PHOTOGRAPHIE DE L’ŒIL ET DE SES ANNEXES EXTERNES

Antérieurement à 1888, c’est-à-dire avant l’apparition des poudres à base de magnésium, la photographie oculaire ne parait avoir été pratiquée que d’une façon fort exceptionnelle. Quelques essais ont, sans doute, été faits avant cette date, mais les dispositifs employés étaient vraisemblablement trop primitifs ou les résultats obtenus trop peu satisfaisants pour avoir laissé quelque trace.

Cohn semble être un des premiers à s’être occupé sérieusement de la question. Il a vu les principales difficultés qu’elle présentait et il constate que jusqu’alors on n’a pas encore pu rendre fidèlement l'iris et la pupille, bien que toutes les conditions d’une photographie instantanée eussent été réalisées. Le grand obstacle était l’éclairage ‘imparfait.

Lalumière du jour n’est pas suffisante pour prendre une photographie instantanée de l'iris. D'ailleurs, à cette époque on ne fabriquait pas encore d'objectifs à grande ouverture permettant, comme aujourd'hui, d'opérer dans les conditions d'éclairage les plus défavorables.

Aussi Cohn constate-t-il que la découverte de la poudreéclair par Gaedich et Miethe contribua à résoudre l’une des principales difficultés de la photographie oculaire: « Nous sommes maintenant, dit-il (1), en possession d’une lumière dont l’action photochimique est incroyablement rapide. Des quantités absolument minimes dece mélange de magnésium et de chlorate de potasse suffisent pour produire l’action voulue. » Et de fait il obtint, grâce à cette poudre, des images très fidèles de membrane pupillaire congénitale, de colobome irien, ete., qui furent exposées au Congrès international d’ophtalmologie tenu à Heidelberg en 1888. Il put mêmé surprendre aïnsi les mouvements pupillaires et dans un cas, notamment, où il s'agissait d’une parésie de Piris avec mydriase habituelle, la photographie instantanée montra qué l'iris parétique se contracte beaucoup plus lentement à l’éclair de magnésium, que l'iris du côté sain.

D'autres essais furent faits, dans le même but, entre autres par M. Dubois Reymond, mais il faut arriver à l’apparition des plaques àréseaux polychromes permettant d'obtenir facilement des épreuves directes en couleurs, sur verre, pour voir la photographie oculaire prendre un développement plus considérable. |

Toutefois au début, il n'existait pas d'écran compensateur permettant d'utiliser ces plaques avec une source de lumière arüficielle. M. Montpillard contribua, par ses intéressantes

(1) H, Couw, Centrablalt für praktische Augenheilkunde, 1888, pp. 65 et 67.

recherches, à l’utilisation de la photographie en couleurs dans un but scientifique. Il établit toute une série d’écrans colorés destinés à corriger les inexactitudes chromatiques qui résultaient de la constitution photochimiqne des diverses sources lumineuses employées.

Aujourd’hui, la photographie en noir et en couleurs est devenue d’une pratique journalière dans un grand nombre de services hospitaliers.

À l’Hôtel-Dieu, le professeur de Lapersonne a fait établir dernièrement une installation très complète et très perfectionnée, due principalement à M. Deville, qui s’occupe avec beaucoup de compétence, depuis quelques années, du service photographique de la Clinique ophtalmologique.

Le dispositif employé pour la prise des vues fonctionne à la lumière du magnésium, toujours préférable à cause de la constance de son éclairage. Il consiste en deux boîtes à lumière en forme d’armoires triangulaires AA’ (fig. 1), placées de chaque côté de l’appareil photographique AP, et servant à projeter la lueur de deux éclairs simultanés sur le sujet S placé à environ 2 mètres des toiles ignifugées TT” formant écrans tamiseurs et constituant les surfaces éclairantes des armoires. L’un de ces éclairs peut être plus puissant que l’autre, suivant la nécessité d’un éclairage plus intensif à droite ou à gauche. Le plus faible remplace l'écran de réflexion généralement employé par les portraitistes et permet d'obtenir, avec autant de relief, une tonalité plus claire, préférable pour la projection ultérieure des clichés.

