Les ptoses viscérales

Ce Livre est la reproduction des études, consacrées à la palpation des organes abdominaux, que j’ai publiées successivement, mois par mois, durant ces six dernières années, dans la Revue des Maladies de la .Nutrition. Les études publiées dans la Revue des Maladies de la Nutrition n’étaient ellesmêmes que le développement, sous la lumière et le contrôle de faits incessamment renouvelés, des notions que j’avais acquises et successivement mises au jour, devant les Sociétés savantes et dans la Presse médicale, durant le cours des dix années précédentes. Ma première communication sur V Entéroptose a été présentée à l’Institut en i885, ma première sur l’ Hépatisme a été présentée à l’Académie de Médecine en i8go. Une telle persévérance à revenir sur les mêmes faits, à défendre les mêmes opinions, indique à coup sûr une conviction profonde.

' Placé depuis bientôt vingt ans dans un milieu U’ observation unique au monde, à Vichy, que le soin de ma santé m’a fait choisir comme champ d’activité, m’appuyant sur l’analyse, minutieusement transcrite, de plus de dix mille malades de la même famille pathologique, ne parlant que de ce que j’ai observé moi-même, j’ai tous les éléments d’une conviction, et il serait vraiment singulier, si ma conviction est erronée, que, à quinze années d’intervalle, en dépit de la masse de documents passés au crible durant celte période, je ne me fusse pas aperçu de l’erreur, que je rC eusse pas été averti, au moins par quelque vague instinct, de la fausse route dans laquelle je me serais engagé. Loin de là, une secrète et invincible force me pousse en avant dans la même voie et m’impose d'y appeler.

Les idées que je défends sont, dans leur ordre d'acquisition, les suivantes:

Il existe une espèce morbide qu’on doit désigner sous le

PRÉFACE

nom d*(( Entéroptose », et dans laquelle rentrent une foule de maladies parmi celles actuellement désignées sous les noms de dyspepsie, névropathie, neurasthénie, maladie d’estomac, maladie d’intestin, affection utérine.

Il y a une Entéroptose primitive ou idiopathique et une Entêroptose secondaire ou symptomatique. L’ Entéroptose primitive, dès qu’elle arrive. à la seconde période de son évolution, présente le même aspect que VEntéroptose secondaire.

L’ Entéroptose secondaire ou symptomatique, VEntéroptose primitive, à partir de sa seconde période, sont de la mêrne famille que les « maladies de la nutrition ».

Les maladies de la nutrition, y compris VEntéroptose, sont, au ménie titre que les maladies hépatiques proprement dites, symptomatiques d’yne affection du foie.

L’affection du foie qui cause les maladies de la nutrition (y compris VEntéroptose) obéit à un processus d’évolution, se poursuivant à travers les années, durant la vie du malade. Cette affection a ses causes, ses prodrômes, son début, ses périodes d’état, de déclin, ses exacerbations, ses rémissions, ses complications, son traitement causal et symptomatique, etc. Les maladies de la nutrition (Entéroptose secondaire comprise) se succèdent dans u'ti- ordre déterminé et trahissent chacune une des phases de l’affection hépatique. Si je puis ainsi dire, elles gravitent à petit orbite dans le cycle ci grand orbite de l’affection du foie.

Du groupe des dyspepsies et des névropathies, il y a lieu de faire rentrer dans le cadre des maladies de la nutrition non-seulement les dyspepsies et les névropathies entéroptosiques , mais encore d'autres dyspepsies et névropathies d’origine hépatique, qui trahissent elles aussi une phase spéciale de l’affection du foie. Il existe, entre autres, une neurasthénie hépatique (sans Entéroptose) , des dyspepsies, des névropathies précirrhotique, prélithiasique, etc., etc.

PRÉFACE

Les causes premières de l’affection hépatique (celle-ci étant seulement une cause seconde vis à vis des maladies d^ la nutrition) peuvent être intervenues aussi bien chez le malade lui-même, l’affection est alors « acquise x, que chez ses ascendants, l’affection dans ce cas est héréditaire. Les quatre , principales de ces causes sont: la cause toxique, la cause infectieuse, la cause émotive, la cause traumatique (Entérpptose primitive).

