V. — VALEÜR SÉMÉIOTIQUE. — Obstructio « minor

L’analyse des caractères objectifs de la « dilatation du cæcum », telle qu’elle a été décrite parBouveret, nous éclaire d’une façon surprenante sur la physiologie pathologique de la c< sténose du cæcum », de ce que j’ai appelé le « boudin cæcal », qui présente à l’état d’ébauche des caractères identiques à ceux de la dilatation, question de capacité de l’intestin mise à part; cette analyse donne une éclatante confirmation, soit à la valeur que j’ai attribuée au boudin cæcal comme signe de ce que l’on pourrait appeler, par opposition à 1’ « obstructio major » ou « chirurgicale », V obstructio minor, ou encore

PALPATIOÏÎ DE LTNTESTIK

l’obstmction « médicale », dont la notion s’impose et dont la séméiologie manquait à la clinique ; soit au rôle important que je fais jouer à Tobslruction du coude droit du côlon dans l’Enteroptose dont le boudin cœcal, sans être toutefois pathognomonique, est le signe objectif le plus constant.

C’est là ce qui a fait dire à Guilleret (1) que la dilatation du cæcum, lorsqu’elle n’est pas d’origine néoplasique, « ne représente qu’un fragment d’entité morbide, qu’un accident d’un syndrôme plus général, qui est l’Entéroptose ».

J’avais établi en effet, en 1885, que la symptomatologie de l’Entéroptose traduit surtout des phénomènes d’occlusion et que cette occlusion, d’origine et d’intensité variables, affecte principalement le coude droit du côlon. Après un exposé détaillé des arguments tirés de l’anatomie normale, de l’anatomie pathologique, de la symptomatologie, de la thérapeutique, j’écrivais :

« Pour mon compte, il résulte de l’étude que j’ai consacrée aux prolapsus viscéraux, dont je propose de grouper les descriptions sous le titre de Spanchnoptose (y compris, avec sa dyspepsie, l’abaissement utérin ou métroptose), il résulte qu’il y a lieu d’affecter un chapitre nosographique spécial à l’Entéroptose de la première anse transverse (2) ; dans ce chapitre se trouvent compris :

« 1° Le rein flottant, qui ne provoque de symptômes subjectifs que lorsque la néphroptose est compliquée d’Entéroptose de la première anse transverse (F. Glénard), complication fréquente (19 fois sur 22, F. G.) mais non nécessaire.

cc 2° La tumeur stercorale, dont l’hypochondre droit est le siège de prédilection et dont les deux cas que j’ai observés étaient accompagnés de dyspepsie mésogastrique.

« 3° Les coliques hypochondriaques ou sous -hépatiques. Je propose de distinguer sous ce nom certaines crises caractéristiques pouvant atteindre exceptionnellement le tableau de

^1)^XTILLEEET. L’Entéroptose. Revue générale, in Gaz. hop., 22 sept. 1888,

(2) Glénabd. Entéroptose. Paris, Masson, 1885.

SIGNES OBJECTIFS

l’iléus et entraîner la mort dans le cas où l’obstruction pourrait être causée par une hypertrophie inodulaire ou une dégénérescence squirrheuse dont ce point de l’intestin est un lieu d’élection, et dont les adhérences — par les éperons qui en sont la conséquence et font saillie dans la lumière du tube intestinal — me paraissent être une cause prédisposante. J’ai noté, trois fois sur dix-neuf malades, atteints de dyspepsie avec rein mobile, ces crises attribuées par les auteurs, dans des cas pareils, soit à l’hydronéphrose (Landau), soit à l’incarcération du rein (Dietl), soit à une névrose du plexus sympathique rénal (auteurs français), soit à une compression du duodénum par le rein (Bartels). J’ai la conviction qu’elles sont causées par l’obstacle qu’apportent au cours des contenta gazeux ou autres, soit la dislocation par ptose du coude droit du côlon, soit les conformations vicieuses en U, en M, en S de la première anse transverse, que l’on rencontre si souvent dans les autopsies, et surtout chez les femmes, et auxquelles jadis (Ruysch, de Haen, Esquirol) on attachait, avec raison j’en suis convaincu, une si grande importance. Je me base, pour justifier cette conviction, sur l’existence des mêmes crises chez des malades dont le rein n’est pas mobile, sur l’identité étiologique du « moment » de l’Entéroptose et de la néphroptose (F. Glénard), sur les anamnestiques, sur la date de rapparition de ces crises après le repas, sur les symptômes locaux de l’hypochondre, sur les bons effets d’un massage prudent au moment de la crise, et enfin sur l’efficacité contre leur retour du traitement que je propose d’opposer à la dyspepsie qui les accompagne (sangle, laxatifs, régime carné, alcalins). »

