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déficience du terrain,

âge du malade,

atteinte antérieure de l’état général,

lésion pulmonaire préexistante, puissent être discutés ici, car on ne retrouve absolument rien dans les antécédents des sujets, et le début de leur affection, quoique insidieux, se situc dans une période strictement normale de leur vie comme pourrait débuter de façon brutale une pneumonie. |

Il faut se demander surtout si certains sujets, de par leur constitution et leur terrain, ne sont pas inaptes à faire de grandes atteintes sous l’influence du pneumocoque, mais, préparés, réagissent lentement, sans grosse secousse organique, et neutralisent peu à peu les germes in situ par une fibrose réactionnelle qui demeure ensuite, vestige d’un processus de défense ayant peu de tendance à disparaître.

IT. — Le processus est sclérogène

Nous abordons maintenant la justification du terme de sclérose employé dans notre dénomination ; il qualifie le processus évolutif de l'affection.

Avant de le discuter nous voudrions rappeler une observation de pneumonie prolongée relatée par M. Rist et Mlle Blanchy, qui au point de vue évolution, tant clinique que radiologique, est tout à fait semblable à celle de nos divers sujets.

M. Rist émet d’ailleurs à propos de cette histoire et de quelques autres des réflexions qui sont en rapport avec l’objet de notre thèse ; nous les citerons ensuite.

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Observation de M. Rist et Mlle Blanchy

« Le Moe... René, âgé de 32 ans, employé du réseau de l'Etat, est adressé au dispensaire Léon- Bourgeois par son médecin traitant le 21 juillet 1932 après une pneumonie droite typique, mais particulièrement sévère. En pleine santé, le 21 juin 1932, cet agent a été pris brusquement de céphalée et de courbatures, sans frisson ; le même jour un point de côté sous mammaire droit violent, accompagné de dyspnée, apparaissait, tandis que la température s'élevait à 39°5 et qu'une éruption d’herpès labial se produisait. Le diagnostic de pneumonie franche lobaire aiguë est posé par le médecin traitant.

Le neuvième jour la défervescence se produit, suivie d'une crise urinaire ,mais le malade bien qu'apyrétique demeure très fatigué et remarque qu'il a maigri de 7 kgs du 2r juin au 15 juillet. En raison de cette convalescence atypique, le médecin envisage rétrospectivement la possibilité d’une tuberculose pulmonaire à début aigu pneumonique et demande un examen radioscopique.

Quand le malade est vu pour la première fois au dispensaire le 29 juillet 1932, il n’accuse aucun symptôme fonctionnel, mais se plaint d’une fatigue persistante et s'inquiète d’avoir maigri.

L'examen clinique ne révèle qu’une submatité avec diminution du murmure vésiculaire, dans les fosses sus et sous épineuses droites ; en avant la res. piration s'entend normalement. Une nouvelle et récente éruption d’herpès est encore visible sur la lèvre supérieure. Un enrouement net est alors noté pour lequel un examen laryngoscopique est

pratiqué dans les jours suivants. Mais ce qui frappe surtout, à cette date, c’est-à-dire un mois après la défervescence, c’est l’existence, à l'examen radioscopique d’une opacité non homogène, constituée par la juxtaposition de taches d’inégales grandeurs, qu: occupent le tiers supérieur du poumon droit, et s'arrêtent à la scissure. Sur un cliché radiographique l'aspect est celui d’une tuberculose macro-nodulaire à topographie lobaire supérieure droite.

Une mise en observation est décidée et le malade entre dans le service le 16 août 1932.

À cette date, tout concourt à faire poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire : l'existence d'une température subfébrile qui oscille entre 37°2 et 37°9, la discrétion des signes d’auscultation et l’interprétation erronée d’une laryngite catarrhale concomitante prise à tort au cours d'un premier examen, pour une laryngite tuberculeuse. Un pneumothorax thérapeutique fut envisagé et tout près d'être tenté, n'eut été le fait paradoxal que les expectorations s'étaient révélées non bacillifères même après homogénéisation, le 30 juillet, le g août, les 24, 26 et 31 août, et qu'un nouveau cliché radiographique pris le 2 septembre 1932 ne montrait aucune modification. On conclut alors à une séquelle radiologique de pneumonie et le malade quitte le service complètement apyrétique, le 4 septembre, n'ayant accusé aucun symptôme fonctionnel nouveau, l’absence d'expectoration et de fièvre, la reprise du poids, l’aspect radiologique permettant d'éliminer l'hypothèse d’une complication suppurative locale. Cet agent a pu reprendre ses occupations le 20 septembre et travaille régulièrement depuis cette date.