Il y a autant de variétés d’affection hépatique qu’il y a de causes de cette affection ; plusieurs causes peuvent se rencontrer chez un même sujet ; chez le même sujet peuvent se combiner les causes d’affection héréditaire et d’affection acquise. Les aspects varies des maladies de la nutrition, leur ordre de succession chez un même sujet, dépendent de la cause ou des causes premières, chez l’individu ou chez ses ascendants, de l 'affection du foie dont elles sont la manifestation symptomatique. Ils dépeyident également du traitement qui leur est opposé. Le seul traitement efficace est celui qui répond : 1° à l’indication tirée de la cause ou des causes premières ; 2° à l’indication tirée de la cause seconde (qui est l’affection du foie); 3° à l'indication tirée des organes (estomac, intestin, rein, rate) ou systèmes (système circulatoire, système nerveux) dont la fonction a été troublée par le retentissement sur eux de la perturbation hépatique. La fonction de ces organes ou systèmes est, directement ou par l'intermédiaire, soit des humeurs, soit du système nerveux, subordonnée, dans ces, maladies, à celle du foie (hépatonéphrètisme, hépatosplénisme, etc.); à son tour ce trouble fonctionnel des organes ou systèmes réagit sur la fonction du foie. Ainsi se trouve réalisé le cercle vicieux qui explique la chronicité morbide.

Dans cette doctrine l'affection du foie, ou cause seconde, joue le rôle que la viciation des humeurs, cause seconde également, joue dans la doctrine de l'arthritisme. C'est à ce rôle que l'on donne le nom de diathèse. Il convient donc de donner à la nouvelle doctrine le nom de m diathèse hépatique -a, , ou « hépatisme ». On trouvera dans le cours de ce livre, d'abord à

PRÉFACE

V introduction, ensuite à une seconde introduction 'placée au début du chapitre spécial au foie, enfin dans le chapitre qui synthétise Vhistoire de Vhépatoptose, les arguments qui plaident en faneur de la doctrine de l hépatisme.

Trois conditions sont indispensables pour qu’on puisse^ apprécier, en connaissance de cause, la doctrine de V hépatisme ou une doctrine quelle quelle soit des maladies de la nutrition. La première réside dans une connaissance approfondie des maladies de la nutrition, des dyspepsies, des né'oropathies et des maladies chroniques du foie: c est la multiplicité des cas, c'est l'occasion incessante de cornparer entre elles les espèces morbides, qui permettent d'acquérir la notion de leur parenté hépatique. La seconde condition c'est d'avoir pu suivre chez un même sujet, atteint d’ une de ces maladies chroniques, l'évolution de sa maladie dans le cours des années, cinq, dix, quinze années et plus, et d'avoir multiplié ces observatioiis pour chacune des espèces nosologiques : ainsi sera acquise la notion d'évolution d'un principe morbide et celle d'un processus hépatique parallèle à cette évolution. Enfin, troisième condition indispensable, c'est de bien connaître la question des ptoses viscérales, avec les procédés spéciaux d'exploration physique qui permettent de les déceler, et avec ceux qui en dérivent; grâce à elles, grâce à la connaissance de signes objectifs tant avantcoureurs que résiduels des maladies, s' imposera, après la notion de la parenté hépatique, après celle d'un processus hépatique, la notion de t hépatisme, c'est-à-dire la notion de la valeur causale (cause seconde, diathésique) de l'affection du foie vis à vis des maladies de la-nutrition, la notion du rôle primordial, — « cotylédonaire », comme je l'ai appelé, — du foie dans la classification de cette famille nosologique.

Sans le concours simultané de ces trois conditions, on est exposé, 1° si l'on n'envisage que les maladies de la nutrition, à les placer sous la dépendance d’une viciation humorale toujours héréditaire, c'est-à-dire à méconnaître les cas de diathèse acquise, à négliger l'indication tirée des causes premières, à dédaigner celle qui relève du foie malade; ou bien, 2° l’on

PRÉFACE

n étudie que les dyspepsies ou névropathies, à ne tenir compte que de la répercussion locale sur tel ou tel organe, tel ou tel système, de la maladie générale; ou enfin, 3° si la question de ptoses a absorbé V attention, à ne voir, dans tous les cas où il s'e7i rencontrera une, , que maladie par faiblesse nerveuse héréditaire, parfois acquise, ou maladie par infériorité originelle des tissus, ou même moins, par affaissement du plancher périnéal, où bien enfin, simple maladie locale.

Mais, en dépit de la réunion de ces trois conditions, on nai^T'ivera à une conviction personnelle, vraiment raisonnée, que si Von procède par étapes successives, en ne demaiidant a chaque ordre de faits que les enseig^iements qu'il comporte. Quand l'analyse a été scrupuleuse et rnéthodique, la synthèse se fait d'elle-même. La première de ces étapes est évidemment celle de la symptomatolcgie et, parmi les symptômes, ce sont les symptômes physiques perceptibles par le médecin qui sont les plus importants, cela ne fait pas de doute. Or, il se trouve que, dans les maladies de la nutrition, c'est précisément cette première étape qui a toujours été « brûlée ». C'est précisément la symptomatologie des maladies de la nuttntion qui, de tous les chapitres relatifs à ces maladies, présentait lé plus de lacunes. Personne aujourd'hui ne le conteste, alors qu'ont été partout vérifiés et reconnus exacts tous les signes objectifs que j'ai relevés dans ces maladies réputées encore dépourvues de signes objectifs abdominaux, ptoses viscérales, entérosténose, anomalies physiques multiples du foie. Le but des recheixhes consignées dans ce livre a été de combler cette lacune, de prendre chaque organe l'un après l'autre et de démontrer pour chacun que la palpation est la vraie méthode d'exqüoration, que la palpatio7i doit chercher systématiquement les signes objectifs puisque la théorie classique de la maladie se trompait en les croyant absents, et enfin que la palpation doit les chercher méthodiquement à l'aide des procédés spéciaux a chaque organe et à chaque caractère objectif de cet organe, puisque la palpation classique passait à côté d'eux sans les voir.

