Les purgatifs

Tout être organisé, qu’il appartienne au règne végétal ou au règne animal, est obligé d’emprunter aux milieux qui l’entourent les éléments nécessaires à l’entretien de son existence; il y puise un certain nombre de principes, dits alimentaires, assimile une partie de ceux-ci et rejette le reste; ce rôle est dévolu (en laissant de côté les végétaux et les animaux tout à fait inférieurs) à une série d'organes constituant Vappareil digestif, lequel devient plus compliqué à mesure que l’animal lui-même devient plus perfectionné. Chez l’homme ce sont l’estomac et l’intestin qui, avec le concours d’un certain nombre de glandes accessoires, accomplissent cette importante fonction, l’estomac n’agissant que comme organe digestif, l’intestin agissant à la fois comme organe de digestion, d’absorption et d’élimination. Comment l’intestin peut-il remplir cette importante mission? Quels sont les accidents à redouter s’il ne la remplit pas? S'il venait à faillir à sa tâche, si la fonction avait besoin d’être exaltée, avons-nous en main les moyens d’y, remédier? C’est à ces trois questions, seule-

ment en ce qui touche l’élimination, que nous allons tenter de répondre dans ces pages.

DU ROLE PHYSIOLOGIQUE DE I.’lNTESTIN

^ Dans toute sa longueur l’intestin possède deux sortes l’éléments qui jouent un rôle capital dans son fonctionnement : des fibres musculaires et des glandes. La couche musculaire de l’intestin grêle est formée de deux ordres de fibres lisses : les unes circulaires, formant un plan profond, les autres, longitudinales, superposées aux précédentes; toutes s’étendent du pylore au cæcum; dans le gros intestin les fibres circulaires forment une couche régulière dans toute l’étendue, si ce n’est au niveau du rectum; les fibres longitudinales et superficielles forment trois bandelettes, semblant prendre naissance au niveau de l’appendice vermiculaire. Les glandes de la musculeuse sont, pour l’intestin grêle, des glandes en tubes ou de Lieberkühn, des glandes en grappes ou de Brunner, des follicules clos, tantôt isolés, tantôt réunis ou agminés et constituant les plaques de Peyer; le gros intestin ne contient pas de plaques de Peyer; on y trouve seulement des follicules clos -et des glandes en tubes. Les artères mésentériques fournissent à l’intestin dans toute sa longueur le réseau de ',ang artériel ; le sang veineux s’écoule par les veines mésaraïques constituant deux des principales origines de la veine porte. Les lymphatiques forment deux réseaux : l’un, ayant son origine dans la couche musculeuse et qui accompagne le plexus nerveux d’Auerbach, l’autre, les chylifères, ayant son origine dans la couche muqueuse superposée au plexus de Meissner. Enfin, on sait que le péritoine enveloppe l’intestin dans la plus grande partie de sa longueur, des données étant rappelées, le rôle de l’intestin devient facile à comprendre; les aliments après avoir subi la digestion stomacale, à savoir une peptonisation des matières albuminoïdes, grâce à la pepsine agissant en milieu acide, l’acide chlorhydrique empêchant en outre l’action des mi-

