INTRODUCTION ET HISTORIQUE

C’est LEBERT qui le premier, semble-t-il, isola en 1853 l’anémie pernicieuse progressive, qu’il appela « anémie essentielle ». Dans les années qui suivirent, ADDISON reprit et compléta la description de cette affection, à laquelle TRous- SEAU consacra peu après une de ses cliniques de l’Hôtel-Dieu. Ce n’est qu'entre 1869 et 1872 que BIERMER, de Zurich, assigna à cette maladie sa place exacte dans la nosologie.

La ressemblance clinique entre les tumeurs malignes gastriques et certaines anémies progressives mortelles conduisit très tôt les cliniciens à l’étude de l'estomac dans les anémies. C’est ainsi que dès la fin du xvir° siècle on avait noté l’atrophie gastrique dans certaines anémies. Les recherches se multiplièrent à partir de la deuxième moitié du xix° siècle. Nous devons rappeler très brièvement les diverses étapes de nos connaissances sur l’état gastrique dans l’anémie de Biermer. Ce sont ces travaux qui ont conduit en effet à la constatation de ces pseudo-tumeurs gastriques des biermériens et ont fourni des données essentielles sur leur diagnostic avec les néoplasmes gastriques.

La première étape fut anatomique : en 1860, FLINT insista sur l’atrophie gastrique dans J’anémie progressive, travail confirmé par ceux de FENWICK, PONFICK, NOTHNAGEL, QuiNcxE, lequel, en 1876, signalait dans la maladie de Biermer une « gastrite atrophique diffuse >» dont HAyEM [30] devait donner un peu plus tard une description complète. Si-

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gnalons encore les études anatomo-pathologiques de HENRY, W. OSLER, KINNICUT, SASSAKI et JURGENS.

Les études du chimisme gastrique inaugurées en 1880 et poursuivies par EwaLp et WoLr (1889), Boas, HAYEM et WIN- TER, G. LION, rapprochent à ce point de vue cancer gastrique et anémie de Biermer : dans les deux cas, en effet, l’anachlorhydrie est de constatation courante. En 1906, FRANÇAIS, élève de Lion, étudie l’apepsie au cours de l’anémie pernicieuse progressive.

Dans cette étude diagnostique entre cancer de l’estomac et anémie de Biermer, une étape décisive a été marquée par l’avènement de l’ère radiologique qui permit de reconnaitre, : de manière certaine, nombre de néoplasies gastriques à forme anémique et inversement d’affirmer, sinon de manière formelle, du moins avec une grande probabilité l’intégrité de l’estomac dans certaines amémies pernicieuses à forme pseudo-néoplasique.

Nouvelle étape essentielle encore dans l’histoire de l’anémie de Biermer, celle de la thérapeutique par le foie (Wure- PLE, 1925 — MiNoT et MurpPuHY) et par les extraits gastriques (CASTLE, 1928-1929 = STurGis et Isaac, 1929). Ces traitements nouveaux, en modifiant du tout au tout l’évolution pernicieuse et progressive de la maladie, ont apporté un test thérapeutique frappant dans le diagnostic entre anémie de Biermer et cancer gastrique.

Enfin, tout récemment, les progrès de la gastroscopie, rendue beaucoup plus facile et sans danger grâce au gastroscope demi-flexible de Schindler, ont permis d’étudier endoscopiquement l’état de la muqueuse gastrique du vivant même du malade et ont fourni des renseignements essentiels sur l’aspect et l’évolution de la gastrite atrophique des biermériens, aspect si différent du cancer (SCHINDLER, KORBSCH, GUTZEIT, HUBNER, HENNING, BENSAUDE, RACHET. F. MoOUTIER).

Telle est, tracée dans ses grands traits, l’évolution de la question de l’état gastrique dans les anémies, question qui a donné lieu à deux thèses récentes : celle de R. LEHMANN (1936) [37] et de Mlle R. SCHNEIDER (1938) [62], et qui a suscité des théories très intéressantes sur le rôle de l'estomac dans la pathogénie de la maladie de Biermer.

