Foie é lobe flottant j de la vésicule biliaire
Il n’y a donc, pour Faure, qu’une espèce d’hépatoptose et qu’un moment pathogénique, la ptose, dont le caractère, prime celui de mobilité. Pour lui, le foie à lobe flottant est d’une nature différente. Il laisse de . côté le foie dit « du corset », refusant avec raison, au corset, la possibilité d’abaisser le foie.
La classification de Hertz est d’un tout autre ordre ; néanmoins elle se rapproche comme la précédente de la classification clinique, puisqu’elle est fondée sur l’anatomie, mais elle ne tient compte, parce qu’elle est anatomique, que des types les plus prononcés. Hertz reconnaît d’ailleurs ne pas avoir appelé le concours de la clinique et s’être hasé sur les seuls résultats de ses dissections.
Classification anatomique de Hertz (1894)
d’après le mode de déformation
Foie déformé
(par le corset)
1 cordé long
, sans prolapsus du rein
et lobe droit pédiculé =
I foie mobile
^ ^ etlobedroitnon pédiculé
f { avec prolapsus du rein
( cordé court, projeté en avant, avec prolapsus du-roin.
Ce qui dans cette classification est conforme à la clinique, c’est l’idée de prolapsus impliquée par la concomitance possible
PALPATION-DU FOIE
d’un prolapsus du rein ; c’est l’impossibilité admise d’une ectopie totale du foie, ainsi que le prouve l'explication du foie mobile classique par son identité avec le lobe flottant du foie ; c’est la nécessité d’une déformation pour réaliser la mobilité du foie ; c’est la parenté du lobe flottant avec le foie mobile. Mais ce que contredit la clinique, c’est qu’il n’y ait pas de déformation sans constriction du corset, ni de mobilité sans lobe flottant du foie.
L’anatomiste qui, dans toutes les autopsies, trouve le bord inférieur de foie abaissé, n’a pas de motif pour admettre que cet abaissement ne soit une conséquence précisément de l’autopsie, et qu’il puisse avoir existé sur le vivant. D’un côté, pense-t-il, la mort entraîne la diminution de tension sanguine intrahépatique, la section de la paroi abdominale cause la diminution de tension intraabdominale ; de l’autre, il croit, puisqu’il ne connaît pas le procédé du pouce, que le simple abaissement n’existe pas cliniquement. Il en résulte que seules peuvent être enregistrées, par l’anatomo-pathologiste, les déformations très accentuées du foie.
Par ordre de date vient ensuite la classification de Hayem.
Glassification théorique de Hayem (1895)
d’après le mode de déformation
Foie déformé (par h corset)
Constriction SUS hépatique = foie mobile. Constriction hépatique = foie à lobe flottant. Constriction sous hépatique.
J’ai insisté plus haut sur les arguments qui autorisent à considérer cette classification comme théorique. Ici encore nous voyons bien la déformation être .considérée comme nécessaire à l’existence de la mobilité ; nous voyons bien le foie à lobe flottant être classé à côté du foie mobile ; mais nous voyons aussi que l’ectopie totale est jugée nécessaire à la réalisation du foie mobile, nous voyons que Is corset est incriminé comme la seule cause de déformation du foie.
3° Classification reposant sur les notions de ptose et d hépatisme.
C’est la classification actuelle et il me sera bien permis d’applaudir au progrès qu’elle réalise sur les classifications précédentes.
SIGNES OBJECTIFS
Classification clinique de Terrier et Auvray (1897)
d’après la forme
Hépatoptose (foie mobile) (par vice de la nutrition)
Partielle = foie à lobe flottant (d’origine cholécystique).
Totale = foie mobile.
