I. — LES CAVERNES OUVERTES DIRECTEMENT DANS LA PLÈVRE

10 Cavernes ouvertes récemment.

Nous présenterons comme type l’observalion de M. Ste. Nous pourrions, comme pour les types suivants, présenter plusieurs

observations. Mais, dans tous les cas, nous nous contenterons de

quelques exemples caractéristiques.

: O8s. N° 1. — M. Ste. Pneumothorax créé le 22 octobre 1931 pour lobite supérieure droite excavée. Apparition de liquide louche puis purulent en juin 1933. Essai d’oléothorax en mai 1935 et phrénialcoolisation en juillet sans résultat favorahle. Thoracoplastie de 7 côtes (D: Frucxaup) en août 1936 et aspiration discontinue puis continue en mai 1937 avec injections «décapantesy» permettant d’améliorer la symphyse. Maïs le 29 août 1937, une perforation pleuro- -pulmonaire se manifeste brusquement, suivie de relâchement partiel de la symphyse obtenue. La thoracoplastie préexistante est élargie à 10 côtes en vue de masquer la perforation. Aucun résultat n’étant obtenu (vu l’importante pachypleurite pariétale), une pleurectomie antéro-latérale

est pratiquée. le 15 novembre par le D' FRUCHAUD (la symphyse s'était .

maintenue en arrière et en haut).

Au cours de Popération, on découvre sur la surface pleuro- pulmonaire une caverne ouverte à la plèvre, profonde de 15 mm. environ. Plusieurs perforations seront visibles au fond de ce cratère dont les

parois sont recouvertes d’un caséum très épais et suintant. Un peu.

plus bas, sur la plèvre, on aperçoit un nodule caséeux creusé également d’une perforation. Les jours suivants, on constate que la caverne s’est étalée, elle apparaît alors moins profonde, mais avec les dimensions d’une pièce de vingt francs. Cure d’aititude pendant l'hiver 1937-1938 ; pas d’mélioration sensible de la p'eurectomie, de la caverne et de ses perforations. :

Le 9 août 1938, retour à la clinique des Fougerays où l’on commence un traitement local par cautérisations, les unes après les autres, de toutes les perforations pleuro-pulmonaires. Le malade quitte la clinique le 24 août et poursuit son traitement lui-même. Chaque perforation nécessite en moyenne 3 à 4 cautérisations avant de disparaître définitivement, mais de nombreuses perforations s’ouvrent à nouveau dans la caverne au fur et à mesure que S%limine la paroi caséeuse. Une fois le caséum éliminé, le fond cavitaire apparaîit rouge, bourgeonnant et la caverne se contracte.

Pendant tout ce. temps le malade a cru pouvoir reprendre .son : activité professionnelle qui devient rapidement importante. Et lorsque,

le malade vient à nouveau à la clinique des Fougerays en mars 1939,

toutes les perforations paraissent fermées, la pleureclomie s’est rétrécie de façon importante de même que la surface correspondant à Pancienne caverne qui n’a plus que la dimension d’une pièce de deux francs.

Un diverticule pleural remonte dans la direction de la clavicule, Au cours de l’examen, le malade ayant fait quelques efforts pour mettre en surpression l’air intrabronchique, une petite perforation se manifeste à nouveau à l'endroit de la cicatrice cavitaire. Quelques cautérisations feront disparaître rapidement cette dernière perforation.

Activité professionnelle croissante.

Le malade est contrôlé de nouveau le 3 juin 1939. La fente pleurale s’est encore fortement rétrécie, la cicatrice de la caverne ne mesure plus que les dimensions d’une pièce de un franc.

À la fin de juillet, céphalée intense. Le malade fait une méningite tuberculeuse, ainsi que le confirment le laboratoire et l’évolution. Décès douze jours plus tard. En dernier lieu, la plaie de la pleurec- fomie était réduite à une mince fente de 2 à 3 mm. de large sur 3 à 4 cm. de longueur. A sa partie supérieure un peu élargie, se trouvait la cicatrice encore rétractée de la caverne : elle n’atteignait même plus les dimensions d’une pièce de 50 centimes et se présentait sous l’aspect d'une surface fibreuse souple au toucher.

En résumé, lobite supérieure droite trailée par pneumothorax compliqué de perforation. Au bout de quatre ans la persistance de la poche pleurale, malgré l'aspiration, les injections sclérosantes et l'élargissement de la thoracoplastie, oblige à pratiquer une pleurectomie. On découvre une caverne ouverte à la plèvre, très caséeuse. Celle-ci s’élargit en même temps que son bas-fond remonte les jours suivants. Aucune amélioration jusqu’à ce que l’on procède à la cautérisation des perforations de la caverné qui se,font successivement jour lors de la fonte successive des foyers caséeux de la paroi. La détersion achevée, la caverne bourgeonne et se contracte. En effet, alors que le tissu de bourgeonnement du fond cavitaire évolue vers la fibrose, la plaque cicatricielle qui en résulte passe de la dimension d’une pièce de vingt francs à une dimension inférieure à celle d’une pièce de cinquante centimes. L'expérience de l’évolution de nombreuses autres cavernes après pleurectomie permet de penser qu’elle se fût contractée encore davantage si le malade n’était mort de méningite. On remarquera la souplesse au toucher de celte cicatrice insigni-

fiante.