De nouvelles radiographies ont été prises le 15 octobre, le 20 décembre et le 28 mars 1933 : un effacement progressif est incontestable, mais n’a pas

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encore abouti après neuf mois à la restitution d’une image thoracique normale, comme en témoigne le dernier film.

Trois examens d’expectorations après homogénéisation ont été négatifs aux mêmes dates.

Rien ne permet actuellement de penser à une complication tardive telle qu'une bronchiectasie. » gt:

La lecture de cette observation est à notre avis tout à mait édifiante ; en effet, après la pneumonie typique du début, à partir du moment où le sujet est vu au dispensaire Léon-Bourgeois, son histoire simule trait pour trait celle de nos différents malades, tant au point de vue :

— évolution, bâtarde apyrétique, avec altération de l’état général qui, malgré la notion de pneumonie préexistante, fait cependant soupçonner la tuberculose pour laquelle dit M. Rist, « le malade a failli être traité par un pneumothorax » ;

— image radiologique, lésion du lobe supérieur droit évoquant l’idée de tuberculose macronogulaire ;

— bactériologique, absence de B. K. à de nombreux examens ;

— qu'au point de vue séquelles radiologiques, les lésions ne paraissant pas avoir de tendance à la disparition. i

C’est par ce dernier point surtout que cette observation se rapproche beaucoup des nôtres, et c’est à propos de ce processus sclérogène que nous l'avons citée.

C'est en effet à cette occasion que M. Rist a pu dire :

« peut-être dans certains cas, ces séquelles radiologiques tenaces de pneumopathies non tuberculeuses traduisent-elles une atteinte particulièrement sévère du parenchyme pulmonaire, laissant après elle une certaine tendance à la sclérose ».

Et de, cette éventualité de sclérose, conséquence évolutive de pneumonies prolongées, envisagée par M. Rist, nous pensons pouvoir nous prévaloir à juste titre pour qualifier le mode évolutif de l’affection présentée en commun par nos sujets.

Reprenons en effet, l'étude de nos diverses observations ; chez tous nos malades, après la phase initiale subaiguë, en dehors de toute thérapeutique active (sinon dans un cas des broncho-aspirations qui amenèrent une sédation assez nette) l’évolution se fait peu à peu :

1. cliniquement, par la disparition des signes fonctionnels et généraux de pneumopathie, la stabi lisation thermique, la reprise complète de l’état général et ceci en une période variant entre deux et quatre mois.

2. radiologiquement par des modifications extrêmement intéressantes du cliché. Aux ombres diffuses et homogènes par place d’alvéolite pneumonique — aux ombres floues et floconneuses d'infiltrat pneumococcique — à l'atteinte diffuse du lobe, par régression progressive, par résorption spontanée, peu à peu dans chaque cas fait place un aspect tout différent de sclérose pulmonaire.

Parallèlement à l'amélioration clinique les ombres se modifient, prennent un aspect dense, radié, apparaissant sous forme de taches plus foncées, mais plus limitées, la scissure s’incurve légèrement et l’ensemble se présente au troisième ou quatrième

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mois de l’évolution suivant un aspect de fibrose cicatricielle.

Cette sclérose est d’ailleurs légitime, comme consécutive à une inflammation subaiguë et même chronique du poumon ; or, « la sclérose pulmconaire, a dit Letulle, est l’aboutissant de toute inflamimation chronique d’une partie quelconque du tissu compris entre le hile du poumon et la plèvre ».

L'aspect de fibrose cicatricielle observé chez nos malades n’est pas complètement stable :

dans un cas (observation [) il paraît se nettoyer peu à peu, de trimestre en trimestre pour ne laisser place qu'à une ombre scissurale et une diminution globale de transparence du lobe.

dans les autres cas, il semble plus tenace et près d’un an après le début clinique, persiste identique sur les clichés.

N'est-on pas là en droit de voir un aspect fibreux séquelle absolument semblable à celui qui succède aux lobites tuberculeuses. D'ailleurs, c'est à ce stade surtout que la confusion avec la tuberculose pulmonaire apparaît irrémédiable et risquerait de se perpétuer beaucoup plus longtemps encore qu'à la phase de début car le critère bacilloscopique n'a plus la même valeur.

Nous savons en effet que les états séquelles de tuberculose ne comportent que de très rares émissions bacillifères, le plus souvent même restent sans bacilles.

L'on ne saurait non plus s'appuyer sur l’absence de polynucléose puisqu'il s’agit d'infection éteinte et à plus forte raison de pneumocoques.

Aïnsi donc à côté des aspects fibreux de sclé-