CHAPITRE

n aQ^IFlCATlONS DES PURGATIFS THÉOB.ESDE RAbS BUCHE.W, SCHM.EDEBERG, VULP.AN THEORIES Op”;«"^^pLlQUER L’ACTION PURGATIVE

On réserve généralement le nom de propre¬

ment dits à un certain nombre de substances admmistiees Z le ».«1 bu. de provoque,-des selle, ou d'en .u|dnenter le nombre; cette définition ne préjugé en lien le mode d’action de la substance administrée, mais repose rr nurpropriété qui lui est inhérente, k caractérisé aux points de vue physiologique et thérapeutique et que 1^ pèrience seule a fait connaître sans que rien souj“t ^ Lrmis de la prévoir. Ces agents ont ete connus des la plus haie antiquité et formaient une des principales bases de la médecine égyptienne et de la médecine grecque Hippocmte ïSaitXé contre l’abus dont ils avaient ete 1 ob- Lt arsi furent-ils quelque peu délaissés à un certain moment, mais bientôt remis en honneur par Galien ; chacun sait le rôle important qu’ont joue les purgatifs au dixsentième siècle ; il en fut ainsi jusqu au commencement du nôtre, où Broussais et ses élèves les proscrivirent, parce qu’ils ne voyaient en eux que des agents irritants. Mais Trousseau et Pidoux vinrent heureusement remettre les clioses au point. Le rôle que les théories contemporaines Zt jouer à l’antisepsie du tuhe digestif a montre sous son véritible jour l’utilité des purgatifs, et si peut-etre a notre

époque il y a un regret à exprimer, c’est de voir une grosse part du public se purger à tout propos avec des produits dont il ignore la composition et généralement destinés à faire plus de bien à ceux qui les fabriquent qu’à ceux qui les prennent.

On a proposé pour les purgatifs un certain nombre de classifications basées tantôt sur les effets purgatifs produits, tantôt sur l'action physiologique. Trousseau et Pidoux les divisaient en deux grandes classes suivant qu’ils étaient puisés dans le règne végétal ou dans le règne minéral ; Régnault dans son traité de pharmacologie a conservé cette distinction et traite à parties principes purgatifs végétaux; Boucbardat les divise en drastiques, cathartiques et laxatifs dans son formulaire, et en végétaux, salins, émollients, mécaniques dans sa matière médicale. Fonssagrives les classe de la façon suivante : alcalino-sahns, salins-, antimoniaux, mercuriels, résineux, sucrés, acidulés, convulsivants, mécaniques et composés. Luton, admettant comme base de classification le but auquel on destine les objets à classer, range les purgatifs en ; mécaniques, dérivatifs, révulsifs et dépuratifs. Germain Sée propose de les diviser en 2 grandes classes : évacuants purgatifs et purgatifs véritables-, les évacuants seraient subdivisés en deux genres, suivant qu’ils ont une action mécanique ou constrictive de la fibre musculaire intestinale ; quant aux purgatifs proprement dits, Germain Sée les subdivise en 5 genres : seis neutres, substances contenant de l'acide cathartique tséné, rhubarbe), ghjcosides (aloés), corps gras (huile de ricin), mannites. Rabuteau se basant sur des considérations physico-physiologiques que nous allons avoir l’occasion d’examiner admet la division suivante :

Bialytiquos

Mécaniques

Drastiques

I Purgatifs salins (sulfates, cblo- \ rures, phosphates de soude I et magnésie), manne, tama-

( Moutarde blanche, charbon,

) huiles végétales diverses ad- ( ministrées à haute dose.

( Huile de croton, aloès, colo- 5 quinte, jalap, scammonee, ( colchique.

Enfm Soulier, dons »„ ereelleut traite de *> « V'" cousaerc un chapitre spécial à ceux qu, on une cholaffosue et divise les autres eu quatre classes .

10 Eccoprotiques ; ce sont de simples exonerateurs, provoquant L sellps normales ; ils sont ^ batoe la constipation; leur action se borne quelquefois

faciliter le glissement du bol fécal.