J./Tricoire , 5

20 Cavernes anciennement ouvertes.

L'observation précédente fait déjà penser que les cavernes plus anciennement ouvertes dans la plèvre se seront élargies et que leur bas-fond aura remonté, si bien qu’elles apparaîtront . comme une surface plane (ou très peu concave), plus ou moins ovalaire, n'ayant plus l’aspect d’une caverne. On -reconnaitra cependant qu'il s’agit là d’une spélonque anciennement ouverte au fait que ces surfaces ne sont plus recouvertes de plèvre, qu’elles peuvent être plus ou moins caséeuses, ou, au contraire, : anthracosées et propres (aspect du parenchyme pulmonaire dénudé), et qu’enfin elles sont le siège de perforations représentant les anciennes bronches de drainage. Enfin, elles sont souvent entourées d’un rebord proéminent, ayant alors l’aspect d’un ulcère de la plèvre viscérale. \

Voici une série d'observations propres à illustrer les différents aspects que peuvent revêtir ces cavernes qui se sont « mises à plat» d’elles-mêmes. On remarquera que, comme dans l’observaltion précédente, c’est encore par bourgeonnement et contraction qu’elles se ferment une fois leur détersion assurée et les foyers bronchiques détruits, pour aboutir à une cicatrice minuscule ou totalement invisible. |

OBs. N° 2. — M. de V., 38 ans. Pneumothorax geuche créé le 10 novembre 1943, en sanatorium d’altitude, pour caverne sous-claviculaire gauche. Apicolyse le 20 janvier 1944 par voie endoscopique. La caverne s'ouvre dans la plèvre au cours de l'intervention. Drainage sous-claviculaire. Lavages pleuraux. Aspiration continue. Us très abondant et très purulent. La perforation siffle. Vo x

Thoracoplastie en avril-mai 1944 (2 temps postérieurs, 1 temps antérieur) portant sur les 8 premières côtes. Injections irritantes de NOSAg. Suppuration antérieure de la paroi traitée également au nitrate. Mise en place d’un drain à la partie inférieure de la fente pleurale. Drain, supérieur abandonné. ë

Le malade entre à la clinique des Fougerays en octobre 19#4. Bon état général. Trajet pariétal supérieur fermé. En fin octobre le lipiodol montre une poche très grande et passe dâns la perforation.

Le 2 juin 1945, pleurectomie gauche (D' GoyEr). Bon état général. Bacilloscopie négative. Pas de fièvre. L'intervention est exécutée à partir de l’orifice de pleurotomie. Après résection de la paroi, on met à plat une cavité pleurale oblique de bas en haut et d’avant en arrière. Résection de la painte de l’omoplate : on découvre une petite caverne à fond anthracosé, déprimée en son centre, entourée d’un bord proé-

\ Pan

minent constitué par du tissu de granulation ; 6 petites perforations sont identifiées sur ce fond cavitaire. Leur cautérisation au crayon de nitrate d’argent est suivie de leur disparition rapide et de la fermeture de la caverne, en Moins d’un mois, par le processus habituel de bourgeonnement et de contraction. eæ Cependant, des râles semblant provenir du trajet supérieur sont perçus par la suite. Aussi, au cours d'une reprise de pleurectomie, le 30 juin 1945, ce trajet est mis à plat par ie D' GoyER, la mise à plat étant poursuivie vers le haut, dans l’espace omovertébral jusqu’à la partie postéro-supérieure de l’apex. Tout en haut, on tombe sur une large zone caséeuse, creusée de 5 à 6 perorations de piusieurs millimètres de diamètre, et qui correspondent à un « {oil cavitaire ». En effet, le 7 juillet, celui-ci s’est éliminé, découvrant un fond cavitaire également très caséeux.

Pénicillothérapie à partir du 15 juillet (locale, puis locale et générale) contre les germes associés. :

A partir du 4 septembre, étincelages du large fond cavitaire caséeux de la partie supérieure de la plaie, la partie inferieure de celle-ci se rétractant.

Le 20 septembre, la plage caséeuse du fond cavitaire s’est amincie et un orifice se révèle que l’on traite par étincelage. Par la suite, diverses perforations s’y font jour par élimination successive des diffé-

rents points caséeux de la paroi: ces perforations sont étincelées

puis nitratées au crayon en fin septembre.