En employant un objectif de 210 millimètres de foyer, la tête du sujet placé à 2 mètres, comme ci-dessus, et se détachant sur Le fond F, occupe environ les deux tiers d’une plaque 9><12.

F1G. 1. — Plan de l'installation photographique de la Clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu.

Lorsqu'il est nécessaire d'obtenir un plus fort grossissement, on rapproche le sujet de l’appareil photographique et l’on fait pivoter les armoires autour des points PP’ du plan ci-contre (fig. 1), de façon à profiter de tous les rayonsdirects et réfléchis par les surfaces intérieures des boîtes à lumière.

Les armoires sont en bois doublé de tôle étamée sur les petits côtés, qui mesurent 1 m. 20 de large. Les surfaces éclairantes constituées par les toiles ignifugées TT’ ont 1 m. 40 de large sur 2 mètres de haut. Les armoires sont montées sur pieds de 0 m. 30 et leur base est ouverte pour la libre circulation de l’air. Elles se terminent par un tuyau d'échappement, pour la fumée, communiquant avec l’extérieur. Les gouttières mobiles EE’ contenant la poudre, se placent à hauteur variable au moyen d’une tige à crémaillère. L’allumage se fait par une commande placée sur l’obturateur au moyen d’un contact électrique relié au courant de la ville. Deux ampoules électriques placées sur les armoires permettent d'éclairer le sujet pour la mise au point.

L'emploi de la poudre Actinia, de l’écran Montpillard approprié et d’un objectif (1) de 210 millimètres de foyer ouvert à F: 4,5 comportent une charge de 3 à 4 grammes pour l'éclair le plus puissant et de 1 gramme pour le plus faible.

L'appareil est muni, en avant, d’un pare-lumière PL et les armoires sont pourvues de portes latérales OO’ pour la recharge des gouttières.

Les vues en couleurs, aujourd’hui au nombre de près de 600, soigneusement classées et cataloguées, sont projetées à l’amphithéâtre au cours des leçons cliniques du proiesseur de Lapersonne et contribuent à illustrer l’enseignement st clair et si vivant de notre maitre.

(1) Anastigmat Lacour-Berthiot.

Dans le service de M. le docteur Monthus à la nouvelle- Pitié, il existe aussi une excellente installation que nous ne décrirons pas en détails parce qu’elle est presque identique à celle de l’Hôtel-Dieu, sauf qu’elle possède une seule boite à lumière au lieu de deux. Signalons toutefois l’ingénieux tableau de distribution, dû à M. Montpillard, pour la répartition du courant électrique dans les différents organes du dispositif employé. Ce tableau est fixé sur l'armoire qui constitue la boite à lumière. Il est relié par des fils souples, d’une part à une prise de courant, et de l’autre d’abord à la lampe de mise au point, puis aux gouttières contenant la poudre, par l’intermédiaire d’un obturateur spécial dont est muni l’objectif. Cet obturateur à volet est construit de telle facon que, quand le volet s’ouvre, il vient à fin de course, butter contre un ressort qui, fermant un circuit électrique, fait passer le courant dans un fil de fer traversant les gouttières contenant la poudre de magnésium dans la boîte à lumière. Le fil devient incandescent et provoque l'explosion de la poudre.

Une manette à trois plots permet, sur le tableau de distribution, primitivement relié à la prise de courant, de faire passer celui-ci d’abord dans la lampe de mise au point puis dans les gouttières de la boîte à lumière. Toutefois, comme nous venons de l'expliquer, quand lobturateur est fermé, le courant ne passe pas encore et ne peut enflammer la poudre, l'explosion ne se produit qu’au moment où le volet, s’ouvrant au maximum, vient butter contre le ressort formant contact, disposé à cet effet, au moment précis où la plaque se trouve entièrement découverte.

Le troisième plot est un plot mort qui ne laisse passer aucun courant. |

Une petite lampe rouge s’allume automatiquement sur le

tableau de distribution quand la manette est mise sur le plot, faisant passer le courant par le contact de l’obturateur et la gouttière de la boite à lumière, prévenant ainsi qu’il n’y a plus qu'à presser sur la poire pour déclancher le volet, provoquer l’explosion et prendre la photographie.

