DE LA CONSISTANCE ET DE LA SENSIBILITÉ DU FOIE A LA PALPATION

Il n’est pas d’organe présentant une aussi grande variété de modalités objectives que le foie, il n’en est certainement pas dont les modalités objectives aient été aussi dédaignées par la clinique. A quoi se borne, en effet, la séméiologie hépatique classique ? elle note, relativement au volume, si le foie est gros, normal ou petit ; elle appelle foie gros ou hypertrophié tout foie qui dépasse le rehord costal, sans se préoccuper de savoir si cet état anormal n’est pas simplement le fait d’une déformation ou d’un prolapsus de l’organe ; relativement à la consistance, la séméiologie classique ne distingue que le foie plus ou moins dur, ou le foie de consistance inégale ; elle ne distingue pas la consistance due à l’épaisseur du foie, lorsqu’il est déformé, de sa consistance lorsqu’il est hypertrophié ; elle ne peut atteindre, elle ne connaît donc pas le foie souple. Relativement à la sensibilité, elle ne relève dans les observations cliniques que le fait de l’existence ou de l’absence de sensibilité locale à la pression. Enfin en ce qui concerne le bord inférieur du foie, elle note s’il est tranchant ou arrondi.

La séméiologie classique ne tient compte, ni de la situation, ni de la mobilité du foie, ni de l’épaisseur de son bord inférieur. De la consistance d’un foie hypertrophié et induré elle conclue toujours à une sclérose. Elle ignore la possibilité de localisation, restreinte à tel ou tel lobe du foie, des anomalies, soit de la consistance, soit de la sensibihté de cet organe ; elle admet que l’hyperesthésie ou l’induration, constatées en un point, sont généralisées à tout le foié ; elle constate bien parfois des brisures dans la ligne du bord inférieur du foie, mais elle ne les croit susceptibles, pas plus dans leur forme

SIGNES OBJECTIFS

que dans leur situation relative, d’aucune application au diagnostic.

Alors que le poumon et le cœur ont été étudiés, et au plus grand profit de la clinique, avec une minutie telle qu’il semble impossible de déceler quelque signé nouveau dans ces organes, à l’égard du foie^ on en est encore resté aux notions qui avaient cours il y a une centaine d’années. Gela tient à trois raisons : la première, c’est que Thistoire clinique du foie sort à peine de la période historique dans laquelle cet organe passait pour ne jouer qu’un rôle très effacé dans l’organisme ; la seconde raison, c’est que les maladies dans lesquelles il présente la gamme la plus riche de modalités objectives sont les maladies de la nutrition, or ce sont des maladies qu’on ne voit guère à l’hôpital, et l’hôpital est le foyer d’élaboration de tout ce qui s’écrit sur le foie; enfin, troisième raison de l’état si arriéré de nos connaissances en séméiologie hépatique, c’est que l’on demande trop à la percussion, pas assez à la palpation et que la palpation n’a réellement fait aucun progrès.

Or, je prétends démontrer que le foie est l’organe le plus important de ceux qui président à la nutrition, tandis que l’estomac et l’intestin lui sont subordonnés dans la plupart de leurs manifestations morbides ; je prétends démontrer que les maladies de là nutrition, et plus spécialement les maladies de l’estomac et celles de l’intestin, sont des naaladies du foie ; que la palpation est la vraie méthode d’exploration de cet organe, et enfin, que la technique de palpation est suffisamment enrichie parles procédés nouveau^ que j’ai décrits pour qu’on puisse faire d’aussi rapides conquêtes dans le domaine de la palpa^tion qu’il en a été fait dans celui de l’auscultation.

Parmi les signes objectifs qu’on peut déceler dans le foie, il en est deux qui sont du ressort exclusif de la palpation, ceux relatifs à la consistance et ceux relatifs à la sensibihté du foie à la pression. Je ne traiterai ici de la consistance et de la sen-

sibilité du foie à la palpation que dans leur expression pure^ ment objective, sans vouloir encore en exposer la valeur séméiologique.

Ces deux signes sont nécessairement enregistrés en même temps, et leur combinaison est, dans ses variétés, ainsi que nous le verrons, du plus haut intérêt pratique. Un foie souple et sensible a une signification toute différente de celle d’un foie souple et indolent; un foie dur et indolent ne comporte pas le même diagnostic, ni le même pronostic, qu’un foie dur et sensible.

SI

De la consistance du Foie

La Consistance ou densité du foie à la palpation peut être appréciée par deux moyens : i° par lé degré de résistance du tissu hépatique à la pression ; 2° par le degré d’élasticité que l’on constate en faisant « sauter » le bord du foie, lorsque ce procédé d’exploration a pu être appliqué.

Le premier de ces moyens ^t seul décrit, en clinique, à ce jour ; on ne considère, au point de vue de la densité, que' deux espèces de foie, le foie plus ou moins dur, le foie de consistance inégale. Si le foie est de consistance inégale, parfois avec points fluctuants, le diagnostic différentiel se pose entre le kyste et le cancer; s’il est dur, de consistance ligneuse, cartilagineuse, c’est un signe, soit encore de cancer, ou de kyste multiloculaire, ou encore d’abcés, soit de dégénérescence amy loide, soit de cirrhose hypertrophique ; quant au foie souple, ou foie de consistance normale, la technique classique de palpation ne permet pas de l’atteiiidre avec les doigts, même lorsqu’il dépasse le rebord costal.

Or, en dehors des foies de consistance inégale, cancéreux ôu kystiques, la désignation des foies accessibles à la palpation classique, — qui sont par conséquent de consistance augmentée et toujours considérés comme hypertrophiés, — la désignation

SIGNES OBJECTIFS

de ces foies en foies plus ou moins durs, comme s’il ne pouvait être question que de degrés d’un même processus sclérosant, est tout à fmt insuffisante et peut être cause d’erreurs de diagnostic.

