S III

Palpation de l’S iliaque

Il semble que l’S iliaque ne puisse que difficilement se prêter à des considérations de quelque intérêt au poin4 de vue de 'la séméiotique. Alors que le côlon transverse fixe l’attention par la fréquence et la variété des plaintes que les malades rapportent à la région dans laquelle il se trouve ; alors que le cæcum, par les symptômes subjectifs dont le flanc droit est parfois le foyer d’origine, par la dignité que lui donne en pathologie l’éventualité d’une maladie qui lui est personnelle (la pérityphlite), par la facilité de son exploration, peut encore ne pas être oublié, même dans une enquête sommaire, il n’en est pas de même de l’S iliaque. Il est rare, au moins dans les maladies de la nutrition, que les malades se plaignent du flanc gauche; à part le cancer, qui -peut là comme ailleurs, mais moins souvent qu’à la première transverse, fixer sa localisation, il n’est pas de maladie propre à l’S iliaque ; enfin la longueur de son mesentère qui fait de l’S iliaque la partie la plus mobile du gros intestin, sa fonction de réservoir des matières fécales qui comporte les variations physiologiques les plus grandes dans sa capacité, semblent défier d’avance toute possibilité d’abstraire des signes, et dénier tout intérêt aux- caractères objectifs qu’on pourrait relever par la palpation.

SIGNES iOBJE-GTIFS; 1

Mais procédons systématiquement,: méthodiquement,? suivant les principes que je ne- cesse de défendre vérifions sP. l’application du procédé spécial de palpation que nous avons*: décrit pour l’intestin, le « procédé du .glissement » ne nous, apprendra rien d’intéressant sur la capacité de. l’S iliaque,^ assuronsmous si nous ne pouvons tirer aucun signe traduisant quelque trouble dans la fonction d’emmagasinage dévolue à* cette partie du côlon. Si nous ne trouvons rien, nous en serons quitte pour enregistrer. ce. résultat négatif. Mais il n’en est. pas ainsi, et, grâce à l’exploration systématique, il se trouve que, précisément dans les maladies de la nutrition, il y a lieu d’ouvrir, deux chapitres sur les signes objectifs tirés de là palpation de l’S iliaque : l’un sur la « colosténose sigmoïdale » , ce . que j’ai appelé le « cordon iiiaque ou. sigmoïdal » (Fv Glériard, 1885), chapitre dans- lequel on peut faire rentrer, à l’occasion, soit des complications, soit du diagnostic différentiel, la «. sigmoïdite » récemment décrite (Mayor, 1893), l’autre sur la « dilatation de l'S iliaque » (Trastour, 1880).

Bien que la notion de la dilatation soit antérieure à celle de la sténose-, je commencerai par celle-ci afin de ne pas changer l’ordre de description que j’ai adopté. pour les autres segments du gros intestin.

A. — Gordon sîgmoïdal. .

« Si, comprimant avec l’extrémité des doigts juxtaposés le fianc gauche sur une ligne parallèle à l’arcade de Failope^ on . fait glisser cette ligne de compression parallèlement à elle-, même, soit de bas en haut, soit- de haut en bas, sur une largeur:de 4 à 6 centimètres, on peut, dans certains cas, sentir et faire rouler un cordon dur et étroit, donnant par son volume et sa consistance une sensation analogue à celle que donne, dans le creux poplité, le tendon du muscle demi-tendineux en relâchement. » (l)

Tel est le « cordon sigmoïdal ». -Vraiment, on ne pouvait

(i; F. Glénaed. Entéroptose, etc,, 1885.

s’imaginer, qu’une telle sensation put être produite par Romanum, pas plus qu’on ne croyait possible que le transverse revêtit l’apparence d’une corde. Et cela, chez de simples dyspeptiques qui vivent, vont, viennent, n’ont aucun symptôme subjectif dans le flanc gauche, ont des selles régulières avec quelque .laxatif de temps à autre et, grâce à quelques soins, une santé générale satisfaisante. Et pendant des années, chez eux, on trouve toujours l’S iliaque avec le même aspect de cordon étroit et résistant et j’en ai vu comme cela plus d’une containe (114 sur 3,500 maladies de la nutrition).

: L’existence du « cordon sigmoïdal »,la nature intestinale de ce cordon n’ont été contestées par personne. S’il fallait donner une idée de l'utilité qu’il y avait de le décrire et d’être renseigné sur sa signification, il me suffirait de citer les deux faits suivants, l'un de Chaput, l’autre de Thiriar.

Dans le cas de Chaput (1), il s’agit d’un malade atteint d’occlusion intestinale chronique, chez lequel fut pratiquée l’entérotomie. Je ne cite qu’une partie de cette observation, celle qui se rapporte à notre sujet, et qui d’aiileurs, par les détails complémentaires qu’elle renferme au point de vue du diagnostic objectif des maladies de l’S iliaque, nous évitera d’y entrer à notre tour :

« J’apprends en arrivant, que, malgré les lavements purgatifs donnés avec la sonde œsophagienne, le malade n’a évacué aucune matière ni aucun gaz.