. J'ai naturellement insisté, dans ma description, sur les

VI PRÉFACE

signes objectifs nouveaux dont la connaissance était due 'à cette méthode d'enquête. Enumérons-les rapidement:

C'est, dans lé chapitre, sur la palpation de V estomac , la « localisation hépatique de la douleur de l'épigastre à la pression », c'est la « ’gastroptose » mise en parallèle avec la dilatation, le « bruit de gargouillement provoqué » quija trahit, le vi procédé de glissement » qui décèle ce bruit ; c'est la prise de possession, par la clinique, de la « biloculation fonctionnelle » anormale de V estomac .

C'est, quand il s'agit de la palpation de l'aorte, la notion d'un battement épigastrique par défaut d'interposition du côlon transverse, c'est la connaissance de cette petite « masse préaortique », d' apparence ganglionnaire, constituée par la corde colique au moment où elle croise l'aorte. Fait d' observation d'apparence bien insignifiant et qui, pourtant, a donné la clef d'un domaine inconnu, celui de la splanchnoptose !

S'agit-il de la palpation de l'intestin, c'est V « entérosténose », ce sont les signes trahissant la « corde colique », le « boudin cœcal » , le « cordon iliaque » et les preuves objectives, indiscutables, de la nature réelle (atonie, ischémie) et des conséquences pathogéniques inévitables de ces déviations morbides.

Les faits nouveaux d'observation révélés par la palpation du rein et par le <.<. procédé néphroleptique », dont les enseignements sont plus précis que ceux donnés par tout autre procédé, ont été partout vérifiés : fréquence extrême du rein mobile, degrés de néphroptose, mobilité respiratoire du rein abaissé. La « théorie de V Entéroptose » elle-même, théorie qui explique le mieux le syndrôme du rein mobile, est généralement adoptée.

Mais voici le chapitre de la palpation du foie! Alors que 400 et quelques pages ont suffi à exposer les faits précédents, à lui seul le foie va occuper 5 00 pages. A ce moment l'auteur s'arrête, il va entrer dans un autre domaine, il quitte le domaine de la splanchnoptose pour entrer dans celui de l'hépa-

PRÉFACE

tismè. Deux voies conduisent à l*hépatisme. Il y a celle qu'il a suivie jusque là, la voie de la splanchnoptose, et c'est l'hépatoptose qui sert de transition : des jalons plantés de distance en distance, soit à l'occasion de la sensibilité de l'épigastre à la pression, soit dans le chapitre sur la palpation du cæcum, ont fait pressentir V approche de V hépatisme. La seconde voie est celle antérieurement tracée, dans d'autres travaux du même auteur, par l'acquisition successive des notions suivantes: existence des types objectifs nouveaux du foie, en particulier celui des foies souples, reconnus par un procédé spécial de palpation (procédé du pouce 1888); parenté hépatique de certaines dyspepsies et névropathies avec les maladies de la nutrition (188 g); fréquence des localisations héjMtiques dans les maladies de la nutrition (foie dans le diabète, i8go); évolution cyclique des signes et symptômes hépatiques, d'un côté, de l'autre, des syndrômes constitutifs des maladies de la nutrition (palpation bimanuelle du foie, introduction à l’étude de V hépatisme, i8g2); étude expérimentale de l'influence exercée par la tension intrahépatique sur les caractères physiques du foie et sur la tension abdominale (i8g5).

Dans une introduction à la palpation du foie, écrite trois ans après celle ( a arthritisme et hépatisme )) ) qui ést placée au début du livre, après avoir exposé mes propres reeherches dans la voie qui conduit à V hépatisme, puis celles qui les ont suivies dans la même voie, j'ai la satisfaction, que j'exprime dans un chapitre sur l ' « évolution actuelle de l'arthritisme vers l' hépatisme », de constater que je ne m'égare pas, que, jusque-là, mes faits d' observation continuent à être contrôlés et vérifiés. C^est maintenant par l'étude du « foie mobile », qui se trouve à l’intersection des deux voies, — celle de la splanchnoptose, et celle de la symptomatologie physique du foie, — qui conduisent dans le domaine de Vhépatisme, c'est par l'étude du « foie mobile », interprété comme hépatopiose, que j’aborde le domaine de Vhépatisme.