Voici un malade chez lequel on constate un foie hypertrophié et induré ; on conclue à une cirrhose hypertrophique. Mais quel n’est pas l’étonnement lorsqu’on voit des foies pareils, à l’occasion desquels on avait porté le pronostic le plus sombre, non seulement pouvoir vivre des années, mais se concilier avec un état de santé relativement satisfaisant ! bien plus, lorsqu’on les voit s’assouplir, souvent pour faire place à un foie de volume normal à bord souple et tranchant, avec amélioration générale de l’état de santé du sujet ! De pareils foies se rencontrent surtout dan» la pratique privée, car la maladie qui accompagne ces gros foies durs est une maladie de la nutrition, et c’est une maladie de la nutrition qui n’oblige pas le malade à s’aliter ou à rester chez lui, et qui, d’ailleurs, est constatée rarement dans la couche de société qui abrite ses maux à l’hôpital. Et encore ces gros foies ne sont-ils connus que des médecins qui se sont fait une loi d’examiner systématiquement le foie de leurs malades, car ils ne trahissent leur état anormal par aucun des symptômes hépatiques classiques. C’est surtout dans le diabète ou la lithiase urique, ou la goutte, parfois dans la dyspepsie, qu’on les rencontre. Depuis que j’ai appelé l’attention sur ces faits cliniques, ils ont été confirmés par la plupart des observateurs. (1)‘

Voici, dans un sens tout opposé, un autre malade, chez lequel la palpation abdominale antérieure ne trahit aucune anomalie de densité ou de sensibilité du flanc ; on en conclue que le foie a un volume normal. Que pourtant, chez ce malade, l’on vienne à rechercher, par le procédé du pouce, si l’arête caractéristique du bord du foie n’est pas perceptible au-dessous du rebord costal, on trouve avec étonnement cette arête traver-

(1) F. Glbnabd. Évolution de V arthritisme vers Vhépatisme. Rev. Nutr, passim.

PALPATION DU FOIE

sant obliquement de haut en bas le flanc dans toute sa hauteur ; le foie présentait donc chez ce malade une souplesse inférieure à la souplesse normale.

Enfin, entre ces .fieux extrêmes, il existe des cas où le foie déborde les côtes et paraît moins souple qu’à l’état normal, il est profondément situé, on en conclue à un « empâtement », un « engorgement » , une « tuméfaction » , une « congestion » du foie ; mais, si l’on recourt au procédé du pouce, on trouve son bord parfaitement souple, tranchant et l’on vérifie qu’il s’agit simplement du lohe épais d’un foie déformé ; on rencontre fréquemment ces foies dans les dyspepsies, et pourtant dans les dyspepsies, il n’a jamais été question, jusqu’ici, que de foies tuméfiés.

On peut éviter en grande partie ces erreurs d’interprétation, en attribuant au degré de consistance du foie autre chose que la simple traduction d’un degré de sclérose. Mon insistance à cet égard est d’autant plus motivée que M. Féréol a pu dire dans un Rapport à l’Académie : « M. Glénard affirme pouvoir distinguer fort bien deux nuances, la rénitence et la dureté, mais il semble , que ce sont là des finesses un peu extrêgies et qui permettent quelque doute, puisqu’il faut s’en rapporterau tact de l’opérateur sans aucun contrôle possible » .(1)

Au point de vue de là consistance palpable, je considère qu’on doit distinguer, du foie normal qui est souple, le foie de consistance anormale, suivant qu’il est mou, rénitent, dur (ligneux, cartilagineux) ; le foie normal et le foie mou sont des foies souples, les deux derniers, des foies indurés.

Le foie mou, d’une mollesse que Frerichs a comparée à celle du chiffon, a une consistance analogue à celle du paquet intestinal, c’est dire que la palpation abdominale antérieure, lorsqu’un pareil foie déborde les côtes, ne peut le discerner de ces viscères. Cette mollesse peut être due à deux causes, soit

(1) Feeeol. — Sur un Mémoire de M. le docteur F. Glénard concernant les résultats objectifs de l’exploration du foie dans le diabète. Rapport à l’Académie de Médecine. Bulletin. Séance du 17 juin 1898, p. 605.

SIGNES OBJECTIFS

qu’il s’agisse d’un lohe aminci et allonge du foie, soit qu’il s’agisse d’une réelle flaccidité du parenchyme. La constatation de la présence du foie mou en dehors de ses limites normales n’est possible, lorsque ce foie est indolent, qu’à l’aide du procédé du pouce ; ce procédé permet en même temps de distinguer la mollesse due à la flaccidité, de celle due à la minceur de la lame hépatique. Il faut chercher, par le procédé du pouce, l’arête du bord libre du foie, qui est toujours tranchante dans le foie souple ; cette arête sera trouvée, plus ou moins profondément située, dans la direction d’une des bissextrices du triangle formé par l’intersection de la ligne médiane et du rebord costal. Si le bord du foie est mince et qu’on le fasse flotter comme une soupape, on concluera à un foie déformé (ou hépatoptose) ; si ce bord est épais, que le pouce ne puisse pas péiiétrer sous la face postérieure du foie et qu’il soit peu mobile, on concluera à une hypertrophie souple du foie, et, s’il s’agit d’un foie indolent, c’est probablement une dégénérescence graisseuse.

