L. . TOXIQUE . <. excès alimentaires (obs. x
( excès alcooliques (obs. xi).
r” TRATIMATIOUE ^ puerpéralité (obs. IV, VI (5), IX, XV (vcrsion), XVI, ^ ' Q ^ (chute et avortement), XXIIi).
G’” ÉMOTIVE . 1 frayeur (obs. Il, XXIV).
( chagrin (obs. xxii).
Avec prédisposition. . .
Sans prédisposition..
héréditaire (obs. IV, xiii, xvi).
acquise (obs. i,vii, ix, x, xii, xiv, xxi, xxii, xxvi). (obs. Il, III, V, VI, VIII, XI, XV, xvn, xviii, xix, XX, XXIII, XXIV).
Une telle interprétation, si différente de l’interprétation classique, et dont les tableaux précédents sont bien faits pour mettre en relief les caractères distinctifs, doit, ainsi que nous le verrons, trouver une éclatante confirmation dans l’étude de plus en plus approfondie de'S maladies de la nutrition . Gomme c’est, ainsi que nous le voyons, la palpation systématique et méthodique du foie dans ces maladies, et, en particulier, l’analyse des cas de foie mobile et de la subordination hiérarchique des symptômes, basée sur leur degré de fixité, qui nous pousse à cette interprétation, nous sommes donc bien en droit de dire que le foie mobile, la ptose du foie, et surtout les degrés faibles, jusqu’ici méconnus, de cette ptose, sont la pierre angulaire d’une des plus grosses questions de séméiologie et de pathologie générales qui se puissent rencontrer.
Ce n’est pas ici le lieu de rechercher quelle est la cause de la sensibilité du foie et, en particulier, de cette localisation si caractéristique et si étroitement limitée du point sensible au
(1) La puerpéralité se trouve ici mentionnée sous les trois classes : infectieuse, toxique, traumatique. Dans les observations que j’ai relevées, on peut incriminer , suivant les cas , tantôt une complication infectieuse pendant les couches, tantôt une dislocation vi.«cérale par décompression brusque après l’accouchement, tantôt enfin la viciation du processus de nutrition générale sous l’influence de la gestation. Dans le piremier cas, les accidents ont éclaté peu après l’accouchement, dans le second, c’est deu.x à quatre semaines après, que les malades ont vu poindre la maladie ; enfin, dans le troisième cas, c’est pendant la grossesse ou à son début que sont apparus les premiers accidents.
(2) Dans cette observation V, la ménopause aggrave une aSection hépatique latente causée jadis par la dysenterie.
(3) L’influence dé la ménopause est si manifeste, qu’il faut interpréter son mode d’action nocive. On peut admettre, pour exrdiquer son rôle qui, chez nos 6 malades, en a trouvé 5 ayant une prédisposition hépatique, soit un état congestif général, mettant en jeu la congestibilité anormale du foie, soit la suppression de dépuration menstruelle. Dans les deux cas, ne peut-on admettre une autointoxication ?
(4) Dans l’observation II, la frayeur paraît bien avoir été la cause première, chez une prédisposée hépatique. La ménopause devient la cause déterminante de l’aggravation.
(5) Chez le malade de l’observation VI, il y eut, avant l’éclosion des accidents, une fissure à l’anus, d’origine puerpérale, qui fut opérée.
(6) Cette malade de l’observation XVIII, dont la santé s’altéra à la suite d’un accouchement, ne vit se caractériser la maladie qu’au moment de la ménopause.
SIGNES OBJECTIFS
niveau de l’incistire, ni de chercher quels sont les rapports entre cette sensibilité à la pression, d’un coté, et, de l’autre, la ptose du foie, ou enfin entre la ptose du foie et les autres types objectifs de détermination hépatique.
' En ce qui concerne les rapports entre la sensibilité à la pression et la ptose du foie, notons seulement, en passant, ceci ; de même que la rénitence du tissu hépatique à la pression paraît subordonnée à la sensibilité à la pression, de même que la sensibilité à la pression paraît ajoutée à la ptose, de même l’acte de la crise douloureuse implique l’existence d’une maladie à paroxysmes, et la maladie paroxystique l’existence d’une affection préalable de l’organe dont le trouble fonctionnel domine la patbogénie, c’est-à-dire, du foie. Rien n’autorise à admettre, comme le fait l’Ecole actuelle, que maladie paroxystique, paroxysmes, hyperesthésie, rénitence, tous phénomènes qui ont leur siège dans le foie ptosé, soient une conséquence de la ptose. Tout porte à croire, au contraire, à mon avis, ou bien que ptose et affection paroxystique du foie sont le fah d’une coïncidence, un foie ptosé pouvant devenir malade, aussi bien qu’un foie en équilibre statique normal, ou bien encore que la ptose et l’affection paroxystique du foie sont nées simultanément sous l’empire de causes complexes,, puisque, en clinique, on les peut rencontrer isolées l’une de l’autre.
Il semble bien, d’un autre côté, que la maladie paroxystique du foie (caractérisée localement par la sensibilité du foie à la pression au niveau de l’incisure) exige, pour que les paroxysmes se manifestent sous forme de crises, l’intervention d’une cause occasionnelle spéciale ; en effet, celte localisation caractéristique anatomique se rencontre chez la malade, à chacun des examens dü foie pratiqués chez elle à des intervalles de temps parfois considérables, et cependant, pourtant, les unes ne doivent prendre leur première crise que bien longtemps après le premier examen, tandis que les autres ont pris la dernière plusieurs années auparavant.
PALPATION DU FOIE
Quoiqu’il en soit, l’aptitude aux crises est due non pas à la ptose du foie, mais à la modalité hyperesthésique de cette ptose, et nous verrons que cette modalité hyperesthésique est fonction d’hépatisme et non fonction de ptose, que, par conséquent, les crises ne sont pas dues à la mobilité du foie ptosé.
. Pas plus, d’ailleurs, que les fameuses crises dites du rein mobile ne sont, pour moi, des crises dues à la mobilité ou ptose du rein. Il n’est pas douteux, comme,- chez ces malades présentant de l’hépatonéphroptose, on n’eùt discerné que la. néphroptose, le diagnostic de l’hépatoptose étant moins connu, il n’est pas douteux que les crises n’eussent' été qualifiées de « crises du rein mobile ».
Les crises du rein mobile sont, à mon avis, de même que les crises du foie mobile, des crises d’hépatisme paroxystique, dues vraisemblablement à des spasmes annulaires du colon sous-pylorique ou du pylore, peut-être de l'orifice duodénojéjunal, spasmes ayant leur point de départ dan« le foie et plus précisément dans cette région cbolécystique du foie qui est sensible à la pression du doigt explorateur. Ce sont des crises identiques à celles que l’on sépare, avec raison, des crises de la colique calculeuse, sous le nom de « colique hépatique nerveuse », « hépatalgie », « névralgie hépatique » (1), dénotoinations auxquelles je propose de substituer, pour ne pas préjuger leur origine nerveuse hypothétique, la dénomination d’ « hépatisme paroxystique ». . -
Cette affection paroxystique du foie n’est-elle donc pas la lithiase biliaire ?
Or, il ne semble pas que les crises douloureuses notées chez nos 14 malades de la seconde série soient vraiment des crises calculeuses ; chez deux seulement (obs. XXII, XXIV) ont été retrouvés des calculs et encore, dans un cas (obs. XXII), s’agissait-il de calculs phosphatés que j’ai vus moi-même. Nous voyons, en outre, par la description des crises, par leur allure
(1) Voyez: Andral (1827), Trousseau (1860), Budd (1846), Heüoch (1854), Frerichs (1861), Fùrbringer (1892), Talma (1892), Pariser (1893), etc.
sigVes objectifs
si variable, tantôt gastrique, tantôt intestinale, tantôt hépatique, par leur cause occasionnelle (menstruelle, prandiale, émotive), parleur mode de début et de terminaison, par l’heure de leur éclosion, leur durée parfois si courte, leur fréquence parfois si grande, nous voyons combien elles s’écartent du vrai type de la colique calculeuse (1). N’est-ce pas une objection, à faire à la nature calcufeuse des crises, que ce fait de crises éclatant brusquement (obs. XIV, XX, XXII), avant qu’aucun symptôme ait pu faire prévoir, s’ils eussent existé, la formation, antérieure évidemment, de calculs à expulser? D’ailleurs la doctrine infectieuse de la lithogénie (2) ne doit-elle pas conduire à faire interpréter la formation de calculs comme une complication à laquelle sont dès lors exposés, aussi bien rhépa;tisme paroxystique que les autres variétés d’affection du foie?
Enfin, en ce qui concerne la ptose elle-même, nous pouvons remarquer, par les observations que j’ai relevées des malades observées à des intervalles de plusieurs années, que les syndrômes se succèdent et que cette succession paraît être bien plus le fait de la durée, de la persistance de F hépatisme et de son influence progressive sur la nutrition, que d’une évolution anatomique, objective du foie; en effet, nous voyons sesuccéder la phase rhumatismale de l'hépatisme à la phase , en.téroptosique dans Fobs. XVI, la phase neurasthénique à la phase pseudolithiasique (obs. XIX), la phase pseudolithiasique à la phase nervôsique (obs. XXII), la phase rhumatismale à la ”^phase lithiasique (obs. XXV), sans que le type objectif du foie cesse d’être Fhépatoptose. Nous entrevoyons que, pour voir une transformation radicale du type objectif, ou bien il faut un intervalle plus long d’observation du malade, ou bien l’inter-
(1) F. Glbnaed. Pseudolithiase biliaire. In Monteuuis, Les déséquilibrés du rentre, L’Entéroptose. Paris,. Baillière, 2‘ éd., 1897, p. 267-274. — Crises d’ hydronéphrose. In. Legerot. De V hydronéphrose intermittente. Th. Lyon 1894, p. 39-65.
(2) Voyez : Galippe (1886), Naunyn (1891), Gilbert et Dominici (1894), Hanot et Étienne (1896), Fournier (1896), Mignot (1897), Hartmann (1898).-
PALPATION DU FOIE
vention d’une cause accidentelle, ou bien enfin un autre principe morbide déposé dans le foie par une autre cause que celle qui est, la première en date, entrée en jeu chez nos malades.
Geci nous prouve, dans tous les, cas, quelle étroite parenté unit entre elles les différentes phases syndromiques de l’hépatisme, en “dépit de la différence apparemment si profonde qui les sépare dans la manifestation de leurs symptômes subjectifs superficiels. Nier que cette parenté soit réalisée parle foie, c’est vraiment nier l’évidence. Si déjà nous trouvons des arguments en faveur de l’Hépatisme dans l’étude d’un des points les plus cachés de son domaine, que sera*ce lorsque nous en parcourrons les sommets?
Il ne semble pas: que ce soit outrepasser les bornes d’une saine critique que de poser, dès maintenant, et d’enregistrer, comme une conquête, les conclusions suivantes, répondant à la question que nous nous sommes posée plus haut :
La différence, apparemment radicale, qui sépare le syndrôme Jiépatique de Vhépatoptose sensible du syndrôme gastrointestinal de Vhépatoptose indolente, et cause ainsi les erreurs dè localisation et par conséquent de diagnostic, est imputable à une classification vicieuse, artificielle, des symptômes. Cette différence ne repose que sur des caractères superficiels.
Les caractères fondamentaux du syndrôme, à en juger par leur fixité, sont les mêmes dans Vhépatoptose sensible que dans Vhépatoptose indolente, ce sont les caractères d'Entérohépatoptose. La maladie, dans les deux cas, a la même origine, est de même nature, elle est justiciable de la même thérapeutique.
L'hépatoptose sensible est une variété de Vhépatoptose indolente ; les paroxysmes douloureux qui, dans Vhépatoptose sensible, s'ajoutent aux symptômes de ptose qui lui sont communs avec Vhépatoptose indolente, sont le fait de la sensibilité du foie à la pression.
SIGNES OBJECTIFS
Bien ne s'oppose donc à ce que Von considère comme une classification naturelle, une classification nosologique hasée^ chez les malades atteints d' hépatonéphroptose à lobe hépatique angulaire, non pas sur l'un des quatre symptômes gastrique, intestinal, hépatique ou nerveux, mais bien sur les caractères physiques du foie.
Une classification nosologique ne peut avoir de valeur qu’à la condition d’être utile à la thérapeutique. A la subordination hiérarchique des caractères , déterminés par l’observation d’après leur degré relatif de fixité, doit être rigoureusement adaptée leur subordination pathogénique, c’est-à-dire, en définitive, la hiérarchie des causes qui, à partir de la cause première, s’engendrent les unes les autres, pour aboutir au complexus symptomatique réalisant la maladie. Dire d’une classification qu’elle est pathogénique, c’est dire qu’elle est étiologique. Or, la thérapeutique a pour base la science des causes. Seule, peut être considérée comme naturelle, en nosologie, la classification patliogénique et étiologique.