Déjà, alors que deux ans séulement se sont écoulés depuis le- début de mon enquête sur le foie mobile, il m’a été donné

PRÉFACE

de voir d’éminents auteurs confirmer l’extrême fréquence du foie mobile, la confusion des' descriptions publiées jusqu’à ce jour, la valeur clinique de la définition que je propose, la relation que j’établis entre la mobilité du foie et une affection de cet organe le reliant à la pathologie hépatique générale, et enfin l’interprétation ptosique de cette mobilité, telle que je l'ai admise.

L'étude du foie mobile me donne l'occasion, que je saisis avec une vive curiosité, et tout prêt à me courber devant ses enseignements, quels qu'ils soient, de comparer les quatrevingts observations connues de foié mobile, avec toutes les observations, au nombre de quatre-vingts également, relevées sur un total de mille malades pris au hasard et groupées' sans élimination aucune. C’est d’après l'existence du type objectif nouveau, que je propose, au nom de V anatomie et de la nomenclature nosologique, de considérer comme seul type vrai du foie mobile, que ces observations ont été groupées. L'épreuve était décisive, tant pour la légitimité du syndrome entéroptosique, dont l’hépatoptose est un des éléments constitutifs, que pour la valeur de classification attribuée aux caractères objectifs du foie, ou enfin pour l’avenir de la doctrine de l' hépatisme. Tout mon édifice en dépendait. Je l'eusse impitoyablement rasé si cette épreuve lui eût été défavorable.

Or, à moins de considérer ces observations comme apocryphes,

— et il faut alors rejeter toutes celles qui, dans la littérature, se présentent sans le contrôle des assistants d'un service clinique,

— ou comme dénuées de valeur par l'absence de vérification nécropsique, — et il faut renoncer alors à s'occuper d'autres malades que de ceux qui meurent à l'hôpital, — il me semble impossible que, de ces observations, on ne conclue pas : à l'importance de la classification étiologique ; à la haute valeur nosologique de là doctrine de l'hépatisme ; à l'absorption dans cette diathèse d'une foule de dyspepsies, de névropathies ét de maladies du foie; à l'équivalence qui existe, et permet de l'éleverà la dignité d'espèce morbide, entre le syndrôme Entéroptose et

PRÉFACE

les syndromes classiques des maladies de la nutrition, mais à sa 'place et en son rang comme phase d' un processus diathésique ; et enfi7i, à la nécessité d^ une palpation systématique et méthodique de r abdomen, et en particulier du foie, dans toutes les maladies générales mal déterminées. Car ce sont les signes objectifs nouveaux que je signale, ces signes quon doit rechercher de parti pris, qui sont faciles à déceler à Vaide des procédés que je conseille, ce sont eux qui ont transformé ce coin de la pathologie et imposent une nosographie nouvelle. Or, toutes ces notions sortent triomphantes de V épreuve clinique à laquelle elles ont été soumises par l'étude nosologique de Vhépatoptose.

Les chapitres suivants sur la forme du bord inférieur du foie, sa consistance, la sensibilité de son tissu à la pression, signes d'autant plus intéressants à étudier que la suprématie hiérarchique du foie sur les autres organes abdominaux se trouve dès lors consacrée, confirment les errements de toute classification, qui mécomiai trait Vimportance du rôle primordial dévolu à l'organe hépatique dans la pathogénie des maladies chroniques.

Un court chapitre sur la palpation de la rate, sur la splénoptose, sur les rapports des aiiomalies spléniques avec les anomalies hépatiques, ne fait qu'accentuer, au nom de l'observation clinique; la subordination de la rate au foie, et étendre encore le domaine de ï'héjjatisme.

Je n'ai aucun motif de croire que mes conclusions à cet égard ne seiront pas, dans l'avenir, adoptées, comme le sont aujourd'hui déjà mes conclusions antérieurement posées. Car la méthode d’observation, le souci de la rigueur dans le raisonnement inductif, l'incessant contrôle de chaque fait, de chaque hypothèse, l'indépendance la plus absolue vis à vis toute autre Ecole que celle des faits d' observation, ont été, de ma part, les mêmes à chacune des étapes que j'ai parcourues dans mon œuvre. J'ai la conviction que cette œuvre est utile, c'est pour me libérer vis à vis de moi-même que je lui ai donné le jour, c'est parce que j’ai foi en son avenir que je l'abrite aujourd'hui sous le couvert du livre.

Paris, avril 1899. ' F . G.

INTRODUCTION

HÉPATISIÎÆE ET ARTHEITISME

« Tout est dans tout ».

(Gcethe).