Il semble donc que ce problème du diagnostic entre l’anémie du type pernicieux et les cancers gastriques soit aujourd’hui facilement soluble, grâce aux moyens signalés plus haut. Et, de fait, il en est ainsi dans bien des cas. Cependant, en pratique, il reste un certain nombre de cas où les phénomènes gastriques, tant cliniques que chimiques et radiologiques, simulent de près le cancer de l’estomac : ce sont ces cas qu’il nous a paru intéressant d'étudier.

Cette question des pseudo-tumeurs de l’estomac des biermériens est d’une grande importance pratique et a fait naïitre déjà des travaux nombreux.

La première description fut purement clinique et anatomique : c’est Anna KLEEMANN [35] qui semble avoir été la première, en 1919, à observer un cas de ce genre. Chez un biermérien où le palper avait permis de percevoir une masse indurée dans la région pylorique, l’autopsie montra, d’une part, l'absence de toute tumeur de cette région, mais par contre l'épaississement et l’induration de la paroi stomacale. L’examen histologique confirma l’absence d'épithélioma, ne montrant qu’une simple hypertrophie de la musculeuse et du tissu conjonctif.

Des cas semblables furent rapportés ensuite par NAEGELI, par ZADEK, par NAUER et MULLER, par NOTHNAGEL. Dans sa thèse, NAUER en publie deux observations, mais privées du contrôle nécropsique, puisque chez ses deux malades la tumeur rétrocéda à la suite d’une amélioration de l’état général.

L'examen radiologique n’est, d’autre part, pas toujours à l'abri de toute erreur. C’est ainsi qu’on a pu constater l’existence chez certains biermériens, d’aspects lacunaires véritablement cancériformes. En décembre 1931, Weiss signala ces aspects pseudo-néoplasiques à la Société de Radiologie de Vienne [72]. L'année suivante, HARING notait, sur 35 anémiques dont il avait examiné radiologiquement l'estomac, 7 cas d’images tumorales, dont 5 intéressaient la portion antrale et le corps de l’estomac ; 3 de ces malades étaient des biermériens typiques.

« Dans un cas très instructif, dit HARING [27], nous eûmes

le contrôle nécropsique alors que les examens radiologiques avaient été faits la veille même de la mort du malade. On avait trouvé, au niveau du corps de l'estomac, une lacune de la dimension d’une pièce de 5 marks, présentant tous les symptômes d'une tumeur polypeuse. Aussitôt après la mort, on injecta dans l'estomac 1 L. 1/2 de formol à 10 %, car l'autopsie ne pouvait se faire que 36 heures plus tard. Elle eut un résultat surprenant : aucune trace de tumeur, paroi antérieure lisse, plus forte formation de plis sur la paroi postérieure et hypertrophie musculaire du canal pylorique. »

ROHRBACH, ANTONI purent faire des constatations analogues.

Enfin, c’est au cours de l’année 1935 que furent publiées en France, à quelques mois de distance, deux observations typiques et détaillées, la première des auteurs tchèques Bas- TECKY et VARADI [2], la seconde de P.-Em. WEIL et BENZA- QUEN [69]. L'année suivante René CHEVALLIER, de Lyon, publiait successivement trois autres observations du même genre [15] [16} [17].

* SKK

Ces études sur les pseudo-cancers gastriques radiologiques dans la maladie de Biermer ont pris un intérêt plus grand encore depuis les discussions récentes sur le diagnostic précoce du cancer de l’estomac, discussions qui ont fait l’objet du I° Congrès de Gastro-Entérologie (septembre 1937). On s'attache de plus en plus, en effet, à reconnaître le cancer de l'estomac à son extrême début, à un stade où il n’est pas encore au-dessus des ressources de la chirurgie.

À ces recherches s’attache le nom de R. A. GUTMANN [24] qui a pu recueillir, dans le service du Professeur GOSSET notamment, un certain nombre d’observations remarquables de cancers gastriques repérés à leurs stades initiaux. Mais les images sur lesquelles doit se baser ce diagnostic précoce sont fines, elles nécessitent des clichés « techniquement parfaits » et ne laissent pas d’être encore d'interprétation assez délicate pour des médecins non spécialisés. Il est — et R.-A. GUT- MANN y insiste beaucoup — un certain nombre de causes d'erreur qu’il faut bien connaître pour ne pas risquer des

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