Il est clair que, dans cette doctrine, la dilatation du cæcum par occlusion néoplasique rentre, à titre de complication, dans la dislocation du coude droit du côlon ; il est juste d’ailleurs de faire rentrer dans un même chapitre toutes les déviations de la lumière du côlon au niveau de son coude droit, — que ces déviations soient dûes à une dislocation totale (ptose), ou à une dislocation partielle de l’intestin à ce niveau (adhérences péritonéales, cicatrices de fissures ou d’ulcère, néoplasmes, etc.) ^ parce que la symptomatologie (rétention) et les indications thérapeutiques fondamentales des obstructions sont les mêmes

Palpation de ltntestin

dans tous les cas . Il est juste de les décrire dans le chapitre de l’Entéroptosè (traumatique, atonique, inflammatoire, compliquée, etc.) ; n’est-ce pas l’étude de l’Entéroptose qui a dégagé les analogies symptomatiques entre les formes simples et les formes compliquées ? n’est ce pas cette étude qui a fait connaître les premiers indices de la maladie, en a découvert les formes, les phases, la fréquence, les paroxysmes, les complications, complications jusque-là méconnues et dans leur rôle palhogénique et dans leur existence même ? n’est-ce pas enfin cette étude de l’Entéroptose qui a fait connaître les indications fondamentales de la sangle et des laxatifs, nécessaires dans tous les cas ?

Depuis dix ans que sont écrites les lignes reproduites plus haut, mon expérience m’a confirmé de plus en plus dans la justesse de cette appréciation, sur laquelle je suis d’ailleurs revenu à plusieurs reprises dans mes publications ultérieures, pour la faire prévaloir en clinique ; je citerai en particulier mon étude sur la « pseudolithiase » dans le livre de Monteuuis (I) et le paragraphe dans lequel j’ai encore insisté sur ce point lors d’une récente communication à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris (2) .

Or, c’est la palpation systématique du cæcum dans les maladies de la nutrition, et en particulier Panalyse des caractères objectifs du boudin cœcal, dont les signes trahissent si nettement l’obstruction au niveau du coude droit du côlon, qui ont la part la plus impürtante dans cette adaptation à la clinique de faits restés jusque là dans le domaine de l’anatomie pathologique. Ces faits sont de telle nature qu’on doit les avoir désormais présents à l’esprit toutes les fois que se discutera un diagnostic de dyspepsie, de névropathie ou de lithiase biliaire.

Grâce à la palpation du cæcum on saura discerner l’Entéroptose du coude droit sous les syndrômes de dyspepsie ou de névropathie, et distinguer les coliques sous-hépatiques des crises spécifiques de la lithiase biliaire.

(1) Moxteuuis. De l’Entéroptose. Paris, Baillière, I89i.