« Il n’y a pas de pratique médicale sans doctrine », a dit Bouchard, et plus loin : « Tant vaut le médecin, tant vaut sa pathologie générale » , paroles d’autant plus dignes d’être méditées que l’éminent maître dit encore ailleurs : «' tandis que les maladies aiguës guérissent seules, les maladies chroniques, ces maladies qui viennent dps hommes, comme dit Sydenham, peuvent être empêchées par l’homme et ne peuvent être guéries que par l’homme. Car les- madadiês chroniques ne tendent pas spontanément à la guérison, et c’est précisément pour cela qu’elles sont chroniques. L’intervention médicale, même si elle doit être inefficace, est obligatoire. L’expectation est souvent la règle de la conduite médicale dans le traitement des maladies aiguës, l’action s’impose au médecin dans le traitement des maladies chroniques ». (1)

Je me propose de défendre ici une doctrine que, dans mes publications antérieures, j’ai, dès 1889, formulée, d’abord timidement, puis avec.plus d’assurance à mesure que s accumu-

(1) BOTTCHAED. Maladies par ralentissement de la nutrition.- Paris, Savy, 1882. 3?2 p.

INTRODUCTION

laient mes observations (1), jusqu’à ce qu aujourd’hui je me croie en droit de la regarder comme vraie et de la juger digne des eftorts que, pour la faire prévaloir, peùt inspirer une conviction sincère en sa haute portée pratique. C’est la doctrine de V hépatisme, la diathèse hépatique.

L’idée de diathèse est née de cette observation clinique que certaines maladies, en apparence fort disparates, peuvent coïncider, se succéder, alterner chez un même individu et se léguer l’une l’autre de cet individu à sa descendance. L’exemple le plus frappant de cette sorte d’équivalence pathologique se trouve dans le groupe des maladies suivantes, que la clinique à de tout temps rapprochées en raison même de cette équivalence : lithiase biliaire, gravelle, goutte, obésité, diabète, etc. 11 est donc évident que ces maladies ont un principe morbide commun, que ce principe morbide persiste chez l’individu dans l’intervalle de santé apparente qui sépare les maladies, considérées dès lors comme les manifestations de ce principe morbide,, et que c’est ce principe morbide qui doit pouvoir se transmettre d’une génération à l’autre. ^

C’est à ce principe morbide qu’on a donné le nom de diathèse.

Il est évident que ce principe doit avoir chez l’individu, qui en présente de temps à autre les manifestations accidentelles, lesquelles sont l’une ou l’autre des- maladies du groupe, un substratum quelconque, mais permanent, que ce soit dans une organe, un appareil, un tissu, un système, une humeur, un vice dynamique, etc., de son organisme : ce sera la localisation de la diathèse.

Il est évident, puisque le principe morbide existe, qu’il doit se trahir par quelque signe et que l’individu, imprégné de ce princide morbide, doit présenter des caractères différents

(1) F. Glénaed, De V Entéroptose , conférence faite à i’Hôpital de MustapharAlger. Presse médicale belge 1889, n°* 8, 9, 10 et tirage à part. Bruxelles, Mayolez, p. 26 (en note). — Des résultats objectifs de l'exploration du foie chez les diabétiques, coxnmumc. Acad, méd., Lyon médical 1890, et Paris, Masson, 72 p. ~ De V exploration bimanuelle dû foie. L^on méd. et Paris, Masson, I89f, 47 p.. ' . . ..

HÉPATISME ET ARTHRITISME

de ceux de -L’individu qui en est indemne nu qui est imprégné d’un autre principe morbide ; ces signes seront les caractères de là diathèse.

Il est évident enfin que les caractères de la diathèse, trahissant un. principe morbide permanent, aussi bien pendant les phases .d’accalmie que pendant les manifestations accidentelles (les maladies) de k diathèse, doivent,- par leur fixité, occuper une place hiérarchiquement plus élevée dans la pathogénie que les. caractères spéciaux à chacune de ces maladies : les plus fixes trahiront la cause de la diathèse.

La cause de la diathèse sera le premier anneau organique de la pathogénie,, celui qui est en rapport immédiat avec les causes extraorganiques, les causes premières de maladie.

La recherche de la diathèse est donc la recherche de la subordination des caractères, qui n’est autre chose, en nosologie, que la recherche des causes ; or la notion de cause est la seule lumière qui guide sûrement le médecin vers le but qu’il poursuit : thérapeutique et prophylaxie des maladies. La classification étiologique des maladies est la seule, à mon avis, à laquelle il doive ■ aspirer. Que nous en sommes encore loin !

Le terme. dmf/ièsi’gwe, appliqué à une maladie, signifie que le principe morbide, déposé dans l’organisme par la cause extérieure de cette maladie, devient à son tour une cause, inhérente à l’organisme, des rechutes de cette même maladie ou d’éclosion de maladies cette Cause, que

l’appellerai « seconde » ou, si l’on pernaet, « endogène », interviendra, même s’il ■ surgit quelque maladie étrangère, pour lui imprimer une, allure spéciale, attestant l’identité anormale de l’organisme dans toutes les épreuves qu’il traverse.

