CHAPITRE î

INSFECOriON ET E^LEATION GÉNÉRALE DE l’abdomen

L’exploration méthodique des organes abdominaux à l’aide de la palpation spéciale à ces organes doit être précédée, bien entendu, àe l'inspection et de là palpation générale de la face antérieure de l’abdomen, qui sont les opérations préliminaires obligées, je dirais presque involontaires, de toute investigation. Je me bornerai à relever, parmi les signes qui peuvent nous intéresser et dans le cadre restreint des maladies dont nous nous occupons, ceux qui sont de notion peu courante ou ceux qui, négligés jusqu’ici, méritent d’être tirés de l’obscurité.

Position du Malade et du Médecin

Le malade sera couché sur le dos, sans cambrure aucune, les épaules à peine relevées par un coussin, les bras allongés le long du corps, les jambes étendues, et non fléchies, ains qu'on le recommande généralement, en résolution complète, périndè ac cadaver. L’abdomen doit être mis tout à fait à nu entre deux lignes passant, l’une par le pubis, l’autre par le sillon sous mammaire (1).

(1) CstBi {Die klinischen Untersuehungsmethoden bei Magenkrankheilen, Wiener A'is/ii/c. Juin 1892 p. 180), après avoir reproduit ma description des signes objectifs de l’Entéroptose et en avoir confirmé la justesse et la valeur clinique, ajoute : « en ce qui concerne l’exploration abdominale chez les femmes, je placerai ici cette remarque générale, que nous pratiquons cetts exploration toujours à nu, ainsi que le comporte toute investigation médicalé, en ménageant, bien entendu, le plus possible la pudeur féminine.®

SIGNES OBJECTIFS

Quant au médecin, il se placera indifféremment à gauche ou à droite du malade ou, du moins, i) devra s’être exercé à palper aussi bien, qu’il soit de son cété gauche ou de son côté droit. Son attitude variera suivant les différents procédés de palpation auxquels il devra avoir recours, c’est-à-dire suivant la position qu'il devra donner à ses mains sans leur rien faire perdre de la surface de contact, de la souplesse, de la douceur, parfois en même temps de la fermeté, nécessaires à une palpation qui veut se renseigner exactement ; or, pour conserver ces qualités, la main doit, autant que possible, rester dans l’axe de l’avantbras, l’avant-bras, par conséquent, se mouvoir dans le plan du malade ; de plus, l’avant-bras doit être fléchi à angle obtus, presque à angle droit, sur le bras et celui-ci être à peine écarté du tronc ; en un mot, aucun effort inutile, pouvant nuire à la délicatesse du toucher, ne doit intervenir dans la position des mains.

La palpation méthodique doit s’exercer d’abord avec une seule main, et avec la paume des doigts et non leurs extrémités, afin de ne pas provoquer de contractions des muscles abdominaux, puis ensuite avec les deux mains. L’emploi simultané des deux mains est nécessaire, soit dans la palpation antérieure, pour comparer les régions symétriques des deux côtés de la ligne médiane ou se renvoyer une sensation tactile de l’une à l’autre, soit, dans la palpation latérale, pour appliquer les procédés spéciaux à la « fouille » des bypocbondres ; or, les conditions anatomiques des parois de l’abdomen, aussi bien que la topographie des viscères, comme nous le verrons plus tard, exigent que l’abdomen soit abordé de bas en haut par les mains, dont l’extrémité est dirigée vers la partie supérieure du corps, et que les avant-bras du médecin, qui fait face au malade, soient, non seulement dans le plan du malade, mais qu’ils soient placés et puissent se mouvoir l’un à gauche (l’avant-bras droit), l’autre à droite, (l’avant-bras gauche), de la ligne médiane du,, sujet examiné.

Si donc, pour la palpation avec une main, on peut rester dans la station verticale, la palpation abdominale à deux

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

mains, le médecin doit être assis sur le hord de la couche oU repose le malade . C’est la seule attitude qui lui permette de palper méthodiquement, quelle que soit la hauteur de la couche, et, sans changer de place, de' palper chaque région, de palper chaque organe dans les conditions requises par l’application du procédé qui leur est spécial. Dans cette position, un des

(Fig. 5) .