En donnant au foie une valeur « cotylédonaire » de classification, dans les maladies dites de la nutrition, nous voyons que la classification basée sur les modalités objectives de cet organe est réellement séduisante par sa simplicité et sa valeur pratique. L’épreuve que nous avons faite de la valeur de ce caractère, en prenant pour exemple une des modalités objectives les plus obscures du foie, la « ptose » à son degré le moins accentué, telle que nous l’avait indiquée la théorie du foie mobile, nous paraît convaincante. Partant de ce détail objectif infime, nous avons vu, non seulement que les malades, chez lesquels on le rencontrait, présentaient le même syndrôme fondamental, mais que ce syndrôme se retrouvait chez tous les malades qui, sur un millier de sujets systématiquement examinés, présentaient le signe de cette ptose. Non seulement cela, mais tous les malades groupés ensemble d’après ce seul signe, quelle que fut d’ailleurs l’allure apparente de l’appareil symptomatique, présentaient les mêmes indications thérapeu-
PALPATION DU FOIE
tiques fondamentales et trouvaient dans lé même traitement, inspiré de la nouvelle classification, le soulagement de misères fort anciennes, jusque-là rebelles à toute intervention.
Ceci est vrai, tout au moins, pour la variété d’hépatoptose que nous avons distinguée, celle qui s’accompagne de néphroptose et dans laquelle le bord accessible du foie, avec son arête caractéristique, se présente sous forme d’un angle saillant dont on perçoit nettement les deux côtés.
Or, si la classification est naturelle, si l’attribution au foie de la valeur ^que j’appelle « cotylédonaire » est fondée, les deux autres variétés de ptose hépatique, dans l’hépatoptose, devront se traduire par un syndrôme très voisin de celui des malades de la première variété. Peut-être même la distinction de ces deux autres variétés, que nous avons dû faire par excès de prudence dans ce voyage d’exploration sur une terre inconnue, ne sera-t-elle pas justifiée, mais, n’aurait-elle que le seul avantage de nous permettre de contrôler la légitimité de notre classification, une telle distinction serait déjà amplement justifiée.
Voyons donc la seconde variété :
b. — Hépatonèphroptose de la 2”® variété (12 cas)
Dans cette variété d’hépatonéphroptose , le lobe droit du foie est pendant, mais la palpation ne peut nettement discerner, par son arête caractéristique, que le bord interne de l’angle formé par le foie. Ce bord a une direction convergente de bas en haut et de dehors en dedans, vers le rebord costal, et l’intersection des deux lignes a lieu vers l’extrémité antérieure de la 9® côte droite.
Sur 1.000 malades, 12 cas de cette variété* ont été rencontrés, 9 avec le foie indolent, 3 avec le foie sensible ; ces 12 cas appartiennent au sexe féminin.
La planche ci-dessous présente les diagrammes des trois types principaux de cette variété.
SIGNES OBJECTIFS
Diagrammes d’ « Hépatonéphi'optose » de la 2"’° variété
Avec foie indolent (9 cas) :
Obs. XXVII (97-493) — B:.., 29 ans, malade depuis
dans.— actuel: Digestions difficiles, pesanteurs d’estomac. Crises de coliques mésogastriques (« entre Festo.mac et le ventre », « comme un arrêt »), durant un à deux jours, et suivis de 15 jours de fatigue, deux à trois fois par an. Appétit vif; constipation habituelle ; sommeil bon avec cauchemars. A la marche, douleur épigastrique qui cesse par le décubitus dorsal ; règles régulières tous les vingt jours. — Antécédents : Deux enfants (6 et 4 ans), aggravation depuis le deuxième. Dès l’âge de 14 ans (instauration des règles), tous les 8 ou 15 jours, crampes d'’estomac^ et étouffements ; puis, pendant 12 années, à diverses reprises, point douloureux dans l’hypocondre droit ; il y a 4 ou 5 ans fut porté le diagnostic de rein mobile, il y a 6 mois fut conseillée une sangle Glénard, qui, bien qu’exerçant une constriction insuffisante, Fa soulagée et a prévenu le retour des coliques. — Malade maigre. iîé/)a^oj)^ose (type la fig. 1) ; néphroptose duZ^ degré à idroite, du 1" degré à gauche ; sténose des 3 segments du côlon ; battement épigastrique ; gargouillement gastrique à la pression.
Au diagnostic ici- porté : Ent^roptose à forme gastrique paroxystique, de cause puerpérale, chez une prédisposée hépatique (d'origine « pubertaire »), fut opposé avec succès le traitement classique de l’Entéroptose (laxatifs salins quotidiens ; régime carné ; alcalins et cure alcaline ; sangle (avec pelotes iliaques).
Obs. XXVIII (97-646). — M““ T..., 30 ans, malade depuis 15 mois. — Etat actuel : douleurs de reins très vives, le matin au réveil, dans le lit, et souvent douleur de la jambe droite ; douleurs dans les aines ; vertiges, sang à la tête, gonflement après les. repas ;
PALPATION DU FOIE
ne suit pas de régime ; constipation rebelle, selles muqueuses ; sommeil bon ; appétit bon. Irascibilité, propension aux larmes, extrémités toujours froides ; règles régulières, gravelle urique. — Antécêdents: 3 enfants et 4 fausses couchés, la première grossesse il y a
10 ans, la dernière fausse couche il y a 15 mois ; il y a 15 mois, pérityphlite qui tint la malade 2 mois au lit et un mois sur la chaiselongue ; la fausse couche survint au 10® jour, la maladie date de cette époque. Pas d’amaigrissement. — Hépatoptose (type^ de la fig. 1), néphroptose bilatérale du Z^ degré; sténose des 3 segments du côlon; gargouillement gastrique.
Diagnostic ; Entéroptose à forme névropathique, d'origine mixte, puerpérale et inflammatoire (pêrityphlite), avec gravelle. L’amélioration apportée par le traitement (de l’Entéroptose) fut rapide ; en particulier, les douleurs de reins et les douleurs iliaques se dissipèrent dès les premiers jours.
Obs. XXIX (97-376). — G..., 25 ans, malade depuis
6 mois. Etat actuel'. « Mal d’estomac », gonflement, étouffement de suite après les repas ; appétit ; sommeil bon ; selles régulières ; faiblesse, lassitude rapide; règles régulières.— Antécédents: 2 enfants,
11 y a 3 ans et 6 mois; début de la maladie 1 mois après la dernière couche, par une indigestion ; deuxième indigestion 1 mois après. A cette époque, « endométrite mucopurulente » qui fut soignée et guérie ; diète lactée pendant trois mois, cessée il y a 1 mois ; amaigrissement de 8 kilos (56 > 48)w — Hépatoptose (type de la fig. 2) ; néphroptose du 3® degré à droite; sténose des 3 segments du côlon.
Au diagnostic porté : « dyspepsie douloureuse chez une lymphatique nerveuse » peut être substitué celui de : Entéroptose puerpérale à for7ne (période) gastrique ; prélithiase biliaire. L’amélioration apportée par le traitement fut rapide, la sangle fut de suite appréciée.
Obs. XXX (96-809). — M”® C. . ., 30 ans, malade depuis 8 ans. — Etat actuel : digestions difficiles, mal de cœur, appétit médiocre, constipation; sommeil bon; faiblesse, amaigrissement de 4 k. (56>52) depuis 8 ans. — Antécédents : 4 enfants (8, 7, 5, 2 ans), application de forceps au 7® mois de la 1" grossesse, et, depuis cette époque, faiblesse et dyspepsie — hépatoptose (type de la fig. 2) néphroptose droite du 4® degré ; splénoptose légère ; sténose du cæcum et du côlon sigmoldal ; gargouillement gastrique.
Diagnostic : Entéroptose puerpérale à fot'me gastrique. Le
SIGNES OBJECTIFS
peu d’intensité des symptômes, en dépit des signes objectifs si accentués, doit être attribuée à ce que la malade était soumise au traitement de l’Entéroptose , c’est-à-dire prenait chaque matin des laxatifs salins, suivait un régime carné et portait une sangle. Toutefois la sangle exerçait une constriction insuffisante (elle formait « bénitier » et n’était pas assez haute, 12 cent, au lieu de 14). La cure alcaline et les alcalins n’avaient pas encore été conseillés.
Obs. XXXI (97-753). — . .,'59 ans. — Gette malade que
je suis appelé à soigner chaque année depuis 4 ans présentait en 1894, lorsque je la vis la, première fois, l’histoire suivante. — Antécédents : Sentants; ménopause il y a 5‘ans et début d’une dyspepsie grave pour laquelle elle vient à Vichy depuis 4 ans, depuis 1891 ; en 1891 , bien que soumise à une diète lactée exclusive, elle avait des éructations nidoreuses et 15 à 20 selles chaque nuit. La cure de Vichy associée aux lavages d’estomac fut efficace, elle y revint 3 années et c’est la 4® année, en 1894, que je la vois. — Etat actuel: (1894) digestions pénibles et longues, éructations nidoreuses ; alimentation de-viandes grillées, œufs et lait ; la malade se lave l’estomac tous les jours ; appétit bon. Tous les 15 jours diarrhée critique de 15 selles, surtout la nuit ; sommeil bon, parfois nausées et pituite la nuit. Sensation de chute de l’estomac, faiblesse des jambes-, souvent lourdeur de l’hypocondre droit. Poids : 50 k. — Abdomen large et très flasque ; hépatoptose (type de la fig. 2) ; néphroptose double du 3® degré ; gargouillement gastrique et clapotage à jeun (fig. 1 ci-jointe).
Le diagnostic : Entéroptose à forme gastrique^ avec ptose et dilatation d'estomac, d'origine ménopausique (?), comportait le traitement suivant: cure alcaline, laxatifs salins, suppression du lait, douches froides, sangle élastique ; dès le début du traitement, il fut permis de réduire les lavages d’estomac à ùn par semaine.
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1895, — A partir du 6' mois après la cure précédente, la malade alla bien, put supprimer les lavages, elle continua le régime, le port de la sangle (dont elle apprécia l’efficacité) et les laxatifs salins tous les deux jours. Il n’y eut plus de crise de diarrhée. Poids : 50 k. — Hêpatoptose, néphroptosé double du 3® degré ; boudin cœeal étroit, gargouillant ; corde sous-^ombilieale ; cordon; gargouillement gastrique, (fig, 2 ci-jôinte), — Cure alcaline, douches écossaises.
' 1896. — La malade alla bien pendant huit mois, fit. alors au 8* mois un seul lavage ; il y a quatre semaines, à la suite d’un refroidissement, douleur légère sur le trajet du sciatique gauche. Elle a gardé la sangle et pris un laxatif salin tous les cinq jours, la langue est saburrale. — Lobe souple, flottant, un peu sensible du foie; néphroptose double; pas de sténose intestinale. Sensibilité à la pression de V échancrure isehiatique. Poids : 50 kil. (fig. 2 ci-jointe). — Cure alcaline ; douches chaudes ; un lavage d estomac tous les cinq jours ; laxatif tous les trois jours ; régime, etc.
1897. — Bonne santé cette année ; pas de lavage ; elle a continué les laxatifs salins tous les 3 jours, gardé la sangle. Le poids du corps a augmenté de 4 k. 1/2 (50<54,5). Hêpatoptose très souple; néphroptose double ; pas de sténose (fig. 3 ci-jointe).
Obs. XXXII (97-658). — H..., 26 ans, malade depuis
2 ans, — Etat actuel : douleurs de l’estomac et de l’hypochondre gauche vers 2 à 3 heures du soir, depuis 2 ans; il y 1 an, deux crises, qualifiées de coliques hépatiques, survenues l’après-midi, avec douleur de l’hypochondre droit, à la place de celle de l’hypocondre gauche, qui a disparu. Appétit bon, parfois pesanteurs après le repas ; selles régulières ; sommeil bon ; règles régulières ; pas d’amaigrissement (poids : 51,5)1 — Antécédents: deux enfants (4 ^2 ans), hémorrhagie après la 2® couche et, depuis lors, faiblesse des reins et de l’estomac. La malade, qui habite Tunis, est depuis longtemps sujette à un état fébrile et prend fréquemment de la quinine. — Hêpatoptose (type de la fig. 2) ; néphroptose du 3® degré à droite ; sténose dés trois segments ; splénoptose légère.
