CHAPITRE II

PAXiPATON SPÉCIALE LES ORGANES ABDOMDTAUX

L’inspection et la palpation générale de la. paroi antérieure de l’abdomen donnent des notions préliminaires sur la forme, la sensibilité, la densité, la tension de l’abdomen . Si l’on trouve quelque signe objectif plus localisé, quelque point dont la pression dénote un excès de sensibilité ou de densité, on ne pourra se défendre de compléter de suite par la palpation spéciale l’examen de l’organe qu’on croit pouvoir incriminer. Mais, si l’on n’a rien relevé d’anormal, il faut se garder, comme on l’a fait jusqu’à ce jour, de considérer l’enquête comme terminée.

En effet, la recherche des points sensibles de l’abdomen ne les fait pas toujours découvrir si l’on se contente de procéder au hasard ou de palper l’abdomen par sa face antérieure ; il faut, avant de déclarer qu’un organe est indolent, l’avoir palpé méthodiquement.Prenons le foie pour exemple: on peut le trouver très-sensible alors que la palpation antérieure lie s'en doutait pas, et que le malade n’y accusait aucune douleur spontanée; on peut le trouver indolent, mais par la pression dans un sens spécial réveiller ou exaspérer à distance un malaise subjectif dont la relation avec cet organe eut été impossible à prévoir.

De même pour l’altération de densité : le foie peut-être dur comme du bois, ainsi que le prouvera sa palpation spéciale, et pourtant la palpation générale s’est terminée en concluant qu’il était normal.

Enfin la palpation générale ne donne ^ucun indice sur l’existence ou l’absence de signes tels que la mobilité du foie,

SIGNES OBJECTIFS

de la rate ou des reins, la déformation du foie, les sténoses intestinales, le clapotage gastrique, etc.

La seule conclusion qu’il soit donc permis de tirer de ce premier temps de l’exploration, auquel pourtant, à part la recherche systématique du clapotement dans l’estomac, se borne presque toujours l’exploration classique, c’est, si l'on ne trouve rien d’anormal, qu’il n’y a pas d’altération manifeste appréciable à la palpation abdominale antérieure, et voilà tout. A la palpation spéciale d’intervenir maintenant, pour vérifier si tout est réellement normal.

La palpation spéciale, («profonde » des auteurs), peut être entravée et les organes rendus inaccessibles par Y obésité, V hyper esthésie qui provoque des contractures de la paroi, ou Y excès de tension de l’abdomen. On ne peut' supprimer le premier obstacle ; le second pourra être parfois évité par une extrême délicatesse dans le palper, en tout cas il faudra préciser la cause et les limites exactes de l’hyperesthésie ; pour le troisième obstacle, une purgation permettra souvent de le faire disparaître. Quant à tourner la difficulté en explorant le malade dans un bain, grâce auquel les muscles droits seraient relâchés et la palpation moins douloureuse, ainsi que l’indique Ghlapowski (1), c’est là un moyen dont on reconnaîtra tout au moins qu’il est peu pratique ; avant d’y recourir, et en admettant qu’il soit efficace, on aura cherché si l’exploration ne peut être favorisée par quelque décubitus spécial du malade, soit latéral droit ou gauche, soit génucubital ou encore par la station assise (amplexation), ou même la station debout, (Cherchevsky, Rheinstein) ; mais nous verrons que, à part quelques constatations tout-à-fait spéciales, lorsque l’exploration dans le décubitus dorsal ne peut être poursuivie, il est exceptionnel qu’aucun moyen puisse permettre d’obtenir davantage.

On procédera en palpant d’abord par la paroi abdominale antérieure, puis on palpera par les parois latérales de l’abdomen.

(1) Ghlapowski. Wien. med. Woch., N® 22. 1892.

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

Les organes pour la palpation desquels on ne peut recourir qu’à l’exploration par la paroi abdominale antérieure sont l’estomac, l’aorte et l’intestin . Le pancréas est inaccessible aux doigts, à moins qu’il ne soit le siège d’une tumeur volumineuse, ou à part certains cas gastroptose très accentuée. Quant aux reins, au foie, à la rate, les enseignements donnés sur ces organes par la palpation latérale sont tellement précieux que, à part le cas de tumeur ou d’hypertrophie presque visible à la simple in-spection, leur étude appartient à l’exploration delà région latérale de l’abdomen. Il en est de même des coudes du côlon, qui sont vraiment distincts par leurs maladies du reste de l’intestin, et sont d’ailleurs inaccessibles à la palpation abdominale antérieure .

Rappelons, avant de commencer cette description, que Y enquête des signes objectifs ne doit pas être livrée au hasard de la palpation, comme cela s’est pratiqué jusqu’à ce jour. Elle doit être systématique et procéder méthodiquement à la recherche de chacun des signes connus, de telle sorte que le médecin soit en état d’affirmer l’absence aussi bien que l’existence de chacun de ces signes. La liste des signes à chercher s’accroîtra avec les progrès de la séméiotique.

PALPATION DE L’ESTOMAC

Il est, dans les maladies de la nutrition, deux signes objectifs importants à rechercher et à étudier par la palpation de l’estomac, ce sont : 1" la sensibilité épigastrique à lapression \ 2° les bruits provoqués par la palpation. On peut encore, je crois, présenter sur ces points quelques aperçus nouveaux.

Quant aux indurations et tumeurs de l’épigastre, causées soit par lé cancer, soit par la gastrite scléreuse, les cicatrices d’anciens ulcères, les épaississements de la périgastrite scléreuse etc., ces signes objectifs intéressent les maladies de la nutrition surtout comme éléments de diagnostic différentiel.

SIGNES OBJECTIFS

Ajoutons ici que, à moins d’une exquise netteté rendant superflue toute discussion, ce diagnostic est fort souvent insoluble autrement que par élimination ; à ce point de vue, le « procédé du pouce » (nous le verrons en étudiant la palpation du foie) restreint certainement le champ d’erreur. J’espère montrer plus tard que les symptômes subjectifs et l’anamnèse sont assez caractéristiques, en particulier dans le cancer, pour que ce soit sur leur constatation qu’on puisse et qu’on doive établir les vrais signes diagnostiques de la maladie.

De la sensibilité épigastrique à, la pression

A l’état normal, la pression de la région épigastrique est indolente. Si elle éveille delà douleur en quelque point, et que la région ait en même temps conservé sa souplesse et sa sonorité habituelles, on en conclue que c'est l’estomac qui est sensible à la pression. Quelle autre localisation pourrait, en effet, avoir cette douleur, chez un sujet qui d’ailleurs le plus souvent se plaint en même temps de troubles dyspeptiques ? Il semble donc que la réponse à la question ne puisse être discutée. En fait, elle ne l’a, je crois, jamais été.

Et pourtant est-on réellement bien sûr que ce soit l’estomac que l’on ait pressé ? A l’état normal le lobe gauche du foie recouvre l’estomac sur une hauteur de deux travers de doigt à la partie supérieure de l’épigastre ; à très peu de distance se trouve déjà, entre l’estomac et la paroi de l’abdomen, le côlon transverse ; que d’autopsies dans lesquelles on ne peut découvrir l’estomac qu'en écartant l’un de l’autre le côlon transverse et le foie !

Mais la clinique est encore plus instructive que l’anatomie.

Voici un malade se plaignant de vives douleurs à l’estomac, la moindre pression de l’épigastre, le poids seul du drap dans le lit, aggravent cette même douleur, la localisation gastrique ne paraît pas douteuse ; et cependant, si ce malade vient à

PALPATION DE L’ESTOMAC

ingérer des aliments dont le contact avec l’estomac est pourtant bien plus direct, plus durable, plus excitant que celui des doigts du médecin, sa douleur spontanée non-seulement ne s’aggrave pas, mais elle se dissipe presque instantanément.

Il ne subsiste plus que la douleur à la pression. N’est-il pas évident que cette douleur, provoquée par la pression de l’épigastre, n’a pas l’estomac pour siège, que la douleur spontanée et la douleur provoquée n’ont pas la même localisation, ou, si cette localisation est la même, qu’elle n’est pas à l’estomac, ainsi que le croit le malade ? Car, il faut bien le remarquer, c’est le malade qui, par l’interprétation de ses symptômes subjectifs, impose au médecin la localisation gastrique de ses souffrances. C’est au niédecin à vérifier si le malade ne se trompe pas, si la sensation subjective a véritablement le point de départ que le malade lui attribue, si nul autre organe ou trouble fonctionnel ne peut être invoqué à l’origine de cette sensation douloureuse. « Dans la moitié des cas peut-être », a déjà dit Trousseau des symptômes subjectifs, a ce qu’on appelle de la gastralgie n’est rien autre chose que de la colalgie. )> Je dirai à mon tour, des signes objectifs, que cette douleur à la pression peut être aussi de Vhé^atalgie.

