IL - DIAGNOSTIC

Des deux éléments, coprostase et distension, qui constituent la dilatation de l’S iliaque, suivant l’acception de Trastour, l’un, la coprostase, se trahit par les signes objectifs que

SIGNES OBJECTIFS

nous venons d’énumérer ; l’autre, la distension, par l’étendue de la zone dans laquelle. ces signes sont perceptibles.

La coprostase, l’arrêt des matières fécales, peut se rencontrer non seulement avec la distension, mais aussi avec l’atonie simple, avec la sténose, avec la dilatation. Est-il des signes qui permettent de la reconnaître? D’un autre côté, l’intestin peut être distendu, atonique, sténosé ou dilaté sans qu’il y ait pour cela coprostase, sans qu’il y ait d’autre contenu qu’un contenu gazeux. Peut-on, par la palpation, distinguer ces diverses modalités ?

Ces distinctions, déjà si difficiles à faire pour l’estomac à propos duquel se posent également les questions de contenu et de dimension, le sont encore bien davantage pour l’S iliaque, en raison de la grande mobilité de cet intestin, due à la longueur de son mésentère, en raison de l’absence du bruit de clapotage, dont les limites sont le seul élément qui puisse donner une idée de la dimension de l’S. Les résidus alimentaires déjà de consistance pâteuse dans le cæcum et le transverse, sont, dans TS iliaque, solides, souvent même desséchés. Le bruit de clapotage a été signalé seulement dans la dysenterie ; Possa (cité par Trastour) rêlate pourtant deux observations dans lesquelles il aurait rencontré un clapotage de l’S iliaque identique à celui de l’estomac. En tous cas, c’est un phénomèné excessivement rare. Les caractères d’un diagnostic différentiel portant sur ces diverses modalités de l’intestin ne peuvent donc être qu’ébauchés.

U atonie simple sans coprostase, de l’S iliaque, se reconnaîtra à la possibilité d’y produire un bruit de gargouillement après une injection d’eau par le rectum. C’est le signe que Boas (l), a proposé pour déceler l’atonie du côlon transverse : « tandis que dans le côlon normal, dit Boas, il faut 500 à 600 gr. d’eau pour produire le bruit de gargouillement, dans un côlon atone on peut déjà- provoquer ce bruit après un lavement de 200 à 300 gr. d’eau ». Or, je considère que le bruit de gargouil-

(1) Boas. Soc. méd. int. Berlin, 5 juin 1893.

PALPATION DE L’INTESTIN

lement a, dans ce cas, pour fojer d’origine, non pas le côlon transverse, ainsi que le pense Boas, mais bien l’S iliaque du côlon. En effet, avec 200 à 300 gr. d’eau dans un intestin atone, c’est-à-dire se laissant distendre, non seulement on ne pénètre pas dans le côlon transverse, mais on n’atteint même pas le coude gauche du côlon ; il faut songer que la capacité de l’S ihaque lui permet, sans que cet intestin soit forcé, de contenir près d’un litre de liquide ; et il ne s’agit ici que de 200 à 300 gr. , et le rectum en retient bien une partie. Le signe de Boas pourrait donc servir comme signe d’atonie de l’S iliaque. Ajoutons ici que c^’est une illusion, parce que, pendant un lavement froid, on éprouve une sensation croissante de fraîcheur à l’hypogastre, de croire que cette sensation soit due à la pénétration de l’eau dans le côlon transverse. C’est l’S iliaque qui se distend au-dessus du puhis pour recevoir le liquide injecté. Il en est très vraisemblablement de même avec r « entéroclyse » de Hegar, Mossler, Gantani. Malgré tout ce qui en a été dit, je crois aussi qu’il faut encore vérifier si réellement, dans le « diaclysme » de v. Genersich (1), non seule-

(1) V. Geneesigh. Die Ausspûlung des Verdauungseanals (Dia- . clysmos) bei Cholerakranken. Deutsch. med. Woch. 13 oct. 1893. ' — Genersich attribue à un pareil traitement la guérison d’un cholérique qu’il y a exposé, mais « je ne vais pas jusqu’à dire, écrit-il. que désormais aucun cholérique ne mourra, car il peut eMster des contre-indications au :diaclysme » ; Erlenmeyer (ibid) injecte également, dans un cas d’iléus, 11 litres d’eau tiède, , en une heure, sans se laisser arrêter par les cris que le malade poussait dès le 8® litre ; il ne cessa que lorsque le ventre lut « dur comme la pierre » ; il n’y eut pas de vomissements, le malade fit une petite selle après avoir rendu son eau par l’anus ; il y eût le lendemain de la paralysie des intestins que l’on traita par la strychnine et l’arnica et le malade finit par guérir.