On trouve, dans l’étude du toie normal, la preuve que le tissu du foie, lorsqu’il est en lame mince, ne peut être distingué des autres viscères abdominaux, et même, que son bord tranchant peut, dan| ces cas, échapper au procédé du pouce. Normalement, en effet, le lobe gauche du foie empiète de deux à trois travers de doigts sur l’épigastre, et l’oubli de cette position anatomique est tellement justifié par l’absence de tout signe palpable, que, lorsque ce lobe épigastrique est hyperesthésié, c’est dans l’estomac et non dans le foie qu’on localise la douleur qui y est provoquée par la pression. Le procédé du pouce ne trouve l’arête du lobe épigastrique que lorsque celui-ci est assez abaissé près de l’ombilic et a acquis assez d’épaisseur pour qu’on puisse, sans le recourber en arrière, déprimer suffisamment sous lui, pour y insinuer le pouce, la paroi abdominale antérieure.

Le foie rénitent présente une consistance qu’on peut comparer, soit à celle d’un muscle contracté, soit à celle d’une boule de bois recouverte de drap. C’est à dire qu’il a conservé

fALPATION DD- FOIE

un certain degré d’élasticité à la pression, mais ce peut être, soit un lobe épais et allongé du foie, soit un foie hyperémié. C’est encore le procédé du pouce qui tranchera facilement la question. Il faut chercher, pour le faire « sauter», le bord tranchant du foie ; s’il est profondément placé (et il est trouvé presque verticalement dirigé) et qu’il soit très mobile et assez mince, il s’agit d’un foie déformé ; s’il est placé immédiatement sous la paroi, assez résistant au ressaut, et plus ou moins épais, tout en restant tranchant, c’est vraisemblablement une hyperémie du foie. (1)

Entre l’hypertrophie rénitente du foie hyperémié et l’hypertrophie molle du foie stéatosé, il y a un intermédiaire qu’on rencontre fréquemment chez le diabétique, c’est l’hypertrophie du foie de souplesse normale. Il est probable que ce type est dû à la combinaison de l’ hyperémie avec la stéatose.

Enfin, le foie dur est celui dont la consistance a perdu toute élasticité ; il donne une sensation de résistance analogue à celle d’un os, d’un cartilage, d’un morceau de bois. On ne ' peut, je crois, mieux donner une idée de .la distinction entre le foie dur et le foie rénitent, qu’en comparant, à la sensation donnée par- la pression de la face antérieure du tibia, celle du foie dur, et, celle du foie renitent, à la sensation qu’on éprouve en comprimant la masse musculaire voisine, le tibial antérieur, lorsqu’on fait contracter ce muscle en relevant fortement la pointe du pied. Si l’on tente défaire « sauter », par le procédé du pouce, le bord d’un foie dur, lorsqu’il est tranchant (car souvent on le trouve arrondi), on sent qu’il saute dùrement et que le mouvement de ressaut se transmet à toute la masse du * foie, au lieu de se limiter à une zône plus ou moins restreinte de son bord libre. La cirrhose n’est pas douteuse; le foie dur peut n’être pas hypertrophié et son bord ne se rencontrer qu’à

(1) F. Glénabd. — Etudes sur les modifications de l’aspect physique et des rapports du foie cadavérique par les injections aqueuses dans les veines de cet organe. Lyon Médical, 1896, T. LXXIX, N°‘ 23, 24, 27, 28. *

SIGNES OBJECTIFS

la fin de l’inspiration derrière le rebord costal ; comme il n’est pas atrophié non plus, puisqu’on en atteint le bord, on eût conclu, sans l’intervention du procédé du pouce, à un foie normal et à une dyspepsie, tant que l’ascite ne se serait pas montrée ; de même il peut arriver que, d’après les données de la percussion, seule applicable dans des cas pareils avec la technique usuelle, on soupçonne le foie d’être cirrhosé, alors que le procédé du pouce permet de faire sauter derrière le rebord costal, quelquefois fort au-dessous de lui, un foie parfaitement souple.

Une fois évitées les erreurs de diagnostic, dont nous venons de faire mention, on peut dire, en thèse générale, qu’une maladie sérieuse du foie s’accompagne toujours d’une anomalie, en plus ou en moins, dans la densité de son tissu et réciproquement.

Mais il s’en faut beaucoup que le degré de consistance du foie suffise à préciser uri diagnostic, que la dureté, par exem^ pie, soit signe de sclérose. Mes expériences d’injections aqueuses dans les veines du foie cadavérique prouvent que la tension vasculaire exagérée peut donner au foie une consistance absolument ligneuse (1) et nous savons d’ailleurs que sa souplesse exagérée peutêtredue à l’aplatissement, à l’amincissement des parties accessibles à la palpation.

Pour interpréter nosologiquement un diagnostic objectif, quelque précis soil-il, quand il s’agit d’un organe comme le foie, il faut le concours des signes objectifs relevés par la palpation de la masse intestinale; l’intestin est le « miroir du foie », comme on a dit de la langue quelle est le « miroir de l’estomac ». Il faut de plus le concours de toute la symptomatologie subjective, il faut encore celui des anamnestiques et surtout de l’étiologie. Rien n’est difficile et ne demande autant d’attention et d’analyse, que le diagnostic et le pronostic d’une maladie du foie, lorsque celle- cîn’est pas airivée à la période ultime (ou nosocomiale), et ce sont de pareils foies qu’on voit le plus souvent dans le cabinet de consultation .

(1) F. GiÆNiLBD et SiEAüD. — Loc. cit.

tALP^TlON Dü VOm

De la sensibilité du Foie

Si, en présence d’un foie de souplesse normale, on peut conclure qu’il n’est le siège d’aucune affection grave, en revanche l’absence de sensibilité à la pression peut se concilier avec les états morbides les plus sérieux, les dégénérescences les plus irrémédiables. On peut même dire que l’indolence du foie, lorsqu'il est le siège d’un processus de sclérose, est un signe de gravité plus grand que lorsque le même foie a conservé quelque sensibilité.