Voici donc comment on procède. On commence par fixer le fil de fer mince dans la rainure ménagée sur la gouttière en fibres qu’on remplit ensuite d’une dose moyenne de 3 à 4 grammes de poudre spéciale (1). On replace alors la gouttière sur le support destiné à la recevoir dans la boite à lumière dont on referme la porte. On relie le tableau de distribution à une prise de courant et on place la manette sur le plot envoyant le courant dans la lampe de mise au point. On fait asseoir le malade sur la chaise et on immobilise sa tête le mieux possible, grâce au support fixé au dossier. On dirige la lampe de mise au point de façon à bien éclairer la région à photographier et, avec une loupe spéciale, on fait une mise au point aussi rigoureuse que possible sur le verre dépoli ou, mieux encore, sur un réticule très fin. On substitue alors le châssis contenant la plaque au verre dépoli, on ouvre le rideau, on pousse la manette sur le plot faisant passer le courant dans le contact de l’obturateur et, quand on presse sur la poire, le volet en s’ouvrant provoque l'explosion comme il a été expliqué ci-dessus. Il n’y a plus alors qu’à développer la photographie.

La collection de M. le docteur Monthus comprend une

centaine de clichés.

(1) Nous utilisons généralement la poudre Actinia où la poudre Actinic. Cette dernière a une puissance photochimique plus grande et ne fait presque pas de bruit ni de fumée, mais elle est d'une conservation moins longue et moins facile que la première. Elle s'emploie avec l'écran Montpillard.

AULO. PO.

Dans le service du professeur Terrien à l'hôpital Beaujon, dans celui du docteur Poulard à l’hôpital des Enfants-Malades, chez le docteur Morax à Lariboisière et dans bien d’autres services, la photographie oculaire a pris une place prépondérante. A la Société d’Ophtalmologie de Paris, en février 1910, le docteur Morax a fait projeter de très belles photographies sur plaques autochromes, de kératite à hypopion, d’iridocyclite lépreuse, de nævus pigmentaire de la conjonctive, etc... Ces épreuves montrent que l’on peut obtenir d'excellentes images en couleurs de toutes les lésions du segment antérieur du globe.

A l'étranger on est arrivé aussi dans ce domaine à d’intéressants résultats. Nous avons parlé déjà des recherches faites en Allemagne. En Angleterre, au dernier Congrès international de médecine tenu à Londres (section d’ophtalmologie) M. Maitland Ramsay a projeté l’année dernière une série d’autochromes des plus réussies.

Les dispositifs qui viennent d’être décrits ne diffèrent pas sensiblement, comme il est facile de s’en apercevoir, de celui employé par les photographes qui font du portrait en couleurs, à la lumière du magnésium. La raison en est qu'on a d’abord songé à reproduire toute la figure du malade, même quand on voulait photographier surtout ses yeux. Et bien souvent, en effet, la chose est parfaitement justifiée car il peut s’agir, par exemple, de lésions étendues des paupières envahissant la joue ou le front, ou bien encore d’un léger ptosis unilatéral, et on peut désirer pouvoir comparer les deux yéux pour attirer davantage l’attention du côté lésé. Mais bien souvent, il faut le reconnaitre, cette façon de procéder se montrait insuffisante. IL s’agissait de reproduire des lésions limitées du globe oculaire, des opacités cornéennes par exemple, ou bien des gommes de l'iris,

ou encore une cataracte, une malformation irienne, etc... Dans ces différents cas, ou bien on photographiait encore Ja face entière et les yeux étaient alors bien petits pour qu'on puisse y distinguer des détails aussi minimes, ou bien on voulait faire plus grand en se rapprochant du malade et on était en conséquence obligé d'augmenter considérablement le tirage de l’appareil. Or, les appareils de modèle courant se prêtent mal à la photographie à courte distance. Si l’on veut reproduire un objet grandeur naturelle, on sait que l’objet et la plaque doivent se trouver de part et d’autre de l’objectif à une distance égale au double de son foyer. Bien souvent, cette distance ne pouvait étre atteinte, un tirage aussi long n'étant pas prévu pour la photographie courante. Si la chose était possible, le résultat laissait à désirer, car un appareil ordinaire perd généralement toute rigidité lorsqu'il est au maximum de son tirage. L’avant de l’appareil dépasse la planchette fixée sur le pied et le poids de l'objectif aidant, celui-ci risque fort de ballotter au moment où l’on déclanche l’obturateur.