Or, voici un autre malade chez lequel la pression même légère de l’épigastre provoque une « douleur d’estomac », suivant son expression. Mais, on remarque que cette régionsensible n’a pas la souplesse habituelle, quelle est submate ; de plus elle est limitée, en haut et en dehors par le rebord costal, en bas par une arête rectiligné très nette, qui n’est autre que le bord inférieur du lobe gauche du foie; au dessous de cette arête, la sensibilité à la pression cesse brusquement ; la zône sensible appartient donc toute entière au foie, et le malade rapporte pourtant à l’estomac la douleur que lui cause la pression.

Chez un malade, la limite inférieure de la zône sensible que l’on supposait correspondre à l’estomac, ne se pouvait apprécier que par l’absence au dessous de cette ligne dé toute douleur à la pression : dans la zône sensible située au dessus

de la ligne et s’étendant jusqu’au rebord costal, nul empâtement, nulle submatité ; la ligne marquant la limite inférieure de la zône sensible avait la forme d’une branche d’accolade et se continuait sans interruption dans l’hypochondre droit quelle parcourait dans toute son étendue à trois travers de doigt du rebord costal. Là, il était manifeste que cette ligne correspondait au bord tranchant du foie, puisqu’on pouvait le faire sauter sur le pouce (voir plus loin le « procédé du pouce »), et tous les points de l’hypocbondre situés au dessus de cette ligne éveillaient à la pression une douleur identique à celle qu’on provoquait en palpant l’épigastre. Il était donc évident que la sensibilité épigastrique à la pression appartenait au lobe gauche du foie abaissé ou déformé et non à l’estomac.

Chez un autre, en imminence de colique hépatique, l’épigastre était hyperesthésié à la pression et empâté, puis il redevint, après la crise, souple et indolent, tandis que la pression sur l’hypochondre droit éveillait encore une sensation douloureuse qui, non seulement, était identique à celle qui avait existé à répigastre,mais que le malade rapportait encore au creux de l’estomac.

Chez un dyspeptique l’épigastre était indolent, souple et tympanique à jeun ; après le repas, le tympanisme était rejeté à gauche et l’on trouvait l’épigastre résistant, sensible et submat, c’est-à-dire envahi par le foie.

Dans un autre cas, la douleur rapportée au creux de l’estomac était provoquée, dans la région épigastrique, non par la palpation du creux de l’épigastre, qui était indolent, mais par la pression du foie, seulement dans la région du lobe carré sous l’extrémité antérieure de la neuvième côte droite. Nous verrons à la « palpation spéciale du foie » comment onreconnait qu’il s’agit bien ici du foie et que c’est encore au foie qu’on doit attribuer cette douleur si fréquemment éveillée par la pression en ce point, et non au pylore.

Enfin, dans quelques cas où l’épigastre est sensible, on

PALPATION DE L’ESTOMAC

voit que cette sensibilité, diffuse èn apparence, occupe précisément un lobule du foie dont on peut, grâce au procédé du pouce et durant un lent et profond mouvement d’inspiration, faire sauter le bord, qui était caché derrière les côtes ; nulle part ailleurs que dans la zone inscrite par ce bord, la pression n’éveille de sensibilité. Gomment enfin expliquer, avec la localisation gastrique, ces cas dans lesquels la douleur à la pression en un point sous l’appendice cesse brusquement si on abaisse un peu le doigt, alors que l’estomac, plus bas encore, fait entendre son clapotement ?

G. Sée et Mathieu (1) ont noté et j’ai fait une observation identique, que trois fois sur quatre la sensibilité se trouve localisée à l’angle droit d’un triangle épigastrique ayant pour base la ligne passant par les rebords costaux. Cette sensibilité, pensent-ils, appartient au pylore. J’espère démontrer qu’elle a pour siège le lobe carré du foie : elle est éveillée immédiatement derrière la paroi et non au point profond où se trouve le pylore ; c’est par une pression de bas en haut derrière la côte, etnon par une pression d’avant en arrière, quelle se révèle le mieux.

La pression, même légère, de l’épigastre peut non-seulement éveiller localement une douleur de caractère identique à celle éveillée manifestement dans le foie par la pression de l’hypochondre, mais elle peut éveiller à distance des sensations caractéristiques de la pression du foie malade, telle que toux, nausée, bâillement, étouffement, sueurs, etc. Ce sont ces sensations à distance qui m’ont donné le premier éveil sur l’origine hépatique possible de la douleur épigastrique.

De même que le foie dans l’hypochondre peut n’être sensible que sur la ligne précise de son bord tranchant, alors que la face antérieure est indolente, de même, on peut observer parfois à l’épigastre que la pression n’est douloureuse que sur

(1) G. SÉE et Mathieu. De la dilatation atonique de V estomac. Revue de médecine, mai et sept. 1884.

86 SIGNES OBJECTIFS

une ligne étroite traversant l’épigastre à deux ou trois travers de doigt de l’appendice. Il faut tenir compte de ce fait pour ne pas se hâter de localiser la douleur, ainsi limitée, soit à l’estomac soit au côlon.

Enfin, la pression peut être très -douloureuse à l’épigastre, sans que le malade y ait jamais éprouvé la moindre douleur subjective. Or, il en est de même pour le foie dans l’hypochondre ; dans ce dernier cas, rien n’égale la surprise du malade d’avoir un foie si sensible, et... du médecin, de le trouver ainsi, alors que ce malade n’en a jamais souffert spontanément.

Ces exemples sont suffisants pour justifier l’aphorisme suivant :

La douleur dite d'estomac, provoquée par la pression de Vépigastre, peut avoir son origine, son siège en dehors de l'estomac. Elle peut-être due au foie dont l'interposition entre l estomac et la paroi abdominale a été oubliée ou méconnue.

Cette vérification du siège de la douleur exige une exploration minutieuse, car la présence du foie au devant de l’estomac peut ne se trahir ni par de l’empâtement ni par de la submatité de la région : il peut s’agir d'un lobe trés-mince et très-souple. Il faut donc étudier avec soin la zone sensible et surtout la forme de la ligne inférieure qui la limite : on remarquera que cette ligne, située à une distance variable, parfois très-petite, du rebord costal, est régulière, droite, ou courbe à large rayon avec la concavité tournée en haut ; elle ne se déplace pas par les changements de décubitus, elle s’abaisse pendant l’inspiration, elle se poursuit au loin derrière le rebord costal à droite et nullement à gauche. Enfin, dans les cas favorables, si le bord du foie est mince, il peut arriver qu’en la prenant par dessous on puisse la faire sauter sur le pouce avec la sensation d’une arête fine, tranchante et souple. Le diagnostic est alors évident ; et, quand il aura été constaté une fois, on n’oubliera plus jamais de penser au foie, si l’épigastre est sensible, et

d’en chercher, par le « procédé du pouce», le bord (arrondi du tranchant) dans l’épigastre, même si l’épigastre est indolent, souple et sonore.

Il est rare qu’au début de la dyspepsie on ne trouve pas quelque point sensible à l’épigastre, ce point sensible correspond-il au foie? l’intervention du foie pourrait-elle être si précoce dans la dyspepsie ? est-ce donc le foie qui commencerait et non l’estomac ? la dyspepsie serait-elle un syndrome hépatique ?

On voit par là quel intérêt présentent ces questions de détail en apparence oiseuses.

Loin de moi la pensée que l’estomac ne soit jamais le siège de cette douleur. Ce que je veux dire, c’est qu’avant de se prononcer sur la localisation, il faut avoir vérifié s’il ne s'agit pas du foie. Il faut le vérifier même dans le cas où l’on se trouve en présence d’un ulcère de l’estomac, La douleur à la pression, dans l’ulcère de l’estomac, n’a rien de spécial, peut ne pas exister, ainsi que je l’ai noté trois fois la veille ou le lendemain ouïe jour même d’hématémèses. Elle ne doit même pas exister théoriquement, comme le dit Bernheim (1), qui va jusqu’à signaler des cas où il put la mettre sur le compte de la suggestion. Cette douleur peut manquer également dans le syndrôme de Reicfimann dont les crises gastralgiques sont si douloureuses. Si elle existe, soit dans l’ulcère rond, soit dans le syndrôme de Reichmann, elle peut avoir son siège dans le foie, quelle que soit son intensité ou son caractère. Quant aux points douloureux à la pression que M. Burkart a observés chez les hystériques et surtout chez les neurasthéniques atteints de dyspepsie' nerveuse et qu’il attribue, que Debove et Rémond (2) attribuent aussi à l’hyperesthésie des plexus du sympathique abdominal, ils existent, tous les observateurs les ont toujours notés, mais cette localisation m’a paru fort

(1) Bbbsthbim. De là douleur dite caractéristique de Vulcère rond de l’estomac. Bull. méd. 23 juillet 1890

(2) Debove et Bémond, Traité des maladies d’estomac. Paris. RueS.