(2) Glénabd. Néphroptose et Entêroptose . Bull. soc. méd. Hôp., déc. 1893, et tirage à part, Paris, lMiiasp91o. 4. 9s, 8

SIGNES OBJECTIFS

En ce qui concerne les coliques sous-liépaliques,il résulte trèsexplicitement du passage quej’ai cité plus haut, que j’attribue,? non au péristaltisme douloureux primitif du côlon, ainsi que me le fait dire M. Bouveret (1), mais bien à une obstruction; passagèrement aggravée de la première anse transyerscy lès; coliques sous-hépatiques, que j’ai observées dans l’Entéroptose. Au reste, M. Bouveret lui-même vient à l’appui de ma doctrine par une de ^s observations de dilatation du cæcum, celle de ce malade atteint d'une crise d’obstruction dont la guérison s’opéra sans intervention chirurgicale. Il s’agit d’un homme qui depuis 4 ans prenait chaque année deux à trois accès de coliques hépatiques, suivis chaque fois de l’expulsion de quelques calculs biliaires. M. Bouveret le soigne pendant sa dernière cohque hépatique ; « le malade sortit à peu près guéri de cet accès ; les douleurs avaient^ à peu près complètement disparu. Il nous revint une seconde fois un mois après (mai 1887), les douleurs, disait-il, avaient reparu dans le flanc droit et duraient depuis plusieurs jours. En y regardant de près je reconnus bien vite que ces douleurs étaient très différentes de celles de la colique hépatique. En effet, l’accès douloureux débute tou^ jours dans la fosse iliaque droite, fort au-dessous du foie et de,; la vésicule biliaire ; si l’accès dure peu de temps, la douleur y reste limitée ; elle finit par s’étendre à la région sous-ombihcale et au flanc gauche, si l’accès se prolonge ou devient plus intense. La 'palpation^ même au moment de l’accès, n’est réellement douloureuse qu’au niveau de la fosse iliaque droite. Le ventre est modérément météorisé; il l’est surtout au moment des crises de coliques intestinales et le météorisme est alors beaucoup plus marqué du côté, droit que du côté gauche. Je me rappelai ma première malade (obstruction par cancer annulaire du coude droit du côlon) et je constatai les mêmes signes que j’avais observés chez elle : le clapotement de la fosse iliaque droite, le soulèvement de la paroi abdominale provoqué par une vive percussion et prenant la forme d’une tumeur cylindroïde, allongée, la sonorité tympanique de cette tumeur.

(1) Bouveeet. De l’Entéroptose. In : traité des maladies de l’estomac. Paris, Baillière, 1893, p. 371.

PÂLPAÎÏON DÉ rrnTÉSTlN

SaïlS' doülè,- la dilatation du cæcum et du côlon ascendant esti égulément dûe chez cet homme à un obstacle incomplet siégeant au niveau dti coude droit du côlon. U rne paraît très pTûbâblequé cet obstacle a bien quelque rapportavec la lithiase biliaire dont' le malade souffre depuis plusieurs années. La vésicule, biiiâirè distendue et enflammée par le' séjour des calculs, peut être le point dé départ d’une péritonite adhésive, très localisée. L’angle du côlon confine a la vésicule ; il est bien prohâble que cëtle portion du gros intestin^ peut être enserrée dans- lés néomembranes de la perihépatite... On conçoit très bien que, dans les cas de ce genre, le défaut de mobilité ou la striction dé l’angle du côlon puisse être porté assez loin pour qu’il en résulte quelques accidents d’obstruction intestinale plus ou moins durables... C’est très probablement ce qui s’est passé chez ce malade. Les accès violents de colique intestinale n’ont duré que pendant huit ou dix jours ; peu à peu ils ont diminué dé fréquence et d’intensité, et le cours des matières, interrompu pendant trois jours, s’est à peu près complètement rétabli

Telles sont bien mes « coliques sous hépatiques », ces coliques habituellement classées dans la lithiase biliaire ou parmi les symptômes aigus et critiques du rein mobile, et dont j’ai vu de si fréquents exemples, à un degré plus ou moins atténué bien entendu, chez mes malades atteints d’Entéroptose. Nous sommes d’accord avecM. Bouveret sur leur interprétation et c’est bien la palpation du cæcum qui a fourni les principaux éléments du diagnostic. Seulement M. Bouveret les classe dans la « dilatation du cæcum », et moi dans les « coliques sous-hépatiques de l’Entéroptose », toutes deux impliquant d’ailleurs l’obstruction, trahie par les signes objectifs du cæcum, du coude droit du côlon et de la première anse transverse. C’est sans doute parce que je mets au premier plan les signes objectifs de l’obstruction et au second plan seulement ceux relatifs à la capacité de l’intestin, c’est parce que je n’attends pas les signes de dilatation cæcale, que je rencontre bien plus souvent les coliques sous-hépatiques .