Genersich s’est assuré sur le cadavre que le diadysme, possible de l’anus à la bouche, ne pouvait se faire en sens inverse de la bouche à l’anus ; à partir du 6® litre injecté par la bouche à l’aide de la sonde œsophagienne, rien n’y fait, on ne peut obtenir qu’il en pénétre davantage; le liquide ne dépasse pas la partie inférieure de l’intestin grêle. Lesage et Dauriac (Gaz. hop., 17 oct. 1893), vérifiant sur le cadavre les assertions de V. Genersich, ont observé que l’eau injectée par l’anus pénétrait dans l’estomac à partir du 6® litre. Greslou (th. Paris 1875), avait établi le même fait. Dammann, Johne, Bawperker, Weissoph, Püts (Zeitsch. f. veterinar. Wissenschaften 1876 n° 16) , avaient appliqué le diadysme dans certains cas de coliques, constipation, diarrhée chez les animaux; il semble résulter des faits constatés que chez le chien les injections, peuvent pénétrer jusqu’à l’intestin grêle, peut-être jusqu’à l’estoniac (Pütz) que, chez le cheval, elles ne dépassent pas le cæcum, malgré une dose de 90 litres qui fut une fois injectéé eh une même séance.

SIGNES: OBJ-ÆCTIFS

ment Teau injectée par l’anus ressort par l’estomac, ainsi que le prétend cet auteur, ou, même quelle atteigne l’iléon, mais si réellement elle francliitlo; coude gauche du côlon et dépasfîe rS iliaque. v

L'atonie anec coprostase de i’S iliaque semble, ne pouvoir être -diagnostiquée par la palpation abdominale ; c’est dans ce cas, eiL effet; qu’iUaut sans doute ranger cette disposition de L’-S iliaque, répondant à robservation de Gruveilhier (1), et à -celle de Richet (2), d’après lequel « presque toujours on la rencontre sur le cadavre remplie de matières- fécales qui l’entraînent dans la cavité pelvienne. »

è Ldi stenosfi sans coprostase de l’S iliaque. est reconnue par la présence du cordon que forme l’intestin, et que;:nous avons étudié sous le nom de ce cordon sigmoïdal )) .

La sténose uaec de i’S iliaque présente avec la

distension ce caractère essentiel de différentiation, qui sépare réellement le boudin sténosé le plus volumineux delà distension à son degré le plus minime, c’est que l’intestin sténosé peut être délimité, circonscrit par les doigts, tandis que, dans la distension, on ne suit pas exactement les bords de l’in-, testin encombré, on n’a pas la sensation d’un cylindre.

Quant à la dilatation vraie de l’S iliaque, il semble impossible d’en faire le diagnostic. Elle existe pourtant, mais tantôt on ne la soupçonne pas quand elle existe, tantôt on la soupçonne quand elle n’existe pas. L’S iliaque est, de l'avis de tous, le principal réservoir des matières fécales. C’est surtout parce que ses dimensions physiologiques peuvent varier dans de grandes proportions qu’on lui a attribué ce rôle.

Quand on l’insuffle sur le cadavre, on voit cet intestin, sans qu’on l’ait « forcé », se distendre au point de remplir l’hypo-

(t) CEtrvElLHlEE. Anatomie. ‘2^ éd., Paris 1865-68, T. III, "p. 161.

(2) Richet. Anat. médico -chirurgicale 1886.

PALPATION DÉ L’INTESTIN

gastre jusqu’au cæcum et jusqu’à l’ombilic, en se déroulant en une large couronne qui remplit près de la moitié de la cavité abdominale. On a même vu l’S iliaque s’étendre jusqu’au foie par sa première courbure. Vulpian (1) cite un cas de dilatation de rS iliaque simulant une cirrhose du foie avec ascite ; on fut sur le point de faire la ponction ; à l’autopsie, on trouva une masse tellement énorme de matières solides, liquides, sans compter lès gaz, dans l’S iliaque et le rectum dilatés, qu’on l’évalua à 20 litres. Berry (2) cite un cas où l’S iliaque occupait toute la moitié gauche de l’abdomen et s’étendait en haut jusqu’à la rate et au foie, auxquels elle adhérait.. Il s’agissait d’un homme de 73 ans, chez lequel la constipation habituelle avait été absolue pendant neuf jours et qui mourut de perforation; il h’éxistait pas de rétrécissement de l’intestin, ni de compression par une tumeur ou une bride fibreuse. C’était simplement une obstruction consécutive à la constipation, Pye Smith (3) en a observé un autre,, un homme de 43 ans, chez lequel fut diagnostiquée une obstruction par rétrécissement du côlon descendant ; on dut pratiquer la colotomie lombaire. Au bout d’un certain temps, le cours normal des matières se rétablit, l’anus lombaire s’oblitéra. Le malade succomba une année plus tard à une néphrite; à l’autopsie on trouva le gros intestin normal, il n’existait pas de rétrécissement; l’obstruction, qui avait été observée précédemment, avait été sous la dépendance de la simple atonie de l’intestin.

Ces exemples suffisent à mon trèr combien la topographie de rS iliaque est difficile à préciser. On peut dire que c’est une loi générale pour tous les organes digestifs : dès que l’on sort du domaine de la palpation pour entrer dans celui de la percussion, il. n’y a plus que des données approximatives et des sources d’erreur.

Pour en revenir à la « dilatation de l’S iliaque » de Trastour,

(1) Vtjlpian (cité par Trastour). Clin, de la Charité, p. 247.

(2) Patholog. society. London, 6 fév. 1894. Voy aussi: Lespik^ssb. Sur un cas de dilatation de l’S iliaque constatée à l’autofsie. Journal de médecine de Bordeaux, n» 39, 1893.

(3) Ibid. -

SIGNES OBJECTIFS

ce n’est donc pas trop des cinq caractères donnés par cet.jépai-,, nent clinicien pour en établir le diagnostic.