SIGNES OBJECTIFS

rare ; c’est aussi l’avis de Bouveret (1). J’ai lieu de croire que la localisation de ces points douloureux n’a pas été suffisamment précisée : on peut démontrer, à mon avis, que, presque toujours, c’est le foie ou l’intestin ou le rein qui en sentie siège.

L’estomac peut cependant être lui-même le siège de la douleur éveillée par la pression de l’épigastre ; en voici un exemple : ainsi qu’on en peut souvent faire la remarque, la pression avec un doigt est douloureuse, elle ne l’est plus si l’on comprime largement toute la région, puis la douleur provoquée au début de cette large compression, et qui disparaissait sous son influence, réparait dès qu’on enlève les mains. Que de malades soulagent leurs « crampes d’estomac « en procédant ainsi, en le comprimant en masse, en se couchant sur le ventre, le poing placé sous l’estomac ! ce n’est pas là, à proprement parler, de l’hyperesthésie gastrique, c’est de la colique d’estomac.

Ces crampes d’estomac peuvent être dues à une occlusion gazeuse et à l’effort de contraction des muscles gastriques pour vaincre cette occlusion, la pression localisée augmente la douleur parce qu’elle a pour effet, (nous verrons qu’il en est de même pour l’intestin), d’exciter la contraction de l’estomac et d’augmenter encore de la sorte une tension déjà douloureuse. La pression en masse agit au contraire, en dilatant peu à peu l’orifice sténosé et favorisant ainsi l’issue des gaz .

Chez un de mes malades, l’estomac formait après chaque repas une tumeur volumineuse, très dure, ronde et sonore à l’épigastre, le malade se tordait de coliques, ne pouvait supporter le moindre frôlement dans cette région, la pression en masse ne le soulageait pas et il souffrait tellement, et depuis si longtemps, qu’il ne voyait d’autre issue à ses maux que le suicide. En vain il prenait alors excitants, absorbants, éther, morphine, etc., il ne pouvait arriver à se soulager tant que durait la crise, la crampe ; enfin celle-ci se terminait à la fin d’elle même, par l’issue de gaz à travers le cardia.

(1) Boüveeet. La palpation de V estomac. Rev. clin, etthér. 17 mai 1893*

PALPATION DE L’ESTOMAC

Je reviendrai sur les motifs qui m’ont fait attribuer (1) les crises de ce malade à une occlusion spasmodique intermittente de l’orifice interloculaire gastrique.

Lorsque la douleur épigastrique à la pression a pour siège le lobe gauche du foie, que la pression soit localisée en xm point ou exercée sur toute la région, le résultat est le même : la douleur s’accroît avec l’étendue de la région comprimée et avec la force ou la persistance de la pression.

Autre différence à signaler : chez le malade dont la douleur épigastrique relève de l’estomac, la palpation est quelquefois suivie d’une accalmie, pendant 24 heures, de malaises qui jusque-là étaient continus ; chez celui dont c’est le foie qui doit être incriminé comme siège de la douleur à la pression, on peut voir au contraire, si la palpation n’a pas été discrète, s’éveiller une douleur subjective qui n’existait pas et qui peut persister durant plusieurs heures après l’exploration.

En résumé, ces signes distinctifs :

Siège et forme de la zone sensible et, en particulier, de la ligne virtuelle qui la limite inférieurement.

Caractères locaux et à distance de la douleur provoquée. Influence sur cette douleur de la pression locale ou générale et du sens dans lequel la pression est exercée.

Symptômes consécutifs à V exploration.

Sont autant d’éléments de diagnostic différentiel entre l’hépatalgie épigastrique et la gastralgie épigastrique à la palpation.

La séméiologie classique ne voit dans l’épigastre que l’estomac et n’étudie dans les effets de la pression que la question de savoir si cette pression cause de la douleur ou bien si elle soulage une douleur préexistante : elle dit « gastrite » dans le premier cas, « gastralgie » dans le second. Les considérations qui précèdent me font proposer de ne pas conclure

* (t) F. (jh-kSiAXD. Dyspepsie nerveuse, etc. Paris. Masson 1885 p. 91.

SIGNES OBJECTIFS

avant d’avoir vérifié si une troisième interprétation, celle d’cchépatalgie » ne pourrait trouver place dans un cas donné. On en arrivera comme moi, en procédant sans parti-pris, à se demander si le diagnostic d’hépatalgie ne doit pas être presque toujours substitué à celui de gastrite dans les cas où c’est la palpation qui donne son avis. En vérité, la douleur épigastrique à la pression appartient à la séméiologie du foie.

Des bruits provoqués par la palpation de l’épigastre

Ce sont les bruits observés et relatés par les malades eux-mêmes qui ont conduit le médecin à tenter de les provoquer dans le but de les faire concourir au diagnostic des affections gastriques.

Il existe trois espèces de bruits dont le malade peut avoir à se plaindre au médecin et qu’il attribue à son estomac : le bruit ^'éructation, le bruit de clapotement et le bruit de borborygme (nous laissons de côté le hoquet qui est un bruit /aryngé, nous le retrouverons parmi les symptômes subjectifs) .

Le bruit d'éructation est dû au rejet, au renvoi par la bouche, des gaz renfermés dans l’estomac ; tantôt ce rejet est involontaire, tantôt il est provoqué par le malade qui, pour l’obtenir, dilate le pharynx, tend l’œsophage et comprime l’estomac par un effort de l’abdomen. La situation verticale du tronc est le plus souvent, mais pas toujours, indispensable. Il arrive fréquemment que, malgré ses efforts, le malade ne puisse réaliser l’éructation qui le soulagerait. Enfin l’éructation peut se présenter comme un véritable vomissement __ gazeux, succédant à des mouvements précipités de déglutition d’air.

Le bruit de clapotement est un bruit hydroaérique que le / malade entend à l’épigastre, ou dans l’hypochondre gauche,'^

PALPATION DE L'ESTOMAC

lorsqu’il fait un mouvement brusque du tronc ou qu’il alterne brusquement les efforts de rétraction et de projection de l’abdomen.

Le bruit dé borborygme gastrique est un bruit de glouglou, qui s’entend dans i’hjpochondre gauche, est isochrone aux mouvements respiratoires, indépendant de la volonté. Il parait être exclusif à la femme. Si la femme chez laquelle il se produit est serrée dans un corset, parfois, mais non toujours, la suppression du corset fait disparaître le bruit. Il cesse toujours dans le décubitus horizontal, même si la taille est serrée par le corset. Il cesse également par la suspension des mouvements respiratoires [Bouveret,.Chapotot (1)].

Les éléments qui rendent ces bruits possibles peuvent exister pour chacun d’eux sans que pourtant le bruit soit réalisé, puisqu’il faut dans certains cas, pour le bruit d’éructation, que le malade comprime son estomac par un effort ; pour le bruit de clapotement, qu’un brusque mouvement soit imprimé à l’estomac ; pour le bruit de borborygme, que le tronc soit dans la station verticale et serré dans un corset. Or, comme ces bruits sont autant de signes diagnostiques,, le médecin doit chercher si leur absence chez le malade n’est pas imputable à la seule absence de la condition « extrinsèque » nécessaire à sa réalisation. Il devra donc, s’il y a lieu chez un malade de soupçonner la possibilité de ces bruits, les rechercher systématiquement, en comprimant l’estomac de celui-ci, serrant la taille de celle-là, secouant l’épigastre de ce dernier.

La compression de V épigastre ne suffit pas à reproduire le bruit d’éructation, même chez le sujet dont l’estomac est dilaté par les gaz, même chez celui qui, incommodé par leur présence, fait tous ses efforts pour les chasser : inutile donc de chercher à provoquer ce bruit, il reste à expliquer pourquoi on ne peut le produire ainsi.

(1) Chapotot, L’estomac et le corset. Thèse Lyon 1892 et Paris,, Baillière. Jlû6 pages.

SIGNES OBJECTIFS

La secowsse de V épigastre peut très-aisément et trés-fréquemment, même chez un malade ne se plaignant d’aucun bruit gastrique analogue, même chez un malade ne présentant aucun symptôme digestif, éveiller le bruit de clapotement. C’est sur celte constatation que M. Bouchard (1) a fondé sa théorie de la Dilatation d’estomac.