'Didignosiic,'. Entéroptose puerpérale, à forme gastrique et pseudo lithiasique ; peut-être prédisposition hépatique par impaludisme. Traitement approprié (la sangle supprima, dès le premier jour de son application, faiblesse et douleurs de reins).
Obs. XXXIII (97-44). — M^® N..,, 30 ans, malade depuis '4 ans. — Etat actuel : la malade, maigre, d’aspect maladif, très
SIGNES OBJECTIFS
impressionnable, découragée de lutter en vain contre sa maladie, se plaint de dégoût pour les aliments, de malaises digestifs pendant tout riiitervalle des repas, avec maximum à 4 heures du soir, et sensatioù de «' serrement » ; la malade ne suit aucun régime ; constipation alternant avec une diarrhée qui survient de suite après le repas et s’accompagne de mal de cœur. Le lait augmente la diarrhée. Sommeil bon; règles régulières. Etat des forces passable (la malade porte depuis 5 ans une ceinture de flanelle très serrée) ; amaigrissement de 2 k. 5 (50 >47,5). — AntéGédents : 5 enfants (de 8 à 1 an) ; un mois après chaque couche, sensation de faiblesse d’estomac ; avant son mariage, elle eut à trois reprises de l’embarras gastrique pendant quelques jours. Il y a 4 ans, à la suite d’une frayeur (accident de voiture) embarras gastrique et subictèrê durant 4 mois ; il y a 1 an, nouvel accident,' nouvelle frayeur, subictère durant 1 mois, et depuis, digestions difficiles. — Abdomen très ridé, très excavé ; hépatoptose (type de la fig. 3); néphroptose du 3® degré à droite, du l'"" à gauche ; sténose des 3 segments coliques; mobilité de V extrémité antérieure de la 10® côte.
Le diagnostic portait : dyspepsie, diarrhées fréquentes, crises hépatiques légères ; malaises consécutifs à des émotions et impressionnabilité. Ne doit-il pas être traduit, au point de vue de la pathogénie et de la classification, de la façon suivante : Entéroptose puerpérale à forme gastro-intestinale, chez une prédisposée hépatique, dont Vhépatisme a été aggravé par des secousses psychiques (frayeurs) ?
Gomme type de traitement, qu’il me soit permis de donner ci la suite de l’observation. Par le résultat obtenu, le traitement sert de contrôle à la valeur du diagnostic d’« Entéroptose » porté chez cette malade.
Le traitement de l’Entéroptose fut appliqué, il dut être surveillé de près, en raison de l’émotivité de la malade qui, dès le moindre malaise, s’affolait et voulait retourner chez elle. Après trois semaines, elle se déclara « ressuscitée » ; elle fut soumise : 1“ les premiers jours au régime azoté strict (viande crue, œufs crus, auxquels, le 15® jour, furent ajoutés la viande rôtie et le jambon) ; 2° à la cure alcaline, et. au mélange bicarbonate de soude (2 parties) et magnésie (1 partie) [une cuillerée à café après chaque repas] ; durant les huit premiers jours, la malade prit également, avant les repas, une cuillerée à café de la solution: HCl., 4 gr. ; teinture de Beaûmé, 2 gr. ; sirop de limon, 50 gr. ; 3® à la sangle élastique, avec pelotes ; 4° à l’hydi'o-
PALPATION DU FOIE
thérapie ; 5» aux laxatifs salins tous les matins. Il parut à la malade, qui apprécia la valeur de chacun de ces agents du traitement, que l’eau de la « Grande-Grille », [associée pendant les huit derniers jours (200 gr. par jour) à l’èau de 1’ « Hôpital » {250 gr.),, qu’elle avait prise à l’exclusion de tout autre pendant les deux premières semaines (500 gr. par jour)], et la sangle avaient contribué pour la plus grande part à sa I résurrection ». Le poids du corps avait pourtant diminué de 1 k. .(poids: 46,5), comme c’est du reste la loi lorsqu’on obtient des malades la substitution du régime azoté strict, seul indiqué, au régime que leur théorie oppose aux prescriptions médicales. Laguérison est à ce prix, l’autorité et l’assiduité du médecin sont ici indispensables (1).
Obs. XXXIV (97-258). — M”® D..., 35 ans, malade depuis 4 ans. — Etat actuel : douleurs d’estomac, avec sensation de « serrement » après les repas, survenant par périodes, depuis 3 à 4 ans ; appétit médiocre, pas de régime ; constipation habituelle ; tous les ans crise d’hémorrhoïdes non fluentes, depuis une üssure à l’anus qu’elle eut il y a 13 ans à la suite d’une couche ; sommeil bon ; pas de faiblesse ni d’amaigrissement (poids: 50,2). Migraines fréquentes ; règles régulières. — Antécédents: 1 enfant il y a 13 ans, fissure anale après la couche. — Hépatoptose {1^9^ fig"3); néphroptose
bilatérale du 3* degré ; sténose du cæcum.
Le diagnostic classique de « dilatation d’estomac avec constipation » doit faire place à celui d’ « Entéroplose, à forme gastrique, d'origine peut-être puerpérale ; début d'hépatisme prélithiasique. Ici l’Entéroptose était «compensée». Malgré l’existence des signes objectifs de ptose, mais parce qu’aucun symptôme rationnel ne les traduisait, la sangle ne fut pas prescrite.
(l) Un heureux hasard me permet de compléter, au moment du tirage de cet article, l’observation de cette ma'ade qui, aujourd’hui même (12 mai 1898), vient me demander de diriger sa seconde cure à Vichy :
Après être restée faible, avec leucorrhée, durant un mois, à la suite de sâ cui’e de l’an passé, elle reprit rapidement 5 kil. de son poids (46,5 <( 51) et se porta bien durant trois mois. Survint une atteinte de grippe qui l’obligea à réduire, durant cinq jours, son alimentation au lait et aux potages, en novembre 1897. Depuis lors, elle va bien, mange de t ut (sauf les corps gras), a des selles régulières, spontanées ; elle n’eut à aucune reprise ni dégoût des aliments, ni état nauséeux, ni teint subictérique. Elle a gardé la sangle, dont elle apprécie les services. P. 51. — Mêmes signes objectifs (l’entéroptose est compensée).
SIGNES OBJECTIFS
Obs. XXXV (97-604). — de R. . 40 ans, malade depuis 6 ans. — Etat actuel: crampes d’estomac survenant par périodes, et depuis 8 jours, chaque jour après chaque repas ; douleur oppressive en dedans du sein gauche ; pesanteurs, ballonnement ; appétit conservé ; constipation habituelle ; uinnes parfois troubles et colorées ; sommeil bon ; règles régulières ; amaigrissement de 4 k. (63,5>59,4) depuis 6 semaines. — Antécédents : Z enfants qu’elle a perdus tous trois de méningite il y a 5 ans (leur père tuberculeux mourut la même année); chagrins de famille il y a 6 semaines. Il y a 7 ans pérityphlite et paramétrite. Depuis sa dernière couche il y a 6 ans, suivie de prolapsus utérin, la malade porte un pessaire. — Hépatoptose légère (type de la fig. 3) ; néphroptose bilatérale du 3® degré; splénoptose; sténose du cæcum.
Avec le, diagnostic d’ « Entéroptose puerpérale à forme gastrique ; début d’hépatisme prélithiasique d'origine émotive, le traitement était tout indiqué. Il fut assez rapidement efficace pour que la malade reprit 4 k. de son poids en trois semaines.
' Avec foie sensible.
3 malades (3 femmes) présentaient un type de l’hépatoptose de la 2° variété, avec népKroptose, identique à celui des 9 malades précédentes. Seule existait cette différence que le lobe droit du foie prolabé était sensible à la pression.
Obs. XXXVI (97-328). — M..., 25 ans, malade depuis
2 ans. — .Etat actuel: crises hépatiques, la première durant 6 heures, il y a 2 ans, 6 mois après sa 1" couche, la seconde il y a 8 mois, 1 mois après sa 2® couche, puis les suivantes tous les mois et, ces derniers temps, tous les 15, tous les 8 jours. Appétit médiocre, pas de dyspepsie, mais « étouffement et vertige » après le repas ; constipation habituelle qu’elle combat par les laxatifs ; hémorrhoïdes ; sommeil bon ; règles régulières. — Hépatoptose sensible à la pression (type de la fig. 1) ; néphroptose bilatérale du 3' degré ; cordon sigmoïdal.
Le diagnostic qu’on peut proposer est ici le suivant : Entéroptose à forme hépatique, avec pseudolithiase biliaire, d'origine puerpérale.
Obs. XXXVII (97-298). — M”' S . . . , 28 ans, malade depuis 6 ans. — Etat actuel : vomissements acides la nuit vers 1 heure du
PALPATION DU FOIE
matin, parfois de 9 heures du soir à 6 heures du matin ; état nauséeux le matin au réveil : sensation fréquente d’ « étouffements » ; peu d’appétit, « tiraillements » d’estomac; selles régulières; règles régulières; eczéma du cuir chevelu. — Antécédents: 2. enfants (7 et 4 ans) et une fausse-couche. Il y a 10 ans fièvre paludéenne pendant 4 ans, tous les 8 jours durant 13 à 14 heures (la malade habite Oran). — Hépatoptose (type de la fig. 2) sensible ; néphroptose bilatérale du 3' degré ; sténose eœcale et sigmoïdale.
Le diagnostic était évident : Entéroptose puerpérale, arec hépatisme paludéen, à là phase gastrique (l’état nauséeux à jeûn, les vomissements sont des symptômes hépatiques). Au traitement de l’Entéroptose fut associé le sulfate de quinine.
Obs. 'XXXVIII (97-725). — M“'D..., 30 ans, mêdade depuis 7 ans. — Etat actuel : la malade se plaint de crises douloureuses du flanc droit, suivies de douleurs vives à l’estomac et aux reins, douleurs « à se rouler », comparables à celles de l’accouchement, et s’accompagnant de vomissements et d’urines colorées ; survenant, depuis 7 ans, tous les mois, paiffois tous les 3 jours, sans rapport avec la menstruation ; la dernière crise il y a 4 jours ; peu d’appétit ; fréquemment, après le repas, parfois même le matin au réveil, douleur du flanc droit et de l’épigastre ; seUes irrégulières, parfois diarrhée bilieuse ; règles régulières. — Antécédents: 2 enfants (7 et 5 ans 1/2);, la maladie date de la première couche qui fut prématurée, à 7 mois 1/2, à la suite d’une chute un mois avant. Pourtant, déjà avant, cette malade était sujette aux maux d’estomac avec céphalalgie. — Hépatoptose (type de la fig, 2) sensible à la pression; néphroptose bilatérale du 3° degré ; corde colique sous-ombilicale.
Ici, le diagnostic peut être ainsi porté : Entéroptose puerpérale, à forme hépatique arec pseudolithiase biliaire, chez une prédisposée hépatique.
Telles sont les 12 observations d’hépatonéphroptose de la 2me variété, que nous avons relevées sur une série de 1000 malades.
Elles ont été groupées ensemble d’après cet unique caractère^ que le lobe droit du foie forme un angle dépassant le rebord costal, et que seule l’arête du côté interne de cet*^ angle est perceptible par la palpation, tandis que, dans les observations de la première variété, l’arête des deux côtés de
SIGNES OBJECTIFS
l’angle était perceptible; dans les deux variétés du reste, coïncide la présence d’une néphroptose.
Si l’état objectif du foie est réellement un caractère de classification, les malades de la 2“® variété doivent présenter une étroite ressemblance avec ceux de la l^'® ; si cet état prime tout autre caractère, la très légère déviation qui sépare, au point de vue objectif, la 2“® variété de la l""®, doit se traduire par une légère déviation de l’appareil symptomatique.
Or, il en est bien ainsi ! Voyons d’abord les traits communs :
C’est, en première ligne, l’attribution exclusive au sexe féminin; puis c’est V allure générale qui ait fait porter par l’Ecole actuelle les diagnostics suivants :
Dyspepsie, dans 5 cas (obs. XXIX, XXX, XXXIV, XXXV, XXXVIII) ;
Lithiase biliaire, dans 3 cas (obs. XXXII, XXXVI, XXXVIII) ;
Entérite muqueuse chez une arthritique, dans 1 cas (obs. XXVIII) ;
Dilatation d’estomac, dans 1 cas (obs. XXXI) ;
Neurasthénie gastrique, dans 1 cas (obs. XXXIII) ;
Maladie du rein mobile, dans un cas (obs. XXVII).