(1) Bouveeet. Dilatation du cæcum. Lyoa médical, iSS7. T. LV, p. 447.

SIGNES OBJECTIFS

La palpation du cæcum nous apprend aussi que, lorsqüè ces coliques surviennent dans l’Entéroptose accompagnée de néphroptose, c’est bien l’intestin qu’il faut incriminer et non, à mon avis, la névralgie du plexus rénal, ainsi que le soutient encore M. Mathieu (1), ou la rétention intermittente de l’urine dans le bassinet, comme tendent à l’admettre MM. Terrier et Baudouin. Nous verrons d’ailleurs que l’hydronéphrose intermittente est rare (soixante-dix cas dans la science), que ses proportions relativement au sexe, relativement au côté atteint (2), sont toutes différentes des proportions, relatives au sexe et au côté atteint, delà néphroptose, qui, à l’inverse de l’hydronephrose, est très fréquente, bien plus fréquente chez la femme que chez l’homme, bien plus fréquente du côté droit que du côté gauche. Ce parallèle, au point de vue statistique, dont les éléments sont puisés dans l’ouvrage de Terrier et Baudouin, est une des objections qu’on peut faire à la doctrine de ces auteurs, d’après lesquels les crises qui accompagnent la mobilité du rein sont presque toujours des crises d’hydronéphrose, et celleci presque toujours une conséquence de la mobilité du rein. Or, je soutiens au contraire que ces crises sont le plus souvent des coliques sous-hépatiques, et que, s’il s’agit réellement d’hydronéphrose intermittente, celle-ci est une cause et non une conséquence de la mobilité rénale.

La ce dilatation du cæcum » (Bouveret) et les a coliques sous-hépatiques de V Entéroptose » (Glénard) dérivent de la même maladie. Toutes deux traduisent le même processus. C'est une phase aiguë de V obstruction de la première anse du côlon transverse ; cette obstruction est, sans toutefois lui être exclusive, un caractère fondamental de V Entéroptose.

Il semble paradoxal au premier abord qu’on puisse classer dans le même cadre des états morbides se traduisant, du côté du cæcum, par des signes objectifs aussi opposés que, dans l’occlusion intestinale, les caractères de la dilatation et, dans

(1) Mathieu. Étude sur le Rein mobile. Bull. soc. méd. hôp., 8 déc. 1893. — De l Entéroptose, gaz. hôp., 5 avril 1994.

(2) Terribe et Baudouin. De V hydronéphrose intermittente. Paris, Alcan, 1891.

PALPATION DE L’INTESTIN

l’Entéroptose, les caractères de la sténose. Pourquoi cette qi)struction, caractéristique de FEntéroptose, qui se traduit par deS; signes ébaucliés de la dilatation du cæcum, ne s’accompagne-t-eU.e pas d’augmentation de capacité du cæcum, au lieu de cette sténose qui donne au cæcum la forme d’un boudin étroit déjeté en dedans?

Cette apparente contradiction cessera d’exister du jour où d’on aura bien voulu accepter ma proposition suivante ;

L’étude comparée des caractères de la dilatation du cæcum dans l’obstruction « cliirurgicale » de cet intestin, et de la sténose du cæcum (boudin cæcal) , soit dans les Coliques hypochondriaques de FEntéroptose (obstruction « médicale »), soit dans la phase chronique de cette maladie, prouve que la sténose 'permanente et indolente de Vintestin n est pas un signe de spasme, de contraction active de cet organe. La sténose de l’intestin, celle qui se traduit par les signes objectifs du boudin cæcal, de la corde colique transverse, loin d’exclure l’atonie de cet organe, doit en être considérée comme un signe diagnostique, le canal intestinal dans son ensemble est pathologiquement calibré au-dessous de son calibre normal.

