II

Palpation de la vésicule biliaire

C’est dans l’étude du bord inférieur du foie que doit rentrer celle de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire, est si je puis ainsi dire, un accident du bord du foie et le procédé du pouce, qui nous donne un moyen d’une si merveilleuse précision pour trouver, le bord du foie et en noter les moindres accidents, quand ce bord est accessible, ou pour affirmer qu’il est normal quand on ne peut l’atteindre, ne peut laisser échapper à l’investigation la vésicule biliaire, pour peu quelle présente un caractère anormal.

En fait, grâce au procédé du pouce, la séméiologie objective de la vésicule biliaire est transformée. Alors que, par la palpation seule usitée jusqu'ici, on ne peut déceler la vésicule biliaire que dans les cas où elle est très hypertrophiée ou dilatée et forme sous la paroi une grosse tumeur accessible à la palpation antérieure ; alors que, pour en achever le diagnostic différentiel, on doit encore faire appel.au concours de la percussion, voici que, parle procédé du pouce, il est permis et facile de caractériser des altérations infiniment moins prononcées, beaucoup plus fréquentes, et d’une importance capitale pour le diagnostic précoce des maladies du foie.

La vésicule biliaire est inaccessible à l’état normal, en tous cas elle ne se traduit à la palpation par aucun caractère de consistance ou de sensibilité qui diffère de celui des points Lavoisinant ; cela est aussi vrai pour le foie abaissé ou déformé, permettant d’atteindre sûrement le siège de la vésicule, au fond de l’incisure cholécystique, que pour le foie de volume normal dont on interroge la sensibilité derrière le rebord costal, au point d’élection où se trahirait la vésicule si elle était anormale-

SIGNES OBJECTIFS

ment grosse, c’est-à-dire, derrière le bord antérieur de la 9® côte gauche. Gela est aussi vrai, que l’on recoure au procédé du pouce, ou que l’on se borne au procédé classique de palpation abdominale.

Lorsque la vésicule est anormale, elle peut se trahir à la palpation sous les aspects suivants qui traduisent cette anomalie :

1° Une grosse tumeur dure ou rénitente, accessible parla palpation antérieure derrière la paroi abdominale, sous laquelle elle fait parfois une saillie visible à la simple inspection — cholécystocèle superficiel. (1)

2° Une .tumeur petite, du volume d’une noix ou d’une noisette, dure ou fluctuante, placée sous le bord du foie, où le plus souvent elle n’est accessible que par le seul procédé du pouce, qui seul, tout au moins, permet de ne pas la confondre avec un néoplasme = cholécystocèle larvé.

3° Une grosse tumeur rénitente ou flasque, profondément placée dans l’hypochondre, où, le plus souvent, elle n’est accessible que par le procédé néphroleptique, qui seul, tout au moins, permet de ne pas la confondre avec un rein mobile = cholécystocèle profond ou cholécystoptose.

4° Un point sensible à la pression, limité à la largeur d’une pièce de cinquante centimes, et placé souss le plan vertical antéropostérieur, passant par l’extrémité de la 9® côte droite, soit derrière le rebord costal, soit à une distance variable audessous de ce bord. Ce point est, suivant son siège exact, déterminé soit par la palpation .antérieure, soit par le procédé du pouce = point cholécystique .

(1) J’ai proposé le terme de « cholécystocèle » (calculeux ou non), pour définir d’un mot les tumeurs formées par la vésicule biliaire distendue, sans maladie organique des parois (cholécystome ?) Je crois que ce mot doit être masculin, parce qu’il commence par une consonne (comme varicocèle, qui est masculin) et non par une voyelle ou un h aspiré (oschéocèle, hydrocèle, qui sont féminins),

PALPATION DU FOIE

La planche ci-jointe représente divers types de « cholécystocèle » parmi ceux que j’ai observés dans ma pratique :

a. b. c. d. e. Chcrtécystocèle superficiel. — f. g. h. Choléeystocèle superficiel en « battant de cloche ». — i. Choléeystocèle profond (cholécystoptose). — j, k. l. Choléeystocèle larvé.