Position du médecin pour ^exploration « méthodique » de l’abdomen '

(Les mains occupent, dam cette figure, la place qu’on doit leur donner pour la « fouille » de l’hypocondre et en particulier pour la recherche de la mobilité du rein droit, suivant le procédé « néphroleptique t ou du i pincement » de Glénard),

avant-bras du médecin, (le droit s’il est assis à droite du malade, le gauche s’il est assis à gauche), se transporte de l’autre côté de la ligne médiane du sujet. Il faut donc que celui-ci ait les jambes étendues et non pliées, non seulement pour que la résolution musculaire soit complète, mais pour permettre le libre jeu du bras du médecin dont le coude, sans cela, heurterait les genoux du malade. (Voir figure 5.)

Cette attitude ne choquera aucun malade si le médecin a soin de commencer son examen en se tenant debout et en paraît vouloir s’asseoir que pour apporter, ce qui est vrai,

SIGNES OBJECTIFS

plus de rigueur à son exploration. Le malade lui en saura gré au contraire. « Tout peut se faire décemment en médecine » a dit Féréol (1), en parlant de l’attitude que je recommande et après avoir reconnu qu’elle était une condition indispensable à la recherche des signes objectifs que j’ai signalés (2).

Charpentier (3) et Trastour, de Nantes, (4) ont récemment recommandé, pour l’exploration de l’abdomen, de palper le malade par la méthode de 1’ « amplexation », telle que l’employait Ghassaignac lorsqu’il recherchait la crépitation dans les fractures des côtes. Dans cette méthode, ou bien, le malade étant debout, le médecin se place derrière lui et lui embrasse le tronc avec les bras, de manière à appliquer la face palmaire des mains sur la région abdominale du malade (Charpentier), ou bien, le malade étant dans la position assise et antéfléchie, le médecin s’assied lui-même à sa droite, pose à plat la main gauche sur la région lombaire, en pressant d’un côté puis de l’autre, pendant qu’il explore, avec la main droite, toute la cavité abdominale (Trastour). Les sensations ainsi perçues par les mains seraient plus nettes et plus délicates.

Il est bien certain qu’en matière de technique l’habitude est un facteur important, que la virtuosité peut s’acquérir de laçons diôérentes et que l’équation personnelle joue un rôle dans les résultats que donne telle ou telle méthode, suivant

(1) Bull. acad. med. Rapport de Féeéol. Séance du 17 juin 1890. N* 604.

(2) Il sera préférable, quand on le pourra, d’examiner le malade couché sur un lit plutôt que sur une chaise longue, celle-ci étant le plus souvent trop courte pour que le malade soit complètement étendu-, ou trop étroite pour que le médecin puisse s’asseoir sur le bord, le malade étant couché.

Comme, d’un autre côté, l’exploration de l’abdomen a le triple inconvénient, dans le cabinet du médecin, d’obliger le malade (surtout s’il s’agit d’une femme) à l’ennui de se dévêtir et revêtir seule, de faire perdre un temps précieux pendant l’heure des consultations, de s’exercer en pleine activité digestive des organes à examiner, il sera préférable, quand on le pourra, de renvoyer au lendemain matin, avantle lever de la malade, l’exploration de son abdomen, c’est la pratique des médecins exerçant à une station thermale, pratiç[ue, il est vrai, singulièrement facilitée pour eux par le groupement de leur clientèle dans un périmètre restreint,

(3) Chabpentieb De la palpation de l’abdomen et du thoraæ par V amplexation, Rev. gën. de clinique. 2 juil. 1890.

(4) TR.âSTOUE. De la technique de V amplexation. Ibid. 16 juillet 1890. — Les déséquilibrés du ventre; entéroptosiques et dilatés. 2» étude. Paris Coccoz. 1892.