S’il en était autrement, l’intestin sténosé serait spontanément douloureux, on ne le sentirait pas à la pression se contracter encore, il serait toujours sous tension, et le malade aurait des coliques constantes. Enfin, ce calibre anormal ne serait pas constaté pendant des années consécutives chez le même .sujet et serait inconciliahle, s’il était dû à un spasme permanent, avec la santé relativement bonne qu’on observe, lorsqu’ils sont soumis à un traitement approprié, chez ceux qui présentent les signes de Fentérosténose. Non ! Il faut admettre qu’un calibre nouveau et définitif de l’intestin a été substitué au calibre normal, pour adapter le tube intestinal à des conditions fonctionnelles différentes, imposées par la maladie qui est à l’origine de cette évolution. C’est très certainement une déchéance, mais, avec un régime alimentaire approprié, l’organisme peut encore se faire à cet appareil nouveau. Si je puis emprunter un terme à la pathologie du cæur, je dirai qu’il s’est étabh une véritable compensation.

SIGNES .OBJECTIFS

11 résulte des considérations précédentës que.-liatonie intes-: tinale est un caractère commun à la dilatation et à la. sténose du cæcum, et, en -général, de l’intestin. 11 nous a suffi d’analyser: les signes objectifs pour nous convaincre que cès deux états,, en apparence les plus contradictoires, avaient ce caractère commun fort imprévu. Quand nous étudierons plus tard les symptômes .subjectifs, nous trouverons une entière confirmation de ce fait, en apparence si paradoxal.

Mais c’est également l’atome que nous avons dû abstraire comme caractère commun aux divers états anormaux sous lesquels peut se présenter l’estomac à la palpation. Nous avons vu que l’atonie de l’estomac, la myasthénie : gastrique, était indépendante de la capacité de ce viscère,; quelle pouvait exister même avec une capacité réduite de l’estomac; nous avons même vu la subordination du vice de capacité au vice de tonicité s’imposer à ce point que les auteurs, pour lesquels la dilatation, c’est-à-dire l’augmentation absolue de capacité, était le phénomène dominant, ont dû changer la signification classique de ce terme pour pouvoir l’appliquer aux estomacs de capacité normale ou même diminuée, quand ils étaient atoniques. Ils parlaient alors de dilatation relative. Avec ce sens amphibologique, le terme « dilatation » pourrait s’appliquer au cæcum sténosé aussi bien qu’au cæcum dilaté, puisque le bôu.din cæcal présente à l’état d’ébauche tous les signes objectifs caractéristiques de la dilatation. C’est là, répétons-le en passantunnouveaumotifpourrei’etercetermede dilatation danstous les cas oùil n’implique pas une augmentation absolue de capacité.

De inême que les signes aigus de la dilatation du cæcum ont confirmé là valeur des signes chroniques ’ An. boudin cæcal, de même les symptômes aigus de l’obstruction de la première transverse (coliques sous-hépatiques, « dilatation du cæcum ») confirment la valeur des symptômes de l’Entéroptose.

C’est seulement en étudiant les syndrômes dans tous leurs éléments qu’on peut établir leur parenté et montrer qu’ils ne sont séparés les uns des autres que par des degrés variés d’intensité des mêmes phénomènes, du même processus fon

PÆLPATION DE L’INTESTIN

damental.- Déjà avec les seuls signes tirés de la palpation du cæcum., on peut, je crois, esquisser les variétés suivantes, par orfe .croissant de gravité, des syndromes de l’obstruction de la première anse transverse.

Caractères objectifs du Cæcum

aux divers degrés de l’obstruction de la première anse du côlon transverse (anse sous-hépatique).

Caractères objectifs du Cæcum

Signes,

souvent

concomitants

Syndrome

et

diagnostic classiques

Pathogénic- proposée

Diagnostic proposé

r DEOEÉ

Cæcum , non isolable, sensibilité du flanc droit à la pression.

Foie sensible à la pression (procédé du pouce).