SIGNES OBJECTIFS

Disons maintenant quelques mots de leur histoire au point, de vue objectif :

1° Cholécystocèle superficiel :

Lorsque la tumeur est placée sous la paroi abdominale, et . sur le même plan antérieur que la face antérieure du foie, le diagnostic en est fjacilité par le siège, qui est sur la ligne verticale passant par l’extrémité de la 9® côte gauche, par la forme en coin ou en poire faisant saillie là où devrait-être au contraire l’incisure cholécystique du foie, par la base d’implantation sur le foie ou, si celui-ci n’est pas hypertrophié, immédiatement en arrière du rebord costal.

Cette tumeur est parfois fluctuante, elle est le plus souvent rénitente, parfois d’une dureté ligueuse, alors même qu’elle résulte de la distension simple de la vésicule par du liquide : la tension intérieure ou la consistance parfois crayeuse de la bile sont cause de cette dureté. Le canal cystique est oblitéré par un calcul, un étranglement ou un bouchon de bile et de mucus épaissis.

En outre des éléments de diagnostic dont nous venons de parler, l’absence d’une arête latérale sur la face interne de la tumeur permet de la distinguer d’un lobe hépatique déformé ou hypertrophié.

Lorsque la tumeur est modérément élastique ou de consistance fluctuante, elle est en général mobile latéralement, on peut parfois constater qu’elle est reliée au foie par un pédicule et lui est appendu comme un battant de cloche. La présence de calculs serait trahie, s’ils étaient multiples, parla perception d’un bruit de cliquetis, comparé même à celui que donne le palper d’un sac de noix.

Le cholécystocèle antérieur peut atteindre le volume d’une tête d'enfant et envahir tout le flanc. Le diagnostic, parfois assez facile par élimination, ne peut, dans quelques cas, être tranché que par une ponction, qui permet, par la présence du liquide et son analyse (urée, crochets, etc.), de distinguer l’hydronephrose, le kyste à échinocoques, de l’hydropisie de la vésicule.

2° Cholécystocèle larvé:

Le « cholécystocèle larvé » est, dans l’acception rigoureuse du terme, un accident du bord du foie. Le procédé du pouce est, sauf exception, le seul moyen, non seulement de spécifier la nature vésiculaire de la tumeur, mais même de constater l’existence de cette tumeur. C’est pour cela que je la désigne sous le terme de « larvé .

On doit distinguer les cas, suivant que la vésicule ne renferme que du liquide, ou bien qu’elle contient un calcul.

Dans le premier cas, la vésicule n’est accessible que sur une surface atteignant à. peine celle d’une noix ou d’une noisette ; elle est, en général, de consistance molle ; avec la palpation classique par pression sur la paroi abdominale, elle glisserait sous le doigt et échapperait au palper, en admettant qu^elle fût reconnue en dépit de sa mollesse. Mais, avec le « procédé du pouce », la pulpe du pouce qui, placée sous le bord du foie, vient de parcourir et faire sauter en ses divers points le bord antérieur du lobe droit, arrive au niveau de l’incisuçe vésiculaire; là, au lieu de percevoir nettement l’angle, de cette incisure et de passer librement au rebord du lobe carré, le pouce constate une tuméfaction molle, il peut, avec la pulpe tournée en haut, la faire rouler en la contournant sur toute sa ■ périphérie : le diagnostic est fait. Dans certains cas, le pouce sent se dissiper la petite « boule » sous l’influence de la malaxation légère qu’il exerce : la vésicule s’est vidée.

Qu'il s’agisse du second cas , de la présence de calculs, c’est le plus souvent un calcul enchatonné. Au lieu d’une petite boule molle et fluctuante, c’est une boule très dure, immobile, que la pulpe du pouce contourne en tous sens, et que ces caractères, joints à son siège au sommet de l’angle formé par l’incisure du foie à ce niveau, suffisent à faire diagnostiquer.