La constriction de la taille peut, chez une femme dont l’estomac fait entendre des borborygmes, et dont les borborygmes ont cessé par la suppression du corset, les faire reparaître (Gbapotot). Dans un cas où ce bruit persistait, malgré la suppression du corset, Bouveret (2) l’arrêta par la manœuvre que j’ai décrite sous le nom d’ a épreuve de la sangle » , c’est-àdire en comprimant et relevant fortement la partie sous ombilicale de l’abdomen à l’aide des deux mains. Mais on peut en outre provoquer le bruit de borborygme dans l’estomac, même chez des sujets où il n’existe pas spontanément, en recourant au « procédé du glissement » que j’ai proposé et qui agit par constriction de l’estomac. A l’aide de ce procédé on peut, toutes conditions requises, obtenir un bruit de borborygme identique au bruit spontané ; je l’ai signalé et désigné en 1886 sous le nom de « gargouillement gastrique » (3).

§ I. — Procédés de recherche et variétés des bruits provoqués par la palpation de l’épigastre

Les procédés de recherche des bruits gastriques doivent être, A mon avis, distingués au nombre de quatre : trois pour le bruit de clapotement, un pour le bruit de borborygme. Ces procédés sont les suivants :

A. — Pour le bruit de clapotement.

(1) Bouchaed. Dît rôZe pathogénique de la dilatation d’estomac. — Bull, soc. méd. hop. juin 1884.

(2) Chapotot, loc cit.

(3) F. Glénaed. a propos d'un eas de neurasthénie gastrique, etc.

loc. cit. 1886. /

PALPATION DE L'ESTOMAC 9

1° Le procédé hippocratique, qui consiste à imprimer au torse légèrement soulevé du malade, à l’aide des mains appliquées sur ses hanches ou de chaque côté du thorax à sa base, deux ou trois secousses latérales brusques ; on peut également produire le bruit de clapotement par la dépression brusque et alternative des deux flancs. Enfin le malade peut le provoquer lui-même en faisant de grands et brusques mouvements du tronc ou de l’abdomen. C’est le <si procédé de la succussion totale. »

2'’ Un second procédé suivant lequel on agit sur la région mésogastrique soit à l’aide de pressions alternatives des deux mains ou d’une même main, (pouce d’un côté et quatre doigts de l’autre), placée à droite et à gauche du mésogastre, soit (Bouchard) en frappant deux ou trois fois, presque d’un seul mouvement, et comme par une vibration, la paroi abdominale relâchée, un peu à gauche de la ligne médiane à l’aide des doigts et sans les détacher de la paroi, c’est le « procédé de la succussion partielle » .

3“ Le troisième procédé consiste à déprimer subitement, en une seule fois, une petite zône de la région épigastrique à sa partie médiane à l’aide de la face palmaire de trois doigts juxtaposés, en guettant (Mathieu) le moment de l’acte respiratoire, intermédiaire à la fin de l’expiration et au commencement de l’inspiration ; parfois (Bouveret, Ghapotot) en maintenant déprimée avec l’autre main la région voisine, soit celle du pylore, soit plutôt celle de l’hypochondre droit, on peut dans certains cas faciliter la production du bruit de clapotement et en augmenter la netteté. Ce procédé, nous le dénommerons «procédé de la pression brusque. »

La distinction de ces trois procédés n’est pas indifférente : non-seulement il peut arriver que le bruit de clapotement soit produit par un seul des trois à l’exclusion des deux autres, mais encore le bruit lui-même revêt un caractère distinct suivant le procédé employé.

On confond, en effet, sous le terme de clapotement deux bruits qu’il importe de séparer : l’un est un bruit hydroaérique^

SIGNES OBJECTIFS

analogue à celui qu’on produit en agitant un récipient renfermant gaz et liquides, l’autre est un bruit de claquement, de cliquetis humide, semblable au bruit produit lorsqu’avec la paume des doigts juxtaposés on frappe brusquement à la surface de l’eau ou encore, comme dit élégamment Thiébaut, (1) qui a bien distingué ces bruits, « semblable à celui que donnent les petites vagues venant frapper une nacelle en marche ».

Obrastzow (2) qui a fait la même distinction désigne le premier sous le nom de « platscherndes Schlagger'dusch » et le second sous celui de e platscherndes Erschütterungsgeràusch » .

Or les procédés de succussion totale et de succussion partielle donnent lieu au bruit hydroaérique, tandis que, avec le procédé de pression brusque, c’est le bruit de claquement que l’on provoque. Celui-ci se localise et se perçoit sous les doigts, à l’endroit qu’ils frappent ; le bruit hydroaérique s’étend à une distance plus ou moins éloignée de la région secouée par les doigts.

B. — Pour le bruit de borborygme :

Il n’y a qu’un seul procédé, et ce procédé est tout différent des trois qui précèdent. Pour obtenir le bruit de « gargouillement gastrique », il faut, avec le bord radial de la main ou les extrémités juxtaposées des quatre derniers doigts, déprimer suivant une ligne transversale la région épigastrique à sa partie moyenne sur la ligne médiane à la fin d’un mouvement d’inspiration : il peut arriver, toutes conditions requises, si l’on abaisse la ligne de compression « par glissement », c’est-à-dire sans cesser cette compression, qu’il se produise un bruit de gargouillement sous les doigts, analogue au bruit connu du gargouillement iliaque ; j’appelle le procédé qui a permis de provoquer ce bruit, e procédé du glissement ».

(1) Thiébaut. De la Dilatation de l’estomac. Th. Nancy, 1882.

(2) Obrastzow. Zur physik. Untersuch. des Magens u. Darms. Deutsche Archiv f. klin. Med. Leipzig 1888 Bd 43.

PALPATION DE L’ESTOMAC

En résumé, des trois variétés de bruits qui appartiennent à la séméiologie gastrique, bruit d’éructation, bruit de clapotement, bruit de borborygme, il en est deux dont l’étude relève en partie du chapitre sur la palpation de l’estomac, ce' sont les bruits de clapotement et de borborygme, parce que ces bruits peuvent être reproduits par le médecin, qui explore cet organe, à l’aide de certains artifices de palpation .

Voici le tableau résumant les notions qui précèdent :

A. Bruit gastrique ne pouvant être reproduit par le médecin. 1°. Bruit Æ éructation.

B. Bruits gastriques pouvant être provoqués par le médecin.

1a. Par « succussion totale ».

O. Par Cf succussion partielle ».

clapotement \ 2® Bruit de claquement. — c. Par « pression

brusque » .

3°. Bruit de gargouillement gastrique. — d. Par « glissement».

§ II. — Conditions physiques des bruits gastriques.

On peut étudier sur un estomac, détaché du cadavre avec 4 à 5 centimètres de duodénum et 8 à 10 centimètres d’œsophage, les conditions physiques des hruits gastriques, et chercher pourquoi les uns et pas les autres peuvent être reproduits par le médecin. Voici ce que nous apprendra l’exploration de cet estomac que nous aurons plus ou moins distendu soit par les gaz seuls, soit par un mélange en proportions variées de Hquides et de gaz, soit par les liquides seuls. a) L’estomac renferme seulement des gaz.

Ou bien le volume des gaz est suffisant pour distendre l’estomac en tous ses points ou bien les gaz sont en trop petite quantité : dans ce cas, ils se collectent en une région du viscère et les parois muqueuses restent accolées dans les autres régions.

SIGNES OBJECTIFS

1° - Le bruit d' éructation peut être produit avec l’estomac du cadavre par une compression qui chasse les gaz à travers le cardia (il le serait également si l’on chassait les gaz à travers le pylore). On remarque que le bruit se produit, non pas au cardia, mais au niveau de la section de l’œsophage. Si l’extrémité de l’œsophage est plongée dans l’eau, il n’y a plus de bruit provoqué (sauf un bruit de barbottement, bien entendu).- Les conditions qui paraissent indispensables à la réalisation du bruit d’éructation sont: a) l’ouverture de l’œsophage à l’air libre ; la direction rectiligne de l’œsophage, pour que les gaz ne perdent pas à le redresser la force de propulsion nécessaire à la production du bruit; l’écartement des parois de ce canal à partir d’une certaine distance de l’estomac pour que leur déplissement ne soit pas un obstacle supérieur à la force de propulsion du gaz ; b) une pression subite et soutenue portant sur toute la surface de l’estomac ou de la partie de l’estomac distendue par les gaz, et dirigée vers le cardia, afin que les gaz soient projetés avec assez de force et en masse suffisante pour produire un bruit. Si la pression porte sur une partie seulement de l’estomac et en particulier que le grand cul-de-sac ne soit pas comprimé, c’est dans ce grand cul-de-sac que se réfugieront les gaz et sa distension, par l’oblitération du cardia qui en est la conséquence, rendra fort difficile toute issue gazeuse à travers cet orifice.

Le bruit d'éructation est dû à la vibration de l'air à son passage de l'œsophage au pharynx : il exige une compression subite et soutenue de tout l'estomac et, en particulier, de son grand cul-de-sac supérieur.