« Soupçonnant un obstacle, j’èndors et fais une nouvélle exploration avec là sonde œsophagienne, introduite par l’anus. Cetté fois, je sens l’instrument, arrêté nettement à une faible distance, je dilate ’ alors f anus et - introduis une main presque entière dans le rectum, je sens au bout de mes doigts une sorte de boudin ressemblant à une invagination, je m’abstins d’entrer ma main plus avant afin d’éviter la déchirure du rectum. ■

« Certain que l’obstacle au cours des matières est dans la fosse iliaque gauche, je me décide à faire la laparotomie dans cette région,

(1) Chaput. Considérations sur le traitement de l’Occlusion intestinale, suivies d’une observation (fOcclusion traitée par l’anus contre nature, France Médicale, 20 déc. 1888, p. 1794 et deux numéros suivants.^

afin de détei-minei^ la nature de l’obstacle et dans le but de le snpprimei’ si possible. - ;

■ fc L’incision est: faite verticale,. avec une longueur de 15 à .18 centimètres. . ,

. Après quelques recherches, je découvre rextrcmité inférieure de rS iliaque qui est de volume normal. Mais, en remontant, l’intestin se rétrécit au point de ne plus présenter que le volumè du petit doigt, ce rétrécissement siège sur une hauteur d’environ 25 centimètreê et je ne puis arriver à en apercevoir le bout. Les tuniques de l’intestin ont leur consistance normale.

■« Il était impossible de songei], a une résection d’une pareille étendue, aussi je . pris le parti de refermer simplement le ventre. Le 5 novembre, la guérison de la plaie abdominale ôtait complète.

« Le 26 novembre, j’appris qu’à plusieurs reprises lé malade avait évacué des gdz par l’anus, il avait aussi rendu deux noyaux de cerise, , l’état général restait satisfaisant.

« Gette observation souleva un certain nombre de questions. Tout - d’abord de quelle nature était ce rétrécissement si étendu du côlon et de rS, iliaque. Jamais rien de pareil n’a été observé par les auteurs, et, après avoir fait quelques recherches dans la littérature, j’ai fini par rencontrer l’analogue de cette lésion dans le ratatinement que présentaient le côlon transverse et le côlon descendant dans l’EntéroiJtosé de Frantz Glénard.

« Dans l’EntérOptose, les fonctions des malades s’exécutent, quoique avec difficulté, et l’occlusion intestinale est l’exception.

■ .« Ceci est d’un pronostic favorable pour l’avenir. Il est en. effet probable que les accidents de notre malade sont attribuables à la réunion du rétrécissement et des noyaux de cerise. Tel corps étranger, qui serait innocent avec un intestin normal, pourra obstruer un intëstin rétréci. »

Celte observation, ainsi que le remarque Kaplan (1), qui la cite dans son travail, vérifie sur le vivant les caractères objectifs fournis par le cordon sigmoïdal à la palpation, car il s’agit certainement ici de mon cordon sigmoïdal ; peut-être l’exploration du flanc gauche par le procédé du glissement eût-elle pu la déceler avant l’opération, mais cela eût été fâcheux pour ma thèse, en me privant d’un document montrant si bien l’importance qu’il y a à connaître le cordon sigmoïdal.

(1) Kaplan. Contribution à V étude de VEntéroptose. Thèse de Paris, 20 mars 1889, p. 44.

PALPATION DE L’INTESTIN

Le fait de Thiriar (1) est de tous points analogue : Le chirurgien de Bruxelles trouva, dans un cas de laparotomie pour un calcul intestinal dans l’S iliaque, le diamètre de cet intestin réduit au mlume du petit doigt. Ce rétrécissement, dit-il, était tel qu’il se posa la question s’il ne le réséquerait pas avant de fermer la plaie ; il ne le fit pas, sur Lavis du docteur Heger, qui l’attribua à un phénomène purement réflexe.

Dans sa thèse, Sabathier(2) cite plusieurs observations qu’il classe comme atrésie congénitale sus-ampullaire du rectum,' constatées par le toucher rectal seulement chez des sujets constipés, et dont deux pourraient bien être revendiquées comme appartenant à la même catégorie que les cas de Chaput et de Thiriar ;'ce que je dis là n’exclue nullement l’existence de ces rétrécissements congénitaux du côlon descendant, lesquels, du reste, sont restreints à la partie sus ou sous-ampullaire du rectum, et s’accompagnent de troubles congénitaux dans la défécation (Gharpy). Sabathier fait à juste raison remarquer, pour ces derniers, qu’ils se distinguent de mon entérosténose parce que celle-ci disparaît sous l’influence de la malaxation, de l’insufflation ou du remplissage avec l’eau sous pression, ce qui n’est pas le cas pour le rétrécissement qu’il décrit. (3)

De tout ceci, il résulte que le « cordon sigmoïdal » mérite une description détaillée.