crobes ingérés, passent dans le duodénum par le pylore dont la contraction cesse; ils reçoivent alors la bile qui émulsionne les matières grasses, le suc pancréatique qui achève la peptonisation des albuminoïdes, la saccharification des amylacées et l’émulsion des graisses; ils continuent leur marche, favorisée par les mouvements péristaltiques, et à leur masse s’ajoute le mucus intestinal, ensemble des liquides sécrétés à la surface de la muqueuse intestinale par les glandes de Lieberkühn, de Brunner et des autres glandes de cette muqueuse; ce mucus complète la liquéfaction et la dissolution des aliments et permet l’absorption de la partie assimilable au niveau des villosités; les chylifères prennent tous les éléments du chyle : les veines, au contraire, prennent le chyle sans ses matières grasses. Le résidu continue à cheminer en durcissant de plus en plus à travers le cæcum, le côlon ascendant, le côlon transverse et le côlon descendant où se forment les bols fécaux; ceux-ci, grâce aux contractions du gros intestin et au mucus intestinal qui facilite leur glissement, pénètrent dans le rectum, s’accumulent dans l’ampoule rectale jusqu’à ce qu’ils en soient expulsés par la défécation. Ces excréments, que l’homme rend ordinairement d’une façon quotidienne, ont une couleur dépendant surtout des pigments biliaires plus ou moins altérés; leur réaction peut être neutre, acide ou alcaline, l'alcalinité provenant des fermentations ammoniacales, l’acidité des fermentations lactiques et butyriques ; leur odeur est due à l’indol et au scatol.produits de décomposition des matières albuminoïdes sous l’action des microbes, qui, au sortir de l’estomac, ont trouvé dans l’intestin un milieu propre à leur développement, et qui même, d’après Marloff et Wenz, concourent à la peptonisation dans l’intestin grêle ; l’hydrogène sulfuré contribue également à l’odeur infecte des matières fécales. Les fèces, à l’état physiologique, sont constituées par les substances alimentaires non assimilables en excès, des produits provenant du tube digestif, mucus, épithéliums, éléments biliaires, des bactéries et leurs sécrétions, et environ 75 p. LOO d’eau. Dans les cas d’ictères consécu-

tifs à une oblitération des canaux biliaires, ou à la suite de fistules biliaires, les excréments ont une couleur gris sale, une odeur infecte et renferment une forte proportion de matières grasses. Chez les dysentériques les selles perdent peu à peu le caractère des matières fécales et ressemblent plutôt à des liquides séreux et albumineux; dans la cliylorrhée les selles renferment une quantité considérable de débris épithéliaux, et ont un aspect laiteux. Enfin, mentionnons les mélanges gazeux contenus dans les différentes parties de l’intestin, variant suivant la portion intestinale, l’alimentation, etc., et provenant des fermentations qui accompagnent la digestion.

En résumé, pour que l’expulsion du contenu intestinal puisse se faire régulièrement, il faut d’une part qu’aucun obstacle ne s’oppose à son parcours, d’autre part que les organes sécréteurs et les organes moteurs, fibres musculaires et leurs nerfs, fonctionnent dans toute leur intégrité ; que l’un de ces éléinents soit atteint, survient la constipation, c’est-à-dire la rareté ou l’insuffisance des matières fécales, qui deviennent d’une dureté et d’une sécheresse extrêmes ; si la sécrétion des sucs intestinaux fait défaut, la marche du bol alimentaire est ralentie, et il y a arrêt des matières ;. si la tunique musculaire cesse ses mouvements péristaltiques, encore arrêt des matières ; de même encore si le malade est atteint d’une affection médullaire qui lui fait perdre la sensation, point de départ de la défécation; ou bien si celle-ci est extrêmement douloureuse, il fera des efforts, inconscients ou volontaires, pour l’éviter; enfin qu’un obstacle situé à l’intérieur ou à l’extérieur de la paroi intestinale s’oppose à la marche du bol fécal, et la constipation arrive encore, quand ce n’est pas l’occlusion intestinale, c’est-à-dire l’absence absolue des garde-robes avec son cortège d’accidents.

ACCIDEHTS TOXIQUES d’OIÎIGINE INTESTINALE

1 l’ètat physiologique, lorsque l’intestin remplit normalement ses fonctions d’absorption et d’élimination, l’équi-

libre est parfait entre les matières toxiques qui ont pris naissance pendant la digestion et celles qui ont ete évacuées par les fèces; en réalité, une certaine quantité a bien été absorbée par la surface intestinale, mais, entraînée dans le torrent circulatoire, elle a été en partie détruite dans le foie en partie éliminée par le rein et les émonctoires; les troubles n’apparaissent que lorsque l’équilibre est rompu par défaut de destruction ou d’élimination. Examinons les choses de plus près.

