, de chaque côté, des plaques diapositives ou négatives ou des positifs sur papier de la grandeur 40 ><50. »
« Pour l’emploi de formats plus petits, on peut masquer le verre mat dessus, dessous et de côté au moyen du dispositif suivant : sur une règle centrale marquée 9 X 12, 18 x 24 30 X 40,40 X 50, chiffres qui correspondent aux formats ordinaires des plaques sensibles, se trouvent deux glissières, une supérieure et une inférieure, qui soutiennent des cartons noirs pour masquer le verre mat. La glissière inférieure se place à la hauteur du format de plaque employée; on adapte ensuite la plaque au stéréoscope, on descend la glissière supérieure et on rapproche les cartons latéraux jusqu’au moment où l’éclairage de verre mat ne se fait plus que dans la partie où se trouvent les épreuves à examiner. Les négatifs et les diapositifs sont éclairés, à travers le verre mat, soit par la lumière du jour, soit par une lumière
artificielle, tandis que les positifs sur papier sont éclairés par devant, du côté de l’oculaire. »
« L’oculaire de l’appareil se compose de deux prismes achromatiques, disposés de telle façon que les centres des deux objets viennent se confondre en une image virtuelle dans le champ visuel. Une vis permet de régler la distance des deux prismes à l’écartement des yeux de l’observateur. Deux coiffes placées sur les prismes protègent en avant, contre la lumière du jour, les yeux de l’observateur, et en arrière empêchent que les rayons autres que ceux {venant des objets ne viennent frapper les prismes. L’oculaire est placé sur une tige verticale, de manière que le milieu des prismes soit à la même hauteur que le milieu des objets. Cette tige verticale estfixée sur une glissière qui peut avancer ou reculer sur le pied. On peut ainsi placer l’oculaire à différentes distances des objets, suivant la grandeur de ceux-ci et suivant l’acuité visuelle de l'observateur. »
« Les prismes achromatiques sont mobiles sur un axe vertical, ce qui permet d'opposer simultanément les prismes par leurs bases ou leurs arêtes réfringentes. Ce dispositif ingénieux permet d'examiner les objets, soit par leur face antérieure, soit par leur face postérieure, sans qu’il soit nécessaire d’interchanger les plaques comme dans les stéréoscopes à lentilles ou à miroirs. »
. Ces appareils rendent des services particulièrement précieux pour l’examen des radiographies de corps étrangers du crâne et de l’orbite, car, en raison de la multiplicité des parois osseuses de ces régions, il est très difficile de se bien représenter, sans le relief stéréoscopique, le siège et la direction de ces corps étrangers.