Le caséum -du fond cavitaire ainsi traité est éliminé en grande partie au début de novembre : la paroi du fond cavitaire mise à jour bourgeonne. On nitrate également une dépression sans perforation qui persiste à la partie postéro-inférieure de la plaie La caverne continue d’être traitée par étincelage et nitratage, de petites perforations réapparaissant en novembre. A la même époque, une perforation est également traitée en avant et en bas de la surface cavitaire, ainsi qu’une série d’autres apparues en janvier 1946 (par élimination de petits foyers caséeux dans la zône péricavitaire). A cette époque, la caverne disparaît par bourgeonnement et contraction et ne laisse aucune trace identifiable en février.

En mars, la plaie s’épidermise rapidement, la zône supérieure correspondant à l’ancienne caverne est débordée en partie par la régénération pariétale de la partie haute de la plaie. La pénicillothérapie hâte la fermeture définitive lorsque ne persiste plus que Pinfection secondaire et le malade quitte les Fougerays en avril, la guérison achevée. Il ne persiste plus qu’une dépression cicatricielle linéaire verticale complètement épidermisée.

En résumé, pyothorax perforé (et compliqué d’abcès pariétal), résistant au traitement par lavages, aspiration continue et thoracoplastie. Pleurectomie postérieure et inférieure découvrant une pelite caverne anthracosée qui, cautérisée, guérit rapide-

ment. Elargissement de la pleurectomie vers le haut où l’on découvre un toit cavitaire large et caséeux perforé de gros orifices. Ce toit s’élimine en huit jours pour laisser à découvert un fond cavitaire très caséeux également, qui se déterge en plusieurs mois, la fonte des points caséeux pariétaux découvrant successivement de petits orifices bronchiques qui, cautérisés par nitratage et étincelage, se ferment tour à tour. La détersion acquise, la cavérne bourgeonne alors que de nouveaux petits foyers caséeux se font jour à travers la paroi cavitaire ou à travers la plèvre environnante, provoquant de nouvelles perforations cautérisées à leur tour. Sept mois après le début du traitement, la caverne a disparu, sans laisser de traces, par bourgeonnement et par contraction. R

Cette observation illustre deux types de cavernes, l’une à fond

anthracosé et l’autre à fond caséeux. Elles ont guéri de la même :

manière et toutes deux sans cicatrice apparente, ce qui est la règle. Le fait des communications bronchiques secondaires des . cavernes (par élimination de foyers caséeux à travers leur paroi) est parliculièrement bien illustré par cette observation. .

Voici un type de caverne moins caséeuse, à évolution simi-

laire par ailleurs :

OBs. N° 3. — M. Ba.…., 36 ans. Pneumothorax droit efficace de 1931 à 1935. Rechute en 1937 : cure de repos. B. K. alternativement positifs et négatifs jusqu’en. septembre 1943 où apparaît une toux quinteuse accompagnée de petites vomiques : perforation pleuro-pulmonaire diagnostiquée. Pleurotomie droite en janvier 1944. Les vomiques persistent. Aspiration continue en juin 1944 : l’expectoration disparaît d’abord puis réapparaît, le drainage se faisant mal.

Le malade entre aux Fougerays le 3 février 1945 et le 10 février une pieurectomie (D' GoyeEr) est pratiquée par voie axillaire qui découvre une poche cloisonnée par une adhérence transversale.

Les deux premières perforations ne se révèlent que le 25 février, dans l4 partie supérieure de la poche où 5 ou 6 perforations, dont une conduira sur une cavernule, seront cautérisées plüs ou moins longtemps (la dernière jusqu’en fin juillet). La cavernule ouverte au cautère le 23 mai est cautérisée régulièrement au nitrate d’argent

jusqu’en fin Avril. Une petite masse caséeuse a été également détruite ;

en mars à la partie supérieure de la poche. La température se stabilise lentement.

Cependant, l’une des perforations du début située au niveau de ladhérence transversale se montrant de plus en plus profonde et un stylet contournant l’adhérence lorsqu'on l’y introduit, un lipiodol est

pratiqué en fin septembre 1945 : cette « perforation >» est en réalité l’orifice étroit d’une poche pleurale postérieure qui est mise à plat le 3 octobre et ne révèle aucune perforation. Elle diminuera progressivement par la suite, traitée par simple méchage, sans jamais révéler de communications broncho-pleurales.

Le 30 septembre 1945, la pleurectomie (D' MaRÉcAUx) est élargie vers le haut (évipan) et l’adhérence parenchymateuse séparant les deux poches sectionnée au cautère ; on découvre alors en haut et en arrière une perforation sur une surface caséeuse déprimée correspondant à un fond cavitaire. Méchage de la plaie. Le 5 novembre les mèches sont enlevées et la perforation cautérisée au nitrate d'argent. Cinq jours après, l’orifice bronchique a déjà diminué et est de nouveau nitraté. Et lorsqu'on le cherche de nouveau le 17 novembre, il ne siffle plus et n’est plus visible : il ne persiste qu’une légère dépression que l’on nitrate en surface.