L’appréciation des degrés de sensibilité du foie est encore plus difficile à formuler que celle des degrés de densité ; ceuxci peuvent être comparés à des sensations éveillées par le palper d’objets usuels. Quand il s’agit de la sensibilité provoquée, c’est le malade qui, presque seul, fournit les éléments d’appréciation, le médecin n’ayant pour repère que le degré de pression qu’il a exercée, pour comparer ce degré de pression avec la sensibilité qu’il a provoquée ; il s’agit d’un repère subjectif, devenant objectif par l’impression que traduit de malade. On devra'donc toujours tenir com})te de l'étal général du système nerveux.

L’étude de la sensibilité du foie présente un intérêt d’autant plus grand que, dans bien des cas, la douleur provoquée à la pression dans la région du foie est le seul signe par lequel sa présence se traduise à la palpation et que cette sensibilité est l’indice d’une phase active d’un processus, qu’il s’agisse du début de l’exacerbation ou de la transformation processive d’une localisation hépatique. De tous les signes que peut rechercher la palpation, c’est certainement celui de la. sensibilité à la pression dont les enseignements peuvent faire le plus progresser la connaissance du foie.

SIGNÉS OBJECTIFS

De même que le foie normal est parfaitement souple, de même il est parfaitement indolent à la pression.

La douleur provoquée par la pression du foie n’a aucun rapport régulier avec les douleurs spontanées dont peut se plaindre le malade; c’est à chaque instant, en clinique, que l'on cherche en vain à provoquer une sensation douloureuse sur un point quelconque de la région du foie, alors que pourtant le malade se plaint de souffrir de son côté droit; c’est chaque jour que l’on rencontre des malades ne se plaignant en aucune façon de leur foie, dont on n’examine cet organe que par rigueur analytique et chez lesquels on découvre, au grand étonnement du médecin et encore plus du malade, que le foie jest sensible a la pression, parfois hyperesthésié ; il en faut être prévenu pour procéder toujours avec ménagement à cette recherche, qui sans cela, et dans les cas les plus imprévus, risquerait^d’êtrè fort douloureuse.

La recherche de la sensibilité hépatique se confond avec la recherche du foie lui-même et ce sont les sensations subjectives provoquées localement ou à distance par cette exploration qui constitueront les caractères de dysesthésie du foie; L’excès de sensibilité du foie est indépendant de son volume, de sa forme, de sa consistance, et c’est souvent par lé seul caractère d’une douleur provoquée que se trahit la présence du foie, qu’il s’agisse d’un foie hypertrophié et trop mou pour être distingué de l’intestin par la palpation, ou d’un foie de situation et de volume normaux, et échappant de ce fait à toute autre appréciation qu’à celle tirée de la sensibilité. En outre, le foie peut être indolent à la pression de sa face antérieure, et sensible au ressaut de son bord; il peut enfin être sensible seulement en un point de sa surface. De tout cela résulte la nécessité, avant ,de dire qu’un foie est indolent, d’avoir systématiquement recherché le caractère tiré de la sensibilité : 1° par la palpation classique de la paroi antérieure de l’hypochondre ; 2“ par procédé du pouce qui cherche la sensibilité au ressaut, soit qu’il puisse faire sauter le bord du foie dans le flanc ou audessous du rebord costal, soit qu’il puisse seulement atteindre

PALPATION DU FOIE

ce bord à la fin d’une inspiration derrière la dernière côte, où seule le trahit une sensation éveillée ; à ces deux modes de recherche, spéciaux à la palpation, doit être ajoutée l’exploration, que réalise la percussion : 3° par la percussion des espaces intercostaux dans la région thoracique du foie, qui permet parfois de déceler une sensibilité anormale de la partie convexe de cet organe ; 4“ par le tapotement léger de V abdomen dans les points où l’on soupçonne la présence du foie au-dessous du rebord costal, procédé qui peut compléter les données fournies par la pression, et parfois même éveiller des sensations caractéristiques (nausée, p. e.) de la localisation hépatique, alors que la simple pression n’avait rien appris ; 5“ enfin par Isi pression de l'intestin sousjscent au foie, et en particulier du cæcum, ainsi que nous l’avons fait remarquer à l’occasion de la palpation de cet intestin. (1)

La sensibilité à la pression, dans une région où pourrait se trouver le foie, est parfois le seul signe de la présence de cet organe en cette région, mais encore faut-il au moins, dans les caractères de cette, sensibilité, trouver la preuve qu’elle a bien une localisation hépatique. Or, de même que la constata tion d’une arête linéaire dans le flanc est parfois le seul signe de la présence du foie, de même la nature des sensations provoquées, ou encore la forme de la zone sensible à la pression sont les seuls signes que la sensibilité provoquée a bien son siège dans le foie.

Il y a lieu de distinguer trois degrés de sensibilité du foie suivant qu’il est indolent, sensible ou hyperesthésié ; il y aurait même une variété à faire de ces foies dans lesquels, quelque pression qu’on exercé, on ne peut éveiller aucune trace de sensibilité ; c’est ce qui se voit en particulier dans la cirrhose et j’ai dit que ce signe était fâcheux pour le pronostic. Le foie hyperesthésié se distingue du foie sensible en ce que la moindre pression y éveille de vives sensations ; dans des cas pareils, la localisation hépatique, en raison de la douleur que provo-

(1) F. Glénabd. — Séméiologie eœ'cale de T hépatisme . Revue Nutrit. passim.

'SIGNES OBJECTIFS

querait la recherche du hord du foie, ne peut être prouvée que par la forme de la zône sensible, nous y reviendrons bientôt.

On doit donc interroger la sensibilité du foie à l’exploration non seulement au point de vue de ses manifestations locales ou à distance, mais également au point de vue de la topographie de la zone sensible.