Enfin, dans les dispositifs ci-dessus décrits, l'appareil, le siège du malade, la lampe de mise au point et la boîte à lumière constituent autant d'organes indépendants qui sont facilement exposés à se déplacer les uns par rapport aux autres au cours des diverses manipulations, d’où parfois des surprises désagréables quant à la netteté du résultat, malgré une mise au point scrupuleuse.

Pour toutes ces raisons il nous a semblé qu'il y aurait intérêt à faire construire un appareil spécialement établi en vue du but à atteindre : la photographie du globe oculaire à courte distance.

Nous avons pensé tout d’abord qu’il serait utile d'obtenir des images toujours à la même échelle et par conséquent

facilement comparables les unes aux autres, et que, de plus, il serait intéressant de reproduire l'œil grandeur naturelle. Enfin il nous a paru que ce serait un avantage appréciable de posséder un dispositif qui réunit dans un même appareil la chambre photographique proprement dite, la lampe de mise au point, la boite à lumière pour le magnésium et un support destiné à immobiliser la tète du malade.

Nous avons donc fait établir pour le service de notre maitre, M. le docteur Monthus, à la Pitié, un premier modèle dont voici une description succincte :

Sur une planchette-support destinée à reposer à plat sur une table, se trouve fixé, en avant un appui-tête semblable à celui de l’ophtalmomètre de Javal, avec soutien-menton à hauteur réglable. L'appareil proprement dit est fixé sur un banc dont les pieds peuvent glisser transversalement dans deux rainures disposées à cet effet sur la planchettesupport, ce qui permet un déplacement latéral de l'appareil, suivant que l’on photographie l’œil droit ou l’œil gauche du malade. Cet appareil est constitué par une boîte rectangulaire munie, en arrière, d’un cadre destiné à recevoir le châssis contenant la plaque ou le verre dépoli pour la mise au point, et portant en avant un objectif de 120 millimètres de foyer. L'image devant être égale à l’objet photographié, la distance séparant la plaque de lobjectif est égale ou double du foyer de celui-ci, soit 24 centimètres. On sait en effet que c’est là une condition indispensable pour obtenir une reproduction à taille égale, et cette condition devant être réalisée pour toutes les photographies prises avec cet appareil, cette distance de la plaque à l’objectif est immuable ; aussi n’y a-t-il aucun soufflet permettant de la faire varier et la mise au point se fait par déplacement total, à l’aide

d’une crémaillère, de tout l’ensemble de l'appareil par rapport à l'œil du malade.

L'objectif est pourvu d’un obturateur à volet auquel est adapté l'ingénieux dispositif de contact électrique pour lallumage de la poudre, dù à M. Montpillard, que nous avons décrit tout à l’heure. :

De chaque côté de l’appareil se trouve fixée une équerre supportant, l’une la lampe de mise au point, l’autre la boite à lumière. La lampe de mise au point est constituée par un tube de 15 centimètres de long dont la paroi interne est brillante, formant réflecteur, et qui renferme une ampoule ‘à filament métallique de 25 bougies. Cette lampe étant montée sur pivot s'oriente facilement dans la direction du malade. La boîte à lumière est constituée par une sorte de lanterne en tôle, également montée sur pivot. À l’intérieur se trouve une fiche où vient s'adapter la gouttière de fibres destinée à recevoir la poudre. L’avant de la lanterne est pourvu d’un verre blanc destiné à protéger le malade contre les projections possibles de particules de magnésium enflammé. Ce dispositif est essentiel, car l'explosion se produit ici à 25 centimètres de l’œil du malade. À sa partie supérieure, cette lanterne porte un tuyau recourbé destiné à l’évacuation de la fumée qui d’ailleurs est minime, une quantité très réduite (1) de poudre étant ici suffisante en raison de la faible distance séparant le sujet de la source lumineuse.