Celle classificalion, en premier lieu, abstrait le caractère de ptose au lieu de celles de mobilité ou de déformation, ce qui est conforme à la clinique ; en second lieu, elle affirme la parenté du foie à lobe flottant avec le foie mobile... « Les termes de foie partiellement mobile, d’hépatoptose partielle et de lobe flottant, disent Terrier et Auvray (1), peuvent être employés indistinctement l’un pour l’autre. Dans l’hépatoptose totale, le foie’ émigre en masse ; il y a une véritable luxation du foie, avec mobilité anormale... dans l’hépatoptose partielle, la masse hépatique restant en place, une de ses parties seule s’hypertrophie, se pédiculise plus- ou moins sous des influences diverses, pour donner naissance à un lobe anormal qui est mobile, alors que la portion principale de la glande est fixe ». C’est bien ainsi que parle la clinique,' et nous ne ferons ici de restriction qu’au sujet du foie « émigré en masse », « véritablement luxé », dont l’existence semble inconciliable avec les données anatomiques, et dont les exemples cliniques, ou bien sont suspects parce qu’ils n’ont pas été contrôlés par l’autopsie, ou bien, après vérification par l’autopsie, se sont trouvés n’être pas des foies mobiles.
Dans leur classification. Terrier et Auvray ne font pas de place aux laibles degrés de ptose, mais ils écrivent: « on la regarde (l’hépatoptose totale) généralement comme une affection rare ; cette opinion est vraie si l’on ne considère que. le degré le plus avancé de la maladie, celui qui s’accompagne d’un cortège symptomatique grave, dans lequel nous verrons une indication aux interventions sanglantes. Mais pour qui sait déceler les faibles degrés de mobilité du foie, l’affection doit être notée comme très fréquente et noüs dirions assez volontiers avec Glénard : « il en sera bientôt de l’hépatoptose
(1) Teemee & Auveay. ioc. cit.
PALPATION DtJ FOIE
comme du rein mobile; les cas en seront si fréquemment observés qu’on ne les publiera plus... ».
Enfin, troisième citation que je suis heureux d’emprunter à ces auteurs : « l’hépatoptose parait être la conséquence des* troubles généraux de la nutrition qui se révèlent, ici par l’entéroptose seule, ailleurs par l’entéroptose accompagnée d’affaiblissement et d’allongement des ligaments du foie, avec hernies, varices, déviations utérines, etc. Que ces troubles soient le fait d’une viciation primitive des humeurs, congénitale ou héréditaire, parfois acquise (théorie de l’arthritisme et de l’herpétisme), ou bien que ces troubles de la nutrition soient « le fait d’une perturbation fonctionnelle du foie, tantôt héréditaire, tantôt et souvent acquise, primitive., amenant la viciation secondaire des humeurs (théorie de l’hépatisme, Glénard) », nous ne saurions nous prononcer dans ce travail en faveur de l’une ou l’autre de ces théories ». (Terrier et Aûvray).
Je considère comme un point capital que la question ainsi posée soit déjà acceptée par ces auteurs.
Après avoir rendu justice au progrès réalisé par la classification commentée de Terrier et Auvray, sur celles qui l’ont précédée, je vais essayer à mon tour d’en présenter une, en tenant compte des notions, acquises par le dépouillement de mes observations, et du but de toute classification, qui, pour être utile au diagnostic et à la thérapeutique, doit être étiologique, pathogénique et séméiologique tout à la fois, s’il est possible.
Il m’importe de rappeler ici que, si j’ai, dès 1885, dégagé le caractère de ptose, des divers caractères présentés par les viscères mobiles de l’abdomen, le foie, comme le rein, comme l’intestin, et prononcé le.mot d’hépatoptose (1), ce n’est qu’en 1887 que, grâce à l’application du nouveau procédé du pouce, il m’a été donné de connaître les faibles degrés de ptose du foie (2), en 1889 seulement, de comprendre le rôle du foie
(1) F. Glénabd. — De la Dyspepsie nerveuse. Entêroptose. — Lyon médical, 1885, mars.
(2) F. Glbnabd. — Neurasthénie gastrique. Province médicale 1887.
B’AOE ANTÉRIEURE
SifeNES OBJECTIFS
comme support de la diathèse (1) et, en 1890, de présenter le mol et la doctrine de l’hépatisme (2). Ce sont les observations, publiées dans le cours du travail que je consacre aujourd’hui à l’hépatoptose, qui me fournissent les détails de la classification qu’on va lire.
Glassificatioxi clinique de Glénard (1898)
d’après le mode d’accessibilité a la palpation et la forme
perçu par palpation c lassique
perçue ■ par
palpation „„
classique 1 angulaire, j — / fixité
bord I inférieur j plus
ou moins épaissi
ligne régulière..