J’ai observé, entre autres, deux cas dans lesquels le procédé du pouce permit de rectifier le diagnostic : dans le premier, la présence d’un noyau très induré sur le fiord du foie, où il était accessible par la palpation antérieure, avait fait porter le diagnostic de cancer du foie ; or, avec la pulpe du pouce placée

SIGNES OBJECTIFS

en dessous de ce bord, il fut facile de s’assurer qu’il s’agissait d’un calcul enchatonné : sa forme, sa délimitation exacte, ne laissaient aucun doute ; on retrouvait dans les antécédents de la malade des coliques hépatiques, elle vécut plusieurs années encore (mars 1890). Dans le second cas, il s’agissait d’un homme, chez lequel une induration, mal limitée et du volume d’une noix, était perçue par la palpation antérieure dans la région de la vésicule biliaire : le diagnostic de lithiase biliaire fut porté. Or, chez ce malade, l’application du procédé du pouce ne permettait pas de circonscrire nettement la tumeur qui était irrégulière , adhérente à la face inférieure du foie , tout en ayant conservé une certaine mobilité d’apparence plutôt cylindrique que globulaire, dirigée transversalement ; un mince sillon la séparait du foie dont on pouvait faire sauter, au-dessus et en avant de la tumeur, le rebord mince, souple et indolent. Je conclus à un cancer de pylore. Le malade mourut un mois après : il présenta d’ailleurs bientôt les symptômes rationnels évidents du cancer (sept. 1889).

Alors que le « procédé du pouce » est le mode de palpation exigé pour le diagnostic des premières variétés de cholécystocèle , c’est , pour le cholécystocèle profond , le procédé d’exploration du rein, le « proeédé nephrolep tique » qui seul permet le diagnostic exact du cholécystocèle profond.

3° Cholécystocèle profond :

Le « cholécystocèle profond» est toujours une cholécystoptose, c’est-à-dire une tumeur formée par la vésicule, que distend la secrétion biliaire, mais une vésicule ptosée. Celte tumeur est réni tente ou flasque, couchée dans la fosse lombaire, près du rein ; parfois elle est perçue par la palpation antérieure, parfois^ il faut employer, pour la découvrir, le procédé de recherche du rein ; c’est que, dans tous les cas, elle a été détachée de la fossette vésiculaire du foie et qu’elle est suspendue sous le hile de cet organe par son canal cystique et un court mésentère ne* dépassant pas sur la vésicule la région de son abouchement avec le canal cystique. Le cholécystocèle profond coïncide très fréquemment avec une nephroptose et

PALPATION DU FOIE

Tentérosténose, tandis que ces signes objectifs sont rares avec le cbolécystocèle superficiel. Il semble que le mécanisme du cholécystocèle profond soit le fait d’une coudure, au niveau de son orifice de sortie, consécutive à la ptose de la vésicule.

Si, dans des cas pareils, on sent, par la palpation antérieure, un empâtement plus prononcé sous le foie, la nature vésiculaire de cet empâtement ne peut être précisée. Le procédé néphroleptique permet un diagnostic facile. Grâce à ce procédé de palpation, on aborde la tumeur par son pôle inférieur et l’on constate les caractères suivants qui sont pathognomoniques et servent, en même temps, à distinguer la vésicule distendue du rein mobile, qui est la seule anomalie avec laquelle elle puisse être confondue :

Constatation d’un léger empâtement par la palpation antérieure sous le rebord costal.

Abaissement respiratoire suivant une trajectoire plus externe et plus verticale que celle du rein ; pas de mouvement de bascule du pôle inférieur en dedans ; la tumeur descend directement d’en haut, et non obliquement, comme le rein, de la ligne médiane.

