IV. - IMPORTANCE DE LA DISSOCIATION DES SIGNES, ATTRIBUÉS A LA

DILATATION, EN SIGNES DE DILATATION ET SIGNES d’oBSTRDCTION

En mettant au premier plan la dilatation du cæcum, en faisant de l’augmentation de capacité du cæcum le substratum nécessaire de tous les signes objectifs qui lui sont associés, en exigeant de ces signes qu’ils établissent d’abord le diagnostic de dilatation, puis, en second lieu seulement, celui d’obstruc-

" (1) Remarquons que le premier mémoire de Bouveret porte le titre de :

■pSilatation du cæcum et que le second, revenant sur les mêmes faits pour : les compléter, s’intitule : Sur le diagnostic du siège de V obstruction 'intestinale.

SIGNES OBJECTIFS

tion, on aboutit à la conséquence suivante ; l’obstruction en aval du cæcum est très rare ou du moins le diagnostic en est très rarement posé ; quand il est posé, ce n’est qu’à la phase ultime de la maladie et presque exclusivement dans les afifections cancéreuses. M. Bouveret, dans sa vaste pratique, n’a observé que cinq cas dans lesquels il ait pu faire le diagnostic d’obstruction en aval du cæcum et, sur quatre de ces cas, il n’y avait plus d’autre alternative de salut au moment de l’examen, que l’opération de l’anus contre nature : dans un cas celle-ci fut refusée et la malade mourut, elle fut pratiquée dans les trois autres cas. Je reviendrai dans un instant sur Thistoire de son cinquième malade, celui qui recouvra la santé sans opération.

Et pourtant cette obstruction en aval du cæcum doit être fréquente ; on sait que les conditions d’obstruction intestinale sont plus favorables en aval du cæcum que partout ailleurs, en raison des phénomènes inflammatoires de péricolite auxquels la région du coude droit du côlon est exposée plus que toutes les autres par ses rapports avec le foie et la vésicule biliaire. Il est évident, d’un autre côté, que l’occlusion du coude droit du côlon, avant d’atteindre un degré tel qu’il n’y ait, pour le malade, d’autre salut que la création d’un anus artificiel, doit se traduire par des signes permettant de la trahir à une phase moins avancée. Enfin, on peut concevoir des càs dans lesquels l’occlusion, d’origine inflammatoire^, n’ait.pas la marche fatalement progressive des néoplasmes, reste limitée à un certain degré de sténose qu’elle ne dépassera pas, ou même se réduise à l’obstacle résultant d’une simple déviation du tube intestinal. S’il en était ainsi, on devrait trouver fréquemment en clinique des signes permettant, en dehors des coliques de Yobstruction chirurgicale, de ces coliques si redoutables de l’iléus, de la « passion iliaque », du « miserere », de reconnaître ce que j’appèlerai Vohstruction médicale, c’est-à-dire l’encombrement passager ou la simple gêne dans la progression des contenta à leur passage par le coude droit du côlon. Ces signes auraient évidemment leur siège dans le cæcum, ce

Palpation de L’Intéstîn

seraient des signes d’obstruction, mais ils ne rappelleraient que sous une forme de plus en plus atténuée les signes de la « passion iliaque » avec lesquels ils auraient pourtant d’indéniables analogies.

Or ces signes existent, ils ont leur siège dans le cæcum, ils trahissent non seulement Y obstruction médicale, mais les différents degrés de cette obstruction et ils sont très fréquemment rencontrés en clinique. Ils nous intéressent ici d’autant plus qu’on ne les rencontre précisément que dans les maladies de la nutrition, confondus jusqu’ici, les uns avec les symptômes dysesthésiques, sans localisation précise, des nçvropathies ou des dyspepsies, les autres avec les crises nerveuses de l’hystérie ou les coliques frustes de la lithiase biliaire. La notion et la détermination de ces signes sont bien les arguments les plus probants qu’on puisse faire valoir en faveur des principes que je défends relativement à la nécessité, soit d’une exploration systématique et spéciale de chaque organe, soit d’une subordination hiérarchique des caractères basée, non d’après les systèmes en vogue, mais suivant les principes delà méthode naturelle de classification.

En effet, parmi les caractères assignés par Bouveret à la dilatation du cæcum, on abstrait les signes d' obstruction, de ceux qui impliquent l’augmentation de capacité du cæcum et qu'on les cherche systématiquement dans les maladies de la nutrition, on les trouve fréquemment, mais, phénomène remarquable, on les trouve le plus souvent associés à cette forme particulière du cæcum qui trahit une diminution de capacité de cet intestin, on les trouve associés au boudin cœcal. N’est-ce pas la meilleure preuve que cette dissociation des caractères était justifiée ?

Le boudin cœcal, nous l’avons vu, présente en effet tous les signes de l’obstruction, d’une obstruction en aval de cet intestin.

N’avons-nous pas, en effet, trouvé à l’état d’ébauche tous les signes de Bouveret, parmi les caractères du boudin cœcal sténosé ?

SIGNES OBJECTIFS

âg8

= Au lieu du clapotement c’est le gargouillément à la pression : ces deux bruits indiquent la rétention des gaz ;

= le soulèvement de la paroi abdominale, résultant des contractions, est représenté par cette proéiriinence ovoïde que l’on observe parfois chez ceux dont le cæcum est sténosé, quand il se contracte spontanément ou sous l’influence de la pression ;

= le météorisme asymétrique se traduit par la forme circonscrite du boudin, sonore à la percussion alors que les autres parties de l’intestin, et en particulier du côlon, sont molles ou même sténosées et submates ;

Et c’est seulement dans le flanc droit, et seulement en palpant le boudin cœcal, que l’on provoque une douleur à la pression en explorant l’abdomen ;

= quant au début des douleurs spontanées dans la fosse iliaque, on l’observe également dans certaines crises paroxystiques dont nous allons parler et qu’on rencontre assez souvent chez les sujets qui présentent de la colosténose cœcale.

Les caractères objectifs de la dilatation du cæcum sont, question de capacité de Vintestin mise à part, les mêmes que les caractères objectifs de la sténose du cæcum, dont ils ne diffèrent que par leur intensité plus grande. Ce sont, dans les deux cas, des signes dé obstruction en aval du cæcum.