THÉORIE

Dans les cas complexes de tuméfaction de Fhypochondre droit, le seul caractère qui trancherait le diagnostic en faveur de la localisation hépatique serait la constatation nette de l’arête du bord inférieur du foie. Dans les cas complexes où, en l’absence de tuméfaction de Fhypochondre, on ne peut décider si le foie est sain ou malade, les seuls signes qui pourraient permettre d’établir un diagnostic positif seraient ceux tirés de la forme, de la sensibilité, de la consistance du bord du foie, si l’on pouvait le rendre accessible à la palpation.

Dans ces deux hypothèses, le diagnostic est le plus souvent impossible par Ta palpation classique. Pourquoi ?

Dans la première hypothèse, — parce que le bord du foie est placé trop profondément en arrière : ou bien le foie a subi un mouvement d’antéversion autour de son axe transversal, ou bien son lobe droit allongé et aminci s’est replié sous le foie par le fait de la pesanteur (dans le décubitus dorsal d’exploration), ou bien ce même lobe droit allongé et épaix a rejeté en dedans et en arrière le bord, devenu vertical, du foie.

Dans la seconde hypothèse, — parce que le bord du foie est caché derrière le rebord costal.

Dans les deux cas la palpation classique, en déprimatit la paroi abdominale, aggrave les difficultés, car elle refoule le foie contre les plans dépressibles de la fosse lombaire et du diaphragme.

SIGNES OBJECTIFS

- Les conditions à remplir pour tourner ces difficultés sont donc les suivantes, telles quelles résultent de notre étude sur les moyens de suspension et la théorie de la mobilité du foie (mobilité respiratoire, mobilité de tension, mobilité manuelle, verticale, latérale, antéropostérieure), et la possibilité de réaliser ces conditions se trouve heureusement vérifiée par l’application clinique :

Schéma du « procédé du pouce »

a. Rapprocher le foie en masse de la paroi antérieure de l’abdomen, en le relevant par la région lombaire (a, a figure ci-jointe).

b. Redresser le bord inférieur du foie en refoulant sous lui la masse intestinale par pression du flanc droit (b, ô, 6).

c. Amener le foie à dépasser le plus possible le rebord costal, par l’abaissement du diaphragme pendant un mouvevent d’inspiration (n).

d. Donner de la rigidité à l’hypochondre, dans lequel le

foie pourrait être refoulé pendant la palpation, et pour cela utiliser le mouvement d’inspiration (d). ■

e. Donner de la rigidité à la fosse lombaire, pour le même motif, et, pour y arriver, la maintenir soulevée et immobile

f. Palper sans déprimer, c’est-à-dire d’arrière en avant et de bas en haut (c).

PALPATION DU [FOIE

Or, toutes ces conditions sont à merveille réalisables et c’est au procédé qui, le seul, permette de lès remplir simultanément, que j’ai donné le nom de « procédé du pouce ». On peut, si l’on veut, changer cette dénomination, mais, je crois que c’est celle qui résume le mieux l’esprit et l’innovation du procédé.

Les deux indications de rapprocher le foie en masse de la paroi abdominale antérieure {a) et de donner de la rigidité à la fosse lombaire (e) peuvent être réalisées à l’aide de la main gauche qui relèvera la région lombaire et la maintiendra soulevée et immobile.

Les indications de faire dépasser le plus possible au-dessous des côtes le bord du foie (c) et de donner de la rigidité à l’hypochondre (d) seront remplies en utilisant le mouvement d’inspiration.

Enfin, les indications de redresser le bord du foie {b) et de palper cet organe d’arrière en avant, sans le déprimer if), seront remplies par l’artifice suivant :

Il s’agit, pour redresser le bord du foie, de déprimer et de maintenir déprimée la région de l’abdomen ou du flanc qui se trouve au-dessous de lui, et, pour le palper d’arrière en avant, de faire pénétrer profondément les doigts sous la face inférieure du foie, puis de palper en les ramenant vers le bord inférieur ; or, la main droite qui est seule disponible, car la gauche est occupée à maintenir relevée la région lombaire, ne peut remplir ce double rôle. Si elle est dirigée de bas en haut, de telle sorte que la pression soit exercée par la paume, et la palpation par les doigts, ceux-ci, qui doivent pénétrer sous le foie et le palper de bas en haut et d’arrière en avant, l’aborderont par leur face onguéale, et ne feront rien de bon: il manquera donc une main. Si la main droite se place de telle sorte que les doigts soient dirigés en bas et puissent s’insinuer par leur pulpe sous le bord du foie en formant crochet [position récemment recommandée de nouveau par Mathieu], alors le flanc droit ne sera plus déprimé, ni, par conséquent, le bord du foie redressé : il manquera toujours une main.

SIGNES OBJECTIFS

Or, c’est cette troisième main que, dans mon « procédé du pouce » , le pouce gauche est chargé de remplacer, et il s’acquitte à merveille de cette fonction, car, 1° il est libre de ses mouvements, puisque les quatre derniers doigts de la main gauche suffisent parfaitement à relever la région lombaire ; 2° la pulpe a exactement la direction qui convient pour aborder la face inférieure du foie, si le médecin est assis, sur le rebord du lit, comme il doit le faire pour toute palpation des organes de l’hypochondre (3) ; 3° il est « opposant », ce qui lui permet d’apprécier exactement, d’accord avec les autres doigts de la main gauche, restant en arrière à leur place, tout ce qui concerne la situation, la forine, l’épaisseur, la consistance, la sensibilité des .organes intermédiaires ; 4° enfin il n’a à recueillir que des sensations de tact, les efforts de pression qui nuiraient à cette perception étant dévolus, soit aux quatre derniers doigts de la main gauche pour relever la légion lombaire, soit à la main droite pour déprimer le flanc droit et la région soushépatique (fig. ci-jointes).