2o Laxatifs; produisant des selles molles; en l’ealde üs ont la même action que les précédents, mais a un degre

^"so'^Pttr.JaaîT^produisant des selles liquides, accoiunagnées d’une inflammation intestinale legere et de coli- SuS toujours modérées; l’auteur distingue les corps de 2ette classe suivant leur origine végétale ou minérale, mais non suivant une action dialytique ou plilogogene.

t Drastiques; les selles sont liquides, accompagnées de coliqueTsouvent intenses; elles renferment des produits inflammatoires.

Avant d’établir la classification que uassons en revue les différentes théories que 1 on d Çmises Jour expliquer l’effet des purgatifs. ^

brièvement quelques opinions émises pendant la Pre^iere moitié de notre siècle. Âlibert attribuait la PU'gation a un effet sur la contractilité musculaire de 1 intestin , Schwil -ué. au rejet par l’anus des matières contenues dans 1 appareil digitif et dues à l’augmentation des sécrétions et

contractions intestinales, accompagnées d un g®

ral .plus ou moins grand ; Giacommi et 1 école italienne Jai-

saient des purgatifs des hyposlliénisants entériques, Guer- Troire ' est

Poiseuille le premier appliqua à l’effet purgatif la théorie de 1 endosmose, soutenue si vivement plus tard par Rabu-

Dons’rPstr™-'°T"“*‘ seulement la diffusion. Développoqs ces théories physiquement. Si l’on met au fond d’un vase une certaine quantité d’une dissolution concentrée de et qu’on verse ensuite de eau distillée avec assez de précaution pour que les liuuides restent superposés sans se mélanger, on verra bientôt la couche de séparation perdre sa netteté et il se formera une couche de transition d’un bleu pâle dont la couleur va en diminuant d intensité vers le'haut. Cette couche devient

ÏalS't "" ^ «^‘ffisant!

malgie les précautions prises pour soustraire le liquide à toute agitation, sa composition et sa couleur sont défîmes uniformes et 1 on dit que le sulfate de cuivre s’est diffusé ■ c est a Graham que l’on doit la première étude de ce phénomene; et cette diffusion qui varie avec la nature des corps est souinise a un certain nombre de lois ;

Rui passe à chaque instant d’une couche a une autre est proportionnelle à la différence de concentration des deux couches considérées.

2° La diffusion croît avec la température ■ substances, et l’on nomme coefâ-

à travSs

I unité de surface et pendant l’unité de temps, entre deux couches dont la différence de concentration est 1 et la distance verticale égale à Tunité.

tact'dirppr"' P°^'‘ ®n con-

tact direct s applique egalement au cas où ces liquides

chanefsHa îr- Poreuse, mais le phénLène

ange la cloison poreuse devient une membrane végétale ou animale ; 1 expérience- de Dutrochet est devenue

ÎnS da """ l’extrémité inférieure

plongeait dans une peau de vessie, liée sur son pourtour et contenant une solution saline; il plongeait la vessie

dans une cuvette contenant de l’eau distillée et voyait bientôt le niveau du liquide s’élever dans le tube, tandis qu’il constatait que du sel était passé dans la cuvette ; il y avait donc eu échange et passage d’une certaine quantité d’eau pure de l’extérieur à l’intérieur et d’une qiianlilé 'plu% faible de solution saline de l’intérieur à l’extérieur; le phénomène fut appelé endosmose, l’inverse eaiosmose, et on réunit sous le nom d'osmose l’ensemble de ces passages à travers les membranes, sans en spécifier la direction. Comme la diffusion, le phénomène est soumis à des lois physiques, qui sont les suivantes :

1» La quantité de substance qui traverse les membranes est proportionnelle à l’étendue de celles-ci.

2“ Pour des solutions à différents titres d’une même substance, la quantité du liquide qui traverse est proportionnelle à la densité de la solution (cette loi n’est exacte qu’entre certaines limites).

5° Pour que le phénomène ait lieu, il faut que les liquides puissent agir sur les faces de la membrane avec laquelle ils semblent produire une combinaison momentanée.