A. Les sensations locales éveillées par la pression du foie n’ont rien de caractéristique, de spécial au foie : c’est une douleur pongitive, une « piquée », ou une douleur contasive, la première s’observant plutôt dans la tuméfaction du foie lorsque les doigts le compriment, la seconde dans la ptose sensible du foie, lorsque l’on peut faire « sauter » le bord de cet Organe. La douleur ainsi provoquée a très souvent le même caractère subjectif que les douleurs spontanées dont se plaint le malade et il se rend compte que l’on a bien mis la main sur son mal. J’ai dit que cette recherche devait être faite avec douceur, non seulement quand il y a de l’hyperesthésie, mais même quand le foie est apparemment indolent ; car on peut décéler une « sensibilité au ressaut qui se traduirait en réelle douleur, si le pouce avait trop brusquement franchi le bord du foie ; quant à la sensibilité derrière la côte à la fin de l’inspiration, comme c’est le malade qui lui -même presse son foie sur le pouce en l’abaissant, il arrête ou ralentit son mouvement inspiratoire dès qu’il sent de la douleur. Une palpation trop peu ménagée aurait en outre l’inconvénient de provoquer la contraction des muscles abdominaux qui resteraient désormais tendus pour faire un rempart instinctif au foie et le déroberaient à toute tentative nouvelle d’exploration.

Il importe de dire, ici, que souvent le maîade accuse à tort le médecin d’avoir exercé une trop forte pression ; c’est la sensibilité et non la pression qui a été trop forte. Pour en convaincre le malade, il n’y a qu’à exercer la même pression à l’hypochondre gauche et il se rend compte de son erreur.

B. Les sensations à distance, ont, en revanche, une réelle valeur, non seulement comme manifestation d’une , sen-

PALPATION DU FOIE

sîbilité viscérale anormale, mais comme signe de localisation hépatique de cet excès de sensibilité. Elles ont également une grande valeur au point de vue de l’interprétation de certains symptômes subjectifs d’apparence extra-hépatique, qu’on rencontre dans les maladies du foie et qui peuvent par euxmêmes en permettre un diagnostic précoce. Ces sensations à distance peuvent être la seule manifestation provoquée, localement le foie étant parfaitement indolent.

Les sensations à distance, éveillées par la pression du pouce en des points déterminés du bord du foie, sont, par ordre de fréquence :

La douleur à l’épaule droite, « vers l’épaule », « sous l’épaule », « à l’omoplate droite » , « au-dedans de l’omoplate droite ». Cette douleur à l’épaule droite, dont la relation avec les maladies de foie est si connue , peut n’être pas toujours provoquée, même lorsqu’elle existe, par la pression du foie ; mais il est parfaitement intéressant de constater qu’elle peut être provoquée, lorsqu’elle n’existe pas. Dans un cas de cirrhose hypertrophique très réelle, mon malade avait eu deux mois auparavant une douleur vive de l’épaule et du côté droit et l’on ne trouva rien au foie ; puis tout se dissipa. Quelques jours après, retour de la douleur, et l’on ne put noter qu’une hyperesthésie extrême de l’hypochondre sans qu’aucun autre signe objectif permit de préciser autrement la présence du foie ; enfin, le foie se montra hypertrophié, dur et indolent, le malade mourut peu après avec des symptômes de péritonisme. L’hypéresthésie traduisait déjà l’hypertrophie avec consistance trop molle du foie pour qu’on put constater autrement cette hypertrophie ; certainement la douleur de l’épaule et celle du côté droit étaient bien déjà des symptômes hépatiques.

Chez une de mes malades, que j’avais soignée deux ans auparavant pour une affection hépatique d’origine paludéenne, parut une douleur de l’épaule droite d’une violence telle, pendant six semaines, que la malade ne pouvait ni se coucher, ni rester en place, jour et nuit, plus de quelques minutes ; le

signés obJegtiés

membre supérieur était parésié, la tête constamment inclinée sur l’épaule ; aucun palliatif, ni révulsifs, ni saignées locales n’apportaient de soulagement, le diagnostic de méningite cervicale avait été porté par un éminent clinicien, le pronostic était fort grave, il n’y avait plus de ressource, pensait-on, que dans la suspension. Je soumis à mon confrère avec lequel je fus appelé en consultation, une interprétation hépatique de cette douleur. Un traitement avec la diète lactée et le calomel amena une rapide guérison.

Il ne me paraît pas douteux que la fréquence, chez les arthritiques, de la localisation d’un rhumatisme monoarticulaire à l’épaule droite, alors même qu’ils ont eu déjà d’autres manifestations de rhumatisme, ne doive être attribuée à quelque relation de l’épaule droite avec le foie, dont la fonction est si souvent déviée, et très manifestement, dans l’arthritisme.

Une sensation également fréquente, produite par la pression du foie, c’est Y état nauséeux. Jja pression « fait remonter quelque chose » , « donne au cœur » , provoque des « régurgitations aigres », douleurs dont peut être rapprochée une sensation de serrement » , de « constriction à la gorge » , souvent manifestée, ou enfin des sueurs instantanées. Parfois cet état nauséeux persiste pendant plusieurs heures après la palpation. La nauséeprovoquée par la pression se rencontre chez les malades pendant les crises hépatiques, ce peut être le signe précurseur d’une crise.

La « toux provoquée » par la pression du foie est connue. Naunyn a particulièrement insisté sur sa valeur diagnostique. Chez un de mes malades, où la pression d’une tumeur épigastrique de localisation douteuse provoquait de la toux, il fut facile plus tard de s’assurer, par des signes objectifs devenus précis, que cette tumeur était une cirrhose hypertrophique du lobe gauche du foie.