L’enfant à sa naissance possède un tube digestif paitaitement exempt de microbes, et Escberich n’a pu en trouver ni dans le méconium, ni dans les premières selles ; ce n est qu’après qu’il a respiré quelques heures que ces microbes font leur apparition, surtout si l’enfant, n’ayant pas pris le sein a absorbé un lait non stérilisé; à partir de ce moment l’appareil digestif sera continuellement peuple de micro-organismes qui joueront dans la digestion un rôle des plus remarquables, les uns ayant une action physiologique et utile, les autres une action pathologique et nuisible; les uns ne faisant que traverser l’intestin, d’autres appartenant à des espèces qui habitent l’intestin dune manière permanente; c'est qu’en effet les bactéries trouvent là un excellent terrain, les meilleures conditions de température, d’humidité, de nourriture et de stagnation relative. L’estomac au contraire est, à l’état normal, grâce à l’acide chlorhydrique du suc gastrique, très défavorable à l’existence des microbes; il en détruit une pande partie, et le reste ne recouvre sa vitalité que dans l’intestin; c est là que ces parasites, se nourrissant des aliments que nous n’avons pu assimiler, sécréteront des ferments solubles, dont quelques-uns exerceront une action des plus favorables sur notre propre digestion, en hydratant, peptonisant les matières albuminoïdes, saccharifiant l’amidon, intervertissant le sucre, etc. On sait d’ailleurs que dans la bouche on observe un fait analogue, que la salive ne saccharifie l’amidon qu’après avoir séjourné dans la cavité buccale, et s’y être peuplée de microbes dont M.Vignal a pu isoler et étudier un certain nombre d’espèces; le rôle des bactéries

dans la digestion intestinale est assez important pour que M. Duclaux ait pu dire : « Il y a donc, superposée à la digestion naturelle, une digestion microbienne, équivalente à l’autre en puissance, et pouvant meme prendre entièrement à son compte la digestion de certaines substances....

« Les actions des diastases n’étant jamais accompagnées de dégagement gazeux, c’est aux ferments du banal intestinal, spécialement aux anaérobies, que sont dus les gaz intestinaux, plus ou moins abondants, plus ou moins fétides, suivant l’état du tube digestif, la nature des aliments, celle des microbes que le canal, renfermait déjà ou que les aliments eux-mêmes y apportent. Ces gaz ne manquent jamais, mais c’est lorsqu’il y en a le moins que la digestion est le plus normale. »

Ils peuvent donc quelquefois suppléer à l’insuffisance de nos sucs digestifs ; mais ce ne sont pas des auxiliaii’es indispensables, d’après Bouchard, qui a pu constater une digestion paraissant complète et parfaite chez des animaux soumis à une antisepsie intestinale de beaucoup supérieure à la dose capable de détruire toute fermentation microbienne, et qui cependant augmentaient de poids et présentaient toutes les apparences de la force et de la santé. Et même, ajoute cet auteur : « Si accessoirement ils travaillent pour nous, souvent ils agissent manifestement contre nous.

(( Car ce sont eux qui fabriquent incessamment dans le tube digestif les acides acétique, butyrique, valérique, lactique, les hydrogènes sulfuré et carboné, l’ammoniaque, les ammoniaques composées, la leucine, la tyrosine, l’indol, le phénol, le crésol, le scalol, les alcaloïdes divers qui font que la matière putréfiée est toxique et qui, pour cette raison, font que la matière fécale aussi est toxique. »

Une partie de cette toxicité des matières fécales est due aux sels minéraux, en particulier à ceux de potasse ; l’autre partie a des origines diverses ; les principes que nous venons d’énumérer plus haut, les ptomaïnes, ces poisons découverts par Gautier et Selmi, étudiés par Brieger, Vi-

liers, Pouchet, etc., la bile elle-même dont les principes se précipitent partiellement et échappent ainsi à l’absorption intestinale, mais dont une petite quantité est cependant résorbée. 11 est facile de se rendre compte de cette toxicité en injectant <à des animaux l’extrait aqueux et l’extrait alcoolique de leurs matières fécales ; les fermentations putrides qui, sous l’action des microbes, s’accomplissent dans le tube digestif jouent un grand rôle dans la toxicité de la matière fécale, qui est moindre et surtout plus variable que celle de la matière putride.