On a déterminé les équivalents osmométriques avec un appareil analogue à Vosmomètre de Dutrochet; on remplit celui-ci de la solution saline et on renouvelle continuellement l’eau dans laquelle il est plongé jusqu’au moment où celle-ci reste pure, ce qui indique que le phénomène est terminé, et l'on appelle équivalent osmométrique le rapport qui existe entre la quantité d’eau employée et le poids du sel qu’elle a entraîné ; cette définition montre que des substances à équivalent osmométrique élevé passent le moins rapidement. Disons en passant que la dialyse est une application de l’osmose; un dialyseur se compose d’un cylindre de bois ayant comme fond une membrane de parchemin appelée septum-, on y place la solution saline et on le fait plonger dans un récipient contenant de l’eau pure.

. Ceci posé, l’explication que donne Poiseuille de l’action des purgatifs devient facile à comprendre; les sulfates de soude et de magnésie ont un équivalent osmométrique très

élevé; portés dans l’intestin, ils doivent donc provoquer dans celui-ci un afflux considérable de liquide; et plus l’équivalent osmométrique sera élevé, plus l’afflux sera considérable; pour démontrer ce principe, Poiseuille modifie l’expérience de Dutrocbet, met de l’eau de Sedlitz dans l’endosmomètre et fait plonger celui-ci dans du sérum sanguin ; il s’établit bientôt un double courant dans le sens prévu, la prédominance étant pour le sérum qui se rend dans l'endosmomètre. De plus il constate que certaines substances telles que la morphine, pour lesquelles on a créé le nom à'anexosmotiques, s’opposent à l’endosmose, d’où leur emploi rationnel contre la diarrhée. Claude Bernard fait remarquer à ce sujet que le sucre, dont l’équivalent est très élevé, n’est pas purgatif, qu’un certain nombre de substances ne peuvent avoir aucune propriété dialytique et ont cependant une action purgative; c’est montrer que la théorie de l’endosmose est incomplète, mais non qu’elle est fausse ; l’objection tirée de la présence de l’épillièlium et du rôle qu’il peut jouer est beaucoup plus sérieuse; enfin le grand physiologiste émet cette assertion que le sulfate de soude injecté dans les veines peut produire la purgation, assertion contre laquelle s’est vivement élevé Rahuteau. D’après celui-ci il y a au contraire, dans ce cas, de la constipation, les phénomènes osmotiques se produisant en sens inverse. Cette constipation suit en effet l’administration des purgatifs salins, et voici comment l’explique Rahuteau. A dose forte il y a un courant dirigé du sang vers la surface intestinale si l’administration a eu lieu par la voie digestive; le courant serait dirigé de l’intestin au sang s’il y avait eu injection veineuse ; si la dose ingérée est faible, le purgatif agit comme s’il avait été injecté dans le sang et produit la constipation ; si la dose a été suffisante pour produire des déjections alvines, une partie est encore absorbée, passe dans le torrent circulatoire et produit la constipation tant qu’elle n’a pas été éliminée par l’urine, ce qui peut demander deux ou trois jours.

Ainsi Rahuteau explique-t-il par des considérations pure-

ment physiques Faction purgative de certains composés salins. U invoque à l’appui de son opinion une expérience de Legros et Onimus, qui ayant introduit tantôt du sulfate de soude, tantôt du sulfate de magnésie par une fistule intestinale chez un chien, ont vu que ces sels ne produisaient aucun changement dans la force ou la fréquence des contractions péristaltiques; les résultats furent obtenus par la méthode graphique, à l’aide de l’entérogfaphe, ampoule pleine d’air introduite par la fistule intestinale, et dont les variations de volume accusaient les mouvements de contraction de l’intestin; les tracés montrèrent des oscillations régulières et continues, comme à l’état physiologique.

Rabuteau répond encore à \ulpian, émettant 1 opinion que les purgatifs salins n’agissent pas seulement par endosmose, mais produisent aussi un catarrhe intestinal; qu’il n’a jamais pu constater ce catarrhe chez des chiens, après avoir introduit chez ceux-ci du sulfate de soude dans une anse intestinale. Quant à l’expérience de Luton, qui dit avoir obtenu des effets purgatifs avec des injections hypodermiques de 10 centigrammes de sulfate de magnésie dans 1 gramme d’eau, il lui oppose celle de Gubler, qui n’a observé aucun effet purgatif par les injections hypodermiques de sulfate de magnésie, même avec 20 centigrammes dissous dans 1 gramme d’eau.

