IP

a) S'il s'agissait d'une grossesse, l'arrêt brusque des règles, l'accroissement rapide de la tumeur, l’âge de la malade sont à considérer. Il faut aussi examiner attentivement l’état des seins et de la vulve, c’està-dire les signes secondaires. En tout cas, la thérapeutique est la même et l’intervention s'impose, il est néanmoins utile de faire un diagnostic exact pour pouvoir prévenir la famille.

b) Une autre difliculté provient de l'association relativement fréquente du cancer du col avec le brome utérin (Obs. xvu), sans doute cette difficulté est minime lorsque le fibrome n'a subi aucune dégénérescence. La tumeur offre à la palpation une sensation de dureté et de résistance que l’on ne rencontrerait pas dans une collection purulente. Elle est indolente et le catétherisme montre l'allongement de la cavité utérine, qui peut atteindre jusqu'à 20 centimètres. Mais le fibrome peut avoir subi une translormation kystique et donner lieu à de la fluctuation véritable, on devra alors porter toute son attention sur les symptômes qui ont accompagné l’évolution de la tumeur.

c) Il n’est pas toujours facile de se rendre compte de l'indépendance qui existe entre lutérus et un volumineux hydro salpynx où une fumeur ovarienne. Cruveilher rapporte un cas de dilatation du corps de l'utérus par rétention des produits de sécrétion qu'on avait pris du vivant de la malade pour une maladie de l'ovaire.

D'où la nécessité du catétherisme.

d) Sa nécessité encore pour établir le diagnostic différentiel avec l’Aydrométrte, l'Aématométrie et la physométrte.

Sans doute l'hydrométrie survient en règle générale avant la ménopause, forme ordinairement une tumeur volumineuse facilement perceptible à l'examen physique, avec des douleurs peu intenses et une absence complète de symptômes infectieux. |

L'hématométrie, elle, se caractérise par sa rareté après la ménopause. Mais ce sont là des caractères bien sujets à variations et qui ne peuvent remplacer la certitude que donne l'hystérométrie.

Lorsque ce sont des gaz qui subissent la rétention, la tumeur augmente beaucoup plus rapidement de

volume et la percussion est caractéristique.

e) La tumeur utérine peut aussi être due à un néoplasme du corps utérin. L'association des deux cancers se rencontre surtout lorsque le premier siège dans le canal cervical. Le corps est élargi, globuleux, à surface lisse et quelquefois bosselée, fréquemment douloureux à la palpation. L’hystérométrie sera pratiquée avec grande douceur à cause de la friabilité du néoplasme et des facilités d’hémorragie. Malgré laugmentation de volume de organe, les dimensions de sa cavité peuvent être normales, ce qui tient à l'épaisseur de ses parois. La coexistence de ces deux lésions peut s'accompagner de pyométrie.

La malade peut présenter une fièvre assez accentuée.

a) Il pourrait alors s’agir d’un brome gangrené : le cancer est, en eflet, un lieu favorable à la pullulation des microbes, le fibrome à son tour peut s’enflammer et suppurer, donnant ainsi à la palpation une véritable sensation de fluctuation. Si à ces deux lésions s’ajoute la pyométrie, le diagnostic exact est évidemment difficile.

b) Il ne serait pas commode non plus d’apprécier la situation et le volume de l’utérus, pour éliminer une salpingite suppurée se vidant partiellement par la matrice.

le

Pronostic

La pyométrie n’aggrave guère le pronostic du cancer du col abandonné à lui-même. Rarementune péritonite septique mortelle prend naissance par propagation à travers la paroi utérine où par distension progressive des trompes. Quant à la rupture spontanée de la collection purulente dans la cavité péritonéale, de Rouville n’en signale que deux cas connus. ;

Lorsqu'on intervient, à titre purement palliatif, les chiffres suivants empruntés à la thèse de M° Kantzel montrent quelle est la durée moyenne d'amélioration des symptômes et de survie :

L'amélioration des symptômes après un seul curettage,a été de 5 mois 1/2 sur 54 malades atteintes d'un cancer à forme végétante ; 2 mois sur 19 malades dans la forme ulcéreuse ; 3 mois 1/2 sur 4 malades dans la forme intestitielle.

La durée de survie de 10 mois 1/2 pour 37 malades atteintes de la forme végétante après curettage ; 8 mois pour 13 malades atteintes de la forme ulcéreuse après curettage ; 13 mois pour la forme intestitielle.

MT Cl

Si le cancer est opérable et la pyométrie diagnostiquée, le pronostic opératoire ainsi que nous le verrons ne varie pas du fait de cette complication mais il en est tout autrement de sa méconnaissance. La séparation brusque du col et du vagin, la déchirure du fond utérin par les griffes’ de la pince à traction et l'effusion du pus sont souvent les surprises d’une hystérectomie abdominale pratiquée dans ces conditions, la péritonite et son issue aléatoire peuvent en être la conséquence.

Si, contrairement à la pratique habituelle, on est intervenu par la voie basse les dangers d'infection péritonéale seront moins grands à condition toutefois de ne pas suturer le vagin après l’ablation de la matrice et de drainer la cavité pelvienne (De Rouville, Montpellier Médical, 1909, n° 3.)

Traitement

Nous envisagerons, tout d'abord, quel est le mode opératoire qui convient à un cas parfaitement diagnostiqué.