Le 22 novembre, la région caséeuse sous-jacente à l’orifice bronchique précédent et qui représente le reste du fond cavitaire est étincelée : de nombreuses fissures sont alors décelées à son niveau par le réflexe tussigène provoqué. ©

Le fond cavitaire est de nouveau étincelé au début de décembre, les perforations persistant ; et le 17 décembre, la bronche principale s'étant réouverte (sifflement) est nitratée de nouveau : quinze jours plus tard elle est bien refermée alors qu’une perforation apparaît à la partie inférieure du fond cavitaire : elle sera cautérisée réguherement jusqu’en février 1946.

Cependant le fond de la caverne détergée bourgeonne : : il est entouré d’un bord proéminent de tissu de bourgeonnement qui se contracte progressivement en diminuant la surface cavitaire.

Les B.K. sont encore positifs dans l’expectoration au début de janvier et de petites perforations continuent d’être nitratées au niveau de la caverne en février et mars 1946.

En fin mars, la caverne n’est plus visible : aucune cicatrice, aucune induration, aucune perforation n’en marque plus le siège qu’on devine cependant encore à une très légère dépression.

Le reste de la plaie a bien diminué, ainsi que l’ouverture de pleurectomie postérieure. Le malade est donc en très bonne voie de guérison.

Cette observation met en évidence les mêmes apparitions de perforations secondaires au niveau des parois cavitaires que Vobservation précédente, et illustre particulièrement bien le processus de bourgeonnement et de contraction du « ressaut » constiluant la limite cavitaire qu’il nous a été donné d’observer

avec une netteté particulière.

Voici maintenant le cas d’une caverne d'aspect intermédiaire entre le type <« caséeux » el le type « anthracosé » :

Ogs. N° 4. — M. Bre.…., 33 ans. Pneumothorax gauche créé le 17 février 1934: négativation des crachats après deux mois. Reprise de l'activité en 1938. En mai 1942, pyothorax. Pleurotomie en juin suivie de thoracoplastie en octobre-novembre (sur 7 côtes). Très mauvais état général. ;

En février 1944, mise en aspiration continue : l’état général s’améliore. Mais le lipiodol montrant une perforation broncho-pleurale large, le malade entre aux Fougerays le 17 novembre 194% pour pleu-. reciomie. è 0 £

L'état général est bon. L'intervention pratiquée le 9 décembre 1944 (D: Gover) révèle une caverne pulmonaire de la grosseur d’uné grosse noix communiquant avec la plèvre par un orifice d’un demi centimètre de diamètre environ. Mise à plat de cette caverne à fond caséeux par place mais en grande partie détergée. DA

Elle présente plusieurs orifices bronchiques dont un plus important. Un diverticule pleural antérosupérieur n’est pas ouveri. L’intervention se termine par une légère cautérisation çcavitaire au nitrate et par le méchage de la caverne et de plaie. ,

Au premier pansement, on reconnaît la caverne élargie (6 X 4 cm), bas fond relevé, partiellement détergée, découvrant un fond anthracosé, avec sa bronche principale ouverte et une série de petites perforations au-dessous de cette bronche. Enfin, à la partie inférieure de la caverne, une masse caséeuse est nitratée et peut s’enlever à la pince. : HNEEe

La bronche principale sera nitratée régulièrement jusqu’au 17 avril avant de se fermer définitivement (soit après 4 mois) ; lé perforations accessoires sous-jacentes se ferment vite après cautérisations quoique l’une d’elles persiste un mois environ. je

Au début de janvier; une perforation apparaît de plus dans une masse Ccaséeuse qui Se révèle tout en haut de la caverne. Après des phénomènes d’hémorragie de la paroi cavitaire, accompagnés d’hémoptysie, et traités à l’hémostatique (extrait de muscle d’oiseau), le bas fond cavitaire a fortement remonté au début de février alors que ne persistent plus que l’orifice bronchique principal et lorifice supérieur : ce dernier disparaît rapidement ainsi qu'une autre petite perforation postéro-supérieure apparne le 16 février. pe

En mars, les cautérisations de la perforation principale, seule persistante, se poursuivent. Au cours de ce traitement, une petite caver- ‘nule est découverte et cautérisée sous cette bronche.

La caverne a disparu après bourgeonnement, sa surface se rétrécissant par contraction du bord périphérique proéminant en même temps que le fond bourgeonne. Cicatrice invisible. Nue

Les B. K. sont négatifs dans l’expectoration le 3 mars, la bronche principale fermée le 17 avril.

| En résumé, caverne en grande partie détergée, à fond par ailleurs anthracosé, à perforations multiples comme dans Îles cas

précédents, mais avec une bronche principale longue à s’oblitérer malgré les nitratages répétés (quatre mois). Apparition secondaire d’une perforation par élimination d'une masse caséeuse dans la caverne. Bourgeonnement et contraction du rebord proéminant. Cicatrice invisible. |