Il est évident que, si la toux, la nausée peuvent être provoquées par la pression du foie, — et ces deux sensations peuvent être simultanées, — on devra vérifier, lorsque se présenteront spontanément ces symptômes, s’ils n’ont pas une origine hépatique. Je crois à une « toux hépatique » que caracté-

PALPATION DU FOIE

riseraient sa sécheresse, son allure quinteuse, sa périodicité quotidienne^ son apparition surtout la nuit peu après le coucher et enfin la nécessité, pour la guérir, d’associer à un traitement local substitutif (inhalations d’air iodé) un traitement hépatique (purgatifs). (1)

Des douleurs à distance souvent éveillées, avec ou sans la coïncidence d’une sensibilité hépatique locale, sont les douleurs au sein, au sein droit, au sein gauche (dans un cas d’hypertrophie), dans la région du cœur; une douleur sternale; une douleur à Vhypochondre gauche (dans un cas, cette douleur fut provoquée parla pression d’un point très limité sous le bord du foie au niveau du lobe de Spiegel). Ce sont là des localisations douloureuses qui sont souvent spontanées dans les maladies avérées du foie ; leur existence en dehors des signes hépatiques classiques doit faire suspecter leur origine dans une perturbation[du foie. Gela est d’autant plus vrai que le malade déclare l’identité de la sensation provoquée avec celle qu’il éprouve parfois spontanément. En juin 1898, j’observai un malade atteint de lithiase biliaire et chez lequel l’existence simultanée d’accès angineux faisait porter le pronostic le plus réservé. A deux reprises et sans cause apparente avait éclaté brusquement un accès de violente douleur précordiale, avec irradiation, au bras gauche, sensation de mort imminente, lividité de la face.. Le diagnostic d’angine de poitrine, confirmé en apparence par une ébauche d’artériosclérose et d’induration aortique, paraissait indubitable.. Or, chez ce malade, la pression, au niveau de l’incisure cholécystique, à l’aide du « procédé du pouce », du foie dont le bord inférieur était tranchant, souple et abaissé, provoquait dans la région précordiale une douleur identique à celle qu’il avait ressentie au moment de ses accès angineux. Il était dès lors difficile de pas admettre qu’il s’agissait d-’une pseudoangine d’origine hépatique et le pronostic se trouvait radicalement modifié !

Parmi les sensations subjectives que trahissent les malades

(1) F. GiiÉNABD. — Toux hépatique. Prooinee médicale 1890.

SIGNES OBJECTIFS

au moment où l’on comprime leur foie, se rencontrent très fréquemment celle de 1’ « oppression », 1’ « étouffement », la « gêne de la respiration », la « perte de l’haleine. » Une malade dit, au moment où l’on fait sauter le bord du foie, que « ça la cache » , exprimant ainsi une gêne respiratoire ; une autre dit, au moment où l’on comprime le foie, quelle éprouve une sensation de barre (au sternum), d’étouffement, identique à celle qui l’amène devant le médecin pour s’en plaindre, ou encore à celle quelle éprouve lorsquelle se courbe on avant ; une troisième assimile complètement Y « étouffement », provoqué par la pression du foie lorsqu’on le palpe, à celui qu'elle éprouve pendant ses crises. Cette sensation s’accompagne parfois de sécheresse de la langue, de constriction de la gorge, est suivie de bâillement.

Chez un malade, la palpation du foie provoquait, au moment où l’on faisait « sauter » le bord d’un petit lobule déformé, une douleur au sein droit, « coupant la respiration » et « faisant mal à l’estomac ».

' La sensation de « mal à r estomac » est une de celles que l’on provoque souvent en palpant le foie. C’est certainement une de celles dont la manifestation est le plus suggestive au point de vue de l’interprétation des symptômes subjectifs spontanés. Tantôt la pression du foie retentit à l’épigastre, répond à l’appendice xyphoïde ; chez une malade dont le foie était hypertrophié, la palpation du foie ramenait la même douleur que celle qu’elle éprouvait six heures après le repas ; chez une autre, dont le foie débordait les côtes à l’épigastre, je réveillai la même sensation de fatalement'» que celle quelle 'éprouvait lorsqu’elle avait mangé des crudités ; chez une autre, la pression du bord tranchant du foie hypertrophié causait une douleur identique à ses crampes d’estomac. J’ai signalé, dans une étude sur la sensibilité épigastrique à la pression (1), des faits prouvant que la localisation de cette sensibilité était dans le lobe du

(1) F. Glénabd. — De la sensibilité épigastrique à la pression. Reo. mal. nutr.

PALPATION DU FOIE

foie et non dans l’estomac : c’est ainsi que l’on provoque une douleur d’estomac, soit par la pression du bord du foie dans l’hypochondre, soit dans la région épigastrique, dans des cas où cette douleur n’est accusée par le malade qu’autant que l’on reste dans les limites d’un lobe aberrant, dont les contours peuvent être nettement déterminés par le ressaut de son bord.

G. Le siège et Taire exacte de la zone sensible, de

cette zone dans laquelle la pression provoqua des sensations locales ou à distance, sont parfois les seuls signes qui permettent d’affirmer la localisation hépatique d’une douleur provoquée. Cette localisation est des plus évidentes lorsque la zone sensible est rénitente ou dure, et qu’elle est circonscrite par un bord tranchant, que l’on peut franchir, « faire sauter » sur tout son parcours. Mais, dans le cas où il n’en est pas ainsi, à quels signes reconnaître que la zône sensible répond réellement au foie et non aux organes voisins, estomac, rein, intestin, etc. ?