EXPLORATION DE L'ABDOMEN

le clinicien qui l’applique. En ce qui me concerne, et je le dis en toute humilité, j’ai trouvé, après l’avoir expérimentée, la méthode de l’amplexation passible, en tant que méthode générale de palpation de l’abdomen, des quatres objections suivantes :

1° L’accès des organes logés dans l’hypochondre est moins facile dans la station debout que dans le décubitus dorsal ; ou bien le malade se cambre et alors la tension de la paroi nuit à la pénétration des doigts ; ou il se courbe en avant, et alors l’accroissement du diamètre antéropostérieur de l’abdomen éloigne de la paroi les organes profondément situés ; en outre, le diaphragme est refoulé par les viscères (Potain) ;

2° L’effort que doit faire le médecin pour déprimer la paroi abdominale et, quand il le faut, en sens inverse, la région lombaire, est bien plus pénible, bien moins efficace : le médecin est mal placé ;

3° Le champ de mobilité des organes sous l’influence des mouvements respiratoires, champ dont l’étendue peut être si bien utilisée par les procédés de palpation que je recommande, se trouve réduit par l’abaissement des organes sous l’action de la pesanteur;

4° Les vêtements du malade sont un réel embarras, quand ils sont relevés ; il faudrait alors, ou mettre le malade complètement à nu, ou les faire relever par un tiers.

Je dirai donc, à mon tour: qu’on essaye la palpation abdominale telle que je la préconise, le médecin assis au bord de la couche et faisant face au malade, ses mains placées comme je le conseille pour l’application des procédés spéciaux à chaque organe, et l’on verra bien s’il est possible d’espérer plus, d’espérer même autant de n’importe quelle autre méthode générale de palpation. Ceci n’exclue nullement l’adoption, pour certaines recherches spéciales, de la station assise ou debout du malade, recommandées par les éminents cliniciens que j’ai cités.

SIGNES OBJECTIFS

Inspection

On notera d^bord la forme générale du rentre, à laquelle les notions récentes sur le rôle pathogène de la Splanchnoptose donnent un intérêt séméiotique tout nouveau : on ne pouvait le soupçonner alors qu’on ignorait même la possibilité d’une relation entre la tension abdominale et la statique des organes, entre celle-ci et les fonctions de l’appareil digestif. Le ventre est-il volumineux, il peut être proéminent, se soutenant bien, relevé, ou bien, au contraire, être étalé, cédant à son propre poids, s’affalant sur les côtés, descendant sur les cuisses. Cette dernière forme est celle des ventres étudiés parGuéniot (1) et, chose remarquable, ce n’est pas, en général, avec de pareils ventres que se rencontre le syndrôme de l’Entéroptose : de tels ventres sont rarement des ventres de dyspeptiques, encore moins des ventres de névropathes. C’est un prolapsus graisseux cutané qui, loin d’impliquer le prolapsus splanchnique ou le défaut de tension de l’abdomen aurait, au contraire, un résultat opposé d’après Guéniot, qui l’explique de la façon suivante: « privés de l’appui que leur fournissaient les couches tégumentaires, bientôt ils (les muscles de la paroi) se contractent d’une façon exagérée, du moins quand la femme est debout, afin de soutenir à eux seuls le poids des viscères abdominaux. Cette sorte de contracture, ou mieux cette tension anormale, ne tarde pas à provoquer en eux de la fatigue et une certaine irrégularité d’action. D’autre part, la pression intra-abdominale s’en trouve accrue et la masse intestinale quelque peu rapetissée ». Quoi qu’il en soit, notons le fait que les conditions de la « Laparoptose » ne sont pas les mêmes que celles de « l’Entéroptose », et d’un ventre prolabé ne concluons pas à des viscères abaissés., ni à

(1) Guéniot. Du Prolapsus graisseux dé V abdomen chent la femme. Arch. tocologie, 1878. — Je reviendrai plus tard sur la deuxième étude de M. Guéniot : « Du prolapsus pariéto-viscéral », qui apparu en 1885 seulement, trois mois après mon premier mémoire sur l’Entéroptose. C’est donc à tort que Bouveret, entre autres (Traité des maladies de l’estomac, 1893), considère Guéniot comme un précurseur de la doctrine de la Splanchnoptose.