Cette observation est particulièrement intéressante. Le fait qu’il s'agisse d’une caverne est certain. La communication pleurale était étroite et la spélonque avait sa forme normale sphérique-ovalaire le jour de l'intervention. L’élargissement de son orifice de communication pleurale au galvanocautère est suivi de l’élargissement de la caverne avec surélévation de son basfond, si bien que l’aspect ultérieur, la détersion s'étant achevée, est celui d’une surface anthracosée non recouverte de plèvre, plus ou moins plate, percée de plusieurs perforations, entourée d’un bord proéminent. Cette « métamorphose » permet d’affirmer que les surfaces anthracosées dont l'observation suivante illustre le type et qui présentent les caractères précédents cOrrespondent bien à des fonds cavitaires ayant appartenu à une caverne sous-pleurale qui s'est spontanément mise à plat par un processus analogue à celui illustré par l'observation ci-dessus.

Ogs. N° 5. — M. Go.…., 38 ans. Le 20 octobre 1942 création d’un pneumothorax droit pour lésion excavée (deux cavernes au niveau de la clavicule). Section de brides le 20 janvier 1943. Réaction liquidienne. Pyothorax. Subit une thoracoplastie (4 temps) avec aspiration discontinue associée, à Passy. En mai 1944, fistulisation à la paroi.

En octobre 1944, pleurotomie. Lavages au nitrate d'argent. Aspiration continue. La poche se cloisonne : la partie supérieure ne se vide pas et le malade crache du pus.

Entre aux Fougerays le 22 septembre 1945.

Le lipiodol montre une grande poche mais ne passe pas dans les bronches. L'état général est bon.

Le 29 septembre 1945 la pleurectomie est pratiquée par le D' GOYER: Ablation large de la paroi de bas en haut. A la partie supérieure de ‘la poche, on trouve une caverne largement ouverte dans la plèvre, étalée, à tissu anthracosé, en partie détergée, de 3 à 4cm. de large sur 4 à 5 cm. de long, un peu déprimée en son centre et entourée d’un léger bourrelet faisant saillié sur la plèvre voisine.

Suites opératoires normales.

Le 17 octobre, on nitrate les parois cavitaires. Nouveau nitratage le 23 octobre : la surface de la caverne a déjà diminué.

Une perforation est décelée en arrière le 31 octobre et nitratée le 12 novembre, elle conduit dans une grosse masse caséeuse qui sera

éliminée après quelques cautérisations : À cette re le fond cavitaire bourgeonne.

En fin noyembre et au début de décembre, on nitrate un trajet qui faisait suite à la perforation précitée. Il ne‘disparaîtra définitivement qu’à ia mi-février apres plusieurs étincelages et nitratages.

Cependant, au cours de janvier 1946, la caverne bourgeonne et se réduit progressivement : au milieu de la zone granuleuse de la plèvre viscérale, elle apparaît comme une dépression de même aspect, à fond plat bourgeonnant limitée par un rebord net, profonde de quelques millimètres. En même temps que sa profondeur diminue, son dia- . mètre se rétrécit, comme si le rebord ovalaire qui la limite se contractait progressivement, et le 12 février, alors qu’on cautérise pour la dernière fois le trajet situé en arrière de la caverne, celle-ci a dispara : il ne reste aucune cicatrice visible ni aucune induration palpable là où elle siégeait. :

On a la nette impression que le tissu de bourgeonnement qui tapissait la cavité en a amené, par son action «contractile», la diminution progressive jusqu’à sa disparition totale, sans trace apparente.

En fin mars, la plaie a sensiblement diminué : elle est uniformément

bourgeonnante, rosée, sans trace cavitaire. Seul persiste un petit ré- ‘ cessus. suppurant à l’angle supérieur de la plaie, récessus que l’on cautérise régulièrement. ; La plaie, à surface granuleuse, se nettoyant bien par pénicillothérapie locale, et aucun foyer pulmonaire ni aucune perforation n’existant plus désormais, on procède le 27 avril 1946 à une greffe musculaire pour combler la plaie résiduelle encore importante. L’intervention exécutée aux dépens du grand dorsal est effectuée par le D' Goyer. Les suites opératoires sont favorables jusqu’à présent (mimai).

En résumé, caverne à fond anthracosé, surélevé. Apparition d’une perforation par élimination d’un foyer caséeux. Guérison de la caverne par le processus habituel de bourgeonnement et de contraction. Aucune cicatrice visible. Il est évident qu’un tel aspect était dû à la mise à plat spontanée d’une caverne qui s'était délergée, selon le processus observé dans le cas précédent.