La théorie de la diffusion de Bucheim nous arrêtera bien moins longtemps ; cet auteur pense que les purgatifs salins doivent cette propriété au fait que leur présence empêcherait la résorption normale des liquides intestinaux; comme dans la théorie de l’endosmose, les corps les moins diffusibles seraient également les plus purgatifs. Ainsi le chlorure de sodium étant très diffusible ne saurait produire d’effets purgatifs qu’à dose élevée. Schmiedeberg qui, comme Bucheim, invoque plutôt une faible diffusibilité qu’une action phlogogène pour expliquer les effets purgatifs, fait ressortir, à l’appui de sa thèse, que certains purgatifs végétaux (ricin) contiennent des substances colloïdes, par conséquent non diffusibles, qui empêcheraient en outre la

résorption du principe cathartique auquel est due l’action purgative.

Pour ïliiry et Radziejewsky il n’en est plus ainsi : diffusion et osmose ne jouent plus aucun rôle; tout dépend d’un accroissement dans l’énergie et l’accélération des mouvements péristaltiques de l’intestin, d’où empêchement de la résorption des sucs intestinau.x sécrétés normalement; ceux-ci n’étant plus résorbés constituent les selles diarrhéiques. Radziejewsky base son opinion sur l’identité de composition des selles purgatives et des selles normales; d’autre part Khune admet que l’intestin verse dans sa cavité une grande quantité de sucs, qu’il reprend ensuite ; cette quantité a été estimée par Bidder et Schmidt à 10 kilogrammes pour vingt-quatre heures. Les causes qui agissent sur la contractilité musculaire intestinale jouent évidemment un grand rôle dans l’action purgative, et l’on peut voir une émotion,vive, le froid, etc., agissant d’une façon réflexe sur le muscle intestinal, produire des évacuations alvines subites et abondantes. Thiry et Radziejewsky, dans leurs expériences, créaient une fistule sur le côlon descendant d’un chien, puis administraient un purgatif en même temps que les aliments; ceux-ci, plus ou moins digérés, apparaissaient à l’origine de la fistule beaucoup plus rapidement que s’ils avaient ôté pris sans purgatif; l’influence de la péristalse ne saurait ici être mise en doute, mais la considérer comme exclusive ne paraît pas légitime; elle, varie avec les substances et a pu d’ailleurs être mesurée par un certain nombre d’auteurs ; Hers, Brand, ïappeiner mesuraient l’action péristaltogène parla force et la rapidité qui entraînaient dans l’intestin un ballon de caoutchouc introduit par une fistule gastrique ; la force peut varier du simple au triple, la rapidité du simple au septuple ; c’est l’action du gros intestin qui est la plus importante, la péristalse de l’intestin grêle étant si rapide que les matières sont encore liquides à la fin de l’iléon.

Armand Moreau voyait dans l’effet purgatif une irritation de la muqueuse intestinale provoquant une sécrétion plus abondante. Les expériences étaient basées sur le procédé

de Colin, employé également par Vulpian, Lauder Brunton et Brieger ; ce procédé consiste à placer deux pinces, sur une portion de l’intestin, de façon à l’isoler du reste du tube digestif; les produits que pouvait contenir cette anse intestinale ont été préalablement chassés- par une pression convenable ; on y injecte alors une solution de 4 grammes de sulfate de magnésie dans 20 grammes d’eau et on la rentre dans l’abdomen; au bout de vingt-quatre heures. Moreau a pu constater que 200 à 300 grammes de liquide avaient été appelés à l’intérieur de cette anse intestinale; la morphine peut ralentir ou empêcher le phénomène; le liquide contient du mucus, des leucocytes et du suc intestinal. L’expérience réussit toujours : on doit donc rejeter l’opinion de Thiry et Radziejewsky qui ne veulent voir dans la purgation qu’une exagération des mouvements intestinaux, Onimus et Legros ayant montré péremptoirement que celle-ci ne saurait exister avec les purgatifs salins.