Il s’agit donc bien toujours, soit d’une affection gastrointestinale, plus ou moins névropathique, soit de lithiase biliaire. Dans les cas de dyspepsie ; oh se fût évertué, par l’étude de chimisme, à préciser la variété de chlorhydrie, à décider s’il s’agit d’un spasme pylorique, d’une hyper — ou hyposthénie, d’une hyper — - ou hypopepsie. Si l’on eût pensé à chercher et qu’on eût réussi à trouver la mobilité du rein chez toutes les malades, on les eût classées dans la « maladie du rein mobile » , les paroxysmes observés eussent été considérés comme des crises du rein mobile, par incarcération, hydronéphrose ou reflexe nerveux; à la cause imputée au nervosisme, on eut peut-être substitué celle de 1’... « infériorité des tissus (!) » qui, à l’égard du terme splanchnoptose, joue le même rôle que l’expression : neurasthénie à l’égard du terme : névropathie.
Dans aucun cas on n’eùt décelé la ptose du foie, car, à ce degré, peu marqué, l’hépatoptose échappe aux procédés classiques de palpation.
Quoi qu’il en soit, et sans que je veuille ici revenir sur cette discussion, les 12 malades de la 2® variété d’hépatonéphroptose ont la même allure générale que les 26 malades de la l""® variété.
Ils ont la même étiologie: dans 9 cas sur 12, la puerpéralité, associée dans 1 cas à un état inflammatoire (obs. XXVIII). En dehors de ces 9 cas, nous trouvons 2 fois l’impaludisme (obs. XXXII, XXXVII), 1 fois la ménopause (obs. XXXI). Chez 3 malades existait une prédisposition hépatique (obs. XXVII, XXXII, XXXIII), et, chez la dernière (obs. XXXIII), la frayeur avait été une cause déterminante.
Dans tous les cas, efficacité du même traitement, alors que les traitements antérieurs avaient échoué, puisque, de ces 12 malades, 2 souffraient depuis Sans (obs. XXX, XXXI),
1 depuis 7 ans (obs. XXXVIII), 2 depuis 6 ans (obs. XXXV, XXXVII), 3 depuis 4 ans (obs. XXVII, XXXIJI, XXXIV),
2 depuis 2 ans (obs. XXXII, XXXVI), 1 depuis 13 mois (obs. XXVIII), 1 depuis 6 mois (obs. XXIX).
Chez tous également, nous trouvons de la maigreur, de la sténose intestinale, des troubles gastriques, des troubles intestinaux, mais ces caractères ne se présentent plus avec la même identité d’expression dans la 2® variété d’hépatonépbroptose que dans la 1
Il n’y a éi amaigrissement que chez 4 malades, et il est noté de 8 kilos en 6 mois (obs. XXIX), de 4 kilos en 8 ans (obs. XXX), de 4 kilos en 6 semaines (obs. XXXV), de 2 k. 300 en 4 ans (obs. XXXIHj, tandis que les 8 autres étaient et sont restées maigres sans perdre encore de leur poids.
sténose intestinale, se rencontre chez tous les malades, mais elle n’est étendue aux trois segments du côlon que chez 6 malades ; elle est limitée à deux segments (cæcum et S iliaque) obez 2 malades (obs, XXX, XXXVII), à un seul chez
SIGNES OBJECTIFS
4 malades, (cæcum, obs. XXXIV, XXXV ; transverse, obs. XXXVIII ; S iliaque, obs. XXXVI).
La spZeno/jiose existe seulement dans 1 cas (obs. XXXV).
Quand à la sensibilité du foie d la pression, qui distingue objectivement les 3 dernières observations des 9 premières, dans lesquelles il était indolent, nous remarquerons que dans
2 cas (obs. XXXVI, XXXVIII), il existe des signes de « pseudolithiase », dans 1 cas des signes d’hépatisme (obs. XXXVII). Cette îiyperesthésie était, non pas limitée à l’incisure cholécystique, mais diffuse dans toute la partie accessible du foie.
Voyons maintenant les symptômes subjectifs :
Les troubles intestinaux notés chez 9 malades sur 12. [Constipation dans 6 cas (obs. XXVII, XXVIII, XXX, XXXIV, XXXV, XXXVI) ; crises diarrhéiques dans 2 cas, XXXI, XXXVIII) ; alternance dans 1 cas (XXXIII)] ; dans
3 cas les selles sont régulières (obs. XXIX, XXXII, XXXVII); c’est dans 2 de ces 3 càs que se trouve l’étiologie paludéenne.
Les troubles gastriques existent chez 10 malades sur 12, pesanteurs chez 5 malades (obs. XXVII, XXX, XXXI, XXXII, XXXV) ; gonflement chez 4 autres (obs. XXVIII, XXIX, XXXVI, XXXVII); chez 2 enfin, sensation de constriction (obs. XXXIII, XXXIV).
La faiblesse se rencontrait chez 6 malades (obs. XXVII, XXIX, XXX, XXXI, XXXII, XXXIII). Le nervosisme, chez 2 malades seulement (obs. XXXVIII, XXXIII). Aucune ne se plaignait de troubles du sommeil.
Il est donc manifeste qu’il existe une coïncidence entre la légère déviation objective du type de ptose du foie, dont nous avons fait notre 2® variété, relativement au type de la l''® variété, d’un côté, et, de l’autre, la différence légère de modalité que nous constatons dans l’appareil symptomatique de ces deux variétés ; nous pouvons donc préciser d’autant mieux la hiérarchie de subordination des caractères, en disant que les caractères de 1®® ordre dans la symptomatologie de la ptose du
PALPATION DU FOIE
foie, abstraits d’après la comparaison des deux premières variétés de l’hépatonéphroptose, sont : l’attribution au sexe féminin, l’étiologie puerpérale, les troubles des fonctions gastriques et' intestinales, la faiblesse, et enfin l’efficacité du traitement basé sur l’interprétation d’Entéroptose, et conclure :
La comparaison des malades présentant la 2® variété de Vhépatonéphroptose, avec les malades de la variété, confirme la valeur, au point de vue de la classification nosologique, du caractère tiré de la ptose du foie; elle justifie l'introduction, dans la séméiologie des maladies de la nutrition, d'un type objectif nouveau de l'hépatoptose, qu avait fait prévoir l' étude du « foie mobile théorique », et que l' exploration systématique et méthodique du foie retrouve fréquemment dans la clinique.
Nous pourrions conclure encore que l’hépatoptose de la 2® variété parait réaliser une phase morbide de l’entéroptose, moins accentuée qüe dans l’hépatoptose de la 1'’® variété et faire ressortir les signes qui trahissent déjà le changement d’allure que nous allons trouver dans la 3® variété. Ce changement d’allure doit être toujours jugé possible, car les malades ne se. peuvent, ainsi que l’a remarqué Féréol (1) à propos de l’Entéroptose, classer comme les papillons. La classification nosologique, c’est entendu, ne doit avoir d’autre but, en dehors de son but thérapeutique, que de fournir aux médecins des repères pour que le progrès de nos connaissances ne soit pas entravé par l’étude d’une même maladie sous des noms différerits ; la. « maladie », dans le groupe de celles que nous étudions, est, ne l’oublions pas, la phase d’une affection diathésique ; les phases se succèdent insensiblement chez le même sujet dans le cours de son existence et ce que nous appelons « espèce » morbide, c’est le point culminant de chaque phase, c’est la période intermédiaire aux transformations d’une espèce dans l’autre. C’est là ce qui nous oblige, pour ne pas
(1> Féeéol. Rapport sur VEntéroptose Bull. soc. mé(i. hôp. 1886.
SIGNES OBJECTIFS
dévier dans notre classification des maladies, à subordonner aussi rigoureusement la hiérarchie des caractères, de telle sorte que les caractères du genre, ceux de la famille nous servent de guide, lorsque ceux de la variété ou ceux de l’espèce viennent à nous manquer.
Mais les conclusions relatives à la parenté dés espèces viendront avec plus d’autorité lorsque nous aurons étudié la 3® variété de l’hépatoptose. Il nous faut encore pour cela, disséquer les faits et aligner des observations de malades, besogne aussi fastidieuse pour l’auteur que pour le lecteur. Toutefois s’il fallait encore justifier cette méthode, la seule possible, celle adoptée par tous les cliniciens, je n’aurais qu’à rappeler qu’il s’agit ici, non pas seulement d’une classification de faits déjà connus, mais de faits nouveaux, introduits en séméiologie par une technique nouvelle d’exploration, et que, dès maintenant, on peut, à la lecture de ces observations, trouver des indications thérapeutiques formelles et un traitement utile, chez des malades, où jusqu’ici les indications ne' présentaient aucune validité, le traitement aucune efficacité.
c. Hépatoné'phroptùse de la variété (^2 cas)
Au moment- d’aborder la longue série des observations d’hépatonéphroptose de la 3® variété, je ne puis m’empécher de rappeler que je plaide ici, non pas seulement la cause du « procédé du pouce », non pas seulement celle de l’exploration systématique et méthodique du foie dans®les maladies indéterminées, ou encore, la cause de la valeur séméiologique d’un nouveau type d’hépatoptose ; mais je plaide surtout en faveur d’une doctrine générale nouvelle, la doctrine de VhépatismCy c’est-à-dire en faveur d’une classification nouvelle des maladies de la nutrition dans lesquelles, en cherchant le principe hépatique de la pathogénie, on est sûr de le rencontrer, obligé d’en tenir compte, contraint de le mettre en première place.
PALPATION DU FOIE
Cette doctrine, cette classification qui en est la conséquence, groupent ensemble des états morbides jugés jusqu’ici, soit commè appartenant à des espèces différentes, soit comme étant reliés entre eux par un vague caractère familial, exprimé par l’idée d’arthritisme, ou par un caractère, commun il est vrai, mais, par le fait même de sa banalité, sans valeur de classification, le caractère tiré de l’atonie gastrique. Or, il s’agit d’états morbides, dans lesquels on n’explorait pas l’abdomen, dans lesquels l’exploration classique de l’abdomen ne découvrait aucun signe objectif. Eh bien ! pourtant ces signes existent, l’exploration systématique et méthodique le découvre facilement. .En les interprétant, en les appelant à concorder avec les symptômes subjectifs, les anamnestiques, l’étiologie, à fixer la pathogénie, on est frappé des clartés qu’ils projettent, des indications thérapeutiques qu’ils suggèrent. L’efficacité du traitement qui en est déduit force la conviction. La classification qui les place en première ligne est donc naturelle, la doctrine à.Q V hépatisme est donc féconde.
Poursuivons.
Alors que, dans la première variété d’hépatonéphroptose, le bord inférieur du foie formait un angle saillant dont les deux côtés, caractérisés par leur arête, étaient accessibles à la palpation ; alors que dans la 2““® variété, seul le côté interne de l’angle était accessible, et que le bord tranchant du foie se dirigeait, suivant une ligne convergente, en dedans et en haut vers le rebord costal, et l’intersequait au niveau de l'extrémité antérieure de la 9“® côte ; dans la S™® variété, le bord inférieur du foie ne forme pas d’angle, mais suit une ligne droite parallèle au rebord costal, ou même divergente de ce rebord , à mesure quelle se rapproche de l’axe du corps.
Il est bien entendu d’ailleurs que ces foies de la troisième variété ont, avec ceux des deux premières variétés, les caractères communs à tous les foies ptosés : bord supérieur abaissé ;
SIGNES OBJECTIFS
bord inférieur abaissé, aminci, tranchant, déjeté en arrière, souple, mobile de haut en bas et d’avant en arrière.
Sur les 1.000 malades, chez lesquels fut recherchée l’hépatonéphroptose, cette 3”^® variété se rencontra dans 42 cas , comprenant 34 femmes et 8 hommes. Dans 22 cas (18 femmes et 4 hommes), le foie était indolent, dans 20 cas (16 femmes et 4 hommes), il différait de la ptose théorique, 17 fois par l’existence de sensibilité à la pression (13 femmes, 4 hommes), 3 fois par une densité du foie supérieure à celle du foie normal (3 femmes).
Voici d’abord les diagrammes des trois principaux typesde cette variété d’Hépatoptose. Dans quelques unes des observations de malades relevant de cette variété et observés plusieurs années consécutives, nous intercalerons les diagrammes successifs que, chez le même malade, nous avons relevés.
Diagrammes d’ « Hépatonéphroptose » de la 3° variété
Avec foie indolent (^22 cas) :
Les dix-huit premières observations (XXXIX à LVI) appar¬
tiennent au sexe féminin.
Obs. XXXIX (96-799). — 28 ans. — J’ai soigné cette
naalade en 1891 et 1896.
