I. — L'artère circonflexe antérieure et externe

D’après HyrTL et RAUBER, ce serait la plus grosse des circonflexes. En réalité leur calibre est souvent égal. Parfois même elle est d’un calibre inférieur.

Certainement la moins importante des deux circonflexes, quant à l'irrigation osseuse, elle naît le plus souvent de la fémorale profonde, parfois de la fémorale primitive, elle glisse entre le psoas et le droit antérieur, s’applique sur l’os au-dessous et en dehors de la fosselte pré-trochantérienne, traverse les insertions tro-

Chantériennes du vaste externe et se termine sur les faces externe et postérieure du grand trochanter. Son irrigation musculaire importante ne nous intéresse pas.

Au point de vue osseux, deux groupes de rameaux :

1° Un groupe cervical ;

2° Un groupe trochantérien.

Groupe cervical.

Il est inconstant. Basser signale dans quelques cas rares, un rameau grêle qui s'applique à la partie inférieure et interne du col et qui remonte jusqu'à la limite du cartilage de revêtement de la tête.

Plus souvent lartère, au moment où elle passe à la base antérieure du col, appelée par BARKOW à ce moment artère antérieure du col du fémur, émet quelques rameaux qui pénètrent presqu’aussitôt dans l’os. Le rameau isolé par Basset atteint rarement la limite cartilagineuse de la tête. Le plus souvent à égale distance de la surface trochantérienne antérieure et de la tête, elle pénètre dans le col constituant le Rameau nourricier antérieur du col de Nussbaum.

Groupe trochantérien

Le plus important des deux. Il constitue l'artère antérieure du grand trochanter de Barkow, émeltant une série de branches pour la face antérieure et externe du grand trochanter,

Ho IL — Artère circonflexe postérieure et interne

C’est l'artère la plus importante de l'irrigation du col et de la tête fémorale. ;

L’artère circonflexe postérieure et interne ou artère cérvicale postérieure naît isolément ou par un tronc commun avec son homonyme antérieure de la fémorale primitive ou de la fémorale profonde.

Elle s'engage entre psoas et pectiné. Elle croise le bord supérieur du grand adducteur, le bord inférieur de l’obturateur externe, et, après avoir quitté ce muscle, aborde la capsule de la hanche. Elle donne des branches aux muscles voisins et les branchés articulaires et osseuses.

a) En quittant le bord inférieur de l’obturateur externe, elle émet une première branche importante :

Celle-ci naît au bord inférieur du col. Se réfléchissant à son contact en s’unissant sous la portion réfléchie de la capsule, elle longe le bord inférieur du coi, le contourne quelque peu au sommet du col et pénètre dans la tête à la limite du cartilage articulaire, au niveau de l’angle le plus inférieur de la tête, au « Schenkelhalsspitze » des Allemands.

C’est le vaisseau inférieur du col de Lexer et de Waldenstrom ou mieux le Rameau nourricier inférieur du col et de la têle. Le rameau est contenu dans un épaississement particulièrement développé de la réflexion capsulaire sur le col.

b) La circonflexe postérieure continue son trajet vers

TE

la fossette digitale, appliquée à la face postérieure du col en dehors de la zonula de Farabeuf.

Elle émet une série d’artérioles de nombre et d’importance variables. Basser en isole une naissant au niveau du tubercule du carré crural et pénétrant dans le col immédiatement en dedans de la ligne intertrochantérienne postérieure. Le plus souvent, à ce niveau, deux ou trois fins pelits vaisseaux pour le col.

c) Peu avant sa terminaison la circonflexe postérieure émet en dedans de la fossette digitale deux branches importantes qui semblent constantes.Ces deux rameaux se portent en dedans, proche l’un de l’autre, le long de la partie supérieure du col qu’ils suivent de bout en bout. Elles se terminent en pénétrant dans la tête à la limite du cartilage.

Ce sont les rameaux nourriciers supérieurs du col et de la tête.

Ces rameaux cheminent dans un repli synovial nettement marqué.

Le plus souvent double, ce groupe d’artérioles a été décrit par Barkow comme formé de trois rameaux. C'était, sur les pièces que nous avons disséquées, le groupe le plus important de la nutrition cervicale.

d) De la circonflexe postérieure naît un groupe externe important pour le grand trochanter. Groupe né de la convexité de l'artère.

Un de ces rameaux né de la fossette digitale, se dirigeant en dehors et pénétrant dans l’os par sa face postérieure est isolé par Nussbaum en un Rameau postérieur du grand trochanter,

LRO

e) Enfin, au moment de sa terminaison, l’artère, au contact du grand trochanter donne une forte branche, immédiatement en dehors de la capsule qui pénètre dans los après un très courttrajet : c’est l'artère nourricière du grand trochanter. |

Ex résumé : les artères circonflexes constituent les principales artères nourricières de l’extrémité supérieure du fémur.

Des deux circonflexes, la postérieure est la plus importante.

Elles fournissent les branches externes pour le grand trochanter et des branches internes pour le col et la tête.