Nous arrivons enfin aux expériences de Vulpian qui a placé la question sous son véritable jour , et l’a étudiée d une façon magistrale; pour lui, le résultat définitif du contact immédiat des purgatifs est un catarrhe intestinal, et l’on peut voir se développer toutes les altérations propres à l’entérite ; gonflement de la muqueuse, congestion uniforme ou en plaques nombreuses et irrégulières, apparence exsudative des liquides sécrétés, sont mentionnés par Vulpian; la muqueuse intestinale peut prendre une couleur rouge très vive, et la congestion s’étend parfois jusqu’au tissu cellulaire sous-péritonéal; les selles sont formées par un liquide muqueux, tenant en suspension un grand nombre de cellules épithéliales isolées ou agminées, quelquesunes ayant un noyau qui a subi l’altération vésiculeuse de Ranvier, altération symptomatique, suivant cet histologiste, de l’irritation de l’épithélium ou des tissus sous-jacents. Vulpian a trouvé également dans ces liquides des globules blancs et rouges, des granulations moléculaires ressemblant aux granulations du chyle et des vibrions. « En résumé, conclut-il, les purgatifs introduits dans les voies

digestives agissent en irritant la membrane muqueuse de ces voies.

« Cette irritation détermine des modifications de l’épithélium intestinal et une excitation des extrémités périphériques des nerfs intestinaux centripètes. Cette excitation est portée jusqu’aux ganglions nerveux thoraciques inférieurs et intra-ahdominaux (ganglions des plexus solaires et mésentériques, ganglions des plexus de Meissner et d’Auerbach), puis elle se réfléchit par les nerfs vaso-moteurs sur les vaisseaux des parois intestinales, et par les nerfs sécréteurs sur les éléments anatomiques de là muqueuse, entre autres sur ceux des glandes de Lieberkühn. 11 en résulte une congestion plus ou moins vive de la membrane muqueuse intestinale (action réflexe vaso-dilatatrice) ; une desquamation épithéliale avec production rapide et abondante de mucus, diapédèse ou non, de leucocytes, et une sécrétion active du suc intestinal, auquel se mêlent sans doute, dans certains cas, les produits d’une transsudation profuse, formés surtout d’eau et de certains sels du sang, et due au travail exagéré et vicié, dont les éléments de la membrane sont le siège.

« C’est là, il me semble, ce qu’il y a d’essentiel dans le mécanisme de l’action des substances purgatives, quelles que soient d’ailleurs ces substances.

« Dans un certain nombre de cas, les actions réflexes dues à l’irritation produite par les purgatifs, ne s’effectuent pas uniquement en suivant les arcs diastaltiques que je viens d’indiquer; l’excitation peut être assez vive pour être transmise jusqu’à la moelle épinière et pour provoquer des douleurs. Tel est le mode de production des coliques ; on sait qu’elles se manifestent et plus fréquemment et avec plus d’intensité, lorsqu’on fait usage de certains purgatifs (les drastiques) que lorsqu’on en emploie d’autres (purgatifs salins). »

Les coliques n’ont pas besoin, pour se produire, du contact direct du purgatif avec la muqueuse intestinale; c’est ainsi que l’huile de croton peut les provoquer avant d’être arrivée à l’intestin ; elles sont donc très pro-

i.nhlpraent le fait de contractions spasmodiques de celui-ci.

ïaThéorie de ^'ulpian permet également de s expliquer les càusL d’aüLStion ou d’inact vité des purgatifs, Inrsou’il Y a eu atténuation ou retard dans leui effet to niaue ^insi l’action du purgatif introduit directement dans i’intestin se manifeste pins rapidement que on la ÏÏministré par la bouche et obligé de traverser 1 estomac, oùTpelit faire un séjour plus ou moins long; de meme les elfets purgatifs diminueront d’autant plus que le médicament aum été mieux absorbé avant de produire son effet topique sur la muqueuse intestinale; c est la 1 avantage de^s ^rgatifs huileux ou résineux, moins susceptibles d ab-

'“ffabutêau invoquait en faveur de la théorie dialylique de la purgation l’action anexosmotique de 1 opium et de la moruhine ; mais cette action antipurgative s accorde egalement avec la thèse du catarrhe intestinal produit Pî’i’

S tion : grâce à l’opium, le contact du médicament est miS îolére' peut-être même n’est-il pas senti ; en outre, grâce au retard apporté à la circulation matières conte- Les dans l’intestin, l’absorption est plus complété et peu diminuer ou empêcher les effets ultérieurs.