La face antérieure devient plus superficielle, plus accessible à mesure qu’on remonte le doigt sur elle, ce qui est le contraire pour le rein.

Mouvements de latéralité plus prononcés que s’il s’agissait d’uu rein, surtout à ce niveau.

Possibilité d’insinuer le pouce de la main gauche (dans la position requise pour le procédé néphroleptique), derrière le pôle inférieur de la tumeur, ce qui n’a jamais lieu pour le rein. (1)

La forme régulière, parfois la fluctuation, l’absence d’ arête sur la face interne de la tumeur, évitent toute confusion avec un lobe aberrant du foie.

Dans le cas de calcul enchatonné, le tissu voisin du foie présente toujours un certain degré d’induration. Cette induration du tissu hépatique, dans le voisinage du cholécystocèle

(1) Ce diagnostic différentiel a été également étudié plus haut dans le chapitre consacré au diagnostic du rein mobile.

SIGNES OBJECTIFS

larvé, est l’ébauclie de l’hypertrophie du lobe moyen du foie qui accompagne fréquemment le cholécystocèle superficiel. Rappelons,' à cet égard, ce que- nous avons dit plus haut^ à savoir que cette hypertrophie monolobaire du foie constitue, dans la plupart des cas, ce qu’on a appelé le « lobe flottant » du foie. Nous avons ajouté qu’il existe une très grande solidarité entre la vésicule et le lobe carré (ou moyen) du foie, et c’est pour ce motif, que j’ai proposé de désigner ce lobe sous le nom de « lohe cholécystique ». Nous avons écrit, en outre, que la tuméfaction -ou l’hypertrophie isolée de ce lobe est, soit la conséquence, soit la cause des cholécystites. Quand la cholécystite guérit, le lobe redevient normal ou, tout au plus, reste ptosé et souple.

4° Point choUcystiqiié ;

Le <c point cholécystique » est une douleur produite par la pression en un point très circonscrit de la région vésiculaire du foie,, soit que cette pression ait été exercée directement par la palpation antérieure , soit quelle résulte de l’abaissement pendant l’inspiration du bord du foie, caché derrière le rebord costal, sur le pouce placé à l’affût au-dessous et en arrière de la dernière côte; c’est, dans ce cas, le foie qui vient lui-même se comprimer de haut en bas sur le pouce.

Il est souvent fort difficile de savoir si, dans ce cas, c'est la vésicule elle-même ou le lobe carré du foie qui est sensible. Les faits suivants, relatifs à la sensibilité de la vésicule à la pression, permettront souvent d’élucider la question, d’après les symptômes subjectifs provoqués.

Sensibilité de la vésicule à la pression

La vésicule, lorsqu’elle est nettement accessible, et spécifiée comme vésicule par les doigts qui la palpent, est loin d’être toujours sensible. Lorsqu’elle est sensible, les sensations provoquées revêtent, dans certains cas, un caractère qui permet de les distinguer de celles provoquées par la pression du foie lui-même. Nous avons vu plus haut quels pouvaient être les

PALPATION DU FOIE

caractères généraux dés sensations locales ou à distance provoquées par la pression du foie. Voici, au' sujet de la sensibilité de la vésicule à la pression, les observations que j’ai pu faire :