Reste à voir les rapports des artères cervicales destinées à la tête. Ces rapports sont particulièrement importants dans la pathogénie de la pseudarthrose.

Les artères nourricières du col et de la tête s’appliquent sur le col en contournant la surface de réflexion de la séreuse.

Dans les fractures cervico-trochantériennes. le trait est donc situé en dehors de la réflexion artérielle. Les vaisseaux ne seront pas lésés et la vascularisation du col demeure intacte. Cette disposition explique /a rareté des pseudarthroses dans les cervico-trochantériennes.

C’est donc pour les traits plus internes des trans-cervicales et surtout des sous-capitales que les rapports du col et des vaisseaux sont importants.

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Ces rapports sont intimes. En effet :

Les vaisseaux sont appliqués sur le col par la réflexion de la capsule qui recouvre le col jusqu’à la limite du Carlilage articulaire. Ils sont là sous ce qu’on pourrait appeler le feuillet viscéral de la capsule qui, pour cerlains auteurs, remplace en cet endroit en quelque sorte le périoste.

La synoviale sur les vaisseaux de fort calibre constilue les retinacula de Henle. Leur disposition très variable échappe à toute description systématique comme a cherché à le faire NELIDLOFF.

Dans les fractures trans-cervicales et à plus forte raison dans les sous-capitales le trait intéressera les vaisseaux nourriciers de la têteet du col. Ils pourront n’être que déplacés sans dommage si le déplacement est peu accentué.

Mais si l’angulation ou le déplacement des fragments dépasse certaines limites (que la déformation soit primilive ou secondaire), la déficience de la vascularisation, entraînée par la ruplure des vaisseaux, joue un rôle important dans la pseudarthrose.

Ce groupe des vaisseaux nés des circonflexes conslitue ce que Kocopny appelle le groupe épiphysaire. Il leur oppose les vaisseaux périostiques.Si ceux-ci interviennent dans la fracture récente sans gros déplacement, (chez l'adulte jeune où la conservation de ponts périostés est fréquente), pour contribuer à la consolida-

RS PSE

tion, leur rupture dans la pseudarthrose à gros déplacement vient ajouter à l’appauvrissement de la vascula-

risation. - III. — Le pédicule du ligament rond

Dans les fractures sous-capitales la voie vasculaire principale est interrompue. La seule irrigation de la tête isolée demeure donc la voie du ligament rond. Si cette voie manquait la nécrose de la tête en serait la conséquence.

Basser écrit : « Nos recherches établissent que, d’une façon constante l’artère du ligament rond pénètre dans la tête et s’anastomose avec les branches des circonflexes. Grâce à elle le fragment interne représenté par la tête seule conserve une vascularisation sinon normale, du moins suffisante pour assurer sa vitalité ».

Nüsssaum a vu chez l’adulte et chez le vieillard de fines artères pénétrer dans la tête par le ligament rond meis,ajoute-t-il, incapables de la nourrir suffisamment.

Pour Kozopny, chez l’adulte, le ligament ne joue pas un rôle important dans la nutrition de la tête.

Nous avons recherché :

1° La valeur intrinsèque du ligament rond ;

2° La valeur des vaisseaux du ligament rond.

A. — Valeur intrinsèque du ligament rond

Son importance et sa résistance ont été très différemment interprétées.

HexLe disait de lui qu’il n’était ni rond, ni un liga-

ment. Pour M. RoUvIÈRE, son épaisseur et sa résistance sont très inégales, tantôt très fort, tantôt réduit à quelques tractus qu’enveloppe un repli synovial.

Kozopxy, à la suite de recherches sur le fœtus, l’enfant, adulte et le vieillard écrit : « Dans un nombre « considérable de cas, dans la seconde moitié de la vie, « le ligament rond diminue d'importance à tel point « qu’il est souvent entièrement absent ».

Etonné de l’assertion de Kolodny,nous avons recherché d’une part l’absence de ligament rond dans la littérature anatomique, d'autre part son absence sur les nombreux sujets que M. HoveLacQuE voulait bien mettre à notre disposition.

En 1820, ParerraA écrit dans les « Meckel Deutsches Archiv fur der Physiologie », avoir vu ce ligament manquer sur de nombreux sujets. Il cite CALDANI qui a constaté l’absence du ligament rond et de la fossette de la tête chez un homme qui n’avait pas boité.

SANDFORT, SALZMANN, BOoNN et GENGA ont constaté l'absence du ligament rond.

En 1843, CRUVEILHIER écrit: « tantôt ilest extrêmement fort, tantôt il est très faible ; d’autres fois remplacé par un repli de la synoviale qui se déchire par la plus légère traction ; enfin il n’est pas très rare de voir ce ligament manquer ».