On s’explique pourquoi le bruit d’éructation ne peut être reproduit par le médecin qui ne peut comprimer qu’une région limitée de l’estomac à sa partie inférieure, on s’explique également que le malade ne puisse éructer à volonté même s’il en éprouve le besoin : ou bien l’estomac est trop distendu et le grand cul-de-sac ballonné oblitère le cardia, ou bien il y a trop

PALPATION DE L’ESTOMAC

peu de gaz et l’effort du malade est insuffisant à les comprimer de tous côtés. Il est probable enfin que l’agent le plus efficace de l’éructation est la contraction du muscle gastrique luimême. Que montre en effet la clinique? il y a t éructation involontaire due à la contraction des parois de l’estomac ; V éructation volontaire, pour laquelle le malade entrouvre le pharynx et la partie supérieure de l’oesophage, tend l’œsophage et fait effort de l’abdomen ; Veffort impuissant d' éructation qui est le précédent non suivi d’effet. Mais comme dans ce dernier cas l’effet recherché peut être obtenu, soit si le malade avale préalablement de l’air ou quelque poudre gazogène ou quelque boisson gazeuse, soit s’il absorbe quelque excitant (boisson chaude, cognac, etc.) de la contractilité gastrique, on en peut conclure que la masse gazeuse était insuffisante ou l’estomac trop atone pour que sa contractilité soit mise en jeu. En fait, dans l’atonie simple de l’estomac, l’éructation involontaire est un symptôme de début, l’éructation volontaire le symptôme d’une phase plus avancée de l’atonie gastrique, l’éructation difficile un symptôme trahissant peut-être ou la distension, ou la dilatation, ou la gastroptose. Nous reviendrons plus tard sur le phénomène de l’éructation, sur la valeur diagnostique des variétés de ce symptôme si intéressant (éructations douloureuses, acides, amères, sulfhydriques; etc.). Ce que nous avons dit ici de son mécanisme suffit à expliquer pourquoi le médecin ne peut songer à reproduire ce bruit par l’exploration de l’estomac.

2° — Le bruit de clapotement^ àdins la variété que nous avons désignée sous le terme de bruit de claquement, peut être réalisé avec l’estomac du cadavre alors qu’il ne contient absolument que des gaz, par le procédé qui consiste à déprimer brusquement, légèrement et en une seule fois, la paroi antérieure jusqu’à sa rencontre avec la paroi opposée. Ce bruit a un timbre liquidien tellement net qu’il est impossible, par le caractère seul de ce bruit de le distinguer d’un bruit semblable produit de la même manière dans un estomac renfermant des liquides. On peut du reste, sans rien changer au contenu

, SIGNES OBJECTIF S

gastrique, reproduire le claquement à autant de reprises qu’on le veut. Deux conditions sont nécessaires, c’est : a) que les gaz soient en quantité suffisante pour maintenir les parois écartées, mais sous tension assez faible pour que la pression puisse accoler sur une certaine étendue les parois opposées en déplaçant la couche gazeuse interposée entre elles ; 6) que la pression brusque s’exerce normalement à la surface de l’estomac sur la paroi soulevée par les gaz.

Il est une variété de clapotement, le bruit liquidien de claquement, qui peut être produit par pression brusque dans un estomac ne renfermant que des gaz; ce bruit est dû à V accotement, au choc subit surune certaine étendue de deux muqueuses opposées de la paroi gastrique ayant simplement leur humidité normale; il est identique au bruit quon produirait par le même procédé dans un estomac renfermant des liquide s^.

Le fait curieux et incroyable à priori que le clapotement puisse être provoqué et entendu sans qu’il y ait de liquide a été avancé tout récemment par M. Debove (1). Frappé de ce fait d’observation qu’on peut déceler le clapotement épigastrique chez des sujets dont l’estomac ne contient aucun liquide, ainsi que le prouve le résultat négatif de l’emploi de la pompe, M. Debove se demande si le bruit ne pouvait avoir dans ce cas son siège dans une anse d’intestin voisine de l’estomac et, comme l’intestin ne renferme pas non plus de liquide à ce niveau, si une anse d’intestin, modérément distendue par les gaz seuls ne pouvait à la percussion donner la sensation tactile et auditive de clapotement. Or il en fit la démonstration et conclut que le clapotement, perçu à l’épigastre et attribué à la rétention des liquides par l’estomac, pouvait avoir son siège dans l’intestin et s’obtenir sans qu’il y ait de liquide, pourvu que l’intestin renfermât des gaz sous tension modérée.

(1) Debove. Discussion sur une communication de M. Mathieu (des vomissements dans le rein mobile). Bull. soc. méd. Hop. 27 oct. 1892. p. 701. — La dilatation d’ estomac et le clapotage gastrique, ibid. 8 déc. 1892, p. 849.

PALPATION DE L’ESTOMAC

Il est facile de vérifier l’assertion de M. Debove ; mais la conclusion qu’il en a tirée, au point de vue de la localisation dans l’intestin du clapotement perçu à l’épigastre, n’est pas nécessaire. Je dirai plus : l’expérience de M. Debove pratiquée sur l’estomac est bien plus convaincante, son identité avec un bruit liquidien bien plus nette que lorsqu’on la pratique sur l’intestin, parce que les parois mises en contact par la pression brusque le sont sur une surface plus large. Cette objection à la localisation intestinale est d’autant plus fondée que cette localisation est spécifiée par M. Debove comme ayant son siège dans l’iléon et non dans le côlon, où, à la rigueur, elle serait plus admissible. Mais en fait, chez le vivant, le côlon, comme l’iléon, règlent leur calibre d’après le volume des gaz qu’ils renferment: ceux-ci sont toujours sous une tension relative qui exclue la condition de flaccidité reconnue indispensable à la possibilité du bruit de claquement. Jamais on n’a pu produire de bruit de claquement à l’hypogastre; En outre, le bruit que produit M . Debove par la pression brusque de l’iléon du cadavre modérément insufflé, a un timbre sec et soufflant bien distinct du timbre du bruit de claquement ; il est dû au passage brusque du gaz d’une anse à l’autre- à travers une coudure de l’intestin.

Dans tous les cas, il était nécessaire d’ajouter qu’on doit distinguer dans le bruit de clapotement deux variétés et que seule la variété que je désigne sous le nom de «bruit de claquement » peut être reproduite en l'absence de toute liquide.

3° — Le bruit de borborygme gastrique comprend deux variétés : le bruit spontané et le bruit provoqué par le médecin, qui doivent être étudiés séparément.

a. Le bruit spontané de borborygme gastrique peut être reproduit dans un estomac renfermant des gaz, et l’on peut imiter le rbythme auquel il obéit clfëz le malade. Pour cela il faut étrangler, à l’aide d’un anneau, la partie moyenne de l’estomac ; celui-ci se trouvera ainsi partagé en deux loges communiquant entre elles par un orifice : la pression alternative

SIGNES OBJECTIFS

de chacune des loges, en forçant les gaz à franchir le passage étroit qui les sépare de l’autre, produira à ce niveau un bruit identique au bruit spontané de borborygme, et qui pourra être rhythmé de la même manière. Trois conditions sont essentielles pour que l’expérience réussisse : a) il faut que la masse gazeuse de chaque loge soit suffisante pour que la loge soit distendue par les gaz ; h) il faut que l’orifice de communication soit étroit : il ne doit pas dépasser 2 centimètres de diamètre (les conditions les plus favorables existent lorsque l’étranglement est complet et obtenu par un lien de caoutchouc, celui-ci assez souple pour que ce soit la pression des gaz qui ouvre ellemême la communication entre les loges) ; c)il faut que la pression soit exercée sur une surface étendue de la loge et que sa direction converge du côté de l’étranglement.

Le bruit spontané de borborygme gastrique, isochrone aux mouvements respiratoires, est dû à la biloculation de l'estomac et au passage alternatif, sous l'influence des mouvements alternatifs de pression du diaphragme, des gaz gastriques, sous tension,, d'une loge à l'autre de l'estomac à travers un orifice mterloculaire étroit.

Pour que le bruit de borborygme se produise spontanément, il faut une anche vibrante et cette anche, pour être réalisée, exige la formation d’un anneau de la largeur d’un doigt. De ce que le borborygme est spécial à la femme, de ce qu’il peut être dans certains cas arrêté par la suppression du corset ou ramené par la constriction de la taille, MM. Bouveret et Ghapotot (1) en ont conclu, comme Obrastzow (2) l'avait déjà fait, que l’étranglement indispensable à la production du bruit, était dù à la pression exercée sur Testomac par le corset ; cette même action du corset estégalement invoquée par M. Trolard (3)

(1) Chapotot. L’ estomac et le corset. Thèse, Lyon 1892.

(2) Oeeastzow. Zur physik. Untersuchung des Magens und Darms. Deutsches Archiv für klinische Medizin. Leipzig 18S8, vol. 43.