1891. — Antécédents : Depuis 3 ans, à la suite de graves soueis (vocation religieuse contrariée), la malade souffrait de Vhypoehondre droit, surtout à la marche et au moment de chaque menstruation ; depuis 2 ans, elle éprouvait, en outre, des maux d’estomae après l’ingestion des farineux, des maux de coeur après l’ingestion des
PALPATION Dü FOIE
graisses, des^ brûlures après l’ingestion du vin (le lait était bien digéré) ; lorsque, il y a 4 mois, à la suite de chagrins, elle fut atteinte d’un ictère qui dura trois semaines, et, il y a 2 mois, d’une crise hépatique , qui l’alita durant 8 jours. « Le foie , écrit son médecin, était sensible, et descendait jusqu’à l’os iliaque. » — Etat ttc^weZ (1891): douleurs de l’hypochondre droit et des reins, surtout au moment des règles ; appétit médiocre ; selles régulières ; tiraillements, fringale et céphalalgie après les repas. — Hépatoptose sensible au niceau de la iésiéule ; néphroptose du 3* degré à droite ; sensibilité du jlanc droit à la pression; pas de sténose.
Le diagnostic porté fut : Lithiase biliaire d'origine émotive chez une prédisposée hépatique (ou? névropathique).
1896. — Le traitement de 1891 fut assez efficace (cure alcaline, douches froides, laxatifs), pour que la malade eut, à la suite, une bonne santé durant cinq ans. En février 1896, elle est atteinte de grippe, et reprit, à la suite, de violentés coliques avec douleurs de rhypochondre droit, tous les jours pendant 1 heure, vers 3 ou 4 heures du soir durant un mois. Ces coliques s’accompagnaient de vomissements et de subictère. La dernière, il y a un mois. — Etat actuel : faiblesse, douleurs du côté droit, constipation (combattue par les laxatifs). — Hépatoptose (type de la fig. 1) très souple, indolente; néphroptose bilatérale du A? degré.
Le diagnostic fut ainsi rectifié : Entéroptose secondaire avec hépatisme pseudo-lithiasique d'origine infectieuse, chez une prédisposée hépatique de cause émotive. Au traitement précédent, fut ajoutée la sangle, dont le bénéfice fut manifeste et apprécié de suite par la malade..
Il est certain, dans cette observation, que l’Entéroptose a été secondaire à l’hépatisme, que c’est par conséquent une maladie jouant le rôle de phase de diathèse. C’est du reste le cas pour la plupart de ces malades, chez lesquelles on trouve la ptose du foie en même temps que celle des reins, tandis que, dans l’Entéroptose primitive, l’Entéroptose traumatique par exemple, la ptose du foie est fréquemment absente.
Obs. XL (97-784). — M“' G..., 35 ans, malade depuis 2 ans. — Etat actuel : douleurs du-côté droit, surtout à la marche, nervosisme, bourdonnements d’oreilles , douleur hypogastrique ; appétit bon ; dyspepsie par périodes ; constipation ; sommeil agité ; faiblesse \
SIGNES OBJECTIFS
règles régulières. — Antécédents : 2 enfants il y a 14 et 8 ans ; chagrins de famille il y a 2 ans. — Ligne 'blanche distendue ; hépatoptose (type de la fig. 1); néphroptose du 3' degré à droite, battement épigastrique.
Diagnostic : Entéroptose à forme névropathique, d'origine peut-être puerpérale, avec, hépatisme aggravé par une cause émolive.
Ici la distension de la ligne blanche, la néphroptose, le battement épigastrique, la faiblesse impliquent le diagnostic d’Entéroptose (secondaire). L’efficacité de la sangle le confirma.
Obs. XLI (96-800). — D..., 35 ans, aggravée depuis 3 ans. —
Etat actuel : Crampes d’estomac, douleurs cardiaques et étouffements, appétit médiocre, défaillances, ballonnement abdominal après les repas ; constipation' ou diarrhée ; insomnie médionocturne ; faiblesse à la marche; amaigrissement (poids?: 48,5), règles régulières. — Antécédents: 2 enfants (de 13, et il ans); depuis la première couche, faiblesse, et 4 ans après, début des maux d’estomac, oppression. Traitement ferrugineux. Diagnostic de « rein flottant » en 1889. En 1890, le rein flottant ne fut pas retrouvé et la malade' fut soumise à la diète lactée (2 litres par jour) pendant 2 ans. En 1893, changement brusque de régime et début des crampes d’estomac. — Hépatopfose (type de la fig. 1) ; néphroptose du 3® degré à droite, du l®”" degré à gauche ; sténose des 3 segments coliques ; gargoüillemeut gastrique à la pression.
Le diagnostic est évident: Entéroptose, d'origine puerjpérale, à forme gastrique.
' Obs. XLII (97-349). — F..., 25 ans, malade depuM 2 aïis
et demi. Je fus appelé à soigner cette malade en 1896 et en 1891.
1896. — Antécédents ; Il y a 3 ans, avant son jnariage, ayant de la constipation habituelle, elle fut, à la suite d’un violent effort de défécation, saisie brusquement d’une douleur abdominale, avec vomissements, et, depuis lors, dyspepsie, nausées, vomissements fréquents après les repas. Il y a 2 ans et demi, grossesse, et, au 7, mois, lourdeur hépatique et vomissements de bile ; accouchement, suivi, à deux reprises, de douleurs vives du côté droit. — Etat actuel: Lourdeurs d’estomac, 3 heures après le repas ; dyspepsie du lait, qui provoqué des vomissements bilieux ; constipation et parfois, depuis 2 ans, selles glaireuses ; douleurs hypogastriques depuis un accident
PALPATION DU FOIE
de voiture, il y a 2 ans. Pas d’amaigrissement. Règles régulières. — Hepatopto$e; néphroptose du 1®' degré. La malade porte, depuis 1 an, une sangle qui combat la douleur hépatique.
1897. — La santé fut' bonne, sauf, à chaque menstruation, depuis 6 mois , douleurs hépatiques avec vomissements de bile et selles ^aireuses ; appétit vif ; pas de dyspepsie, mais céphalalgie fréquente vers 4 heures du soir; sommeil bon; douleur rétrolombaire et inguinale à droite. (La malade ne porte plus la sangle depuis 2 mois). Amaigrissement de 8 h. (68 > 60). — Hêpatoptose (type de la fig. 1) ; néphroptose du degré à droite; sténose du eœeum et de VS iliaque.
.Le diagnostic n’est-il pas le suivant: Entéroptose avec prélithiase, biliaire, d'origine traumatique, aggravée par la puerpéralité, chez une prédisposée hépatique ?
Obs. Xmi (97-528). — ' D..., 40 ans^ malade depuis 7 ans,
aggravée depuis 4 ans. — Etat actuel : Pesanteurs 3 heures après jes repas, céphalalgie, dyspepsie des sauces, salades, crudités, du lait, du vin ; constipation combattue par des pilules ; insomnie médionocturne ; amaigrissement de 5 k. depuis plusieurs années (58 > 53); i^ègles régulières. Antécédents •. 3 enfants, il y a 18, 8 et 7 ans, pleurésie pendant la dernière grossesse, accouchement au 8® mois d’un enfant mort, version, et depuis lors, M“® D. .. fut malade ; une cure à Vichy, l’an passé, fut très efficace. — Hêpatoptose (type de la fig. 1) ; néphroptose bilatérale du 3® degré.
Diagnostic : Entéroptose puerpérale {traumatique) à forme gastrique.
Obs. LXIV (97-185). — C..., 35 ans, malade depuis 4 ans.
Cette malade présentait, en 1895, époque où je la vis la première fois, rhistoii% suivante : Antécédents : Mariée depuis 11 ans, ni enfants ni fausses-couches ; était habituellement constipée et présentait les attributs de nervosisme. Il y a 11 ans, peu à près un choc violent sur la région thoracique droite, en avant, elle fut atteinte de douleurs au niveau de l’angle de l’omoplate droite, et depuis, vomissements bilieux et glaireux, le matin, suiHout au printemps ; en 1892, mort subite de son père, soucis de famille, aggravation de son nervosisme ; en nov. 94, elle eût une crise hépatique, la douleur scapulaire s^aggrava depuis ; les vomissement cessèrent en 1895 ; il y a 8 jours, 2“ crise hépatique, de 11 heures du soir à 2 heures du matin. — Etat actuel (1895) : Hypochondrie, nervosisme, douleur scapulaire aggravée par la marche, étouffements, palpitations après les repas; se nouridt d’œufs
SIGNES OBJECTIFS
et côtelettes depuis 2 ans, intolérance du lait; constipation; sommeil bon ; faiblesse à la marche ; règles régulières ; amaigrissement de 3 k. depuis 6 mois (46,5 > 43,5). — Foie inaccessible à la palpation, mais la pression de bas en haut de l’hypochondre droit durant l’inspiration éveille la douleur scapulaire habituelle. Néphroptose bilatérale du 4® degré â droite, du 1 à gauche; corde transverse. — Traitement de l’entéroptose (sangle, laxatifs, régime carné, cure acaline, douches froides).
1896. — La santé a été meilleure ; une seule crise, 8 jours après l’essai d’un changement de régime ; le moral est bon ; les forces sont revenues ; le poids a augmenté de 2 kil. (poids : 45,2) ; mais la douleur scapulaire persiste, quoique atténuée, et il y a, à plusieurs reprises chaque jour, de la sialorrhée. La malade a gardé la sangle, continué les laxatifs, suivi le régime et fait, tous les trois niois., chez elle, une cure d’eau de Vichy chauffée. — Néphroptose double du 3® degré à droite, du 1" à gauche.
1897. — A part de légères crises, â 8 jours d’intervalle, en février la malade s’est bien portée. Depuis 1 mois, elle ne suit plus de régime ; depuis 2 mois, les selles sont spontanées ; il n’existe plus ni phobie, ni angoisse ; il y a 6 mois, la malade put quitter sa ceinture (poids: 45,7). — Hépatoptose (type de la fig. 1); néphroptose du 3* degré à droite; corde transverse sous ombilicale.
Le diagnostic peut être ainsi formulé : Entéroptose, à forme névropathique et allure pseudolithiasique, d'origine émotive, peut-être traumatique, chez une prédisposée hépatique.
Cette observation prouve bien que : 1° la ptose du foie est secondaire aux troublés fonctionnels de cet organe ^et, par conséquent, un stigmate d’affection du foie ; 2° les douleurs hépatiques sont le fait non de la ptose du foie, mais du principe morbide qui existe dans cet organe, puisque la malade ne soufire plus de son foie, devenu un foie ptosé ; 3° la sténose intestinale a une étroite relation avec la ptose (diminution de tension intrahépatique) du foie); 4° le traitement de l’Entéroptose permet la disparition des symptômes subjectifs morbides, en dépit de la persistance des signes objectifs.
Obs. XLV (96-790). — de C..., 51 ans, aggravée depuis 1 an. — Antécédents : 4 enfants, 2 jumeaux il y a 6 ans, 1 il y a 5 ans, 1 il y a 4 ans ; à l’âge de 14 ans, violentes douleurs intestinales,
PALPATION DU FOIE
pendant 1 mois (appendicite), suivies, pendant 5 ans, de constipation qui s’aggrava et se compliqua de fissure après la 1” couche ; après la 4* couche (il y a 4 ans), crampes violentes d’estomac, et, depuis lors, douleurs gastriques. — Etat actuel: Maux d’estomac, pesanteurs ou crampes, digestions difficiles, dyspepsie du vin, vomissements après les repas ; appétence de la viande ; constipation ; migraines fréquentes avec vomissements de bile ; ' sommeil bon ; faiblesse pour la marche ; pas d’amaigrissement ; règles régulières. — Ligne blanche écartée. Hépatoptose (type de la fig. 1) ; néphroptose du 3' degré à droite, $téno§e du cæcum.
Diagnostic : Entéroptose à forme gastrique, d'origine puerpérale, chez une prédisposée intestinale d'origine infectieuse (?) {appendicite ?) .
Obs. XLVl (97-582). — B..., 57 ans, aggravée depuis 5 ans.