EXPLORAflON DE L’ABDOMEN

de l’hypotase abdominale. Soupçonnons plutôt l'Entéroptose si le ventre est en sablier, gourde, bissac, avec sillon intermédiaire passant un peu au-dessus de l’ombilic, ou encore s’il est aplati à l’épigastre et globuleux dans la région sous-ombilicale ; on le voit également revêtir cette forme, soit dans la Maladie de Reichmann, soit lorsqu’il y a Ectasie gastrique ou Gastroptose. L’aspect contraire peut exister et l’on peut voir l’abdomen ballonné à l’épigastre et le reste du ventre flasque : il s’agira de décider si ce ballonnement est le fait du foie, du colon ou de l’estomac. Enfin, le ventre peut être rétracté, peut être creusé en bateau, etc., etc.

On aura noté, en passant, la valeur de l’angle sous lequel se rencontrent, vers l’appendice xyphoïde, les lignes des rebords costaux de chaque côté : très obtus, il doit laisser soupçonner une hypertrophie chronique du foie dont on trouvera soit les anamnestiques, soit les signes actuels, soit les stigmates (mobilité, abaissement) persistants ; est-il presque aigu, il faut s’attendre à une déformation hépatique avec prolapsus du foie et des autres viscères.

Un autre signe présomptif en faveur de 1’ « Hépatoptose », c’est la forme de V ombilic qui, dans ces cas, se présente comme s’il était tiré en arrière et en bas dans la direction du promontoire. C’est le ligament suspenseur du foie (grande faux de la veine ombilicale) qui est tiré en bas par le poids de 1 organe abaissé et dont la résistance oblige même le foie à s’échancrer profondément en se bilobant pour obéir à la pesanteur. Nous aurons à revenir, à ce propos, sur les remarquables travaux de Faure (1). L’ombilic est fréquemment le siège d’une hernie, surtout si le ventre est gros et proéminent,-' et surtout chez les femmes.

Chez les sujets très maigres, on peut voiries mouvements péristaltiques de l’estomac onduler lentement sous la peau. Nous y reviendrons. Nous reviendrons aussi, à l’occasion du

(1) F AUBE. L’appareil suspenseur du foie, Vhépatoptose et Vhepatopeæie .

battement épigastrique, sur les pulsations qui sont visibles dans cette région. De même, on peut voir dans le flanc droit le' cæcum formant un ovoïde saillant bien limité, qui s’efface spontanément pour reparaître après ; notons encore la possibilité de voir la vésicule biliaire distendue, formant sous le rebord costal droit une tumeur érigée, saillante à l’œil nu, ainsi que j’en ai vu plusieurs cas.

On aura pu noter en outre parfois quelques éruptions caractéristiques, telles que les éphélides, que je considère comme des«stigmates hépatiques» et qu’on voit le plus souvent rangées en série linéaire transversale à la ceinture, le plus souvent à gauche du tronc ; ou les excoriations causées par le grattage dans le prurit des ictères, ou enfin les arborisatrions dessinées sous la peau par les veines sous- cutanées dilatées. Ott (1) a signalé dans l’Entéroptose la présence, observée par lui chez neuf malades atteints de cette maladie, de varices des veines .épigastriques qu’on voit se dessiner sous la peau à partir des régions inguinales sous torme de cordons vasculaires bleuâtres ; il en rapporte la cause à la gêne de la circulation en retour des veines cave et iliaques par le fait des conditions anatomiques de l’Entéroptose.

Citons, en dernier lieu, les vergetures dont le nombre et les dimensions donneront une idée des désordres mécaniques et peut-être trophiques (Kirschstein, Cerné) qu’a pu causer la grossesse et du rôle possible de celle-ci dans l’étiologie.

U aspect de la peau sera également noté : elle peut être lisse, cireuse, luisante, s’il y a de l’œdème ; sèche, terne, couverte d’écailles furfuracées dans le diabète maigre ; elle forme parfois une membrane flétrie, horriblement ridée. Les grandes rides concentriques à l’ombilic et formant un arc de cercle au niveau du pubis et des plis inguinaux sont signes d’entéroptose. Parfois la peau paraît si mince qu’on la croirait susceptible de se rompre au moindre effort.

(1) Ott. Ueber die Glenard’sche Krankheit. Praaen med, Woeh. 1892, n° 46.