Tesrur,en 1895,observe un exemple très net d'absence de ligament rond : chez un adulte de 35 à 4o ans, l’anomalie était bilatérale et malgré l'absence de ligament,la fossette fémorale était très nette,

Si on s’adresse à l'anatomie comparée on est frappé de ce fait que (Buisson et Savary), chez l’orang (primate se rapprochant le plus de l’homme), le ligament rond fait constamment défaut. Chez le tapir le repli portevaisseaux jouant le rôle de ligament rond ne dure que pendant la vie fœtale. De même chez le veau. Nous n'avons pu confirmer par nos lectures ce que dit Kolodny à propos de la disparition progressive avec l’âge du ligament. Seul Gus dit qu’il serait petit et atrophié chez les confinés au lit (ce qui serait intéressant pour les malades atteints de pseudarthrose du col et depuis longtemps immobilisés).

De notre côté, nous avons recherché avec M. Hovelacque parmi les nombreux cadavres entrés pendant un mois à PEcole pratique et dont le mauvais état de conservalion autorisait la résection de la hanche, la fréquence de l’absence du ligament rond.

Jamais nous n’avons trouvé d’atrophie progressive du ligament rond avec l’âge. Le ligament rond est d’importance très variable. L'âge du sujet n'intervient pas et mieux vaudrait faire intervenir probablement sa profession pendant la vie.

Reste à étudier trois pièces :

— l’une trouvée à l’occasion d’une dissection à École pratique en 1928 ;

— l’autre trouvée par nous-mêmes au cours de nos recherches ;

— la dernière trouvée par M. Ecklé dans un pavillon de la Faculté en 1929.

Aucune de ces trois pièces ne portait trace de ligament rond. Leur intérêt réside non seulement dans l’absence du ligament, mais dans celle de sa fossette.

Fier?

Dans un cas, l’absence congénitale était bilatérale, Dans les autres, l'élève nous a apporté la pièce sans qu’il ait pu vérifier l’état de l’autre hanche.

Funck-BRENTANO

ne

Nous reproduisons l’une d'elles (fig.'2). Nous disons qu’il s’agitd’absence congénitale car la tête fémorale était régulièrement sphérique, sans trace de fossette, d’empreinte ou d’orifice de‘pénétration de l'artère. Nous avons recherché le vestige de ligament du côté du croissant cotyloïdien. Le ligament transverse de l’acetabulum était particulièrement développé. Nous avons pu croire un moment que le vestige du ligament rond se confondait avec la capsule. Il s'agissait en réalité d’une frenula capsulæ particulièrement développée (ce repli volumineux a été constamment trouvé par nous dans nos préparations et nous l’avons toujours vu contenir un rameau important de la capsulaire antérieure à destination de la partie inférieure de la tête). ,

L'absence de ligament rond, telle qu’elle ressort de nos recherches, est donc rare. Cependant deux faits sont à retenir : son absence normale chez certains animaux proches de l’homme. Son absence possible chez l’homme sans trouble de la nutrition de la tête. Certains auteurs, et en particulier tout récemment Sieden considèrent que le pédicule principal de la tête est celui du ligament rond. Le fait que ce pédicule puisse anatomiquement chez des sujets d'âge moyen faire complètement défaut suffit, à notre avis, à infirmer que ce pédicule scit le principal et à plus forte raison qu’il soit constamment suffisant à assurer la nutrilion normale de la tête isolée du reste de l'os par un trait sous-capital, et amputée de toute autre voie nutritive par le déplacement accentué des fragments ayant rompu les artérioles venues des circonflexes.

AL B) L’artère du ligament rond

La branche postérieure de l’obturatrice émet, entre le bord supérieur du muscle obturateur externe et l’échan-

Radiographie de la hanche après injection opaque artérielle (Remarquer la ténuité de l’artère du L. rond) Homme. 47 ans

crure ischio-pubienne, une branche qui se dirige vers les insertions du ligament rond sur les cornes du croissant articulaire coxal. Cette petite artère donne une série de

rameaux pour l’arrière-fond quadrilatère du cotyle, pour les insertions du ligament rond sur le ligament transverse de l’acetabulum et abordant le ligament devient « artère du ligament rond ». Le plus souvent unique, fort grêle, elle devient très difficile à suivre à travers les fibres du ligament. C’est également l’opinion de Basset pour qui cette artère est « fine et délicate à suivre ». Nous reproduisons une radiographie (fig. 3) particulierement schématique de cette artère dont on peut suivre d’une part les branches acétabulaires, d'autre part, la tres fine branche destinée au ligament. Nous la voyons pénétrer dans la fossette.

Quant à la branchiole signalée par les classiques comme née de l’artère acétabulaire, branche de la circonflexe postérieure, elle est minime, manquant souvent et sans aucune valeur que de contribuer pour une faible part à la nutrilion du ligament lui-même. L’artère acétabulaire est elle-même inconstante.

C) Variations de l’artère du ligament rond

suivant l’âge

Kolodny y voit une diminution d'importance de la vascularisation depuis la naissance jusqu’à l'âge avancé :

« nous avons toujours vu facilement, dit-il, dans le ligament rond du nouveau-né et de l’enfant, deux artères relativement volumineuses (nées d’un tronc commun de l'artère acétabulaire, branche postérieure de l’obturatrice) pénétrant la tête jusqu’au noyau osseux central.

Les minces capillaires qui chez l’adulte peuvent être