D ns le cas des purgatifs salins, Rabuteau expliquait la .li.n qui 1. purg..i.n par 1.

dans le sérum sanguin et une action osmotique en sens inverse de celle qui s’était primitivement produite lorsque le sel était dans l’intestin; mais les purgations sont généralement suivies d’un peu de constipation, quon peut expliquer, outre la vacuité de l’intestin, par une paralys e intestinale succédant à l’irritation qu avait P^^î^ « médicament. Enfin nous opposerons a la these de la dialyse l’expérience suivante ; M. le professeur Gautier met a nu un mètre d’intestin grêle environ qu il vide en le faisant glisser entre les doigts et qu’il clôt ensuite par deux ligatures; un troisième lien double et serré sert a séparer par le milieu cette anse intestinale en deux parties «gales ; dans l’anse supérieure il injecte 5 grammes de sulfate de magnésie dissous dans 6 à 7 centimètres cubes deau, et

laisse l’autre anse vide. Remettant enfin l’intestin en^place, il fait deux points de suture à la peau et abandonne l’animal dans un endroit chaud ; celui-ci est pris de coliques et sacrifié au bout de quatre à cinq heures. L’irritation due au sulfate de magnésie s’est fait sentir sur le tube digestif ; le chien a été purgé. Mais la transmission dans l’irritation s’est faite par action réflexe et le liquide s’est accumulé, non dans l’anse où a été faite l’injection, mais dans l'anse qui la suit et qu’on avait séparée de l’agent médicamenteux par la ligature médiane. La liqueur sécrétée ne contenait d’ailleurs pas de magnésie, ainsi qu’a pu le constater l’auteur de l’expérience. Les choses s’étaient donc passées d’une manière absolument opposée aux lois delà dialyse; l’action du contact seul s’était manifestée par une excitation de sécrétion se propageant du haut en bas de l’intestin.

Certes nous ne voudrions pas dire que l’osmose ne Joue aucun rôle dans l’action des purgatifs, mais on ne saurait trop faire remarquer le rôle que jouent les épithéliums dans certains actes physiologiques dont on a souvent voulu donner une explication purement physique ; l’épithélium vésical ne rend-il pas la vessie imperméable pendant la vie ? l’épithélium rénal n’a-t-il pas une fonction qui lui est propre et le caractérise, et peut-on considérer le passage de l’urine dans le glomérule comme un simple phénomène d’osmose, alors que nous voyons la réaction alcaline du sérum devenir acide après cette prétendue dialyse, alors, ainsi que nous l’avons montré, que les matières albuminoïdes du sang, lorsqu’elles passent dans l’urine, paraissent subir des modifications parfois des plus profondes? Il n’y a pour nous aucun doute que l’effet purgatif résulte d’une action phlogogène du médicament se produisant non seulement localement, mais encore à distance, tout en ne niant pas que les sels alcalins puissent peut-être compliquer leur action physiologique d’un phénomène physique d’osmose agissant dans le même sens.

Après cet aperçu des théories proposées pour expliquer l’action des purgatifs et des classifications adoptées par les différents auteurs, nous dirons que, pour nous, toute clas-

sification scientifique d’agents médicamenteux doit etre basée sur les propriétés physiologiques de ceux-ci, or nous a^rns montré que le rôle des purgatifs était tantôt de rétablir ou favoriser, tantôt d’exagérer la fonction eliminatrice de l’intestin, fonction qui dépendait de quatre facjeuis absence d’obstacle mécanique, sécrétion convenable des îuides intestinaux ou biliaires, contractilité suffisante de la^ibre musculaire; aussi classerons-nous les purgatifs suivant qu’ils agissent plus ou moins sur lun de ces fac

teurs- c^estla classification adoptée également par Dujar din-

Beaumetz; nous admettrons donc cinq classes de purgatifs .

10 Purgatifs augmentant la sécrétion intestinale sans exagération des mouvements péristaltiques (purgati s

*^9”*Purgatifs ^ augmentant la sécrétion intestinale, mais avec exagération des mouvements péristaltiques (dras-

Purgatifs ayant une action sur les sécrétions biliaires

^‘^^ll^fmgaiikmécanîgues, agissant d’une façon mécanique

(graines de moutarde, corps huileux);

^ 5» Purgatifs ayant une action sur la fibre musculaire dont ils excitent la contraction.