Le signe que fai proposé, celui tiré de l’étude du contour exact de la zone sensible, que jusqu’ici nul auteur n’avait jugé digne d’êtrè examiné, acquiert ici une valeur réellement fort appréciable. L’idée m’en a été inspirée par ce fait d’observation que la pression en certains points de l’abdomen, où nulle rénitence, nulle matité ne laissaient soupçonner la présence du foie, éveillait des douleurs à distance, identiques à celles que parfois provoque la pression du foie, telles que toux, nausée, bâillement, étouffement, sueurs, etc. , et, par cet autre fait, que, chez le même malade, on peut produire ,1a même sensation à distance, soit par la pression du foie dont on perçoit le bord sous le doigt, soit, quelques centimètres plus loin; par la pression d’un point où il ne semble pas que l’on soit encore dans le champ de cet organe. De là à vérifier si l’on n’aurait pas, sans s’en douter, comprimé un lobe du foie, il n’y avait qu’un pas. Or, cette vérification est facile ; dans le premier cas, on observe que la zone sensible à la pression est séparée de la zone indolente contiguë par une limite très nette, et que cette limite a la forme d’une hgne régulière, courbe ou rectiligne, mais dont la courbure concave en haut, dont la direction pour-

SIGNES OBJECTIFS

raient exactement correspondre à celles du bord du foie ; dans le second cas, on constate que, si le bord du foie, qu’on a fait sauter dans l’hypochondre, était, par la pensée, prolongé à travers l’épigastre, il aurait exactement le même siège que celui de la ligne de séparation entre la zône sensible et la zône indolente.

Autre preuve : la zône sensible, placée entre le rebord costal et la ligné inférieure la démarcation qui la sépare de la zône indolente, remonte toujours jusqu’aux côtes, à moins que la sensibilité nie soit réduite à la ligne formée par le bord du foie. Lorsque la face antérieure du foie est sensible, la limite supérieure de la zône de sensibilité à la pression n’est pas plus que le foie lui-même, qui en est le siège, séparée du rebord costal, par la moindre intervalle, elle est toujours, au moins adjacente à ce rebord.

Quand il s’agit d’hyperesthésie de l’hypochondre droit, on n’hésite guère à localiser dans le foie, la douleur provoquée par la pression au-dessous du rebord costal. On n’est a l’abri d’erreur que si l’on précise en même temps les limites de là zône sensible, car l’intestin peut être le siège de cette douleur provoquée. Il arrive même, lorsque le foie est hypertrophié et hyperesthésié, que l’on attribue la douleur hépatique à l’intestin, en raison de l’étendue de la zône douloureuse et de l’absence des caractères de matité ou de rénitence qui caractérisent l’hypertrophie du foie.

J’ai cité, entre autres, trois cas de foie hypertrophié et hyperesthésié que j’ai observés chez des diabétiques (1) : dans un cas, la zône hyperesthésiée de l’hypochondre était mate, mais dans les deux autres elle était sonore à la percussion, la percussion elle-mêpae ne pouvait être faite qu’avec les plus grands ménagements, tellement était vive la sensibilité de la région. C’étaient tous trois des diabètes fort graves, deux moururent dans l’année.

Chez le premier, la ligne de matité et celle de sensibilité à la .

(1) F. Glbnaed. — Du foie chez les diabétiques. Lyon médical et Paris, Masson, 1890.

PALPATION DU FOIE

limite inférieure de la zône sensible dessinaient régulièrement la ligne courbe d’un foie hypertrophié ; la ligne supérieure, formant la limite des points où la succussion du thorax et la pression des espaces intercostaux éveillaient de la douleur, était placée au siège normal du bord supérieur du foie ; il n’était pas douteux que le foie ne fût hypertrophié.

Chez les deux autres, seul le dessin de la zône hyperesthésiée, dont la limite inférieure était à quatre travers de doigt du rebord costal et décrivait une courbe exactement parallèle à ce rebord, me fit affirmer l’hypertrophie du foie en dépit de la sonorité. Or, chez l'un, l’application de pointes de feu, sur la zône que je trouvai encore aussi hyperesthésiée le dixième jour que le premier jour de mon examen, amena en quelques jours une disparition complète de toute sensibilité. Je pus à loisir palper le foie que je trouvai avec la forme et les dimensions soupçonnées. Chez l’autre malade, où il n’y avait également que de l’hyperesthésie, sans matité, plutôt avec une sonorité exagérée, sans la moindre rénitence, la forme de la zône hyperesthésiée faisait seule le diagnostic d’hypertrophie. L’exploration du foie était rendue si difficile chez lui, que le très distingué médecin qui l’assistait et moi plaçâmes cette hyperesthésie tantôt dans l'intestin (la région était toujours sonore), tantôt dans le foie ; le plus souvent nos avis différaient, un point d’interrogation était le seul signe possible de conciliation. Enfin, un beau jour, le foie devint assez indolent pour permettre une prudente mais complète exploration ; il était hypertrophié, souple, sonore et son bord mince sautait sous le pouce à deux travers du rebord costal dans toute son étendue.

Si c’est Vépigastre qui est le siège de l’hyperesthésie, la localisation de la douleur provoquée ne laisse place à aucupe hésitation et l’on n’aurait pas l’idée de douter un instant qu’il ne s’agisse de l’estomac. Or, j’ai exposé plus haut les raisons pour lesquelles je crois que 1’ « hépatalgie épigastrique à la pression », est infiniment plus fréquente que la gastralgie épigastrique. Je résume rai les arguments de Maçon suivante :

888 SIGNES OBJECTIFS

Caractères, locaux et à distance, delà douleur provoquée, parfois identiques à ceux que provoque la pression du foie lorsqu’on' perçoit le bord de cet organe sous l’hypochondre (toux, nausées, étouffement, etc.) ;

Sensations identiques provoquées par la pression de l’épigastre à celles dues à la pression du foie dans l’hypochondre (mal d’estomac p. e.) ;

Délimitation exacte du contour de la zône sensible, en haut par le bord costal, en bas par une ligne régulière courbe ou droite qui correspondrait à la limite d’un lobe hépatique ;

Insensibilité de l’estomac (reconnu par le clapotement ou la sonorité), immédiatement au-dessous de cette ligne ;