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

Palpation générale

Avant de procéder à la palpation, dite profonde, que. j’appelle palpation spéciale des organes, on déprime lentement, légèrement, à l’aide de la paume des doigts juxtaposés, les divers points de la surface abdominale afin d’y recueillir et apprécier par comparaison les signes relatifs à la sensibilité ou à l’élasticité de ces points. A l’état normal, l’abdomen doit être partout indolent et d’une souplesse modérément élastique partout homogène.

On aura noté si la peau est sèche ou moite ou mouillée par la sueur, si elle est visqueuse ou rugueuse, si le pannicule adipeux est plus ou moins épaix, si la température au toucher est partout la même ; on peut remarquer, en particulier chez les sujets gras, uricémiques, que la région épigastrique donne parfois une sensation de fraîcheur qui contraste avec celle donnée par les autres points de l’abdomen. Il faut alors soupçonner l’hypertrophie du lobe gauche du foie. Un auteur, Karl Kettlé (1) , croit pouvoir délimiter les organes abdominaux par la différence de sensation thermique qu’ils donnent à la main appliquée sur les téguments qui les recouvrent.

En ce qui concerne la sensibilité, on peut rencontrer, en particulier chez les sujets gras, ou, à ce qu’il m’a semblé, chez ceux atteints soit de lithiase rénale, soit d’alcoolisme, une véritable hyperesthésie, une sensibilité au chatouillement telle qu’on doit renoncer à toute exploration.

Il est très fréquent que la pression éveille de la douleur en l’un des points suivants :

a. Sur une zone de deux travers de doigt à partir etau-dessus de l’ombilic ; moins fréquemment plus haut, presque jamais audessous : le côlon transverse est le siège de cette douleur;

(1) Kettlé. Wiener medisin. 1889 n* 22.

b. à l’extrémité de la neuvième côte droite : c’est le foie qui est sensible et non, comme le pensent G. Sée et Mathieu, le pylore, nous y reviendrons; c. dans le flanc droit, parfois dans le flanc gauche : c’est le cæcum ou l’S iliaque, et non, ainsi qu’on le croit, l’ovaire .

La douleur a souvent pour origine une occlusion gazeuse que dissipe la pression. Dans l’hypochondre droit l’hyperesthésie peut atteindre un si haut degré que la pression la plus légère, la percussion la plus superficielle y sont intolérables. Dans le flanc droit, il est des cas où le moindre frôlement peut provoquer des crises nerveuses. Il est bon d’en être prévenu pour que cette recherche des points sensibles soit toujours commencée avec ménagement. C’est ainsi que, chez une malade, la palpation, pourtant très légère, provoqua, a deux reprises, une crise pendant laquelle la tête était agitée d’un mouvement alternatif rapide de rotation à droite et à gauche sur l’oreiller; chez une autre il y eut instantanément de l’oppression, un flux de larmes, et cela, dans ces deux cas, sans aucune trace d’inflammation aigue de la région cœcale.

Parfois, le malade appelle l’attention du médecin sur un point profondément situé à droite ou à gauche de l’ombilic dont il a découvert, lui-même, que la pression était douloureuse. Il n’est pas facile de préciser le siège de cette douleur, après qu’on en a vérifié l’existence : elle peut siéger dans l’un ou l’autre des uretères. Nous y reviendrons.

Il est des malades chez lesquels la sensibilité exagérée d’un organe sous-jacent provoque, dès l’approche de la main, une contracture des muscles de la paroi : on observe en particulier cette contracture dans le muscle droit antérieur du côté droit, vers son attache costale. Il y aura lieu de soupçonner chez de tels malades que le lobe médian du foie est le siège de quelque inflammation ou congestion; le muscle se contracte pour le mettre à l’abri de la douleur que provoquerait la pression. C’est une autre variété de ce qu’on a appelé les « tumeurs fantômes » de l’abdomen.

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

On ne se bornera pas à noter que tel ou tel point est sensible à la pression, il faudra: — délimiter exactement le siège précis et la zone de cette sensibiKté ; — préciser le caractère de la douleur provoquée localement et la nature des malaises que la pression peut éveiller à distance ; — observer si les sensations du malade diffèrent suivant que la pression est limitée à un point ou étendue à une zône plus large, — si sa douleur s’aggrave ou se calme par la persistance de la pression, — si la pression cause plus ou moins de douleur qu’un léger tapotement.