Non seulement donc le médecin ne peut et ne doit se soustraire à la notion de. diathèse, mais il' doit encore l’accueillir avec gratitude comme un guide précieux, l’orientant aussi bien dans la synthèse, qui le conduira à la cause première, que dans l’analyse qui en expliquera les effets. L’indication thérapeutique se posera d’elle-même, et, si la cause «première » échappe au médecin ou qu’il manque d’armes pour la combattre, il aura au

io

INTRODUCTION

moins la satisfaction de lutter contre une cause « seconde » , la cause de diathèse, au lieu de se cantonner et de s’épuiser en vain dans ces médications symptomatiques qui combattent des effets et non des causes.

En résumé, la diathèse existe, c’est une réalité et non une vue de l’esprit. Elle a une localisation, des caractères propres, une cause spéciale, et elle comporte une indication thérapeutique personnelle.

La diathèse est donc une maladie ; mais comme, dans la nomenclature nosologique, le terme maladie s’applique déjà aux entités spéciales, il faut un autre mot pour désigner les entités générales. Le terme «affection» ayant donné lieu à une foule de controverses, c’est l’expression « tempérament morbide » qui a prévalu et qui, en effet, satisfait l’esprit. C’est celle qu’ont acceptée les deux représentants actuels les plus autorisés des doctrines rivales de Paris et de Montpellier, Bouchard (1) et Grasset (2). Pour tous deux la diathèse doit être, par définition (tempérament morbide}, une maladie générale prédisposant à des maladies spéciales, .« s’équivalant » entre elles.

Où les doctrines divergent, c’est lorqu’il s’agit de caractériser la diathèse, de préciser le tempérament morbide.

La notion de diathèse, née de cé desideratum, que pour pénétrer l’essence de certaines maladies à cause « seconde », il importe non-seulement de connaître la cause première, mais encore et surtout cette cause seconde, puisque c’est celle qui, permanente, entretient la chronicité ; la nation de diathèse, dis-je, serait sans valeur pratique et sans but si, dans l’application, on ne la qualifiait à l’aide de deux termes fixant, l’un la cause seconde, l’autre la cause première.

Là gît toute la difficulté : la science sera faite et la classification nosologique parfaite, lorsque ces inconnues seront dégagées.

Dans son œuvre magistrale sur les maladies par ralentisse-

(1) Bouchabd. Loc. cit.

(2) Geasset. Art. Diathèse. — Diet. sciences médicales.

HÉPATISME ET ARTHT.ITISME

ment de la nutrition, Bouchard s’est attaché à préciser la cause seconde et la cause première du groupe diathésique qu’il a choisi comme type, celui des : lithiase biliaire, goutte, gravelle, diabète, etc., et il a caractérisé cette diathèse par les termes de « diathèse brady trophique héréditaire », l’hérédité étantla cause première, la bradytrophie (héréditaire, originelle) la cause seconde. Il est arrivé à celte synthèse par l’abstraction d’un des caractères communs aux maladies diathésiques qu’il étudiait, celui de la formation et de l’accumulation dans les humeurs de matières peccantes et, comme ce caractère diathésique est un effet mais non une cause de la diathèse, il a émis l’hypothèse que cette perturbation nutritive était due à une habitude vicieuse du mouvement nutritif. Et enfin, comme la caractère diathésique choisi, c’est-à-dire la formation de l’accumulation de matières peccantes, peut se rencontrer accidentellement chez des malades, en dehors de toute diathèse, et qu’il faut pourtant expliquer pourquoi la bradytrophie est cause de diathèse chez l’un et pas chez l’autre, il fait intervenir une prédisposition originelle ; c’est ainsi qu’il est conduit à admettre comme cause première l’hérédité, qui peut être, en effet, un des facteurs importants dans la genèse de toutes ces maladies.

Bouchard n’admet qu’une diathèse, la diathèse bradytrophique, parce qu’il n’admet comme diathésiques que les maladies satisfaisant à cette double condition : de n’être pas infectieuses et de résulter d’un trouble antécédent de la nutrition, c’est-à-dire d’être originelles. Il dénie donc le caractère diathésique aux maladies engendrées par le microbe de la tuberculose, le virus de la syphilis, le miasme de l’impaludisme, la toxicité de l’alcool, etc.

Toute la question, pour mettre d’accord sa doctrine avec celle de Montpellier, si brillamment défendue par Grasset, qui admet neuf diathèses (syphilis, goutte, scrofule, tuberculose, herpétisme, cancer, rhumatisme, impaludisme, alcoolisme), ' est de savoir si les conditions de non infection et de trouble antécédent de la nutrition sont implicitement contenues dans la notion de diathèse.