Vérification, assez fréquente, par le procédé du pouce, qui trouve le bord du foie, l’arète tranchante de ce bord, exactement rétro-jacente à la ligne inférieure dé démarcation de la zône sensible ;

Direction de la ligne sensible conduisant dans la région de l’hypochondre à une ligne qui correspond précisément au bord du foie dont on perçoit l’arète ;

Contradiction entre l’hyperesthésie de l’épigastre à la pression et la tolérance pour les aliments ingérés, ou même le soulagement de la douleur par leur ingestion ;

Et enfin, en ce qui concerne la localisation pylorique, attribuée par tous les auteurs à la douleur la pression si fréquemment rencontrée vers l’extrémité de la 9® côte gauche, l’argument qui prouve au contraire la localisation hépatique est le suivant : constatation que le siège de cette douleur est le plus souvent au-dessus du siège anatomique du pylore, beaucoup plus superficiel, et que le maximum de sensation provoquée est obtenu, non pas par une pression directe d’avant en arrière, mais par une pression de bas en haut derrière le rebord costal ; là, par le procédé du pouce, en un point où il ne peut plus être question du pylore, on rencontre, à la fin du mouvement d’inspiration, ce même point sensible avec une fréquence encore plus grande.

Quant à un diagnostic différentiel de cette « hépatalgie

PALPATION DU FOIE

épigastrique » avec la douleur provoquée par la pression dans les cas réels d’ulcère rond, de gastrite phlegmoneuse, péiigastrite, adhérence avec perforation de l’estomac avec les organes voisins, la fièvre, l’état général, les antécédents, ainsi que l’irrégularité de la zone douloureuse et la diffusion de la douleur distingueront les dernières; la première se reconnaîtra par ces caractères quelle est très vive, très circonscrite, comparée à celle d’une plaie ou d’une brûlure, que la pression en ce point provoque une décomposition des traits du visage et que souvent elle éveille une douleur diamétralement opposée, près de la colonne vertébrale.

L’absence des caractères spéciaux à la localisation hépatique (siège, limites, etc.) distinguera également la douleur due à la pression des plexus cœliaque ou aortique.

Il est utile de rappeler ici que la douleur provoquée par la pression de l’abdomen dans une région éloignée -du foie peut, ainsi que nous l’avons fait remarquer en parlant de la palpation du cæcum, avoir son siège dans le foie hyperesthésié, comprimé par le refoulement d’une colonne gazeuse ou d’une anse intestinale sous sa face inférieure:

En outre des caractères de la sensibilité hépatique tirés de la nature des sensations provoquées localement ou à distance, et des limites de la zone sensible, il est un caractère que je dois encore signaler et qui m’a toujours paru pathognomonique de la localisation dans le foie d’une douleur provoquée.

La persistance, après la palpation, d'une douleur locale provoquée par l’exploration de l’abdomen dans la région du foie, est en effet caractéristique de la localisation hépatique. Dans les cas douteux, que je pouvais véritier plus tard, elle m’a toujours paru suffire, lorsqu’elle existait, à conclure que l’organe douloureux à la pression était bien le foie, et non le rein, par exemple.

Cette douleur, qui devient spontanée, peut survenir alors même que, au moment de la palpation, le foie était trouvé indolent. S’il était sensible à la pression, cette sensibilité, alors

SIGNES OBJECTIFS

même que le malade ne l’avait pas ressentie avant l’examen, peut persister quelquefois durant 24 heures, parfois même pendant une semaine. Le malade ne doute pas un instant que la' faute n’en soit au médecin qui lui a donné une maladie de foie ; mais celui-ci sait que sa pression a été très discrète, que, sur cent foies qu’il aura palpés dans les mêmes conditions, il en est quatre ou cinq seulement dans lesquels la sensibilité revêt un pa,reil caractère, qu’elle traduit par conséquent un état anormal, et que, par suite, son malade est un hépatique. Il n’en est pas moins vrai que dé tels faits justifient la recommandation de toujours procéder chez tous avec une grande délicatesse et de se contenter d’une seule constatation dans la même séance. C’est surtout dans la recherche du ressaut du foie qu’il faut tenir compte de ce précepte, car le malade ne peut atténuer la brusquerie du ressaut, alors que, s’il s’agit d’une pression, il avertit de suite le médecin ou se retire sous son doigt, ou enfin arrête son mouvement d’inspiration.

La sensibilité du foie à la pression, par la nature de ses symptômes subjectifs, conduit à l’interprétation hépatique de certains symptômes jusque là attribués au nervosisme ou à urt trouble gastrique et, par certains de ses caractères objectifs, tranche, en faveur du foie, le diagnostic d’une localisation doirt, en l’absence de tout autre signe ou symptôme hépatique classique on n’eût jamais soupçonné qu’elle pût être attribuée à cet organe. C’est le « procédé du pouce » qui nous ènseigne tout cela.

Pour ne citer qu’un exemple nous rappellerons ici que, dans une étude précédente (1) portant sur 80 cas d’hépatonephroptose, nous avons trouvé, entre l’existence d’un point sensible à la pression directe du foie et la forme de gastralgie paroxystique du syndrôme, une coïncidence remarquable. Comme, d’un autre côté, le syndrôme coïncidant avec les foies indolents était celui de la névropathie ou de la dyspepsie gastro-intestinales, nous n’avons pas hésité à proposer de

(1) F. Glénaed. Hépatoptose indolente et Hépatoptose sensible à la pression. Rev. nutr. 1898.

PALPATION DU FOIE

regarder l’hyperesthésie du foie comme la cause de cette gastralgie paroxystique.

De cette étude sur la consistance et la sensibilité du foie à la palpation nous devons légitimement tirer les conclusions suivantes ;

Conclusions