I. — ÉVOLUTION DES CAVERNES

1° Une caverne peut se former au dépens du ramollissement d'un bloc caséeux ancien, partiellement sclérosé (obs. n° 8, M. Co.:.).

2° La thoracoplastie est capable, par la pression qu’exerce la paroi ‘collabée, d’aplatir totalement une caverne ou une partie de celle-ci (observations tomographiques des cavernes résiduelles et-obS: n°720, *M.:Chà 2);

3° Une caverne (obs. n° 13, M° Le C..) ou une partie de caverne (obs. n° 20) peut être sans communication avec l'air extérieur et ne pas guérir, soit que la cavité reste aérienne (obs. NAT ODESOIR qu’elle devienne virtuelle (obs. n° 20), du fait de la persistance de caséum ramolli à son intérieur et même de la présence de bacilles dans les crachats provenant sans doute des foyers des bronches de drainage (obs. n° 13).

4°, Les cavernes s’agrandissent et se réinfectent souvent par

, () Nous avons récemment observé après spéléotomie un autre cas de caverne avec absence persistante de communication bronchique (cf: A. BERNOU, discussion, Rev. de la Tuberc., t. 10, p. 581, 1946).

élimination à leur intérieur des foyers caséeux juxtacavitaires ; ces foyers peuvent être multiples et les réinfections répétées ; ils peuvent être rares mais volumineux, au point d’agrandir, par leur fonte, la caverne d’une façon importante. Le résultat pour la spélonque de l'élimination de ces foyers est sa réinfection, son agrandissement et sa mise en communication avec l’arbre bronchique par de nouveaux canaux aérophores. La non détersion parait un facteur capital de persistance des cavernes, ainsi que la persistance de caséum juxtacavitaire.

9° Une caverne suffisamment détergée bourgeonne et se contracte, quel que soit son état physique (obs. n° 9). Le bourgeonnement peut être très rapide en cas de cavernes jeunes et par suile caséeuses, si le tissu péricavitaire est suffisamment sain, et dès que l'élimination du caséum est suffisante (obs. n° 6, M': Bou..., etc.). Il est, par contre, lent en cas de vieilles cavités fibreüses (obs. n° 7, M°° G..., et obs. n° 17, M. Hi...).

Le bourgeonnement est le plus souvent régulier, avec des récessus au niveau des points les moins favorables à sa progression. Parfois, ils devient exhubérant (obs. n° 20, M. Cha..), prenant l'allure d’une tumeur végétante. /

Le bourgeonnement rapide d’abord, s'arrête en cas de foyers caséeux bronchiques ou juxtacavitaires persistants (obs. n°* 10, 11, 15, 19). Il peut s'arrêter également en cas de fléchissement général ou d'évolution tuberculeuse d’un autre point du poumon (obs. n° 12 et 16). Il ne s'achève qu'après l'élimination des derniers foyers caséeux et l’occlusion stable de la dernière bronche de drainage, mais a beaucoup progressé bien auparavant.

Le résultat du bourgeonnement et de la contraction est une cicatrice minuscule ou même non décelable tant par l'examen direct de la plaie, que par le contrôle radiologique (tomographie).

Notons enfin que le tissu de bourgeonnement est fragile. Dans plusieurs cas où la liqueur de Villate (à base d’acide acétique, sulfate de cuivre et sulfate de zinc), a été employée pour exciter les parois cavitaires et les déterger, et où la dose utile a été dépassée, la caverne qui s'était fortement contractée s’est agrandie en quelques heures de manière importante, ayant, après cette réexpansion, des parois aux formes régulièrement circulaires ou ovalaires, d'aspect tendu. On conçoit que Îles

toxines bacillaires puissent avoir le même effet et qu’ainsi

s'expliquent des réexpansions cavitaires rapides, indépendam-

ment de tout phénomène d’ « atélectasie ».

Il. — ÉVOLUTION DES BRONCHES DE DRAINAGE

Une caverne possède ordinairement plusieurs bronches de drainage. Leur nombre varie à chaque, instant.

En effet, une même bronche se bouche par des replis, par du caséum ou se ferme par bourgeonnement pour se réouvrir -plus tard. L’occlusion anatomique des bronches, la seule qui puisse être définitive, est souvent longtemps instable. L’obstruction partielle des bronches est fréquente. Enfin de nouvelles perforations apparaissent successivement dans les cavernes lorsque viennent s’y ouvrir de nouveaux foyers caséeux. Les nouveaux orifices bronchiques peuvent être nombreux et petits (obs. n° 2, 3, etc...), ou au contraire uniques et volumineux (obs. n°% 5, etc...).

La persistance des foyers bronchiques est incompatible avec la guérison cavitaire ; cela s’est montré encore vrai lorsque le caséum obstruait totalement les bronches de drainage (obs. n° 13), ce qui pour CoRYLLOS et beaucoup d'autres devrait conditionner à coup sûr la guérison par anoxhémie bacillaire et atélectasie cavitaire. Il n’en fut rien dans l’observation précitée.

La rapidité de la guérison des bronches dépend de la profondeur et de l’âge de leur atteinte, comme l’a montré LE CARBOULEC dans sa thèse. Cette guérison est absolument nécessaire à l’oc-

clusion cavitaire définitive, indépendamment de tout facteur

d’ «atélectasie ». ù L’alteinte grave des Pronhies de drainage. paraît un facteur

important de persistance cavitaire malgré le collapsus. La plu-

part des cavernes résiduelles après thoracoplastie avaient des

bronches de drainage longues à se cicatriser de façon stable

malgré des nitratages réguliers.