D’après Bouchard l’extrait de 2 gr. 50 de viande putréfiée tue 1 kilogramme d’aaimal, alors qu’il faut l’extrait de 17 o-rammes à 45 grammes de matières fécales pour tuer 1 Idlogramme de substance vivante. 11 est facile de comprendre combien, dans certains cas pathologiques, ces putréfactions s’accomplissant avec une grande intensité, le contenu intestinal peut devenir toxique et dangereux ; ainsi dans les embarras gastriques où la sécrétion du suc gastrique s’est plus ou moins ralentie, où la proportion d’acide chlorhydrique est devenue très faible ; ainsi danscertaines diarrhées putrides liées à des états ulcératifs de l’intestin, la fièvre typhoïde en particulier.

A l’état normal l’organisme ne semble pas incommodé par ces sources d’intoxication qu’il porte en lui-même, et cela pour un certain nombre de raisons. D’une part, grâce à la consistance des matières contenues dans le côlon et à leur contact uniquement périphérique avec, la muqueuse, l’absorption intestinale est très lente et très faible ; elle existe néanmoins, mais à mesure que le sang se charge de principes toxiques, son passage dans le foie détruit une forte proportion de ceux-ci et rend moins toxiques ceux qui ne sont pas détruits; l’épuration se continue dans le rein, et l’on trouve dans l’urine les mêmes corps toxiques que ceux qui existaient dans l’intestin, l’élimination urinaire subissant des variations parallèles à celles de l’élimination intestinale. Ainsi, en admettant qu’un homme élimine par les urines en 24 heures une certaine quantité de poison, si on le soumet à l’antisepsie intestinale, on verra

la toxicité urinaire diminuer progressivement. Enfin la destruction des corps qui ont pu échapper au foie et au rein s’achève par les oxydations et combustions qui s’effectuent dans le sang et les cellules de l’organisme.

Mais cet état normal peut faire place à un état plus ou moins pathologique et tout équilibre peut avoir disparu ; les sécrétions normales qui devaient mettre un frein à la pullulation des microbes se sont taries d’une façon plus ou moins complète, et les bactéries, que la bile peut être devenue insuffisante à balayer, que les mouvements péristaltiques peuvent être insuffisants à pousser jusqu’tà l’anus, se multiplient et sécrètent des substances toxiques en grande quantité, substances dont l’absorption devient plus rapide dans un intestin devenu malade, et dont le foie, le rein, le sang et les émonctoires ne peuvent parvenir à éliminer et détruire qu’une faible partie.

Aussi voit-on survenir les accidents caractéristiques de l’empoisonnement : vomissements, petitesse du pouls, sueurs profuses, prostration, collapsus, pâleur et réfrigération; c’est ce que l’on observe dans les cas d’occlusion intestinale, dans la constipation opiniâtre, pour laquelle il convient de distinguer deux phases; car, si dans la seconde le contenu est doué d’une résistance qui empêche toute absorption sensible, dans la première, au contraire, les matières, molles, pâteuses, stagnantes, se prêtent admirablement à l’absorption intestinale. C’est là qu’il importe au plus haut point de réaliser l’antisepsie du tube digestif, après avoir, comme première mesure de désinfection et de désobstruction, administré un purgatif, c’est-à-dire une substance'capable de dépurer, nettoyer, purifler; il faut expulser ces matières fécales avec les alcaloïdes qu’elles renferment, ptomaïnes et leucomaïnes de Gautier, Tanret, Brieger, auxquelles sont bien liés les accidents de stercorémie, car l’expérience physiologique a montré que les ptomaïnes et leucomaïnes déterminent dans l’organisme vivant des symptômes analogues à ceux que produit la muscarine ; ce sont de véritables poisons du cœur et l’on voit se développer chez les animaux auxquels on les administre

des troubles convulsifs et des modifications pupillaires.