Position des mains du médecin dans le -«c procédé du pouce »

PALPATION DU FOIE

Je puis donc vraiment dire que le pouce gauche, dont la mission est la même dans la palpation du foie (procédé du pouce) que dans la palpation du rein droit, telle, que je l’ai proposée (palpation néphroleptique), joue le rôle intelligent, et que cette méthode générale d’exploration de l’hypochondreest, non pas un procédé de palpation à -une seule main, elle est plus qu’un procédé de palpation hi-manuelle, elle est réellement, si je puis ainsi dire, un procédé de palpation a trois mains; mais, alors que, pour déceler le rein mobile, le pouce doit se faire aider du médius de la même main, placé en arrière, pour pincer avec lui le pôle inférieur du rein, dans la palpation du bord hépatique c’est le pouce seul qui intervient; le terme « procédé du pouce » est donc strictement rigoureux pour désigner ce mode de palpation du foie.

C’est durant le mouvement d’expiration que le pouce cherchera en tâtonnant la région immédiatement sous-jacente au foie; cette région sous jacente aura été déprimée par la main droite pour que le pouce s’y place à !’« affût». C’est durant le mouvement d’inspiration que le pouce gauche palpera et analysera, en glissant sa pulpe de bas en haut et d’arrière en avant, pendant que le foie sera, non plus refoulé dans l’hypochondre par une pression intempestive, mais au contraire, amené à sa rencontre, dirigé de haut en bas par la pression du diaphragme,' et d’arrière en avant par la pression des- quatre derniers doigts de la main gauche, relevant la région lombaire.

Technique du « Procédé du Pouce »

Le U procédé du pouce » est un procédé de palpation du foie qui a pour hut de rechercher le bord inférieur du foie et la crête de ce bord arec la pulpe du pouce gauche, lorsque leur perception échappe aux modes classiques d'investigation. Il consiste, en fouillant méthodiquement le flanc et l'hypochondre, en combinant V abaissement du bord du foie (par le mouvement d'inspiration), avec sa projection en avant (par le

SIGNES OBJECTIFS

refoulement, sous la face inférieure du foie, de la masse intestinale sous-jacente et par le relèvement de la fosse lombaire), à faire « sauter » le bord du foie en passant le pouce sur lui d'arrière en avant et de bas en haut.

Ce procédé, dans lequel l’intervention du pouce gauche est non-seulement indispensable, en outre des quatre derniers doigts de la main gauche et du concours de la main droite, mais encore dans lequel le pouce gauche est le seul doigt qui puisse être appelé à palper le bord du foie, enrichit la séméiologie hépatique de types cliniques nouveaux et, dans les cas de tuméfaction complexe de l’hypochondre, de caractères objectifs pathognomoniques pour le diagnostic différentiel, soit entre les divers types objectifs du foie, soit entre le foie et les organes ou tumeurs avec lesquels on pourrait le confondre.

Passons maintenant à l’application.

Le médecin a procédé, conformément à toutes les règles, à la percussion et à la palpation, suivant la méthode classique ; mais, 1° il trouve une tuméfaction dans l’hypochondre, dont il ne peut affirmer s’il s’agit d’un lobe flottant du foie, d’un cholécystocèle ou d’une néphroptose ; 2° il trouve le foie anormal, cependant, il hésite sur le contour exact et l’épaisseur du bord du foie, ou bien il ne peut décider s’il s’agit d’une hypertrophie, d’une congestion ou d’une déformation ; 3” il constate que tout est normal dans l’hypochondre.

Alors il recourra au « procédé du pouce » pour s’assurer si c’est le foie, à quel type objectif du foie il a à faire, si le foie est réellement normal.

Le « procédé du pouce » est l’application de lâ fouille de riiypochondre à la recherche du bord du foie.

Nous avons dit que, pour la fouille de Phypochondre, le malade doit être placé dans le décubitus dorsal, jambes étendues, épaules à peine relevées par le traversin, abdomen

PALPATION DU FOIE

découvert du sillon sous-mammaire au pubis ; le médecin assis à demi sur Je rebord du lit, à droite ou à gauche, et faisant face au malade (figure ci-jointe).

Position du médecin (et de ses mains) pour la recherche du bord inférieur du foie par le « procédé du pouce ».

Je ne reviendrai pas ici sur les motifs qui doivent faire préférer le décubitus dorsal soit à la station debout soit à la station assise du malade, soit à son immersion dans une baignoire. Le seul cas dans lequel la station debout m’ait paru présenter un avantage pour l’exploration du foie, c’est celui dans lequel il s’agit d’apprécier, par la percussion, l’éventualité d’une bascule de cet organe autour d’un axe transversal fictif. Quant au but de rendre le foie plus accessible à la palpation par l’abaissement que détermine la pesanteur, il est atteint au même degré et . graduellement dans le décubitus dorsal par le mouvement d’inspiration, et l’on a de plus

SIGNES OBJECTIFS

l’avantage de pouvoir comparer entre eux les résultats de la palpation pendant les diverses phases de cet abaissement, de cette descente de l’organe à la rencontre de la pulpe du pouce glissant en sens contraire. La palpation du foie, le corps étant immergé dans l’eau d’une baignoire, peut faciliter l’analyse des hypertrophies de cet organe, par la diminution de tension abdominale que produit assurément l’immersion.

Le « procédé du pouce », appliqué à la recherche du bord du foie, comprend quatre temps :