(3) Teolaed. Note sur l’état biloeulaire de l’estomac. Alger médical,

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pour expliquer la biloculation qu’il a parfois rencontrée sur le cadavre ; de son côté Rasmussen (1) incrimine la pression exercée par le rebord costal. J’ai le regret de ne pas partager ces opinions. Le corset peut tout au plus déterminer, par l’intermédiaire du rebord costal, une très légère dépression circulaire, mais nullement cette atrésie nécessaire à la formation d’un bruit. Il est probable d’ailleurs que le terme « biloculation » n’a pas pour ces auteurs la même signification que pour moi, ainsi qu’on le constate en comparant les figures insérées dans la thèse de Ghapotot, par exemple, et celle, ci-jointe, que j’ai publiée en 1885 (2).

Je n’ai pas le premier signalé l’existence, mais je crois être le premier à avoir proposé l’adoption de la biloculation comme un temps normal, de la contraction physiologique de l’estomac et adapté certains symptômes aux troubles de cette contraction interloculaire.

Ce qui peut être anormal, c’est le moment de sa réalisation ou la siiocuiatîon^ «"fonctionnelle » durée de son existence après le l’estomac. [aurMrd, isssi

repas. Que l’action du corset favorise ce qu’il peut y avoir d’ ce anachrone » dans cette contraction, qu’il intervienne pour exciter les contractions et rendre bruyante, par le fait de la respiration, une disposition qui sans lui resterait silencieuse, c’est à mon avis tout ce dont on peut l’accuser, mais le corset ne peut par lui-même causer la biloculation suffisante à la possibilité d’un bruit. Le borborygme, avons-nous vu, peut persister même quand on a enlevé le corset. Ghapotot, dans sa thèse, a bien voulu transcrire mon opinion à cet égard. Je constate aujourd’hui avec plaisir que, dans son remarquable

(1) Rasmussen. Centralblatt /. med. Wiss. 5 mars 1?87.

(2) F. Glénabd. Note sur l’estomac biloculaire : Appendice in: dyspepsie nerveuse, etc. loc. cit. 1885. p. 105-107.

SIGNES OBJECTIFS

traité sur les maladies de l’estomac, Bouveret (1) accepte la possibilité de la biloculation physiologique et qu’à côté de l’étranglement par compression il admet l’étranglement par « spasme des fibres circulaires ». C’est avec grande raison qu’il traite de la biloculation, tant au chapitre de l’ulcère rond qu’au chapitre de la gastroptose. L’ulcère rond peut-être une cause, mais je crois aussi qu’il peut être une conséquence (2) de la biloculation ; quand avec la gastroptose coïncide la biloculation, celle-ci en est toujours la conséquence ; elle suffit même, et je suis d’accord à cet égard avec Clozier (3) Bouveret et Chapotot, à affirmer le diagnostic de gastroptose et non, comme le veut Strümpell (4) celui de dilatation quelle exclue au contraire à mon avis . Concluons donc que le borborygme spontané est causé par la biloculation gastrique « fonctionnelle », il est un signe de gastroptose .

b. Lebruit provoqué de gargouillement gastrique pQuièivQ produit dans un estomac renfermant soit des gaz seulement, soit des gaz mélangés avec des liquides ; dans le premier cas il est sec, dans le second ce bruit est humide. Pour le réaliser, il faut que deux conditions soient remplies : a) une tension assez modérée des gaz pour que la pression puisse mettre en contact des parois opposées ; b) la formation d’une sorte de diverticulum en cul-de-sac de la cavité gastrique, dans lequel les gaz puissent être emprisonnés par les doigts, de telle sorte que toute issue leur soit interdite, sauf celle que les doigts voudront bien leur ouvrir au-dessous d’eux. Si les gaz ont été refoulés suffisamment pour que leur tension soit accrue, ils s’échapperont avec force, et par conséquent bruit, à travers cette issue et le gargouillement sera entendu.

Le bruit de gargouillement gastrique, provoqué par la

(1) BotrvBEET. Traitement des maladies de V estomac. Paris Baillière

(2) F. Glénaed. Ibid. 1885.

(3) Cloziee. Rev. clin, et thérav. 1888 n° 40.

(4) Steumpell. Berl. Klin. Woch. 1879.

PALPATION DE L’ESTOMAC

pression avec glissement, est dû au reflux à travers les interstices de la ligne de compression, des gaz, sans tension, refoulés dans un cul-de-sac étroit de V estomac.

Il est évident que le mécanisme du bruit est le même dans les deux variétés, spontanée et provoquée, du borborygme gastrique. Dans les deux cas il y a formation d’un orifice rétréci à travers lequel sont projetés les gaz, mais dans le premier cas l’anneau naturel est immobile et ce sont les loges qui chassent leur gaz l’une dans l’autre ; dans le second, c’est la loge qui est immobile et c’est l’anneau artificiel formé par la compression qu’exercent les doigts qui se déplace en écrasant la loge et forçant les gaz à en sortir. Mais alors que, pour le bruit de borborygme spontané, il faut admettre une certaine tension gazeuse et une tonicité suffisante de la musculature gastrique, les conditions qui rendent possible le gargouillement provoqué sont tout différentes et, la meilleure preuve, c’est que, ainsi que je l’ai noté, le bruit de gargouillement ne peut être reproduit chez un sujet présentant le bruit de borborygme spontané.

La réalisation du bruit de gargouillement chez un malade, par le procédé qui est spécial à la recherche de ce bruit et que j’ai désigné sous le nom de « procédé du glissement », prouve tout d’abord que l’estomac est flasque, sans quoi les gaz seraient sous tension et le gargouillement impossible à produire ; elle prouve que l’on a atteint la limite inférieure de ï estomac et il est à remarquer que dans ce cas elle se trouve placée toujours au-dessus de V ombilic ; elle prouve enfin que l’estomac, à sa partie inférieure ainsi déterminée, forme un cul-de-sac étroit, que par conséquent la grande courbure, loin d’être plus bas, remonte immédiatement dans l’hypochondre gauche. C’en est assez pour conclure que l’estomac n’est pas dilaté, qu’il est même petit, mais alors, que sa région pylorique est abaissée : or, c’est là un bon signe d’enléroptose, car le prolapsus de l’intestin peut seul, par l’intermédiaire du ligament pyloricolique (Glénard), avoir ainsi abaissé, sans cette dilatation préalable exigée par Ziemssen pour la variété qu’il avait

SIGNES OBJECTIFS

en vue (1), la région pylorique de l’estomac. C’est d’ailleur la règle, avec le gargouillement gastrique, de trouver la corde colique, que nous étudierons plus loin, un peu au-dessous de l’estomac. On trouve également de l’hépatoptose.

- Obrastzow (2) a confirmé l’existence que j.’ai signalée du bruit provoqué de gargouillement gastrique ; il le rapproche également du bruit spontané de borborygme produit par la biloculation qu’il attribue, à tort suivant moi, nous l’avons vu, à la constriction de l’estomac par le corset ouïes cordons des jupes. Il est aussi d’avis avec moi que ces bruits impliquent un estomac abaissé.

b) L’estomac renferme un mélange de gaz et de liquides.

Voyons maintenant, sur l’estomac détaché du cadavre, quels bruits peuvent être produits, lorsqu’il renferme un mélange de gaz et de hquides.

1° — Le bruit de clapotement, dans sa variété hydroaérique, peut être reproduit, quel qhe soit le mode de palpation, pourvu qu’on se'toue l’estomac (succussion totale ou partielle). C’est un bruit hydro aérique qu’on entend; le bruit s’irradie plus ou moins loin des doigts. Le timbre en est caverneux, amphorique, s’il y a beaucoup de gaz et peu de hquides ; il devient de plus en plus bref, aigu, et peut s’accompagner de la perception par les doigts d’une sensation de flot, à mesure que les liquides augmentent au détriment des gaz. La secousse nécessaire pour produire le bruit est d’autant plus faible qu’il y a plus de liquides et moins de gaz ; même avec une très petite quantité de liquides et une quantité de gaz assez grande pour remplir et distendre l’estomac, on peut, avec une forte secousse, produire le clapotement (3).

(1) ZiEMSSBN. Handèuc/i der speciellen Path. u. Ther. Bd. VII, 2® partie

(2) Obeastzow. loc. cit. 1888.

(3) Thibbaut, chez un malade atteint de dilatation d’estomac et après évacuation préalable du liquide gastrique, introduit l’eau destinée au lavage par quantités de 100 cent, cubes dans le but de rechercher les conditons dans les(ïuelles se produit le plus facilement le bruit de flot et obtient les résultats suivants : « il faut 150 à 200 cent, pour le produire ; de 200 à 1200 cent, cubes, il est éclatant et devient perceptible à une grande distance j de

PALPATION DE L’ESTOMAC

La 'variété du bruit de clapotement, quon doit distinguer sous le nom de « bruit hydroaérique », obtenu par la secousse de l'estomac, est dû à la présence simultanée de gaz et de liquides dans la cavité gastrique ; V intensité et le timbre du bruit hydroaérique de clapotement dépendent des proportions relatives des gaz et des liquides, nullement du volume de chacun d'eux ou de la capacité du récipient.