IL. — CAVERNES EN COMMUNICATION AVEC LA PLÈVRE PAR UNE FISTULE PLUS OU MOINS PROFONDE

1 s’agit là de cavernes qui ont dû être mises à plat secondairement, après la pleurectomie. Elles se révèlent par des perforations qui, de prime abord, rappellent les perforations bronchopleurales. Mais lors de leur nitratage, on tombe dans une cavité sous-jacente dont l’exploration au stylet permet de se rendre

compie de l’importance. On procède dès lors à la mise à plat de la caverne en élargissant la fistule au galvanocautère. L’évolution ultérieure de ces cavernes se ramène donc à celle des types précédents qu'elles reproduisent après leur ouverture. En voici quelques exemples :

Un premier groupe est constitué par les cavernes sous-pleurales très caséeuses ou au contraire en partie détergées avec fond bourgeonnant. Ce type cavitaire est d'observation particulièrement fréquente. L'observation suivante en fournit plusieurs exemples :

Os. N° 6. — Mie Bou... 30 ans. Tuberculose pulmonaire bilatérale remoniant à l’âge de 15 ans, traitée par quatre ans de repos, puis un pneumothorax gauche créé en 1930 par le D' JacoB, à Paris. Ce pneumothorax ne négative pas l’expectoration et laisse persister une caverne. Réaction liquidienne en automne 1931. Essai d’oléothorax antisymphysaire en 1932. Mais l’huile ressort par une plaie pariétale ayant intéressé la plèvre et qui avait été faite en vue de retirer une aiguillesbrisée dans la paroi lors d’une ponction. En février 1933, phrénicectomie sans résultat. Un drain est placé dans l'orifice pariétal (liquide purulent) par le D' Jacos. Lavages de plèvres. Thoracoplastie en deux temps (D MAURER) pour affaiser la poche pleurale.

Drain retiré à Amélie-les-Bains en 1935. Amélioration de Pétat général et tarissement de l'écoulement. Rétention. Température. Réouverture du trajet qui coule jusqu’en mars 1939, alors que les bacilloscopies sont devenues négatives. A cette époque on introduit un petit drain dans le trajet.

En avril 1940, le lipiodol dessinant un petit trajet pleural étroit remontant au-dessus de l’orifice de pleurotomie, le D" WEILL envoie le malade à la clinique des Fougeräys où l’on commence de suite l'aspiration continue, qui sera complétée par des injections sclérosantes. La poche diminue. Les bacilloscopies sont tantôt positives, tantôt négatives.

Mais un trajet persistant, la pleurectomie est exécutée le 25 octobre 1941 (Dr GovEr). On trouve une première caverne à fond caséeux (B. K. + dans le caséum) ouverte à la plèvre viscérale, présentant une série de perforations punctiformes que l’on cautérise de suite ainsi qu’une masse caséeuse plus bas située,

Le 3 novembre, une seconde caverne. cupuliforme, de 1/2 cm. de diamètre est localisée à la partie supérieure de la plaie. Elle est très caséeuse (B. K. + dans le caséum) et son exploration au,nitrate y révèle une autre série de perforations punctiformes.

Le 6 novembre, les perforations de ces deux premières cavernes sont fermées et les fonds cavitaires détergés bourgeonnent très rapidement en même temps que les cavernes se contractent et disparaissent sans laisser de trace (après s’être primitivement élargies et avoir

surélevé leur bas fond). Une autre série de perforations est située dans une région anthracosée entourée d’un rebord ‘surélevé et bourgeonnant. Il s’agit d’une troisième caverne. Les perforations scautérisées se ferment assez rapidement et la cavité bourgeonne.

Le 23 novembre, la pleurectomie est élargie vers le haut, l’exploration digitale d'un trajet supérieur ayant révélé qu’il s’enfonçait en arrière et en haut sur 3 cm. environ de profondeur. Une grosse perforation laissant sourdre du pus est cautérisée dans ce trajet: elle est située dans une quatrième caverne à fond caséeux. Le 30 novembre, celte perforation est fermée. Après une dernière cautérisation au débui de décembre, ce quatrième fond cavitaire bourgeonne et se contracte. |

Plus tard, des ie ou cautérisées en bas, qui correspondent à des dilatations bronchiques. Le

Le 24 août 1942, une petite fente apparue au niveau d’une perforation antérieure est largement ouverte au thermocautère. On tombe ainsi sur une cinquième cavité qui est mise à plat et dont on cautérise de nombreuses petites perforations sur un fond d’aspect hypérhémié el sans caséum.

En novembre 1942, une reprise de pleurectomie est effectuée en bas pour redonner du jour sur les perforations inférieures. .CeHes-ci sont multiples, réunies peu à peu au thermocautère et les bacilles de Koch se montrant absents du pus qu elles. secrètent, des coupes tomographiques sont pratiquées qui montrent qu'il s’agit de dilatations bronchiques. Aussi, les mois suivants, ces perforations sont-elles traïtées par aspiration de leurs sécrétions et injections locales de sulfamides. La plaie diminue fortement. Le traitement de ces perforations et trajets bronchiques se poursuit au cours de l’année 1943. En no-

vembre 1944, la plaie s’est largement rétrécie, mais il penis encore un trajet bronchique.

En résumé, série de petites cavernes très sales en haut de la plaie, moins sales en bas, communiquant plus ou moins largement avec la plèvre. Elles guérissent très rapidement, après détersion, par bourgeonnement et contraction après avoir subi un élargissement préalable avec surélévation de leur bas-fond.