12 raTRODüCTÏOX ' -

Ce n’est pas a rétymologie du terme qu’il faut le demander relie serait contraire à une- telle interprétation, car diathésis en grec, (dispositio, habitus) YevX dire simplement 'disposition et non disposition préétablie, existant dans l’organisme avant l’intervention d’une cause- première cosmique « exogène ».

On pourrait, comme dit Grasset, changer le mot. Bemandons auparavant avec lui le sens de diathèse à la cliniqlio:

Or, la clinique avait dit seulement qu’il lui fallait un térihe pour exprimer la notion d’une unité morbide , d’un fond morbide commun quelle avait remarqués dans certains groupes de maladies ; elle demandait, en outre, que ce terme fût qualifié de telle sorte qu’il indiquât pour chaque groupe sa caractéristique familiale et fasse connaître ainsi une cause delà persistance du principe morbide. C’est bien cette cause quelle demandait, en plus de la cause première, afin d’y puiser une nouvelle indication thérapeutique.

Il semble donc bien que le mot de diathèse convienne également pour traduire cetté notion de fond morhide commun, d’unité morbide, quelle que soit la diathèse, que la diathèse soit héréditaire ou acquise, que sa cause première soit un agent infectieux, virulent Ou un toxique, que sa cause seconde siège dans l’altération d’un organe, d’un appareil, d’un tissu ou d’une humeur, ou dans une dynamique nutritive morbide.

C’est dans ce sens que l’école de Mohipellier a applique l’expression de diathèse et quelle a pu, d’accord avec l’observation clinique, admettre plqsieurs diathèses, c’est-à-dire plusieurs principes morbides groupant chacun autour d’eux un certain nombre de maladies reliées entre elles par cè seul prin.cipe commun, spécial à chaque diathèse. Le défaut d’accord à Montpellier même, et à Paris aussi, sur le' nombre des diathèses n’est pas une objection contre cette interprétation : il prouve simplement que l’esprit synthétique ne se plie pas à la même méthode chez tous les médecins, il prouve surtout que science des causés, se-iile base d’une classification nâtùrellè dèfe maladies, .est encore . uii. domaine bien incomplètement défriché.

Ce qui manque à la doctrine des diathèses multiplés-, -c’est

HÉPATISME ET ARTHRITISME

la caractéristique familiale du fonds morbide commun de chaque diathèse, analogue à cette « formation et accumulation de matières peccantes » par lesquelles Bouchard a caractérisé sa diathèse brady trophique ; ce qui leur manque aussi c’est l’unité de nomenclature. Des neuf diathèses acceptées par Grasset, les unes sont spécifiées par un terme impliquant l’idée de la cause première, comme la syphilis, la tuberculose, l’impaludisme, l’alcoolisme ; le terme qui caractérise les autres : cancer, goutte, herpétisme, scrofule, rhumatisme, n’évoque que des syndrômes ; peut-être leur cause première se confond-elle avec celle d’autres diathèses? Ne voit-on pas les quatre dernières être déjà revendiquées par la diathèse brady trophique ? Quant au cancer, on ne sait encore s’il ne renferme pas en lui- même l’idée d’une cause première.

En résumé, et si l’on admet que la classification étiologique soit la seule classification naturelle des maladies, il n’y a que quatre familles diathésiques dont la classification soit naturelle ; la syphilis, la tuberculose, l’impaludisme, l’alcoolisme ; une cinquième, la famille bradytrophique n’obéit qu’en partie à la méthode naturelle de classification ; sa caractéristique familiale, la formation et l’accumulation des matières peccantes (acides organiques, cholestérine, graisse, sucre, acide uri(jue) est dégagée; mais le vice bradytrophique, invoqué, comme cause de diathèse, est hypothétique, et l’hérédité, appelée à jouer ici le rôle de cause première, n’est pas à proprement parler une cause première de maladie.

La famille bradytrophique, jadis appelée famille arthritique (on voit en comparant les deux termes quel immense progrès a été réalisé au point de vue de la classification, puisqu’un caractère fixe a été substitué à un caractère inconstant) n’en est pas moins celle, parmi les diathèses de classification discutable, dont la connaissance soit le plus près d’être -achevée, c’est bien celle dont l’étude est le plus faite pouf tenter le nosologiste ; car, une fois bien connu et bien construit, cet édifice, dont les assises auront été scrutées méthodiquement, de l’élément composé à l’élément simple.

INTRODUCTION

du superficiel au fondamental, servira de modèle pour la reconstitution des autres et jettera ainsi une vive lumière sur toute la nosologie.

La famille brady trophique comprend, d’après Bouchard, les maladies suivantes ; rachitisme, ostéomalacie, oxalurie, lithiase biliaire, obésité, diabète, gravelle, goutte, rhumatisme chronique, asthme, migraine, enfin la scrofule (1), qui a elle seule forme un embranchement spécial de celte famille.