Chez Mme A;.., la pression exercée sur le calcul enchat-onné, et strictement limitée à la pression de ce calcul, cause une douleur dorsale au niveau de la ceinture; — dans un autre cas de calcul enchatonnè, la pression sur le calcul réveillait une douleur spontanée dont la malade^ se plaignait dans l'hypochondre gauche. Chez Mme B..., la pression limitée rigoureusement à la vésicule « porte à la gorge » et donne des nausées. — Chez Mme G..., qui souffre de coliques hépatiques et se plaint surtout d’une douleur, pendant ces crises, au niveau de l’apophyse épineuse de la 12® dorsale, la pression de la vésicule cause une douleur identique en ce point à la douleur spontanée. — Mme D... éprouve une douleur locale à la pression en un point situé à 3 cent, au-dessous de la pointe de la 9® côte droite ; à ce niveau, on peut faire sauter le bord du foie ; entre ce bord et la dernière côte, la pression du foie est indolente ; or, la douleur provoquée a le même siège que celle d’une douleur spontanée ressentie pendant les accès de fièvre (crises hépatiques larvées), dont se plaint cette dame. — Mme E..., dont on isole très nettement la vésicule, se plaint d’éprouver à la pression de cette vésicule une douleur au-dessous de la clavicule (douleur du sein droit) identique à celle^ spontanée qui prélude à ses crises d'estomac. — Mme F..., dont le foie souple, abaissé et à bord tranchant, présente au niveau de la région vésiculaire,une petite languette aberrante, absolument indolente à la pression, trahit, lorsque,, par le pouce insinué sous la languette, on presse la face inférieure du foie, une douleur provoquée, un peu en dedans du point où presse le doigt, et, en même temps, dans le dos ; cette douleur est, ditelle, identique à celle dont elle souffre « quand ses crises lui prennent ». Je pourrais mullipher ces exemples.

Comparons ces sensations à celle qu’on provoque, en pressant le bord inférieur du foie lui même (carcctérisé par son arête tranchante, soit d’avant en arrière (palpation clas-

SIGNES OBJECTIFS

sique), soit de bas en haut pendant un mouvement d’inspiration (procédé du pouce), dans la région du lobe carré, c’est-à-dire sur la ligne verticale passant par l’extrémité de la 9® côte ; ne prenons, pour point de comparaison, que les cas dans lesquels la douleur provoquée est strictement limitée à l’arète du bord du foie , celui-ci étant situé derrière le rebord costal ou à plus ou moins de distance de lui, et, dans ce dernier cas, le tissu du foie étant indolent dans l’intervalle; c’est donc sur le foie lui-même que presse le doigt et non sur une vésicule nettement distincte ; or, quelles sensations accusse, dans ce cas, le malade? chez celui-ci, c’est une douleur à l’hypochondre gauche qui est provoquée; chez celui-là, une douleur au mamelon droit ; chez ce troisième , c’est une douleur à l’épigastre ; chez cet autre, une douleur au hord interne de l’omoplate droite ; en voici un, où la pression éveille une douleur identique à celle de la crampe d’estomac.

Il me semble que, du siège exactement limité, de cette douleur, de l’indolence du tissu hépatique l’avoisinant à quelques millimètres près, de la nature des sensations produites, nous pouvons conclure à l’origine cholécystique des douleurs provoqués par la pression du bord du lobe carré du foie. On ne conçoit guère, en effet, que s’il s’agissait d’une douleur ayant son origine dans ce lobe lui-même et non une douleur par retentissement de l’hyperesthésie de le vésicule, la sensibilité y fut réduite à un centimètre carré ou deux. D’ailleurs les cas dans lesquels on est certain de presser la vésicùle et de la presser seule prouvent, par l’identité des douleurs provoquées, que la douleur circonscrite du lobe carré a bien en effet son origine dans la vésicule.

De ce que cette douleur locale à la pression se trouve quelquefois éveillée par la palpation classique à 2 ou 3 centimètres du rebord costal, alors que, au-dessus d’elle et jusqu’à ce rebord, la région est souple et indolente, on a conclu qu’elle siégeait dans le pylore (G. Sée, Mathieu), mais il est souvent facile, avec le procédé du pouce, de reconnaître que le bord souple et mince du foie abaissé court précisément à 2 ou 3

PALPATION DU FOIE

centimètres du rebord costal ; si celte constatation n’est pas possible, parfois on la fera à une seconde séance d’exploration. En outre, le siège de cette douleur est plus antérieur que le siège du pylore ; enfin, comme je l’ai dit, c’est par une pression de bas en haut et non d'avant en arrière qu’on la caractérise le mieux ; elle peut siéger d’ailleurs de suite en arrière du rebord costal et à son niveau, c’est-à-dire en un point où jamais ne peut être rencontré le pylore. (1)