A la face postérieure du banc supportant l'appareil, se trouve fixé un tableau de distribution relié par un fil à une prise de courant, pourvu d’une manette à trois plots et semblable en tous points à celui ci-dessus décrit.

Nous avons déjà fait avec cet appareil, qui fut présenté

(1) 1/2 gramme de poudre Actinic environ.

l’année dernière à la Société française d’ophtalmologie, un certain nombre de photographies en couleurs dont quelques-unes sont reproduites un peu plus loin (fig. 3).

Deux de nos anciens maitres, M. le professeur de Lapersonne et M. le professeur Terrien, nous ont fait, depuis, le grand honneur de nous demander de leur fournir des appareils semblables pour la clinique de l’'Hôtel-Dieu et pour le service ophtalmologique de l’hôpital Beaujon. M. le docteur Poulard a bien voulu également nous en demander un pour son service des yeux à l'hôpital des Enfants-Malades.

Toutefois, avant de faire établir ces nouveaux appareils, nous avons tenu à profiter des critiques très justes et très bien fondées qui nous avaient été adressées au sujet du premier. M. le professeur de Lapersonne nous avait fait observer qu’il serait parfois intéressant d'obtenir un plus fort grossissement de l’œil photographié, par exemple pour reproduire de minimes lésions cornéennes. [Inversement M. le docteur Poulard nous faisait remarquer que, bien qu’il fût intéressant de reproduire l'œil grandeur naturelle, il y avait de nombreux cas où l’on préférait avoir une photographie d'ensemble, montrant la face entière du sujet et permettant ainsi de reproduire des lésions s'étendant sur le front ou sur la joue, ou de comparer les deux yeux du malade. Pour cela, on était obligé d’avoir, à côté de l'appareil qui vient d’être décrit, un ancien dispositif, beaucoup plus grand et beaucoup plus encombrant, et de retomber, par conséquent, dans tous les inconvénients énumérés plus haut.

Enfin, il faut bien le reconnaitre, si la reproduction de l’œil à taille égale présente un réel intérêt quand il s’agit de photographier des lésions limitées du globe oculaire, comme des opacités cornéennes, des kystes, des gommes ou des malformations de l'iris, des cataractes, etc., elle offre le

gros inconvénient de ne pouvoir donner de résultat net pour des points situés sur des plans distants les uns des autres de plus de 7 ou 8 millimètres. En un mot, lorsqu'un objectif opère à très courte distance et surtout s’il travaille aussi à grande ouverture, on dit qu'il manque de profondeur, ce qui signifie que seuls Les objets situés sur un même plan vertical donneront à la fois sur la plaque une image nette. Tous ceux situés en deçà ou au delà donneront une image plus ou moins floue suivant la distance quiles sépare de ce plan vertical. Avec notre appareil, par exemple, ilest impossible d'obtenir une image nette à la fois des sourcils et de l'iris.

Pour toutes ces raisons, notre dispositif était notoirement insuffisant; aussi l’avons-nous transformé de la manière suivante. Nous avons combiné un nouvel appareil à trois fins : la reproduction de l’œil à taille égale, la reproduction de toute la figure du malade et la reproduction de l’œil au double de sa grandeur naturelle avec la même chambre, le même objectif, la même boîte à lumière et la même lampe de mise au point. |

A cet effet, l'appareil (fig. 2) est monté sur un chariot mobile H et des crans d’arrêt T, munis de signes de repère, permettent d'établir très rapidement le tirage approximatif voulu, suivant l'échelle à laquelle on veut opérer. De plus, l’avant de l’appareil est pourvu d’un soufflet S et d’une crémaillère R qui permettent d’effectuer ensuite une mise au point rigoureuse. Nous avons profité de cette modification pour corriger, du même coup, certains défauts de l'appareil primitif et apporter quelques perfectionnements à notre premier dispositif, Avec celui-ci, il y avait forcément un certain intervalle entre le moment où la mise au point était effectuée sur Le verre dépoli et celui où la photographie était

