III. — Les examens radiographiques de la tête

M. Basset s'appuie sur l’aspect normal du fragment interne pour nier sa nécrose. Parfois constate-t-il une transparence un peu plus grande de la tête mais dans l’ensemble : aucune modification de l’aspect de la tête.

La radiographie est-elle capable de renseigner sur l’état de la tête et l’examen des clichés donnant un aspect normal de la tête constitue-t-il un argument pour ou contre la nécrose ?

La radiographie est précieuse quant à l’interprétation de l’évolution anatomique d’une fracture ancienne lorsqu'elle est positive, c’est-à-dire lorsqu'on peut lire sur une radiographie l’évolution d’une arthrile sèche, déformante et disséquante, lorsqu'elle montre une déformation en coxa-plana chez l'adolescent ou la disparition de l’interligne chez un adulte ou un vieillard. En dehors de ces cas où la radiographie ne fournit pas un renseignement sur la tête elle-même mais en réalité sur l'articulation coxo-fémorale, deux éventualités sont à envisager : on est en présence d’une image de tête

ERGIE—

fémorale avant l'intervention et dans ce cas la radiographie peut-elle aider aux indications opératoires et au Choix de la méthode à employer ? Ou bien il s’agit de radiographies pratiquées après intervention et dans ce Cas peut-on être renseigné sur l’état de conservation, de nécrose ou de réhabitation de la tête?

A. — Radiographies pré-opératoires

Deux éventualités se présentent.

— Ou bien la tête est à l’état de mort sans atrophie ni résorption. Dans ce cas la tête ne change guère histologiquement de structure, c’est un corps étranger et LeRICHE insiste bien Sur sa résistance à la décalcification. La radiographie donnera donc l’image normale de la tête, réalisant ce paradoxe que mal nourri ce fragment interne modifié donnera radiographiquement un aspect de vitalilé, alors que le fragment externe dont la vascularisation extrême se traduit par la décalcification puis bientôt par la résorption donne l'illusion de la nécrose.

Ou bien la tête est à l’état de carie, de bouillie osseuse inconsistante,n’étant limitée que par sa coque cartilagineuse. Dans ce cas, et nous insistons sur ce fait, la radiographie n’est d'aucun secours. Si le pourtour de la tête est conservé, la radiographie, quel que soit le degré de destruction endocapital, pourra cependant donner une image normale.

Nous en avons eu un exemple récemment dans le service de notre maître le Pr Lecène, Une femme de

1G. 9. — M. R... Résection le 19 Juin 1929

Radiographie immédiatement avant l'opération

gg =

37 ans opérée par lui le 19 juin 1929 pour une arthrite purulente de la hanche présentait à la radiographie une tête fémorale normale. Seule pouvait attirer l’attention une écornure en trait d’ongle siégeant au bord inférieur du col à deux centimètres du petit trochanter. Intervenant par arthrotomie M. Lecène tomba sur une véritable carie de la tête avec destruction considérable. Or rien ne permettait de prévoir non seulement l’étendue mais l’existence des lésions capitales.

Nous reproduisons ci-contre la radiographie pré-opératoire (fig. 9) et des photographies de la tête extirpée ‘et des coupes de celie-ci (fig. 10 et 11). :

B. — Radiographies post-opératoires

Nous retrouvons ici le double remaniement de la

tête dans la fracture ancienne.

La conservation indéfinie de l’interligne articulaire avec absence de résorption au niveau de la tête autour du corps étranger que constitue la vis métallique ou d'os mort est en faveur de la tête mortifiée, bien calcifiée mais sans pouvoir endogène de reconstruction.

L’ascension rapide du greffon avec sortie de ce dernier au pôle supérieur de la tête est en faveur de la deuxième éventualité. Dans ce cas, il est vrai, on est en droit de penser que la vitalité de la tête elle-même est cause de la résorption du tissu osseux endo-capital, soit spontanément si celui-ci est bien nourri par une artère du ligament rond, soit par l'apport ostéogénique du transplant péronier. Ceci est exact lorsque celte

FiG. 11. — Musée de l'hôpital St-Louis. N° 13176 et N° 13179

ascension, rapide, s'accompagne ultérieurement d’une consolidation osseuse, avec simple ascension du fragment externe et guérison de la pseudarthrose, Mais parfois au contraire, en dépit d’une immobilisation prolongée, cette sortie du greffon au pôle supérieur s'accompagne de pseudarthrose, en dépit de toutes les précautions de position et de durée prises comme on sait les prendre dans un service en quelque sorte spécialisé comme celui de M. DusariEr. On est alors en droit de se demander, l’ostéogénèse ne s'étant pas produite dans ces conditions, si le greffon n’a pas traversé non pas une têle en voie de remaniement dû à sa vilalité, mais une tête en coque comme celle constatée in situ par M. LECENE.

IV. — Constatations au cours du forage et du vissage de la tête

Elles sont variables. Tantôt après la traversée facile du massif trochantérien lâchement spongieux, l’impression du chirurgien qui introduit le perforateur dans la tête est celle d’une résistance faisant contraste avec la perception du début du forage.

Tantôt sans le repère marqué sur la mèche on ne saurait par perception tactile savoir à quel niveau on se trouve (obs. n° XXIIT). La résistance à la perforation a été interprétée par certains auteurs comme étant la preuve de la vitalité de la tête. Nous avons assez insisté sur l'interprétation à donner à la calcification de la tête pour ne pas y revenir dans ce chapitre.

: De même pour le vissage. Le fail qué la vis «morde » dans la/têté n’est pas signe (au éontraire)' que la tête ne soit pas morte. De même pour le dévissage pour intolé: rance de la vis par le malade. EN ol