INTRODUCTION

Le traitement des pseudarthroses du col du fémur n’a pas actuellement en France les résultats qu’on pourrait en attendre. En effet, en face des traumatisés anciens de la hanche, il est deux sortes de chirurgiens. Les uns qui s’en désintéressent, tentent à tout hasard une extension à la Tillaux, abandonnent les malades à leur sort et ceux-ci deviennent les classiques « pilons » que les internes se transmettent d'année en année jusqu’au moment où l’hospice les reçoit. Les autres considérés comme « spécialisés » appliquent un traitement qui, s’il a donné d’admirables résultats pour les fraciures récentes du col, nous a semblé, d’après les observations déjà éditées et surtout grâce à celles du service de notre Maître M. DuyariEerR que nous publions dans ce travail, entaché de système et d’illogisme.

C’est en 1875 que KoeniG réalisa pour la première fois le vissage de la tête fémorale à travers le grand trochanter et le col sans arthrotomie. Mais il faut attendre les travaux de M. Decger pour être en présence d’une technique réglée. Le 13 juillet 1907 M. Delbet pratiqua pour la première fois en France le vissage de la tête sans

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arthrotomie. Depuis cetle époque, en dehors de rares auteurs parisiens (RoBiNEAu-Brécaor) ou Lyonnais (TA- VERNIER), le principe est resté intangible : pas d’arthrotomie.

Or, si dans la fracture récente le déplacement peu im: portant, l’état de la tête autorisent une méthode à l’aveugle, séduisante par sa bénignité, il en est tout à fait autrement pour les pseudarthroses. Il est frappant de voir combien les principes basaux du traitement des pseudarthroses en général ont été non seulement négligés mais combattus dans le traitement de la pseudarthrose du col du fémur. Ici le problème est infiniment plus complexe évidemment : pscudarthrose intraarticulaire dont les fragments à vascularisation spéciale ont un avenir également spécial. On a semblé admettre sans grand examen comme origine de la pseudarthrose l’absence de « coaptation serrée ». L'absence de nécrose de la tête a été affirmée alors qu’elle est souvent patente. Mais surtout de lélément si important que constitue pour toute pseudarthrose l’interposition interfragmentaire on n’a fait aucun cas.

M. DusariEr adoptant les grandes lignes de la méthode de M. DELBET y a consacré de patientes recherches et nous verrons à quel point optimum il a mis au point une technique qui lui est personnelle. Les résultats obtenus avecune technique méticuleusement réglée, dans des conditions d'installations exceptionnelles sont médiocres ainsi qu’en font foi les observations publiées plus loin.

‘ Partant de la base solide que constitue la série de

244 observations chez lesquelles nous avons pu suivre les malades à étapes éloignées, nous avons cherché à mettre en lumière la fréquence et les causes des modifications post-opératoires du greffon péronier. Les unes sont, à notre avis, telle l’ascension du greffon, liées à la nécrose de la tête fémorale. Les autres, telle la fracture au niveau de la zone interfragmentaire qu’il a été impossible de réduire, sont dues essentiellement à l’interposition fibro-capsulaire.

- Frappé de la différence de fréquence existant entre nos statistiques et celles de Nordenboos et de M. Delbet et ses élèves par exemple, nous avons recherché chez Panimal si l’instrumentation électrique à rotation rapide s’accompagnant d’un gros dégagement de chaleur n’était pas à la base de nos échecs. Notre expérimentation à confirmé le résultat que nous attendions après avoir compulsé les statistiques d’Albee qui emploie son instrumentation après arthrotomie et dégagement des fragments : la chaleur aboutissant à la cuisson du tunnel intracervico-capital ne joue pas de rôle.

Nous avons repris l’étude de la vascularisation de la tête fémorale par son pédicule ligament rond, par dissection, radiographie après injection opaque et examen histologique du ligament coupé.

Précédant le chapitre concernant la technique de M. Dujarier, chapitre qui s’imposait pour qu’on puisse juger des résultats en pleine connaissance du traitement, nous avons rédigé un court chapitre de symptômes pour insister sur différentes recherches cliniques et radiographiques utiles dans certains cas où le dia-

gnostic peut être hésitant. Ce sont là des examens faciles à faire et auxquels tient à juste titre M. DuyARIER dans son service.

: Nous publions avant la statistique du traitement des pseudarthroses par greffe péronière, les observations des malades traités par la méthode antérieurement employée dans le service de Boucicaut. Ces observations ayant trait à des malades opérés par vissage métallique ou par os de bœuf, ou bien par greffe ostéopériostique associée ou non au vissage métallique tuteur; sont volontairement succinctes. Elles ont un intérêt purement documentaire.

Enfin au cours d’un rapide examen des méthodes autres que le vissage ou l’enchevillement sans arthrotomie, nous publions trois observations de notre Maitre le Professeur Lecène qui, à chaque indication différente, est intervenu par un procédé spécial.

L'ensemble de nos recherches nous a amené à considérer que si lenchevillement à l’aveugle était la méthode de choix sans conteste des fractures récentes, il n'en élait pas toujours de même pour la pseudarthrose. Chaque sujet doit être le point de départ d’examens cliniques méticuleux, portant sur l’âge, l’état général, la profession du malade. Un examen attentif de radiographies suivra. Il ne portera pas tant sur l’opacité de la tête qui ne donne que rarement des résultats, que sur le fragment externe : ascension et disparition du col attenant à Pextrémité supérieure du fémur : Ainsi à chaque malade correspondra une technique et une méthode différentes alors qu’actuellement on a

l’étonnement de voir appliquer une méthode uniforme, et qui plus est, aveugle, à des cas qui ne se ressemblent cependant pas.

Notre travail était très fortement en cours lorsque nous primes connaissance au début d'octobre du rap- . port de notre maître M. P. Marmeu, au Congrès International de chirurgie de 1929. Les conclusions de son auteur sont sensiblement les nôtres. Si nos conclusions y perdent en originalité, elles y gagnent en assurance et le travail de M. MaTmiEu a ainsi affermi nos convictions.

On verra au chapitre /ndications opératoires nos conclusions pratiques :

S’il est des cas où l’arthrolomie est nettement contreindiquée (âge du malade surtoüt).

Il en est d’autres où l’enchevillement à l’aveugle conslitue une erreur :

Lorsqu'un malade encore jeune a été traité lors de la fracture récente, par greffon péronier, vissage ou immobilisation à la Whitman (en somme les cas où la fracture a été traitée avec le maximum de chances de consolidation), seule lParthrotomie exploratrice pourra indiquer la cause de la pseudarthrose.

On verra qu’au contraire, dans le cadre de certaines indications limitées, l’enchevillement à l’aveugle continuera à être la méthode de choix.

Enfin il est des cas douteux où l’examen radiographique sur la table d'opération guidera, au dernier moment, l’opérateur dans le choix de l'intervention,

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