30 LES PROGÉDÉS PHOTOGRAPHIQUES EN OPHTALMOLOGIE

prisé. [l'en résultait que le malade pouvait bouger entre ces déux opérations. Nous avons voulu y remédier en introduisant dans notre nouvel appareil une sorte de système réflexe semblable à celui qui, dans certains appareils d’amateur, permet de déclancher l’obturateur au moment précis où l’image est vue nette et convenablement en plaque sur le verre dépoli. Nous avons donc fait ménager à l'arrière de notre nouvel appareil un compartiment contenant un miroir M incliné à 45° sur l’axe de lobjectif O (1) et destiné à renvoyer les rayons provenant de celui-ci sur le verre dépoli V. Ce miroir fait l’office d’obturateur, en s’escamotant, il se rabat le long de la cloison D et découvre la plaque P. Il établit en même temps un contact électrique en J qui allume la poudre dans la gouttière G par le procédé déjà décrit. Pour faire la mise au point, on se place donc sur le côté de l’appareiïl et tenant en main le déclic commandant l’escamotage du miroir, on le fait fonctionner sitôt que l’image apparait nette et bien en plaque sur le verre dépoli.

De plus, dans notre premier dispositif, la lampe de mise au point et la boîte à lumière contenant le magnésium se trouvaient de part et d'autre de appareil; il en résultait que le reflet sur la cornée n’occupait naturellement pas la même position au moment de la mise au point et lors de la prise de vue. C'était un assez gros inconvénient, car pour obtenir, par exemple, de petits détails de l'iris, on ne savait jamais si le reflet ne se trouverait pas à l'endroit même de la lésion qu'on voulait mettre en évidence. Nous avons remédié à cet inconvénient de la façon suivante. Dans notre nouveau dispositif, la boite à lumière B contenant la gouttière pour le

(1) Objectif anastigmat Lacour-Berthiot, de 150 millimètres de foyer.

FIG. 2. — Appareil pour la photographie oculaire.

magnésium et la lampe de mise au point L sont disposées, non seulement du même côté de l’appareil, mais encore dans le prolongement l'une de l’autre. Un même verre blanc E ferme en avant la boite à lumière, protège le malade et constitue la surface éclairante unique destinée à la fois à la mise au point et à la prise de vue. Le reflet sera donc identiquement le même au cours des deux opérations, à l'intensité près, et si l’on s'arrange pour qu’il ne masque rien d’intéressant au moment de la mise au point sur le verre dépoli, on peut être sûr qu’il en sera de même ensuite, sur l’image définitive. Un verre mobile E’ sépare la gouttière contenant le magnésium de la lampe de mise au point qu’il protège et un tuyau d'échappement recourbé Z sert à l’évacuation de la fumée.

Pour tout le reste, tableau de distribution X, contacts électriques, système d'allumage, le dispositif du premier appareil est conservé, mais toutefois l’appui-tête qui masquait une partie du front du malade est remplacé par un simple appui-menton À, de la largeur de l'appareil. Ce dispositif a l’avantage de laisser la figure complètement à découvert et de permettre au malade de se déplacer très facilement pour se mettre en face de l'objectif, ce qui supprime la complication du déplacement transversal de Pappareil. QUE

Il est à remarquer ici que, puisque la distance du malade à l'objectif (et par conséquent aussi de l'objectif à la plaque) varie, la distance de la source lumineuse au malade doit varier également. En effet, plus on opèrera de loin, plus l’image de l’œil sera petite et plus la distance de l'objectif à la plaque sera courte. Pour un même diamètre d'ouverture, l’objectif sera donc plus lumineux et la surface couverte plus éclairée. Le temps de pose, ou plus exactement le

SAN9[NO9 U9 XNBUISHO SQUIIO 0D AUQIUON] 9PY9041d 91 ed uoronpordoy — ‘€ OI

; Le ‘uotdo194 aAtouoluoo e[ 9p ainpuag ;