Gette.petite étude me paraît de&plus suggestives au point de vue de l’interprétation des douleurs dorsale, scapulaire droite, hypochondriaque gauche, de la lithiase biliaire et de la path-ogénie des crampes d’estomac. Geji’est pas ici le lieu d’en donner une explication ; retenons simplement le fait suivant que nous avons eu l’occasion déjà de relever, c’est que la plupart des douleurs irradiées ou à distance qui accompagnent les perturbations hépatiques, peuvent être réveillées par la pression directe de tel ou tel point accessible du foie.

Je remarquerai, en terminant, que si la douleur provoquée par la pression des lobes droit et épigastrique ressemble, par certains caractères, à celle qui résulte de la pression du lobe carré, elle en diffère par certains autres.

Voici sur ce point quelques observations : chez M. A. (glycosurie, emphysème), la pression du lobe épigastrique produit de r« étouffement », la pression du lobe droit cause une douleur épigastrique ; — chez M. B. , suspect de cirrhose, la pression du lobe épigastrique cause une douleur locale avec irradiation au mamelon droit ; — M“‘° G. , se plaint d’une douleur qui c< tire l’estomac en arrière », répond au dos, provoque des sueurs et qu’elle qualifie d’intolérable ; or, la pression de bas en haut sur le bord du foie, qui est renitent et transversalement placé à l’épigastre, éveille une douleur -qui rappelle celle dont elle se plaint. — Ghez M™" G., le lobe épigastrique présente, fort au-dessous de l’appendice xyphoïde, une petite languette

(1) Voir plus haut les chapitres sur la « sensibilité épigastrique à la pression » et sur la « sensibilité du foie ,

SIGNES OBJECTIFS

dont on peut faire sauter le bord; ce ressaut s’accompagne d’une douleur scapulaire gauche. — M. D,, dont le foie déborde seulement à l’extrémité externe du rebord costal, éprouve, lorsque l’on presse sur ce lobe droit déformé, une douleur « qui remonte » et qui est identique à la douleur spontanée qu’il ressent 2 à 4 heures après le repas.

On ne peut méconnaître l’intérêt qui s’attache à ces observations et l’on doit conclure :

L'étude des caractères objectifs présentés par la vésicule biliaire et, en particulier , de la sensibilité provoquée par la pression, comparée à la sensibilité provoquée par la pression de chacun des trois lobes du foie, présente une réelle importance au point de vue de l'interprétation des symptômes subjectifs dans les' affections du foie et de Vestornac. Les faits résultant de cette comparaison justifient l'adoption d'une localisation lobaire des caractères de sensibilité, analogue à la localisation lobaire des caractères de forme ou de consistance du foie.

Ces notions revêtent encore plus d’importance, si l’on étudie l’évolution comparée des caractères dans les différents lobes et leur substitution dans un même lobe. On voit que Texcès de sensibilité précède toujours le changement de consistance ; on voit que ces caractères se présentent dans chaque lobe successivement et suivant un ordre donné, variable avec la nature de la maladie. On voit enfin que le point cholécyslique est un signe très précoce des dyspepsies, que souvent même il précède l’éclosion de tout symptôme, qu’il y a lieu, par conséquent, de se demander si le trouble dans la sécrétion biliaire, trahi par la sensibilité de la vésicule ou d’un point limité du foie au niveau de son lobe moyen, ne précède pas les troubles gastriques de la dyspepsie et n’en est pas la cause. Et c’est ainsi que nous sommes encore une fois ramenés à la doctrine de l’hépatisme préétabli, présidant aux maladies de la nutrition et, parmi elles, en particulier des dyspepsies ou de certaines dyspepsies.