On ne peut donc, à l’aide de ces seuls caractères, conclure à la capacité de l’estomac.

2° — L’autre variété du bruit de clapotement, le bruit de claquement, peut être également produite par pression brusque dans un estomac renfermant gaz et liquides. Ce bruit est identique, si la pression est légère, à celui que nous avons noté dans l’estomac renfermant des gaz seulement. Trois conditions sont indispensables pour qu’il soit ici obtenu : a) une couche gazeuse suffisante entre le point déprimé et la surface du liquide ; b) une direction de la pression exactement normale à la surface du liquide ; c) une zone de dépression suffisante. Mais si la pression est un peu forte, on perçoit, en même temps que le bruit de claquement, qui se passe sous les doigts, une ondulation, un choc en retour (Legendre') (1); et l’on vérifiera, si alors on secoue l’estomac (succussion totale, succussion partielle), que le bruit hydroaérique peut être également produit.

La variété du bruit de clapotement, qu'on doit distinguer sous le nom de « bruit de claquement », peut être produite dans un estomac, renfermant liquides et gaz, par pression brusque de la paroi ; il est dû au choc direct d'une surface liquide par rapprochement brusque de la paroi qu'une petite couche de gaz séparait de ce liquide. Il est identique au bruit produit par le même procédé dans un estomac ne renfermant que des gaz; on Ven distinguera en ce que, dans le cas de la présence de

1200 à li)00 cent, cubes, Il faut rapprocher l’oreille pour l’entendre; mais dès qu’on cherche à dépasser cette quantité, non. seulement il n’est plus ouï, mais le malade commence à se plaindre. » De la dilatation de V estomac. Paris, Baillière 1882 p. 172.

(1) Lbgendbe. Gargouillement intestinal et clapotage gastrique. Bull. soc. méd. Hop. 3 nov. 1892 p. 705.

SIGNES OBJECTIFS

liquides, on peut en outre, par secousse de V estomac, produire le bruit hydroaérique .

Il suffit d’être prévenu. Les considérations précédentes auront justifié la distinction que je propose, après Thiébaut, entre le « bruit de claquement » et le « bruit hydroaérique », jusqu’ici confondus sous le nom de clapotement. On ne doit désormais plus se contenter de dire « clapotement » lorsqu’on veut désigner la présence de liquides dans l’estomac, il faut dire « clapotement hydroaérique », car le clapotement peut être simplement dû au claquement que fait entendre la pression brusque d’un estomac ne renfermant que des gaz sous tension modérée.

3° — Le bruit de gargouillementT^ewi être également produit, nous l’avons dit plus haut, soit dans un estomac ne renfermant que des gaz, soit dans un estomac renfermant gaz et liquides. Ici la présence de liquides sera trahie par le timbre humide du bruit et surtout par la possibilité de provoquer dans ce même estomac un bruit hydroaérique par succussion. Nous avons vu que les conditions nécessaires pour le bruit de gargouillement sont : tension modérée des gaz, , formation d’un diverticulum, abaissement de la région pylorique, capacité de l’estomac plutôt réduite. Lorsqu’il y a des liquides en même temps que des gaz, une autre condition est indispensable, c’est qu’il y ait peu de liquide. Sans cela la pression des doigts porterait uniquement sur la partie liquide du contenu gastrique et, en l’absence des gaz, placés alors dans une région inaccessible aux doigts, le glissement s’opérerait sans provoquer aucun bruit.

J’ai noté le fait clinique suivant : bien que le bruit de gargouillement et le bruit hydroaérique puissent être provoqués dans un même estomac pendant la même séance, l’observation montre que d’habitude ces deux signes s'excluent l'un T autre; de même on n’obtient pas de bruit hydroaérique quand il existe un borborygme spontané, c’est dire que les conditions qui permettent de refouler les gaz dans un diverticulum excluent celles nécessaires à la rétention des liquides ou, en d’autres termes, étant posées les conditions analysées dans les para-

PALAPTION DE L’ESTOMAC

graphes précédents, quh/w estomac trop étroit ne retient pas les liquides.

En outre, dans plusieurs cas, j’ai observé chez un même malade, mais à des séances différentes, tantôt le bruit hydroaérique, tantôt celui de gargouillement. La condition qui a varié, c’est bien celle de la dimension de l’estomac ou encore de sa tension ; car celle de l’abaissement, prouvée par la possibilité à un moment donné de provoquer le bruit de gargouillement, n’aurait pu être modifiée d’une séance à l’autre. La valeur de différentiation du caractère « gargouillement » est plus grande que celle dj^caractère « bruit hydroaérique », sa portée pathogénique par conséquent plus haute, son importance séméiologique plus digne d’attention.

c) L’estomac ne renferme que des liquides.

Alors : qu’il n’y ait qu’une cuillerée de Hquide (les parois se maintenant accolées dans le reste de l’estomac) ou que le liquide remplisse la cavité gastrique, aucun bruit ne peut être provoqué, quel que soit, le procédé de palpation auquel on ait recours.

Dans un estomac ne renfermant que des liquides, aucun bruit ne peut être provoqué.

On peut voir, chez des sujets présentant le bruit de clapotement hydroaérique, ce bruit cesser instantanément d’être perceptible à la suite d’une éructation gazeuse, et pourtant il est probable qu’à ce moment les liquides sont encore dans l’estomac.

Si la palpation, quel que soit le procédé employé, ne réussit à provoquer aucun bruit gastrique, il n’en faut nullement conclure que l’estomac soit \dde. En V absence de tout bruit provoqué on peut faire les hypothèses suivantes :

a. L’estomac est complètement vide et ses parois par conséquent accolées.

b. Le contenu de l’estomac est de consistance pâteuse.

c. L’estomac renferme des gaz ; mais leur tension est trop

SIGNES OBJECTIFS

forte pour que l’on puisse déterminer l’accollement des muqueuses nécessaire à la réalisation, soit du bruit de claquement, soit du bruit de gargouillement ; la présence des gaz dans l’estomac sera alors vérifiée, en introduisant un liquide dans sa cavité : on obtiendra le bruit hydroaérique. C’est l’expérience de M. Bouchard.

d. L’estomac renferme des liquides ; mais il n’y a aucun gaz. Si l’hypothèse est juste, ce qui est possible, on la vérifiera en introduisant de l’air dans l’estomac : le bruit hydroaérique pourra dès lors y être provoqué par succussion.

e. Une dernière hypothèse peut être formulée et c'est la plus curieuse : on ne perçoit aucun bruit, malgré qu’il y ait des gaz sans tension, ou même des gaz et des liquides, parce que les gaz, qu’il s’agit d’emprisonner avec les doigts ou de mettre en conflit avec les liquides, sont réunis en une masse isolée et inaccessible à la palpation. Il suffirait, s’il en est ainsi, de déplacer cette masse gazeuse pour que le bruit puisse être désormais provoqué.

Un mot d’anatomie est ici indispensable.

Lorsque le sujet est dans le decubitus dorsal (decubitus d’exploration) et que son estomac est flasque, non rétracté et empli seulement au tiers ou à moitié de gaz, conditions indispensables à la réalisation des bruits de gargouillement ou de claquement qu’on va tout à l’heure produire, voici comment l’estomac est disposé (on peut le vérifier facilement sur le cadavre, d’après lequel ont été dessinées les figures demi schématiques ci-jointes): le grand cul-de-sac de l’estomac pend dans l’hypochondre gauche, seules, la région pylorique, la région du cardia et la petite courbure se trouvent en avant de la colonne vertébrale, à un niveau plus élevé (dans le décubitus dorsal) que le grand cul-de-sac ; or les gaz qui se trouvent toujours collectés en une petite masse, sont rélégués non pas dans la région pylorique, quoiqu’elle soit la plus élevée, mais dans le grand cul-de-sac, bien qu’il soit le plus déclive, (Fig. 7, A, a)\ la raisen en est que le poids de l’estomac, le poids de sa

lOÿ

paroi antérieure applique celle-ci contre la paroi postérieure dans les points où l’estomac repose sur une saillie, comme est

Fig. 7. — Situation de i’estomac dans le décubitus dorsal {décubitus d’exploration) et influence des mouvements respiratoires.