— Etat actuel : Se plaint d’une douleur rétrolombaire du côté gauche, survenant par crises violentes, avec sensation de brûlure, extension de la douleur en avant et en bas vers l’aine, durant 2 à 6 heures, suivie d’une sensation de gonflement. Ges crises surviennent vers 3 à 4 heures du soir, et se renouvellent toutes les semaines en hiver, tous les mois en été, élles s’accompagnent parfois de vomissements ; urines très claires après la crise ; la dernière crise, il y a 8 jours ; une émotion les provoque ; le décubitus dorsal, quelquefois le repas les préviennent. Appétit bon, tiraillements d’estomac, constipation habituelle combattue par les laxatifs, urines sans sucre ni albumine, sommeil bon ; sueurs, douleurs erratiques non articulaires (poids : 51 k.). -T- Antécédents : Un enfant il y a 32 ans, et 1 fausse-couche 2 ans après. A la suite de la fausse-couche, maux d’estomac; on constate une métrite et l’on conseille une ceinture. Il y a 10 ans, appendicite et un mois de lit, ménopause à cette époque. Il y a 5 ans, survint la 1" de ses crises de l’hypochondre gauche. — Abdomen gros, dépressïble. Hépatoptose (type de la fig. 1) ; néphroptose bilatérale du 3e degré (reins sensibles à la pression) ; sténose des trois segments ; clapotage gastrique. — Le traitement (cure alcaline, laxatifs salins, sangle, douches chaudes) supprima la douleur de l’hypochondre gauche.
Le diagnostic, difficile à préciser, pourrait être ici le suivant, en l’absence bien regrettable de renseignements urologiques plus précis : hépatisme (hépatoptose) du genre uricémique (pseudonépbrétisme) , chez une entéroptosique
SIGNES OBJECTIFS
(ptoses, constipation, faiblesse ; efficacité de la sangle) d'origine puerpérale, aggravée par une appendicite au moment de la ménopause.
Obs. XLVII (97-424), — M“« M..., 35 ans, malade depuis 7 ans. — 1895. Antécédents: 3 enfants de 13, 7 et 4 ans ; depuis sa 2® couche, il y a 4 ans, douleurs pongitives de l’hypochondre gauche, à Toccasion, soit de la menstruation, soit d’uiie marche pu d’une promenade en voiture ; il y a 3 mois, elle fut réveillée une nuit à 11 heures du soir par un vertige, avec sensation de mort imminente, impossibilité d’agir ; cet état dura quelques minutes et revint ensuite plusieurs fois par jour durant 6 mois, à intervalles irréguliers, s’accompagnant de pâleur de la face, de sensations de froid et sueurs des extrémités ; pendant cette période, anorexie, ballonnement abdominal, tendance à la diarrhée, urines aqueuses. Diète lactée, sirop d’éther furent conseillés. Ces accidents ne reparurent pas depuis 6 semaines. — État actuel: (1895) douleur pongitive de l’hypochondre gauche, survenant à intervalles variés; menace de syncope lorsque la malade se fatigue ; anorexie ; amertume de la bouche ; diarrhée ; poids : 55 k. ; hyperacidité des urines et diminution d’ensemble des éléments. — Néphroptose bilatérale du 3® degré, sensible à gauche, et la pression du rein rappelle la douleur spontanée dont se plaint la malade à l’hypochondre gauche.
Le diagnostic pouvait être interprété : néphrétisme pseudolithiasique, avec Entéroptose larvée d'origine puerpérale. Le traitement fut le suivant : sangle, laxatifs salins, cure alcaline (Grande-Grille à doses réfractées), douches froides.
1896. — Après 6 mois de santé satisfaisante, la malade se plaignit de nouveau de vertiges et de néphralgie gauche ; appelé par son médecin à la revoir, je conseillai : boisson lactée (suppression du vin); sulfate de quinine et arséniate de strychnine; eau d’Evian entre les repas. Les malaises cessèrent durant 4 mois, puis, le 5' mois, je la revis à Vichy, se plaignant depuis 1 mois d’avoir peu d’appétit, un sommeil médiocre, quelques douleurs de reins et, à diverses reprises, de la douleur avec gonflement du pied gauche, et de la poussière urique dans les urines, mais elle n’avait plus eu, ni vertige, ni menace de syncope . Elle a gardé la sangle dont elle apprécie les services. — Abdomen dur, ne permettant de sentir qu’une pointe de néphroptose à droite et ù, gauche, le rein gauche étant sensible à la pression. — Traitement: cure alcahne, massage suivi de douche froide, douches ascendantes.
PALPATION DU FOIE
1897. — La malade va beaucoup mieux; les douleurs de l’hypochondre gauche ont presque disparu ; à diverses reprises, roideurs douloureuses au niveau des genoux et des chevilles ; appétit bon ; selles régulières, sommeil bon, quelques lourdeurs de l’estomac après les repas ; sable urique seulement après un écart de régime ; la sangle continue à rendre service; le poids a augmenté de 6 kil. (55<61). — Hépatoptoselégèpeiij^e&Qla.'è.gA); néphroptose bilatérale du 1" degré; rein gauche à peine sensible à la pression.
Le diagnostic se modifiait ainsi, avec l’évolution de la maladie : hépatonéphrétisme d'origine puerpérale, phase rhu- matismale, amc entéroptose larme, d'origine puerpérale.
Dans ce cas encore, la ptose du foie apparaît bien comme un stigmate diathésiquè. La phase diatliésique de rhumatisme a succédé à la phase Entéroptosique, malgré la persistance des signes objectifs. C’est bien évidemment l’évolution d’un principe morbide hépatique qui préside à l’évolution du syndrome.
Obs. XLVIII (97-399). — C . . , , 35 ans. .
1896. — État actuel : faiblesse, céphalalgie occipitale le matin ; ' douleur de l’hypochondre gauche , quelquefois avec nausées , et survenant si elle se fatigue ; règles peu abondantes et douloureuses ; appétit médiocre, pas de régime, éructations après les repas (jadisrégurgitations) ; constipation (combattue par des pilules) ; hémorrhoïdes ; urines peu abondantes ; amaigrissement, (poids : 40,8). — Antécédents : obèse dans son enfance. — Sensibilité à la pression de V épigastre et de Vhypochondre droit; néphroptose du degré à droite. La malade porté. une ceinture qui est efficace contre la douleur de l’hypochondre gauche. — Traitement : cure alcaline et ferrugineuse, régime, laxatifs salins, douches froides — le poids augmente de 2 kil. en 3 semaines.
1897. — La santé fut bien meilleure ; depuis un mois seulement, ont reparu la céphalalgie, les éructations; la malade a reperdu 2 kil, (poids : 42 k.) depuis 1 mois. Elle dut quitter sa ceinture. — Hépatoptose (type de la fig. 1); néphroptose du 3' degré à droite ; sensibilité du cæcum à la pression. — Même traitement.
Le diagnostic, encore ici, est très imprécis. Gomment le traduire autrement qu’en disant : hépatisme originel (obésité de l’enfance, constipation habituelle, sensibilité du foie à la pression en 1896, ptose hépatiqué en 1897), avec Entéroptose secondaire larvée.
SIGNES OBJECTIFS
La ptose du foie joue encore ici le rôle d’un stigmate d’affection du foie. Lorsqu’on la rencontre chez un sujet apparemment bien portant, on est donc en droit de se dire qu’il est en puissance de diathèse hépatique, qu’il est dans une période intercalaire entre deux maladies ou phases de sa diathèse.
Obs. XLIX (97-309). T..., 53 ans, malade depuis 11 ans.
Cette malade, que je vis pour la première fois en 1892, se présentait alors avec l’histoire suivante :
1892. — Antécédents: bonne santé durant les quarante premières années de sa vie, à part des migraines avec vomissements à l’époque de la menstruation ; 4 enfants (23, 21, 19 et 15 ans) et bonnes couches ; -déchirure du périnée à la dernière couche. Il y a 6 ans (1886), se déclara un état maladif avec maux d’estomac, battements de cœur, phobies, hypochondrie. Il y a 3 ans, en septembre 1890, pendant un séjour au Tréport, métrorrhagie durant 17 jours et, pendant 6 mois, pertes rouges fréquentes; la malade devint obèse (77 k.); un teint bistré, des éphélides apparaissent. En juin 1891, laparotomie, hystéropexie, restauration du périnée, pour combattre le prolapsus de l’utérus, de la vessie et du rectum ; suppression des règles pendant 3 mois, puis règles régulières. Le 10 novembre 1891, colique hépatique suivie d’ictére; 2® crise il y a 1 mois (juin 1892) ; 3* crise il y a 15 jours. — État actuel : gonflement de l’estomac après les repas ; tiraillements d’estomac à la marche; constipation; sueurs et prurit; faiblesse.- Amaigrissement de 16 kil. (77> 61) depuis 6 mois. — Abdomen gros, étalé; sensibilité du Joie à la région de la vésicule; épreuve de la sangle positive. (La malade porte une ceinture insuffisante).
Le diagnostic fut : Entéroptose d'origine puerpérale, avec pseudolithiase biliaire, déterminée par l’approche de la ménopause, et peut-être par une laparotomie, chez une prédisposée hépatique [migraines menstruelles, puis neurasthénie (hépatique), puis obésité et éphélides])
Le traitement, approprié fut institué (cure alcaline; régime; laxatifs salins ; douches froides ; sangle élastique de 20 centimètres de hauteur). Le 13* jour, état de crise d’estomac, — (de congestion de foie (?) : migraines, sueurs, puis douleurs lancinantes à l’épigastre, aux flancs, dans la région dorsale ; sensation de froid général; ralentissement du pouls) — , durant 48 heures et à ce moment : bord inférieur du foie abaissé, épais, sensible; épigastre sensible; cæcum sensible.
PALPATION DU FOIE
Le vingt-sixième jour, amaigrissement de 2 kil., et alors : héportoptose indolente ; néphroptose du 3“ degré à droite, du 1" à gauche^
1893. — La malade a joui d’une bonne santé, et n’eut pas de crise : elle a continué l’usage des laxatifs salins quotidiens, a gardé sa ceinture ; elle ne peut s’écarter de son régime, sans avoir de la somnolence et de la céphalalgie. Pas de menstruation depuis 1 an. Elle a perdu 11 kil. de son poids (61 > 50). — Hépatoptose souple, indolente ; néphroptose bilatérale du 3® degré ; battement épigastrique, gargouillement gastrique ; pas de sténose.
1894. — Pas de crise ; santé satisfaisante. La malade a continué les laxatifs ot gardé la sangle. Ces derniers temps, réveil à 2 heuf^s du matin avec gonflement gastrique, oppression (poids : 49 kil.). — Hépatoptose ; néphroptose bilatérale du 3® degré à droite, de l®"^ à gauche.
1895. — Pas de crise, malgré, il y a 2 mois (juin) la perte d’un fils de 18 ans (phtisie d’origine aviaire?) : depuis quelques jours, céphalalgie, gonflement, oppression (calmée par la pression de la région mésogastrique), appétit conservé, selles spontanées; la malade a interrompu l’usage des laxatifs depuis 15 jours. — Hépatoptose ; néphroptose bilatérale du 4? degré ; boudin eœeal dur; gargouillement gastrique.
1896. — Après 10 mois de bonne santé, retour des mêmes malaises supprimés par la cure de 1895 ; sable urique. La malade a continué les laxatifs (eau de Montmirail) et porte la sangle. — Mêmes signes objeetijs.
1897. — Cette année, la malade ne se plaint plus des fonctions digestives, à part une sensation de gonflement après les repas; la constipation est bien moindre, mais sont survenues des douleurs erratiques, des sueurs, des bouffées, et l’auriculaire droit est le siège d’un gonflement articulaire douloureux. — Abdomen très flasque ; hépatoptose (type de la fig. 2); néphroptose bilatérale du 4® degré; . battement aortique Comme traitement, à la cure alcaline fut associé le massage sous l’eau chaude terminé par une courte douche froide.
Dans cette observation, nous prenons sur le fait le 'mécanisme de la ptose du foie. Celle-ci se présente comme le reliquat d’une congestion paroxystique ayant tuméfié et abaissé le foie ; simultanément paraît la néphroptose, puis bientôt la gastroptose (gargouillement gastrique'à la pression, battement épigastrique) ; Fhypotase abdominale, d’origine puerpérale, favorise ce processus. A la phase hépatique proprement dite,
SIGNES OBJECTIFS
et pseudolithiasique de la diathèse, qui a été précédée delà phase adiposique, succèdent avec, les années, la phase Entéroptosique, puis la phase uricémique (hépatonéphrétisme) et rhumatismale.
Le diagnostic porté à la dernière phase observée chez cette malade serait donc devenu le suivant : rhumatisme chronique hépatique ou hépatisme uricémique à la 'phase rhumatismale avec Entéroptose larvée d'origine puerpérale, chez une prédisposée hépatique.