Cette nécessité d’expulser le contenu intestinal n avait pas échappé à nos pères, ainsi que le prouve l’anciennete de. l’emploi des purgatifs; l’explication seule différait- et encore dans la forme plutôt que dans le fond : « En ellet, remplacez, dit Dujardin-Beaumetz, les mots d humeurs peccantes, d’humenrs atrabilaires, par ceux demicro-orçanismes, d’alcaloïdes et de putréfaction, vous comprendrez alors l’importance qu’attachaient les médecins d autrefois a ce nroupe de médicaments, et vous saisirez alors bien mieL le langage des médecins du temps de Moliere que l’immortel comédien nous a traduit en termes si exacts dans le Malàde imaginaire. Ce n’est plus donc pour hâter de chasser dehors les mauvaises humeurs de Monsieur ürgon nue Fleurant emploierait les nombreux apozèmes prescrits par Purgon, mais bien pour en chasser, dirions-nous auiourd’hui, les éléments putrides qui s’y .sont développes. » 11 nous est maintenant permis de répondre à la seconde question que nous avions posée au commencement : Quels sont les accidents à redouter si l’intestin remplit mal ses fonctions? Laissant de côté un certain nombre d eilets éloignés et indirects dont nous parlerons plus tard, il y a tout d’abord lieu de craindre la stercorémie, ensemble plus ou moins complexe de symptômes dus à la résorption des substances toxiques d’origine intestinale, emportées dans le torrent circulatoire, devenu incapable de les détruire et de les éliminer.

DES MOYENS CAPABLES DE RÉTABLIR LES FONCTIONS ÉLIJllNATRICES DE L INTESTIN

Nous avons vu qu’un certain nombre de causes pouvaient produire la constipation. Celle-ci peut être d’origine alimentaire, ou bien due soit à un obstacle mécanique, soit a un défaut de sécrétion intestinale ou à une paresse des muscles intestinaux. Spring admet la division suivante : 1» constipation saburrale, provenant d’une alimentation

plus OU moins défectueuse; 2“ toxique, due à des poisons ou à des médicaments; 3» cholestatique, survenant à la suite du manque de sécrétion biliaire ; 4“ gastrique, admettant pour causes des affections de l’estomac ; 5» spasmodique ou d’origine nerveuse; 6“ paralytique, à la suite d’atonie des fibres musculaires de l’intestin ou des muscles de la paroi abdominale ; 1“ hyperhemique, propre à l’iiyperhémie chronique de l’intestin ; 8“ hypocrinique, dans les cas où les sucs intestinaux sont insuffisamment sécrétés ; 9» cérébrale, dans les cas d’affections cérébrales; 10° sténotique, provoquée par un obstacle mécanique.

L’hygiène alimentaire, jouant un grand rôle chez les constipés et pouvant à elle seule faire cesser la constipation, mérite d’être examinée. Plus les aliments sont azotés et assimilables, plus les garde-robes sont rares; au contraire les aliments d’origine végétale, herbacés, contenant une forte proportion de substances non absorbables sont une cause de selles copieuses et abondantes : c’est de là que vient la vogue des épinards, des pains de seigle; d’autre part certains aliments, les fruits mûrs, par exemple, contiennent des principes prédisposant aux garde-robes, tels l’oseille, les pruneaux, les raisins. La composition de l’eau dont on fait consommation ordinaire n’est pas non plus une quantité négligeable ; ainsi de l’eau de Seine bue à Paris détermine une diarrhée plus ou moins abondante chez ceux qui n’ont pas riiabitude de la boire.

La paresse de l’intestin et des muscles de la défécation coïncide souvent avec un certain état de faiblesse générale, et la constipation dans ce cas réclamera à la fois une hygiène générale et un traitement abdominal; la marche, les exercices corporels dune part; de l’autre le massage et l’électricité. Le massage rend les plus grands services dans les cas-de constipation habituelle, de météorisme (Berne, Henri Soulier); les téguments abdominaux seront pétris,' puis on pressera doucement sur la région cæcaleau moyen des extrémités palmaires des quatre derniers doigts; on exécutera ensuite, au moyen des poings fermés, un massage, très doux quoique très profond, du côlon ; le malade aura

préalablement uriné et l’on aura constaté l’absence de toute tumeur ou de calcul dans la vésicule biliaire; des pressions douces exercées au niveau de celle-ci favoriseront l’arrivée de la bile dans 1 intestin.