Voici maintenant un cas de caverne entièrement détergée, du type des « guérisons ouvertes », décrites par les cliniciens et les

anatomopathologistes :

OBs. N° 7. — Mme G.. Pneumothorax droit créé le 5 juillet 1935. Large adhérence à la partie moyenne de lhémithorax. Le 11 août 1938, essai de création d’un extra-pleural droit complémentaire. Ré-

sultat très insuffisant. Oléothorax. Perforation pleuro-pulmonaire en

août 1939 : pyothorax. Entre le 12 février 1940 à la clinique des Fougerays. Etat général très médiocre.

Pneumothorax avec large adhérence maintenant une caverne largement béante. Perforation large. Nombreux nodules dans le poumon oppose. Troubles intestinaux fréquents.

Pleurotomie le 17 février 1940 et aspiration continue. Les dépressions ne tiennent pas. On doit recourir à l'aspiration a la trompe à eau. Celle-ci commence à tenir à —8 cm. de Hg à la fin de mai. Sifflements intermittents au niveau de la perforation. Réexpansion partielle du poumon. L'état général de la malade est légèrement amélioré. Le poumon gauche paraît se stabikiser : nettoyage partiel.

Thoracoplastie droite en trois temps les 11 août, 28 septembre et 27 octobre 1940 (D' Goyer). Reprise de l'aspiration. Amélioration progressive, mais il persiste une fente pleurale inférieure. Les .expectorations sont toujours positives. Quelques globules de pus dans les urines. Diarrhée intermittente.

5 décembre 1942 : pleurectomie à partir de l’orifice de pleurotomie, en suivant le trajet pleuro-pariétal (D° Goyer). On ouvre finalement une fente aux parois lisses au fond de laquelle on trouve une perforation qui siffle brusquement. Quelques cautérisations de la perforation au bistouri électrique ne donnant aucun résuliat, on décide d'ouvrir la perforation au galvanocautère. Cela est realisé le 27 décembre 1942 : l’on trouve toute une zone de sclérose dense, bleuâtre, de 1,5 cm. d'épaisseur et l’on.pénètre dans une caverne lamellaire de 5 cm. de longueur sur près de 3 em. de largeur. Au fond se fait jour une volumineuse bronche de drainagé de 3 à 4 mm. de diamètre. »

Cette cavité ne s'étale que difficilement et incomplètement, contrairement à ce que l’on observe habituellement après ouverture d’une caverne dans une plèvre. Ses parois sont grisâtres, lisses, et apparemment*ne montrent pas trace de caséum. Méchages.

On, effectuera trois cautérisations de la bronche de drainage : au bistouri électrique le 8 janvier, au.nitrate le 22 janvier 1943 ainsi que le 6 février. Cette dernière cautérisation suffit à fermer celte grosse bronche de drainage qui à partir du 18 février ne sé manifestera plus.

Au cours des pansements ultérieurs, cinq autres petites perforations se révéleront au niveau de la paroi cavitaire. Elles seront cautérisées par étincelage et guériront toutes rapidement. Leur apparition due à la fonte de petits foyers caséeux de la paroi de la spélonque montre que celle-ci, qu’à première vue on aurait pu considérer comme une caverne guérie, contenait dans ses parois du caséum susceptible de S’élinriner dans la cavité. D'ailleurs, il ne faut pas oublier que cette caverne qui avait l'apparence des cavernes guéries par épithélialisation entrétenait une perforation pleuro-pulmonaire et que c'est en suivant son trajet fistuleux au galvanocautère qu’on est parvenu à la spélonque. à Cependant, la malade est très fatiguée par un flottement médiastinal très accusé. Quant au bas fond cavitaire, il se soulève progressivement, se rétrécit surtout à sa partie supérieure qui s’épidermise.

La malade quitte la clinique le 24 décembre 1943, la caverne étant

en grande partie épidermisée. Des troubles digestifs persistent em rapport avec une tuberculose iléo-cœæcale.

La malade a fait ultérieurement un incident grippal avéc congestion. du côté opposé à laquelle elle a succombé.

En résumé, caverne détergée à parois lisses, aplatie sous la plèvre. Sa mise à plat reste imparfaite, probablement à cause de la résistance de sa paroi fibreuse à la traction excentrique. Bronche largement ouverte. L'ouverture secondaire dans la caverne de petits foyers caséeux montre que les anatomopathologistes avaient eu raison de penser à celte possibilité et de considérer avec réserve la guérison par assèchement de la paroi. Enfin, il est intéressant de voir comment la surface cavitaire bourgeonnant difficilement et manquant de souplesse n’a pu se contracter comme dans les cas précédents et comment elle a été recouverte par glissement de l’épithélium cutané périphérique. Il s’agit là d’un processus analogue à celui qui se produit à partir de l’épithélium bronchique lorsque ces spélonques ne sont pas ouvertes chirurgicalement.

ee x . R ’ r Voici enfin, après cet exemple de vieille caverne détergée, stationnaire, fibreuse, une série d'exemples de spélonques à leur . Stade de formation par ramollissement central d’un bloc caséeux.