Ces signes seront souvent précieux, ainsi que nous le verrons, pour le diagnostic de la localisation organique de la douleur, lorsqu’il s’agira, par exemple, de décider si une douleur éveillée par la pression à l’épigastre a pour siège le foie, l’intestin ou l’estomac ; ils seront parfois précieux pour fixer sur la nature de la maladie.

Une fois notés les points sensibles, on relèvera ceux où la main rencontre une résistance anormale, on en précisera le caractère de densité, de sonorité et les limites. Il est trois sortes de tuméfaction qu’il faut toujours chercher systématiquement dès la palpation générale, parcequ’ elles peuvent exister sans que les symptômes subjectifs, du moins ceux jusqu’à ce jour utilisés, mettent sur la voie : ce sont l’hypertrophie du foie, l’utérus en gestation et le fibrôme utérin (1). Maintes fois j’en ai fait la découverte absolument inattendue.

Avant de procéder à la palpation spéciale, il faut encore avoir apprécié le degré de la tension abdominale. En l’absence d’un élément de mesure qui nous manque encore, on aura une idée approximative tout d’abord par le « degré de depressibilité » sous la pression, par celui de la « mobilité latérale et surtout verticale » qu’on peut imprimer au ventre.

(1) Ce ne sont évidemment pas ces malades que voient les chirurgiens dont l’avis est que tous les fibromes utérins doivent être opérés. (Congrès de chirurgie. Paris 1893),

SIGNES OBJECTIFS

Là distinction acceptée par Trastour (1) entre les ventres mous et les ventres tendus est absolument clinique.

La tension et le volume de l’abdomen sont loin d’être parallèles ; un ventre maigre peut être dur et tendu, un ventre gros, même se soutenant apparemment bien, peut être mou et flasque, c’est-à-dire, dépressible au point qu’il soit facile d’en explorer les moindres recoins ; c’est avec des ventres présentant ce dernier contraste, ventres « mobilisables » dans tous les sens, qu’on trouve souvent les symptômes de l'Entéroptose.

Il existe des cas dans lesquels la tension abdominale est de telle sorte qu’on croirait palper un ventre en caoutchouc ; les intestins sont bosselés, saillants, sonores, on les prendrait avec les doigts ; en les comprimant ils ont l’air de diminuer de volume au lieu de se déplacer : dans des cas pareils, il y a dilatation intestinale sans tension et celle-ci s’accompagne de dilatation vraie de l’estomac.

Dans d’autres cas, le ventre est rigide mais sans élasticité, il est pâteux et l’on ne peut le faire mouvoir latéralement : il y a lieu alors de soupçonner des adhérences péritonéales, fixant entre elles les anses de l’intestin et de rechercher dans les antécédents un processus inflammatoire, de nature tuberculeuse ou autre. Dans quelques cas, il paraîtra manifeste qu’on se trouve en présence de quelqu’une de ces brides épiploïques qu’on rencontre si souvent sur le cadavre, et il y aura lieu de chercher si la pathogénie s’éclairerait du trouble soupçonné dans la dynamique gastro-intestinale.

Parfois le déplacement latéral imprimé au ventre provoque une sensation de serrement, presque de colique, au niveau du mésogastre : ce peut être un indice de sténose du côlon transverse et l’on n’oubliera pas, plus tard, de rechercher avec soin la « corde colique ».

(1) Teastoub, loc. cit.

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

Dans certains cas, le déplacement latéral s’obtient avec une telle facilité, sous la moindre impulsion, que certains ventres gros paraissent réellement flottants.

On n’aura pas oublié de penser à l’ascite (et, par la même occasion, à l’œdème des pieds), s’il y a quelques indices, et de les rechercher par les procédés classiques.