Obs. L (96-744). — E. . 30 ans ; maladie aggravée depuis
5 ans. — Antécédents : il y a 5 ans, après 1 an de chagrins et d’insomnies, causés par la perte de sa mère, 1" crise caractérisée par douleurs de reins, frissons, vomissements ; 2" crise il y a 2 ans suivie de mauvaise santé durant 2 mois ; il y a 6 semaines, 3® crise ; à diverses reprises, sable urique, douleurs rhumatoïdes. — État actuel: appétit médiocre, pas de régime ; aigreurs, régurgitations; constipation depuis six semaines ; sommeil médiocre ; céphalalgie au moindre refroidissement ; douleurs habituelles de la région lombaire, du flanc droit, de la vessie et de , l’hypochondre droit ; la douleur vésicale devient lancinante pendant la marche. Amaigrissement de 10 kil. depuis
6 mois (75 >65, la malade était obèse); forces assez bonnes. — Hépatoptose (type de la fîg. 1) ; néphroptose bilatérale du 3® degré ; splénoptose ; sténose des Z segments du côlon. .
Ici le diagnostic suivant peut être proposé ; Entéroptose secondaire à V Hépatisme (hépatoptose, douleurs hépatiques subjectives) uricémique (gravelle, rhumatisme), avec néphrétisme pseudolithiasique, d'origine émotive, chez une prédisposée hépatique (obésité). Le traitement de l’Entéroptose- fut institué (cure alcaline, régime, laxatifs, sangle, douches et Bains) et dès la 3® semaine les fonctions digestives étaient améliorées, la cystalgie avait disparu.
Obs. LI (97-299). — M“® G. . ., 53 ans, malade depuis 13 ans.
Cette malade que j’ai été appelé à soigner la première fois il y a 13 ans, en 1885, la dernière fois l’an dernier, en 1897 et, dans l’intervalle, pendant 8 années, durant 1 mois chaque année, présente dans son histoire de tels enseignements que son observation doit être publiée.
PALPATION DU FOIE
1885. — Agée de 40 ans, elle avait jusque-là joui d’une bonne santé (sauf avant son mariage, quelques maux d’estomac), et avait mis au monde et allaité 7 enfants, elle haangeait beaucoup, avait de la constipation ; il y a 1 mois 1/2, étant restée durant une demi-heure les pieds dans l’eau froide, le premier jour d’une menstruation, sans que du reste les règles fussent supprimées, elle éprouva la nuit suivante, à minuit, une sensation d’ « obstruction», durant les huit jours suivants une sensation de constriction à la gorge et, le 8® jour, à 3 heures du soir, fut prise brusquement d’une violente douleur avec sensation de brûlure à l’hypochondre gauche en avant, et à l’épigastre, avec borborygmes, sans vomissements. Depuis cette époque, aggravation. — État aetuel : (1885) douleur épigastrique : brûlure œsophagienne ; pesanteurs, éructations après les repas. Depuis 1 mois 1/2 la malade ne se nourrit que de bouillon et de lait; appétit médiocre ; constipation ; faiblesse ; sommeil bon; amaigrissement. — Laparoptose; éisentration; battement épigastrique; corde transcerse, pas de néphroptose.
Le diagnostic fut pgsé ainsi : Entéroptose à forme gastrique, d'origine puerpérale probable (7 enfants, 7 nourritures, éventration), déterminée par une métastase fluxionnaire au moment d'une menstruation. Le traitement de l’Entéroptose fut appliqué ; après 3 semaines, la malade était transformée, avait recouvré l’appétit, pouvait digérer la viande,! et même les légumes, sans malaises, appréciait en particulier les bienfaits de la sangle.
1886. — La malade se porta bien, mais ne put se passer ni dos laxatifs qu’elle a pris tous les jonrs de l’année, ni du régime, ni de la sangle. Elle se plaint d’une sensation de battement à l’estomac. Poids ; 65 kil. — Abdomen flasque, ridé ; néphroptose droite du 3° degré; grosse corde transeerse dure.
1887. — Après 8 mois de bonne santé, retour des malaises : brûlure d’estomac, tremblement de l’abdomen èt des membres ; faiblesse après les repas; amertume de la boùche ; peu d’appétit, langue saburrale et jaune ; amaigrissement de 5 kil. (65 > 60). — Néphroptose double, du 3® degré à droite, du 1®^ à gauche; battement épigastrique ; clapotage.
1888. — La malade, sauf pendant les 6 semaines qui suivirent sa cure à Vichy, se porta bien. Elle a gardé sa ceinture, elle a continué le sulfate de soude tous les matins et l’aloës tous les soirs. Elle mange de tous les aliments, sauf le lait et les graisses. Le poids a augmenté
SIGNES OBJECTIFS
de 6 kil. (60 < 66).— Nêphpoptose du 3® degré à droite, du 1" degré à gauche.
1890. — Se croyait guérie, mais, depuis 6 mois, constipation rebelle à tout remède; ces derniers temps, embarras gastrique. Amaigrissement de 6 kil. depuis 6 mois (66 >60). — Néphroptose
bilatérale du 3' degré à droite, du 1*’' degré à gauche; boudin cœcal isolahle. En l’absence de tout symptôme subjectif d’Entéroptose, je conseille à la malade de tenter la suppression de la ceinture^ qu’elle porte sans interruption depuis 5 ans. Cette suppression s’effectue sans malaises.
1891. — f Après une année de bonne santé, début depuis 8jours|des symptômes de congestion hépatique (état nauséeux, bouche mauvaise, amère, soif, constipation, dyspepsie). La malade a pu ne pas reprendre sa ceinture. — Hépatoptose souple ; néphroptose du degré à droite, du à gauche ; corde transcerse flottante. Le poids du corps, à la fin de la cure, se relève de 2 kil. (59 <61).
1892. — Bonne santé, la malade peut ne plus suivre de régime ; selles spontanées régulières ; suppression menstruelle tous les deux mois. — Hépatoptose; néphroptose du 4® degré à droite, da 1*’^ degré à gauche.
1893. — Ménopause il y a 8 mois; il y a 6 mois embarras gastrique (grippe ?) pendant trois semaines. Depuis quelque temps, embarras gastrique médio-nocturne. ■ — Abdomen flasque ; hépatoptose ; néphroptose du 3® degré à droite, du l®"" à gauche ; corde transcerse ; boudin cœcal. Poids : 63 kil.
1894. — Bonne santé, sauf ces derniers jours quelques maux d’estomac; elle a pu reprendre l’usage du vin à ses repas. — Mêmes signes objectifs. La malade non-seulement se passe de ceinture, mais ne peut plus la supporter.
1897. — La malade se porte bien depuis 3 ans. Le poids du corps a augmenté^de 7 kil. (66 < 73) ;'gros appétit, pas de régime obligé ;
PALPATION DU FOIE
tendance à la constipation ; parfois sensation d’abattement après les repas. — Abdomen Jlasque ; hépatoptose (type de la fig. 1); néphroptose degré à droite, du 1" à gauche; corde transcerse, boudin cœcal ; gargouillement gastrique à la pression; battement épigas trique.
Combien, au point de vue des signes objectifs, est remarquable dans cette observation, l’apparition successive d’abord de la sténose intestinale ; puis, 1 an après, la népbroptose droite, puis, après 2 ans, la népbroptose double ; la 6® année, l’hépatoptose. Celle-ci ayant une valeur de stigmate de troubles hépatiques anciens, n’y a-t-il pas lieu de penser que le foie a été affecté d’abord, qu’il a causé l’entérosténose par voie réflexe, que la népbroptose s’est constituée, puis l’hépatoptose, par le fait de l’hypotase abdominale (contraction préalable puis sténose intestinale), puis que l'équilibre viscéral s’est réglé avec un intestin décalibré.
Pendant ce temps, l’appareil symptomatique évolue vers la guérison par adaptation de l’organisme à une transposition viscérale nouvelle et surtout par l’amélioration, sous l’influence de la cure, de l’affection primitive du foie. La malade reste cependant hépatique (diathésique), et de temps à autre, la menace de rechute intervient qui la sollicite à revenir au traitement jusque-là efficace.
Comment désigner cet état morbide autrement qu’en disant: hépatisme avec Entéroptose larvée? et ne doit-on pas en tenant compte de l’observation de la malade précédente (Obs. L), prévoir et prévenir la phase rhumatismale qui va succéder à la phase entéroptosique ?
Obs. LU (97-359). — P..., 38 ans, malade depuis 10 ans,
— Antécédents : 4 enfants (17, 16, 11 et 9 ans), a allaité les 3 premiers ; au 7® mois de sa 3® grossesse, crise nocturne avec perte de connaissance et morsure de la langue, et, depuis lors, ces crises reparurent à diverses reprises et, en particulier, au moment de la menstruation, jadis avant les règles, maintenant après, et toujours à 2 h. du matin, avec perte de connaissance et morsure de la langue; les crises durent 15 .minutes. — État actuel: outre ces crises, peu
SIGNES OBJECTIFS
d’appéitt, tendance à la constipation, faiblesse, et depuis quelques mois, neurasthénie cérébrale; obsession des crises. — Laparoptose ; hépatoptose (type de la fig. 1) ; néphroptose bilatérale du 3“ degré.
Quel rapport peut-on concevoir entre les crises épileptiformes et l’Entéroptose ? Entre les crises, l’entéroplose, et l’hépatisme (cet hépatisme qui se trahit ici par l’hépatoptose, l’heure des crises à 2 heures du matin, leur rappel k l’époque de la menstruation, celle-ci sétant une cause périodique de congestion du foie chez les hépatiques)? Il était rationnel de tenter le traitement de l’Entéroptose et de l’hépatisme, associé au bromure, à la valériane et aux douches froides. Durant cette cure survint une période menstruelle, la crise se réduisit à une « absence » mentale de quelques minutes à 2 heures du matin ; quelques jours plus tard, et pour la première fois depuis 10 ans, l’heure de la crise fut déplacée elle eut lieu à 5 h. 1/2 du soir au lieu de 2 heures du matin. Je n’ai point eu de nouvelles de cette malade depuis l’époque de son traitement (il y a 10 mois). Si le traitement a été efficace, il n’a pu l’être qu’à partir de la T semaine après la cure.
Le diagnostic suivant pouvait être posé Entéroptose puerpérale, avec hépatisme à crises épileptiformes.
Obs. LUI (96-736). — B..., 44 ans. -
Antécédents : Très bonne santé jusqu’à 40 ans, pas d’enfants, ni de fausse couche, pas d’antécédents héréditaires notables. Tendance habituelle à la constipation ; usage habituel de l’absinthe avant les repas. Il y a 4 ans, leucorrhée, vaginisme, traitement efficace par les cautérisations; depuis 8 mois, les règles ne durent qu’un jour par mois. Il y a 6 mois, la malade prit une nuit une première crise avec perte de connaissance et contracturés ; deux autres crises analogues, une même nuit, il y a 3 mois; une quatrième crise le matin à 8 heures, il y a deux mois ; la dernière fois, précédée d’une aura dp^halmique gauche, et depuis lors cet œil est le siège de douleurs. — Ktat actuel : la malade se plaint de lassitude générale, de céphalée lancinante, de douleurs dans l’œil gauche. Elle est triste, impression-nable, obsédée par la crainte du retour des crises ; appétit médiocre ; visage vultueuxet gène gastrique après les repas; constipation; phos-
PALPATION DU FOIE
phaturie ; sommeil médiocre ; faiblesse ; oppression, battements de cœur, et poids gastrique, lorsqu’elle marche. Le poids du corps a augmenté de 12 kil. (47,59j depuis trois à 4 ans. — Abdomen gros, dépressible, pannieule épaix : hêpatoptose (type de la fig. 2), mince, indolente ; néphroptose droite du 3® degré, rien d’anormal au cœur.
Gomment interpréter cette maladie? Il s’agissait bien évidemment d’une maladie de la nutrition : la constipation habituelle, l’augmentation rapide du poids (12 kil.) à partir de 40 ans, en même temps que la diminution du flux menstruel ; l’état congestif de la tête et la gêne après les repas, d’un côté, de l’autre le stigmate hépatique, permettaieut d’admettre un trouble de la nutrition ayant son siège dans le foie ; peutêtre faut-il incriminer comme cause, soit un léger degré d’éthylisme, soit l’approche prématurée de la ménopause, les crises, le nervosisme seraient certainement secondaires. Les indications furent remplies de stimuler, la fonction hépatique (cure alcaline), d’approprier le régime à l’aptitude fonctionnelle de l’estomac (suppression du vin et des farineux), d’exciter les secrétions intestinales (laxatifs salins et séné) , de favoriser le flux menstruel (bains de siège froids de 1 minute), de tonifier le système nerveux (douches froides, exercice), de parer à l’hypotase abdominale . et aux ptoses (sangle). Ces indications peuvent être considérées comme non seulement symptomatiques, mais aussi pathogéniques.- En fait, à la suite de ce traitement appliqué durant trois semaines, la malade se déclarait plus forte, moins surexcitée, n’avait plus de malaises après les repas, ne se plaignait plus de céphalée. Quatre paois après, elle m’écrivit que sa santé était restée bonne, que l’exercice au grand air, quelle n’avait pas interrompu, avait été très efficace, que la sangle lui rendait service et qu’une seule crise à peine ébauchéè avait éclaté trois semaines avant.