C’est dans la classe des maladies diathésiques, et en particulier dans la famille des maladies groupées sous le nom de diathèse bradytrophique ou arthritique, qu’ont été poursuivies les études, dont les conclusions tendent à faire prévaloir un mode de classement nouveau d’un certain nombre de maladies, basé sur. les caractères tirés de l’état fonctionnel du foie, et à constituer ainsi une famille naturelle sous le nom d’« hépatisme »j:de «diathèse hépatique ».

On arrive à cette synthèse sans la moindre 'préconception doctrinale et sans sortir du strict domaine de la clinique : 1“ en procédant à un inventaire rigoureux de tous les caractères séméiologiques, tant subjectifs qu’objectifs ; 2° en fixant la subordination hiérarchique de ces caractères d’après les principes de la méthode naturelle de classification.

Or, cet inventaire a été jusqu’ici singulièrement incom-’ plet (2), puisque dans les quatre cinquièmes de ces maladies, où toute la nutrition est pourtant enjeu, on négligeait l’exploration physique de l’abdomen, puisque dans les autres cas on méconnaissait, en l’absence de procédés de palpation propres^.

(1) Legesdee. Traité de médecine. Paris, Masson, 1892, 264 p.

(2) F. Glénaed. Entéroptose et neurasthénie . Communie, à la Soc. méd. des hôp. de Paris. Semaine méd., 19 mai 1886.

HÉPATISME ET ARTHRITISME

à les déceler, des signes aussi importants que la mobilité du rein, la sténose intestinale, certaines formes objectives anormales du foie, telles que là déformation, l’abaissement, le ressaut ou la sensibilité de son bord sans hypertrophie; de même, dans le domaine des symptômes subjectifs, certains signes, obscurs étaient négligés et laissés dans l’ombre, tels que la nature de l’alimentation, l’heure diurne ou nocturne de l’exacerbation ou de l’apparition des symptômes, l’état des garderobes, du sommeil et des forces, en un mot les caractères séméiologiques afférents au trouble des fonctions de la vie végétative.

On conçoit le désordre qu’on dû apporter dans les classifications la méconnaissance de signes objectifs, qui sont évidemment le substratum de symptômes subjectifs, et l’adoption comme caractère diagnostiques de symptômes subjectifs superficiels ; aussi, avons-nous vu adopter comme caractéristique familiale d’un même groupe de maladies, l’éventualité, tantôt de douleurs articulaires (arthritisme), tantôt d’une éruption cutanée (herpétisme) ; aussi, avons-nous vu et voyons-nous encore se multiplier le nombre des névropathies et des dyspepsies, c’està-dire des maladies indéterminées, « poussière cosmique » de l’arthritisme plus encore que des névroses. Or, c’est dans le domaine de ces dernières maladies, considérées à tort jusqu’ici comme un domaine distinct de celui de l’arthritisme, que la méthode naturelle va faire la plus grande brèche.

Il se trouve précisément que, dans le groupe des maladies dont nous proposons de faire une famille hépatique, les symptômes subjectifs les plus constants, ceux qui persistent dans toutes les phases de la maladie chronique, sont les suivants, qui étaient négligés et possèdent pourtant une véritable valeur de classification : périodicité régulière quotidienne ou quolinocturne du retour ou de l’exacerbation des malaises ; anomalie du sommeil ; anomalies des gar le-robes.

Il se trouve précisément que les signes objectifs cherchés de propos délibéré chez tous les malades et avec les procédés spéciaux de palpation qui les découvrent (procédé du pince-

INTRODUCTION

ment pour la néphroptose (1), du glissement pour l’entérosténose (2), procédé du pouce pour l’exploration du foie et de la • raie) les rencontrent avec une telle fréquence (3), fréquence' exclusive à ces maladies, qu’on est bien obligé, lorsqu’on dresse la pathogénie, de leur faire une place prépondérante. j Gomme caractères de classification, les signes objectifs ont ^ évidemment plus de valeur que les symptômes subjectifs, ceux-ci n’étant le plus souvent que la traduction des anomalies , révélées par les signes physiques. ||

Alors que dans les maladies du groupe que nous étudions | (bradytropliies, dyspepsies, névropathies, etc.) on rencontre la Ü néphroptose dans la proportiou de 12 % des cas, et la sténose ’ intestinale dans la proportion de 14 o/o, on trouve des signes objectifs anormaux du côté du foie chez 60 % des malades. Il est impossible de ne pas s’arrêter devant cette constatation si imprévue. La voici précisée dans le tableau suivant qui donnera la proportion et la répartition des signes objectifs du foie, suivant les maladies et suivant les sexes (pourcentage) :