On peut encore apprécier la tension abdominale par l’état de la paroi dans sa partie musculo-membraneuse. L’étude de la ligne blanche et des flancs, dans la résolution musculaire et dans l’effort de redressement du tronc, pour passer du décubitus dorsal à la station assise sans le secours des bras, comporte des enseignements utiles. Dans le décubitus, à l’état normal, la palpation ne peut reconnaître la ligne blanche, mais dans l’effort du redressement, si le sujet est très musclé, peu gras, on voit se dessiner la saillie des deux droits et l’interstice médian qui les sépare ; si le sujet est très maigre, on peut voir dans la partie au-dessus de l’ombilic se creuser, pendant l’effort, un sillon médian d’un demi centimètre de largeur, de profondeur à peu prés égale. Quant aux flancs, pendant l’effort, ils se contractent également et, en somme, tout le ventre se réduit.

Il en est tout autrement si la ligne blanche -a perdu son élasticité. S’il en est ainsi, on peut, dans le décubitus dorsal, pénétrer entre les droits et « entrer dans le ventre » pour palper les organes. Qu’à de telles malades on conseille de faire effort pour se redresser, alors on voit se former un énorme boudin vertical, par la poussée de l’intestin entre les bords contigus des droits. Chez une malade neurasthénique, morphinomane, encore grasse, que j’observai il y a deux ans, et qui avait été opérée cinq ans auparavant pour un kyste de l’ovaire, la ligne blanche formait une fenêtre à travers laquelle les doigts pouvaient s’engager, puis, se sentir pincés par la contraction des droits antérieurs, lorsque la malade se redressait. Cette malade présentait une tumeur dans le flanc droit qu’un diagnostic avait considéré comme]un*rein^ mobile : c’était l’intestin qui, faisant hernie à travers la ligne blanche

SIGNES OBJECTIFS

dans sa partie hypogastrique, venait se loger dans le tissu cellulaire entre la paroi’musculo-aponévrotique et la peau très chargée de tissu adipeux. Voilà un exemple de vraie « éventration », d’éventration opératoire (1).

Toute section de la paroi abdominale peut d’ailleurs être suivie ultérieurement de hernie, celle latérale, qui intervient contre l’appendicite (Roux) , aussi bien que celle médiane qui fraye la voie à l’ablation des kystes de l’ovaire ou des annexes malades. Toute section doit donc être suivie séance tenante d’une suture en surjet à triple étage dont la suture de la couche aponévrotique est le point essentiel (2).

Lorsque les tissus aponévro tiques sont relâchés, on peut voir, pendant l’effort de redressement, les deux flancs, au lieu de se réduire, faire une grosse saillie ovoïde, à grand axe parallèle au pli de l’aine. Dans des cas pareils, il y aura lieu de soupçonner l’Entéroptose, encore plus probable ici que dans les cas d'éventration, car l’Entéroptose, la maladie Entéroptose procède bien plus des viscères aux parois que des parois aux

(1) F. Glénabd. Etude physiologique sur la paroi abdominale des femmes enceintes et sur le souffle maternel. Arch. Tocol. fév. et mars 1876.

Dans cette étude, parue en 1876, je concluai de recherches anatomiques et expérimentales que l’on devait réserver le terme d’é centration au seul cas où la ligne blanche serait rompue dans les 7 à 8 centimètres inférieurs de son étendue; dans ce cas seulement, l’utérus distendu par la grossesse peut basculer hors des droits et former le ventre en besace et j’ajoutai ; a Pour sauvegarder l’intégrité physiologique delà paroi abdominale,. on^doit, autant que possible, sur un abdomen distendu restreindre le champ opératoire à un losenge (Losange de dilatation de l’abdomen. F. Giénard) qui se forme aux dépens de la ligne blanche seule, et qui constitue, dans les ventres distendus par une tumeur, la grossesse ou l’ascite, ce que je désigne sous le nom de «région albuginée». Cette région de forme losangique, a son angle inférieur à 8|centimètres du pubis, l’angle supérieur remonte jusqu’au sternum, les angles latéraux sont invariablement placés à 17 centimètres de l’épine iliaque (du bord interne le plus écarté du muscle droit à l’épine iliaque du même Côté). La crainte d’affaiblir la résistance de l’abdomen par la section de la ligne blanche dans ses trois quarts supérieurs (à partir de 8 centimètres au dessus du pubis) est iLusoire; car c’est précisément le défaut de résistance de la ligne blanche dans ces trois quarts supérieurs qui constitue son état normal, son rôle physiologique et qui explique sa présence en cette région. Mais ce qu’il faut respecter, c’est le quart inférieur (8 cent.) de la ligne blanche que renforcent vers cette hauteur le fascia de Cooper et les muscles pyramidaux, prouvant bien ainsi que sa solidité est nécessaire en ces points. » ■

(2) GoüLiiioüD. De VEcentration opératoire, Lyon médical 1892.