Le diagnostic pourrait donc être posé : Entéroptose secondaire, à forme neurasthénique, arec crises épileptiformes , par hépatisme diathêsique, d’origine soit éthylique, soit ménopausique.
SIGNES OBJECTIFS
Obs. LTV (96.776). — ‘ M”“ C..., 34 ans. — Antécédents: migraines depuis une quinzaine d’années et, pendant 3 ans avant son mariage, maux d’estomac ; une grossesse il y a 12 ans, bonnes couches; il y a 6 mois ménorrhagie et 15 jours au lit. — Etat actuel: migraines et, le plus souvent, vers 11 heures du matin, vomissements quatre ou cinq fois par semaine ; la malade peut prendre son repas de suite après avoir vomi ; appétit médiocre ; selles régulières, sommeil bon ; lassitude rapide à la marche, qui provoque céphalalgie et vomissements et trouble la digestion ; règles régulières. Amaigrissement de 3 kil. (62,5 > 59) depuis 1 àn. — Laparoptose; hépatoptose (type de la flg. 3) ; néphroptose bilatérale du 3® degré à droite, du à gauche ; corde transverse; gargouillement gastrique à la pression.
Diagnostic ; Entéroptose secondaire, à forme migraineuse, d'origine hépatique (migraines, maux d’estomac) ; de cause non élucidée.
Obs. LV (97.319). — M“' M..., 45 ans. — Antécédents ; 4 enfants (l’aîné 24, le cadet 14 ans), péritonite après la première couche et dix-huit mois malade, puis constipation pendant 10 ans; il y a 5 ans, amaigrissement et malaise général ; il y a 4 ans, anthrax et glycosurie de 20 grammes, qui disparut pendant 2 ans et fut retrouvée de 8 grammes cette année. — Etat actuel : malade d’apparence robuste ; glycosurie légère ; constipation, insomnie de 2 à 5 heures du matin ; bouche sèche et amère la nuit ; forces assez bonnes ; pas d’amaigrissement; règles régulières. — Abdomen très fiasque, hépatoptose (type de la fig. 3) ; néphroptose droite du 3® degré; splénoptose.
C’est ici le premier et le seul cas de glycosurie que nous ayons observé avec l’hépatonéphroptose ; il est bien difficile de ne pas rattacher cette glycosurie au trouble fonctionnel du foie que traduit le ptose et de ne pas faire dater Thépatisme de cette couche suivie de péritonite, de 18 mois de maladie, de 10 ans de constipation ; la puerpéralité jouant dans toutes les observations un rôle étiologique si important, nous dirions donCj ici : hépatisme glycosurique, arec Entéroptose secondaire larvée d'origine puerpérale. Le traitement (cure alcaline, laxatifs salins, douches froides, régime), eût sa clasique efficacité. La sangle, qui n’était ici indiquée par aucun symptôme subjectif, ne fut pas appliquée.
PALPATION DU FOIE
Une telle observation semble prouver, une fois de plus, à quel point la phase traversée par la perturbation fonctionnelle diathésique du foie influe sur la symptomatologie, puisque FEntéroptose, si manifeste parles signes objectifs, ne se trahit ici par aucun signe objectif.
Le réveil à 2 heures du matin, si commun dans FEntéroptose, est un symptôme intestinal d’origine hépatique et il est causé, dans FEntéroptose elle-même, lorsqu’elle a atteint sa troisième période, par le trouble fonctionnel du foie.
Obs. LVI (97.597). — H..., 47 ans. — Antécédents : 5 enfants,
bonnes couches, était sujette aux migraines qui se sont dissipées depuis 6 ans ; il y a 20 ans, fièvre rhumatismale, contractée dans un logement humide, cure à Wiesbaden ; il y a 5 ans, douleur articulaire au gros orteil droit et incapacité de la marche durant 8 jours, cure à Kissingen ; il y a 1 an, extirpation dhne tumeur bénigne du sein. — Etat actuel : constipation (combattue par les laxatifs) ; appétit bon; digestion bonne; règles régulières — æanthèlasma (depuis plusieurs années) ; teint coloré; abdomen gros, -prolabé, pannicule épaix; hépatoptose légère, indolente (type de la fig. 3); néphroptose bilatérale du 3” degré ; splénoptose.
Dans cette observation il s’agit d’une goutteuse ; la goutte a succédé aux symptômes d’hépatisme, tels que : migraines, constipation, xanthélasma; Fhépatisme paraît avoir été aggravé par le séjour dans une résidence humide ; il y a, d’ailleurs, un stigmate hépatique et le diagnostic peut être formulé ; hépatisme rhumatismal goutteux, aggravé, chez une prédisposée hépatique, par le séjour dans V humidité; Entéroptose secondaire larvée.
Ici, encore, nous trouvons la démonstration de l’influence exercée par la nature du trouble fonctionnel du foie (dépendant, lui-même de la nature de FélémenFétiologique), sur le caractère de l’appareil symptomatique. Bien qu’existent les signes objectifs de FEntéroptose, les signes subjectifs sont absents, sauf la constipation. Comment expliquer cette contradiction autrement que par une «compensation » et où en placer,
SIGNES OBJECTIFS
ailleurs que dans le foie, qui est anormal, les éléments effectifs? Ici non plus, la sangle ne fut pas appliquée.
Les quatre dernières observations d’hépatonéphroptose de la 3® variété, avec hépatoptose indolente, que je vais maintenant résumer, appartiennent au sexe masculin.
Obs. LVII (97.194). — M. C..., 38 ans. — ^ Voici l’observation de ce malade en 1896, année où je le vis la première fois. — Antécédents : depuis 18 ans, à la suite d’abus du santal (?) qu’il s’administrait contre une blennorrhagie, pendant deux périodes de 4 à 6 semaines, chaque année, gastralgie 3 heures après le repas ; aggravation depuis 2 ans de la douleur qui, en 1894, revint tous les jours durant 5 mois, avec constipation rebelle, et amaigrissement graduel de 9 kil. (65>56,3) ; en mars 1895, peut-être syphilis. Depuis 6 mois (depuis janvier 1896), la douleur d’estomac est plus vive ; éructations, remplacées depuis un mois par des vomissements vers 10 heures du soir ; la douleur cesse dès que le ^malade s’étend sur le, dos. Une sangle Glénard, que le malade applique au-dessus de l’ombilic (!), le rend plus fort pour la marche et lui permet de se tenir plus droit; les médicaments conseillés sont inefficaces. — Etat actuel ; appétit conservé, régime de viandes grillées, œufs; sensation dé « torsion » à l’estomac 3 heures et demi après le repas, ou, s’il est debout, de pesanteurs, et, vers 5 heures du soir, .régurgitations glaireuses, éructations, hypochondrie ; laryngite peutêtre syphilitique; constipation; sommeil bon. — Hépatoptose sensible à Ut pression. Néphroptose du 1” degré à droite-, sténose des trois segments ; large clapotage gastrique.
Le traitement appliqué fut celui de l’Entéroptose secondaire à forme gastrique , c’est-à-dire : régime, laxatifs salins quotidiens, cure alcaline, sangle à l’hypogastre (et non à l’épigastre), douches froides. Il donna des résultats rapidement satisfaisants.
1897. — Le malade continua à se bien porter. Son poids augmentade 6 kilogs (56,3 < 65) ; il put, 4 mois après sa cure, supprimer la sangle. Il suivit un traitement ioduré contre sa laryngite qui fut jugée syphilitique . Il recourait aux
PALPATION DU FOIE
laxatifs salins et à l’eau de Vichy dès le moindre malaise gastrique. Depuis 6 semaines, menace de rechute, Je malade a reperdu 2 kil. (P. 62). — Hépafoptose indolente, néphroptose du 3' degré à droite, du à gauche, sténose des trois segments — Mêmes signes, sauf la sténose, qu’on ne retrouve plus trois semaines après un traitement analogue à celui de l’an passé.
Le diagnostic doit être ainsi posé : Èntéroptose secondaire (hépatique ?) à forme gastrique, d'origine médicamenteuse (?)
Il est à remarquer que les symptômes paroxystiques (sensation de torsion de l’estomac 3 heures après le repas), coïncident avec la sensibilité à la pression du foie ptosé et n’existent plus lorsque le foie est devenu indolent.
Obs. LVIII (97.354). — M. S..., 51 ans. — Ce malade que j’ai observé en 1890, 1891, 1892 et 1897, présentait en 1890 l’histoire suivante : — 1890. Antécédents : à l’âge de 20 ans, -étant gros mangeur, irrégulier dans les heures de ’ ses repas, mais n’ayant jamais fait d’excès alcoolique, il eut une période de dyspepsie grave, depuis laquelle ses fonctions digestives ne se sont jamais rétablies complètement et l’ont toujours obligé à surveiller son régime: Il y a 4 ans, à la suite de quelques excès de boissons que motivèrent un changement de profession (il se fit cafetier), les troubles digestifs s’aggravèrent, et parurent des douleurs épigastrique ; depuis 4 ans, depuis 1 an surtout, amaigrissement et le malade devint « nerveux », se laissant surexciter par la moindre impression. — État actuel (1890) amaigrissement de 6 kil. depuis 1 an (58 >52; il y a 4 ans .: 68 kil.),, peu d’appétit, dyspepsie des graisses et des crudités, alternatives de diarrhée et de constipation ; insomnie entre minuit etl heure. — Hépatoptose; corde transcerse, boudin cœcal ; clapotage. — (Traitement : laxatifs salins quotidiens, cure alcaline, douches froides).
1891. Après une amélioration de sa santé durant 6 mois sous l’influence du traitement de 1890, le malade, dont le poids s’était accru de 1 kilog., retomba. — État actuel (1891) : douleur de l’hypochondre droit, anorexie de la viande, constipation, hémorrhoïdes, borborygmes et douleurs intestinales; insomnie. P. 51 k. — Bord du foie abaissé, tranchant, un peu rénitent, sensible ; clapotage sous ombilical. — (Traitement : le même ; lavage d’estomac).
1892. La santé resta bonne durant 11 mois ; les lavages d’estomac (ce malade en fît 80 dans le cours de l’année), enrayaient chaque menace de rechute. Il y a un mois, légère crise de l’hypochondre
SIGNES OBJECTIFS
droit. — État actuel fl892J ; ballonnement à la moindre ingestion dé liquide ; douleurs constantes de l’hypochondre droit ; érections nocturnes, douleurs de reins : herpès balanopréputial. — Hépatoptoêe légère, bord du Joie souple, tranchant, un peu sensible à la pression. gros boudin cœeal sensible. Absence de réflexes patellaires, sans autre signe de tabès. — (Au traitement précédent on ajoute cette année Fapplication d’une sangle pelvienne).
1897. Ce malade, dont la santé s’est améliorée beaucoup au point de vue des .fonctions digestives, est allé chaque année, depuis trois ans, faire une cure à Lamalou, à cause de son pseudo tabès. — État actuel : il se plaint encore de douleurs de reins et de pertes séminales qui le réveillent la nuit ; fonctions digestives en bon état ; tendance à la constipation. A la marche, lorsqu’il quitte la ceinture (dont il apprécie les bons effets,), il éprouve une sensation de chute du foie. — Hépatoptose à bord mince, tranchant, souple, indolent ; néphrop iose dwS® degré à droite ; gargouillement gastrique.
Est-ce qu’ici le diagnostic le plus rationnel n’est pas le suivant ; Entéroptose à la phase neurasthénique (ou mieux ; myélasthe'nique) secondaire à un hépatisme d'origine « bromatique » (excès alimentaires), aggravé par V Ethylisme?
On voit manifestement chez ce malade le nervosisme succéder à Paffection digestive, puis devenir une neurasthénie , après avoir présen té un syndrome hépatique proprement dit^
Obs. L.1X (97.215). — M. S..., 38 ans. — Voici un malade que, depuis sept ans, je revois tous les ans. Son observation, en 1891, lors de ma première intervention, était la suivante : — Antécédents (1891) : Malade depuis 8 mois. Début par des douleurs du côté droit, qu’on
PALPAIION DU FOIE