Dyspepsie

simple

Spasme annul.

de la première anse transverse reflexe

de congestion du mie.

peut-être ptose au début.

Congestion du foie, dyspepsie symptomatique, peutTétre entéroptose au début.

2’ DEGEÉ

Cæcum isolable (boudin cæcal), large,

dépressible, sensible; gargouillement à grosses bulles.

Néphroptose,

elapot. gastriq.

Névropathie,

dyspepsie nerv.

hyperchlorhyd.;

Dystercorrhée de la première ' anse transv.

par ptose du coude coliq.

droit.

Entéropt. prim.

traumatique (prem. période).

3° DEGEÉ

Cæcum isolable étroit,

déjeté eu dedans peu sensible, fine crépitation.

Corde colique, néphroptose, gastroptose.

parfois tum. stère.

de la i'® anse transv.

Neurasthénie.

Coprostase chronique de la première anse transv.

par ptose et colosténose, reflexe du foie.

Entéropt. prim.

(2® période) ou entéroptose secondaire (3* période).

4‘ DEGEÉ Cæcum isolable du 2* degré, crises passagères

de « dilatation », ■symptômes -de pseudolithiase) effic.dundassage

Foie sensible, défaut de souplesse de l’hypochondre.

Coliques hépat.

(lithiase bil.)

crises nefv.

Spasme de la première anse transvers., reflexe du foie ou de l’intestin, adjiér. vicieuses; fissure d’un éperon (selles mélœiiiq.)

Entéroptose

inflammatoire,

avec

occlusion

spasmodique.

5* DEGEÉ

Cæcum du 2* degré, crises durables de . dilatation »

et symptômes" d’occlusion, aggravation par le massage. .

Tumeur néoplasique de la première anse transv. '

Occlusion intestinale-

Complication néoplasique de ,1a fissure d’un éperon intestin, dans la prem.

anse transverse

Occlusion néoplasique (ou calcnleuse?) de la première anse transverse

SIGNES OBJECTIFS

La palpation du cæcum se recommande, quand les résultats en sont positifs, non seulement pour fixer le diagnostic sur la détermination intestinale d’une maladie, non seulement pour affirmer la localisation de cette maladie dans un segment du côlon, non seulement pour spécifier qu’il s’agit d’une obstruer tion on aval du cæcum, mais elle n’est pas moins utile pour caractériser le degré de l’obstruction. Elle apportera ainsi un précieux appoint au diagnostic de la cause prochaine de l’obstruction, qui est évidemment une occlusion, et concourra, avec les autres symptômes, à édifier sur la nature et le degré de cette occlusion : celle-ci peut être dûe à une coprostase par atonie, à un spasme intestinal, reflexe du foie ou de l’estomac ou d’une autre partie de l’intestin, à un processus sténogène du transverse (corde colique), à l’éperon résiduel d’adhérences vicieuses, à une fissure de cet épêron ou enfin à une complication néoplasique de cette fissure ; l’occlusion par dégénérescence squirrheuse avec dilatation consécutive du cæcum est le degré le plus élevé et le dernier de l’occlusion. Cette dégénérescence pourra être soupçonnée avant les graves accidents de l’obstruction « chirurgicale ».

La thérapeutique puisera dans l’examen objectif du cæcum de précieuses indications, entre autres celles des laxatifs répétés, de la sangle, des agents modificateurs de la cholépoïèse ; il lui sera ainsi donné d’intervenir efficacement dans bien des cas de dyspepsie, de névropathie, où elle se bornait à lutter et luttait en vain contre les troubles , du chimisme gastrique ou de l’influx nerveux ; dans les cas où surviennent des crises paroxystiques, elle saura, s’il s’agit des coliques sous-hépatiques, les combattre et en prévenir le retour par le même traitement médical, elle saura, dans le ,cas où l’impuissance de la médication interne ferait conclure à des. adhérences vicieuses des anses intestinales entre elles ou avec le foie, la vésicule, etc., intervenir à temps par la chirurgie et, peut-être prévenir, tout au moins , arrêter à son début une dégénérescence néoplasique.