Vfstomac est fiasque, et qu'il renferme wnepeUte masse gazeuse, insuffisante par conséquent à le remplir, cette petite masse sera reléguée à la partie dédite du grand cul-de-sac pendant l'expiration {a, fig. A), elle sera repoussée vers l'antre pylorique pendant l’inspiration {a’ fig. B) .]

celle formée par la colonne ; l’estomac est donc, à l’épigastre, , vide et ses parois sont accolées à ce niveau, nul bruit ne peut en conséquence y être produit, à moins de déplacer la masse gazeuse, en la faisant passer du grand cul-de-sac à l’antre pylorique.

Or, et c’est là ce qui justifie l’hypothèse proposée plus haut, cette masse gazeuse peut être déplacée, et le bruit être dès lors perceptible, par l’un des deux artifices suivants, réalisables en clinique : soit en faisant faire au malade, au moment où on l’explore, une profonde inspiration (Glénard), soit en lui prescrivant Vingestion d'eau à dose même minime (80 gr.) avant de lui palper l’estomac (Bouchard),

J’ai déjà fait allusion à ces deux artifices d’exploration dans la description des procédés de recherche des bruits gastriques Væ gargouillement et de claquement.

1° Que le sujet fasse un profond mouvement d’inspiration, le diaphragme, en comprimant le grand cul-de-sac, refoulera la masse gazeuse qui, n’ayant d’autre issue que l’antre pylorique, s’insinuera entre ses parois et se placera à l’épigastre

(Fig. 7. B, a). C’est alors que l’on pourra produire en cette région soitle bruit de claquement, soit le bruit de gargouillement; avec le mouvement d’expiration, ces bruits cesseront de nouveau d’être réalisables.

Fig. 8. — Coupes transversales du tronc d’un cadavre eongeté pratiquées :

Fig. A : au niveau de l’appendice xyphoïde.

Fig. B: quatre centimètres au dessus

\La cavité de l’estomàc,, dans le decubiius d'exploration clinique, est plus déclive à la partie moyenne qu'à la partie inférieurs du grand culde-sac. 1

Cet artifice d’exploration est une des applications du principe que j’ai posé et qui fait intervenir les mouvements respira^' toires dans l’exploration méthodique de l’abdomen. L’opinion classique doit être abandonnée que seuls le foie et la rate soient abaissés par l’inspiration. Cet abaissement peut-être également constaté pour l’estomac, le rein, même le côlon

PALPATION DE L’ESTOMAC

transverse et, de même que nous, venons de le faire pour l’estomac, être utilisé pour l’exploration de ces trois autres viscères, ainsi que je l’ai démontré.(l).

2° C’est encore par déplacement de la masse gazeuse, reléguée dans le grand cul-de-sac, qu'agit l’artifice qui consiste à faire ingérer un tiers de verre d'eau au sujet. Cette petite quantité d’eau vient se loger, dans le décubitus dorsal, non pas à l’épigastre, mais dans le grand cul-de-sac qui, ainsi que le montrent bien les figures ci-jointes (Fig. 8(2), est la partie la plus déclive de l’estomac.

Pour que le liquide ingéré se plaçât à l’épigastre, il faudrait que l’estomac fût complètement rétracté [la rétraction normale de l’estomac parait réduire cet organe au calibre d’un canal uniforme d’une largeur de 2 travers de doigt (Glénard)J , mais alors il ne renfermerait aucun gaz et nul bruit ne serait réalisable après l’ingestion d’eau. Si donc l’ingestion d’eau permet d’obtenir le bruit de clapotement à l’épigastre, où il ne pouvait être provoqué auparavant, c’est que les parois de l’antre pylorique ont été écartées par une masse gazeuse préexistante, déplacée et chassée du grand cul-de-sac par l’eau qui prend sa place. Pour que l’objection à la possibilité d’un bruit de clapotement sans liquide, objection tirée par M. Legendre (3) de l’absence de ce bruit avant l’ingestion de ce liquide, puis de son existence après l’ingestion, fût irréfutable, il faudrait donc démontrer que le bruit obtenu à l’épigastre ne peut pas n’être qu’un bruit de claquement, et qu’il ne suffit pas du simple écartement des parois par une masse gazeuse, sans aucun liquide, pour que ce bruit puisse être provoqué; en d’autres termes, il faudrait démontrer que le bruit estbydroaérique.

On a pu remarquer, dans la description du procédé de « pression brusque », que les auteurs insistent, pour l’obtention

(1) Glénaed. loc. eit. 1886.

(2) Ces figures (?nt été relevées d’après le décalque inédit de coupes pratiquées par M. TestüT- sur des sujets congelés (congelés dans la station debout) et que le savant Professeur d’anatomie de Lyon a bien voulu mettre gracieusement à ma disposition. .

(3) Lboeïtobb, loe. eit.

SIGNES OBJECTIFS

du clapotement, soit sur la nécessité de « guetter un mouvement dé la respiration » (Mathieu), soit sur celle de déprimer un point voisin de la petite surface interrogée (Bouveret). Or n’est’il pas évident que le premier réalise ainsi l’immobilité de l’estomac à un moment de l’acte respiratoire où il n’y ait ni trop ni trop peu de gai à l’épigastre pour que le clapotement soit possible et que le second ramasse dans la région épigastrique, par sa pression latérale, la petite couche gazeuse, indispensable pour que les muqueuses de l’antre pylorique soient écartées l’une de l’autre, ou, s’il y a du bquide, pour que cette masse gazeuse vienne s’interposer entre le liquide et les doigts explorateurs.

De quelque façon que le problème des bruits soient envisagé, la loi suivante domine tout :

La présence de gaz dans 1 estomac est indispensable à la production de tout bruit gastrique, quel quil soit, qu'il soit spontané ou provoqué. La rétention des gaz est le caractère fondamental que doive dégager la clinique de la constatation d'un bruit gastrique. La rétention des liquides, seule envisagée jusqu'ici, est un caractère important mais secondaire.

Rétention des gaz : voilà donc le fait capital qui se dégage de la constatation d’un bruit, quel qu’il soit. L’absence de bruit spontané ou provoqué ne prouve pas l’absence des gaz, mais, dans tous les cas où l’on perçoit un bruit, c’est qu’il y a des gaz dans l’estomac. — Est-ce que cette notion et la rétention gazeuse, laissée dans l’ombre, et surtout depuis que l’on attache une si grande importance à la rétention des liquides, n’est pas plus conforme aux enseignements què donne la clinique des dyspepsies? Est-ce que la séméiologie subjective, les plaintes des malades ne pivotent pas sur les gaz qui les incommodent, soit qu’ils ne puissent les expulser, soit qu’ils les expulsent avec douleur, soit enfin qu’ils éprouvent du fait de leur présence les sensations de ballonnement, de gonflement, d’oppression, d’étouffement, de « crampe

PALPATION DE L’ESTOMAC

d’estomac » (« colique duodénale », « colique monoloculaire gastrique», « colique de la première anse transverse' »)? Ce sont là les malaises dont ils nous demandent de les débarrasser. Mais ce n’est pas l’accumulation du gaz qu’il importe de combattre, ce n’est pas seulement non plus la cause de leur formation, c’est surtout la cause active ou passive de leur rétention que l’on doit s’attacher à bien déterminer d’abord; ensuite à compenser et, si on le peut, à supprimer.

§ III. — Signes tirés des bruits gastriques

Il résulte des considérations relatives, d’un Côté, à la* variété des bruits gastriques pouvant être provoqués par le médecin (bruits de clapotement hydroaérique, de claquement, de gargouillement), et à la diversité des procédés de palpationr qui permettent, de les provoquer (succussion totale, partielle ; glissement ; -intervention des mouvements respiratoires, de l’ingestion d’eau par le malade); relatives, de l’autre côté, aux; différentes conditions pihgsiques nécessaires à la réalisation de tel ou tel bruit, suivant tel ou tel mode de palpation, il résulte, ainsi que le trahit l’expérimentation sur le cadavre, que le, médecin peut tirer de la recherche systématique de ces bruits., des notions utiles au diagnostic.

Si, aux caractères tirés de \v.nature du bruit et du mode de palpation qui a permis de le percevoir, on ajoute ceux tirés de la zône dans les limites de laquelle la palpation peut le déceler sur la paroi abdominale antérieure, et de l'heure, par rapport à l’heure des repas, à laquelle le bruit est perceptible, on aura des éléments d’appréciation relatifs aux notions suivantes : - Contenu de l'estomac, — Forme de l'estomac, — Tension de l'estomac, — Dimension de l'estomac, — Situation de l'estomac.

Sur ces notions s’édifiera la pathogénie qui aboutira au diagnostic de la maladie, car il faut distinguer avec soin l’interprétation physique d’un signe et son interprétation pathologique. Que de confusions eussent été évitées si l’on

SIGNES OBJECTIFS

eût toujours procédé par étapes, en ne demandant à chaque signe que ce qu’il pouvait donner !