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

viscères ; la paroi s’affaiblit et se relâche parce qu’il y â Entéroptose. Il s’en faut de beaucoup qu’une éventration primitive de la paroi soit toujours suivie d’Entéroptose.

On ne manquera pas de vérifier, quel que soit l’état de la paroi, l’absence de hernie soit à l’hypogastre, soit à l’épigastre. Cette vérification sera faite de parti-pris, car les hernies, quand elles sont très petites, peuvent ne se traduire par aucun symptôme subjectif local et, cependant, provoquer des symptômes généraux plus ou moins intenses dont on ne finit par trouver l’explication et le traitement que lorsque l’on a découvert la hernie qui en était la cause. Je citerai, en particulier, la hernie épigastrique, surJa fréquence de laquelle Coutaret (!)• a encore insisté tout récemment et qui se présente sous forme d’une petite tumeur arrondie, grosse comme une aveline, immobile et sensible à la pression, qu’on pince au travers de la peau et qu’on peut réduire sans difficulté ; leur siège est surtout à droite, à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l’ombilie et ordinairement distant de deux à six centimètres de la ligne médiane (Coutaret) ; leur étranglement peut donner lieu à des symptômes simulant ceux de colique hépatique ou de crise néphrétique, ou d’empoisonnement, qu’on fait disparaître en réduisant la hernie ; mais il faut avoir pensé à la chercher pour la trouver.

On peut encore apprécier les modifications de la tension abdominale par l’examen comparatif du sujet dans la station debout et les décubitus divers, par !’.« épreuve de la sangle » et par les variations soit de la capacité respiratoire, soit de la fréquence et de la tension du pouls suivant ces conditions variées. J’ai signalé (2), chez l’entéroptosique, l’influence de la ceinture sur la respiration, qui de lente et de superficielle devient plus fréquente et plus profonde ; j’ai signalé également chez lui la chute du pouls de 15 à 20 pulsations, lorsqu’il passe de

(1) COUTAKET. Dyspepsie et Catarrhe gastrique. Paris, Masson 1890.

(2) F. Glénabd. Dyspepsie neroeuse etc. p. 84.

SIGNES OBJECTIFS

la station debout à la station couchée, l’augmentation chez lui de fréquence du pouls sous l’influence de la compression exercée par la ceinture. Ce sont là de bons signes d’Entéroptose. Nous reviendrons plus tard sur l’étude de ces éléments de diagnostic, étude qui ne doit intervenir que lorsque, après l’application des procédés spéciaux de palpation, il y a présomption d’Entéroptose ou tout au moins indécision sur la nature de la maladie, malgré la rigueur de l’enquête objective poursuivie jusque là .

Retenons pour le moment, en ce qui concerne la tension abdominale que les éléments suivants serviront de base d’appréciation: dépressibilité du ventre sous la pression, — mobilité latérale et verticale du ventre, — influence de l’effort sur l’aspect de la ligne blanche et des flancs, — modifications de la forme du ventre, de l’amplitude respiratoire, de la fréquence du pouls, des sensations subjectives par les changements de décubitus ou d’attitude (debout ou couchée), par l'épreuve de la sangle. La diminution de tension de V abdomen pour laquelle j’ai proposé le terme d’ ,« hypotase abdominale » a une valeur pathogénique beaucoup plus grande que l’augmentation, en tout cas fort intéressante à discuter. C’est une étude toute nouvelle, car jusqu’à ce jour, on n’a tiré de signe que de l’augmentation de tension qu’on traduit par les expressions de ventre « dur», « ballonné », « tendu ». Le ventre « flasque », v. détendu » doit aussi avoir sa place dans la séméiologie. Nous reviendrons sur cette question en analysant les « symptômes de la Sangle ».