OBs. N° 8. — M. Co. Pneumothorax droit créé en octobre 1931 pour une caverne se projetant entre les ombres des segments postérieurs des 6° et 8° côtes, entourée de larges condensations du parenchyme. Efficacité rapide, reprise de l’activité professionnelle alors que les films montrent des densificationis inactives du moignon pulmonaire.

Brusquement, le 7 juillet. 1940, après une insufflation banale, tem-:

pérature à 39° ; épanchement séro-fibrineux puis purulent prenant les caractères d’un pyothorax malin. Les lavages pleuraùx et l’aspiration discontinue améliorent rapidement l’état général, maïs demeurent insuffisant à assurer la guérison locale. Aussi, une pleurectomie est-elle réalisée le 21 mars 1941 (D' L. MARÉCAUXx), sur le plan axillaire. Elle montre tout en haut un trajet borgne à parois caséeuses S en bas et en arrière, un large placard scléro-caséeux de 7 à 8 cm. de long sur 3 à 4 cm. de large, très dur a sa partie antérieuré, plus mou en arrière où se trouve un orifice étroit dans lequei un stylet pénètre à 4 cm. de profondeur. En haut et en arrière, on trouve l’orifice d’un petit diverticule pleural que l’on croit pouvoir négliger. Par la suite, cautérisations multiples du trajet borgne supérieur qui disparaît rapidement. Ù

La grosse masse caséeuse, ouverte en suivant le trajet précité, révèle

l’existence d’une cavité en voie de ramollissement au fond du trajet. Elle ne disparaîtra qu'après plusieurs mois de cautérisations.

Pendant tout ce temps, lavages au Dakin au niveau du petit récessus postérieur. Ces lavages n’empêchent pas une pleurolyse qui élargit ce récessus et en augmente la suppuration. Aussi, une nouvelle pleurectomie est-elle réalisée à son niveau le 13 juillet 1941 (D' GOYER) ; la plèvre mise à nue communique par une large ouverture avec la plaie antérieure laissée par la première intervention. On ne trouve qu’une très petite perforation à l’extrémité inférieure de la nouvelle pleureéctomie. Fermée rapidement, par cautérisations à l’étincelage, «elle réapparaît en décembre 1941: Et alors, étincelages et nitratages répétés restent sans effet. Le 12 janvier 1942, après une forte poussée thermique, extériorisation à ce niveau d’une masse dure, sclérocaséeuse. Elle résiste au crayon de nitrate et à l’étincelage. Cependant, un stylet introduit dans l’orifice minuscule qu’elle présente, pénètre jusqu'au centre de la, masse qui commence à se ramollir. Ouverture au galvanocautère.

La température du malade, déjà très élevée, monte à 40°. Sur la plaie de la pleurectomie antéro-axillaire, on assiste à l’extériorisation de deux autres masses scléro-caséeuses, dures, du volume d’une grosse noix chacune ; puis, plus haut, de deux foyers caséeux qui se fistulisent rapidement, laissant des perforations pleuro-pulmonaires profondes, larges de 5 à 6 mm. Ces deux perforatiôns, traitées au nitrate, se ferment rapidement. |

On traite les deux masses seléro-caséeuses ainsi que celle située en arrière, par l’étincelage qui ne donne qu’une croûte superficielle, dure, longue à s’éliminer, et par le nitrate d’argent qui ne donne aucun résultat pratique. A partir du 14 octobre 1942, on procède à une large ablation des masses scléro-caséeuses au galvanocautère à un rouge un peu vif, ne s’arrêtant qu’au voisinage immédiat de la limite profonde de ces masses ; le galvanocautère est alors remplacé par l’étincelage qui enraye mieux les petites hémorragies produites par le: cautère. Après méchage et quelques cautérisations nouvelles, le caséum achève de s’éliminer ; mais les deux excavations profondes qui résultent de l'élimination du caséum, montrent de très nombreux orifices bronchiques dont un très volumineux dans la cavité supérieure, deux très larges dans la plus basse. Toutes les petites bronches sont rapidement fermées par des cautérisations hebdomadaires au nitrate d’argent ou au bistouri électrique ; les grosses bronches ne seront fermées . que beaucoup plus tard ; la dernière cautérisation étant faite le 22 décembre 1942.

Entre temps, les plaies tant antérieures que postérieures se sont rétrécies considérablément ; en arrière, l’épidermisation est très avancée. «S

Le 17 février 1943, apparition de deux nouvelles perforations punctiformes, et d’une troisième, le 24 février, sur la plaie antérieure, au niveau de la dépression laissée par l’ablation de la masse caséeuse antéro-inférieure. Elles disparaissent le 19 mai à la suite de cautéri-