(hypertrophie } totale
ligne
brisée
perçu seulement « procédé du pouce ;
arête anguleuse, mobilité, ligne toujours brisée
perçue seulement par
« procédé du pouce »
bord inférieur aminci perçu seulement par « procédé du pouce t
S lobe droit exemple : foie du diabète lobe moyen ex. : foie de la choléli- :
thiase. l
lobe gauche V ex. : foie de la gastrite , f bi ou trilobaire 12/ lobe droit ,
) ;g ( [Foie mobile]!
) .2 / lobe moyen (
f I i [lobef lotte nt] 1 ^ S ( lobe gauche ,
lobe droit '
1/ avec entérosténose \ex : foie de V entéroptose
J Cprédom. du sexe féminin)
J sans entérosténose f ex; foie de Vurolithiase
V Cpréd. du sexe masculin)
lobe moyen ex. : foie, de la choléli- 1 thiase (stigmate)} lobe gauche ;. ; foie de la précir- \ rhose (stigmate) ' ligne régulière (et parallèle au rebord costal)
ex.: foie de V hépatisme (stigmate) |
(ptose, ou reliquat d’hypertrophie i congestion)
hypertrophie
partielle
(types récents)
palpation classique
hypertrophie
ptosée
(types classiques à diagnostic erroné)
palpation classique et « procédé du pouce »
comlitnés
hépatoptose
simple
(types nouveaux)
<t procédé du pouce »
Cette classification est clinique, parce qu’elle repose exclusivement sur des caractères tirés du mode d’accessibilité à la
(1) F. Glénaed. — heVEntêroptose. Presse médicale Belge 1889.
(2) F. Glénard. — Foie des diabétiques. Communication Académie de Médecine et Lyon médical, 1890.
PALPATION Dü FOIE
palpation, du siège du bord inférieur du foie, de son épaisseur, de sa forme, de la localisati«n prédominante dans tel ou tel lobe du foie, et enfin de l’éventualité d’une sténose intestinale concomitante. A l’égard de ce dernier caractère je dois rappeler encore une fois les aphorismes suivants que j’ai proposés :
« Lorsque le foie esthypérémié, augmenté de volume, ou cirrhosé, jamais on ne trouve ces cordons que j’ai signalés comme caractéristiques delà sténose du gros intestin
« En présence d’un foie, dont on doute s’il s’agit d’un foie hypertrophié ou d’un foie ptosé, l’existence simultanée de la sténose intestinale doit faire conclure à une ptose, son absence à une hypertrophie du foie ». (1)
Dans ma classification, j’ai dû faire figurer à Tun des extrêmes le type classique de l’hypertrophie du foie et à l’autre le type nouveau de l’hépatoptose simple, parce que l’hypertrophie partielle et l’hypertrophie ptosée sont comme les types intermédiaires entre l’hypertrophie vraie et la ptose vraie ; mais d’ailleurs, quoi de plus légitime, puisque la ptose du foie peut être un stigmate de son hypertrophie !
C’est bien là qu’apparaît la différence radicale qui sépare le foie mobile du rein mobile . Il est impossible avec le foie de circonscrire un domaine clinique avec son seul caractère de mobilité . Si’ l’on peut à la rigueur conserver la rubrique de « rein mobile », celle de « foie mobile » doit disparaître. Elle ne répond à rien de clinique et ne peut qu’entretenir de fâcheuses erreurs. La mobilité n’est rien, l’affection du foie trahie par cette mobilité est tout, c’est cette affection du foie qu’il faut préciser, non seulement parles caractères objectifs plus importants qui accompagnent la mobilité, mais par les signes tirés des autres organes, les symptômes généraux, l’étiologie, la marche de la maladie, les résultats de la thérapeutique, etc., bref par tout cet ensemble de caractères dont le concours indispensable fait, de tout diagnostic d’une maladie
(1) F. Glénaed. — Séméiologie générale du Joie, in ; études sur le foie et V hépatisme, Paris, Masson, 1S95, et injections aqueuses dans le foie, Lyon médical, 1895.
àiGNES OEJECTIFS
du foie, un problème compliqué, difficile, exigeant toute la sagacité du clinicién.
La classification que je viens de dresser me permettra de réduire aux propositions suivantes les conclusions de cette longue étude sur la mobilité du foie :
Conclusions