M. Sahli, de Berne, fait du massage avec un boulet de canon de o à 5 livres ; Ewer combine le massage et la gymnastique en chambre afin de redonner de la tonicité aux muscles de la paroi abdominale et développer l’ampUtude de la respiration diaphragmatique; « le malade droit, les mains sur les hanches, appuie le ventre contre une table immobilisée; le médecin lui commande de se pencher en avant en même temps qu’il le retient par les épaules: il le fait se pencher en avant, de côté, soit a droite, soit à gauche, en faisant exécuter au tronc une léo-ère torsion, opposant toujours de la résistance aux mouvements ordonnés. Tous ces mouvements se font avec lenteur; l’auteur pratique ensuite le massage, dans la position liorizontale, des parois abdominales relâchées; 1“ la main droite appuyée sur la main gauche, on presse la paroi abdominale "en imprimant des mouvements ondulatoires; 2“ on pétrit, on foule, la masse pariétale et intestinale ; 5“ on feit des mouvements de friction, de propulsion dans la direction du cæcum, du côlon ; 4“ on ébranle les parois, on sollicite les contractions musculaires au moyen de chocs avec les extrémités digitales ». La séance est d’une demiheure environ.

Dans les cas de constipation opiniâtre on peut avoir recours avantageusement à l’action contractile que produit la galvanisation du rectum: il faut prendre toutefois, pour éviter de cautériser la muqueuse intestinale, la précaution d’injecter dans le rectum trois ou quatre cents grammes d’eau ; on introduira dans l’anus lepô/e négatif, formé d’une canule creuse eu caoutchouc à l’intérieur de laquelle se trouve un mandrin métallique ; le courant électrique arrivera alors à la muqueuse intestinale par l’intermédiaire du liquide dans lequel il se sera diffusé ; le pôle positif, formé d’une large plaque métalüque, sera placé sur la paroi abdominale ; l’injensité du courant sera de 8 à 12 milliampères.

la durée des séances de 15 à 20 minutes, interrompues par un repos de dix minutes. Boudet de Paris, qui s’est beaucoup occupé de cette question et a obtenu des succès dans des cas d’occlusion intestinale, préfère la galvanisation à la faradisation, dans laquelle la rapidité d’interruption du courant induit n’a pas d’action sur les muscles lisses dont les contractions sont lentes et rythmiques; les courants faradiques produisent la contracture et non les mouvements péristaltiques; de plus ils sont douloureux; les courants continus agissent plus particulièrement sur la contraction des fibres lisses, les courants intermittents agissent surtout sur les muscles de la paroi abdominale.

On peut également agir sur l’ensemble des muscles qui prennent part à l’acte de la défécation à l’aide des'douches froides, périnéales, anales et rectales. Mentionnons enfin la possibilité d’habituer l’intestin à entrer en contraction et s’exonérer régulièrement, en se présentant chaque jour à la selle à une heure fixe.

Avant d’entrer dans l’étude des purgatifs proprement dits, rappelons que l’on administrait autrefois du mercure, à des doses supérieures à 500 grammes, aux malades dont l’occlusion était due à un obstacle contenu à l’intérieur de l’intestin ; on attribuait au mercure la propriété de vaincre l’obstacle, grâce à son poids ; ce procédé esf absolument illusoire. Faction de la pesanteur ne pouvant être invoquée si le malade gardé la position horizontale, et d’autre part le mercure, loin de tomber en masse dans l’intestin grêle, ii’y pénétrant que goutte à goutte et s’éliminant à la longue à un état de très grande division. On a essayé également de lever l’obstacle par des injections d’air, auquel on a substitué parfofs l’acide carbonique, par exemple en introduisant daris le rectum des charges de bicarbonate de soude et d’acide tartrique, destinées à faire l’eau de Seltz et bouchant en même temps l’anus ; ce sont là des procédés grossiers qu’on ne saurait recommander; cependant il faut dire qu’on peut obtenir de bons résultats en injectant de l’eau de Seltz dans le rectum ; le gaz carbonique paraît agir par sa pression et son influence sur la contractilité musculaire.