Dans cette première hypothèse, il peut arriver que les lésions cancéreuses du col soient trop étendues pour permettre d'essayer une opération radicale, c’est un simple traitement palliatif que lon instituera alors : évacuation du pus, puis curettage prudent à la curette tranchante de tous les tissus fongueux et friables jusqu'aux tissus durs, eriants et résistants, grand javage hémostatique et cautérisation au chlorure de zinc ou au thermo-cautère. Le vagin est bourré durant quelques jours. On continue un certain temps les injections antiseptiques et au bout de 8 à 15 Jours les malades pourront se lever.

Cette petite opération qui peut être répétée, jointe aux traitements médicaux pour relever l’état général a pu donner aux malades une survie inespérée. Elle agit particulièrement bien pour calmer les douleurs dues aux compressions nerveuses par le liquide sous

ot ee

tension et les masses néoplasiques. Mais elle est a peu près sans action sur celles qui relèvent de l’infilration cancéreuse. Supprimant la rétention purulente elle fait disparaitre les phénomènes d’intoxications graves qui qui se montrent parfois (1).

Dans d’autres cas, les lésions cancéreuses sont justiciables d’un traitement radical, hystérectomie abdominale ou vaginale. Mais pour améliorer le pronostic opératoire et diminuer autant que possible les risques d'infection péritonéale au cours de lintervention, on a proposé de faire (ce qui sera du reste parlois assez difficile) une désinfection préalable de l'organe. La veille, on pratique, avec une sonde en gomme molle, le catétherisme de l'utérus pour évacuer le pus. Le lendemain, on procède à l’hystérectomie. Conviendrat-1l d'opérer par la voie haute ou par la voie basse ?

Parmi les indications qui doivent faire pencher en faveur de l’une de ces deux méthodes, c’est le cancer lui-même qui a le rôle primordial, la pyométrie n'en étant que la conséquence et l’ablation de lun étant nécessaire pour faire disparaître et prévenir les retours de l’autre. Il s’agit d’une cure radicale du cancer du col, aussi n’entrerons-nous pas dans le détail des discussions qui se sont élevées sur la pratique de l'hystérectomie abdominale ou vaginale. La question semble définitivement tranchée en faveur de l'hystérectomie abdominale avec dissection des uretères et ablation large du paramètre.

(1) M° Kantzel, thèse de Bordeaux 1900. « Du curellage palliatif comme traitement de l’epithelioma inopérable du col de l'utérus »,

Pour les petites pyométries, la technique est simple: après avoir incisé la paroi abdominale, les anses intestinales sont écartées et protégées par des compresses convenablementdisposées.La tumeur formée par l’utérus infecté ne sera pas très volumineuse puisque le catétherisme préventif l'aura en grande partie vidé de son pus. L’organe ne sera pas saisi par son fond mais par les ligaments larges afin de diminuer les chances de rupture et d'infection péritonéale par le pus s’écoulant le long des mors de la pince. L'utérus sera enlevé en vase clos par une incision pratiquée entre deux pinces placées à la partie supérieure du vagin, cette technique met obstacle à l'écoulement même du pus ou des débris néoplasiques qui ont pu envahir le vagin durant l'opération.

Dans l'intervention par la voie basse, l'utérus ne descend pas facilement quand on tire sur le col, sa délivrance à travers le vagin est diflicile, particulièrement lorsqu'il y a sclérose sénile, ce qui se présente fréquemment. Sans doute, à ne considérer que la pyométrie elle-même, il est peut-être plus facile dans l'hystérectomie vaginale, d’essuyer et de désinfecter au cours de lPopération, mais par contre si l’infection péritonéale se produit, la désinfection est impossible.

Lorsque la pyométrie est volumineuse, le pronostic vital immédiat prime les considérations de technique opératoire basées sur la cure du cancer, mais même dans ces cas la voie haute doit être préférée à la voie basse. En faveur de lhystérectomie vaginale on pourrait objecter que la tumeur volumineuse ne permet pas une exploration facile du pelvis, que les chances d’in-

fection sont bien grandes, tandis qu’en opérant par le bas: il serait plus facile d'éviter les complications septiques en vidant l'utérus après avoir refoulé le péritoine. Mais on perd ainsi les avantages de la voie haute, et l’'hystérectomie abdominale soigneusement pratiquée, même avec ces pyométries abondantes est susceptible de bien meilleurs résultats. La tumeur est volumineuse, fluctuante, les parois de l’organe amincies, une ponction évacuatrice s'impose. Un ou deux points de suture relerment l’orifice de ponction, le champ opératoire est soigneusement nettoyé à l’eau oxygénée, on change de gants et l'opération se poursuit avec ablation de l’utérus en vase clos. î

La pratique qui consiste à saisir l'utérus au niveau des ligaments larges et non au niveau de son fond en prévient la rupture ; mais il peut arriver que, par la négligence de cette précaution, la déchirure se produise et le pus s’écoule le long des pinces. De Rouville

conseille alors de fendre l'utérus au bistouri sur la ligne médiane et de recevoir le pus sur des compresses protégeant eflicacement les régions voisines.

Lorsque, au eours d’une ystérectomie abdominale pour cancer du col, l'utérus apparaît globuleux, mou, et à fond rouge, on devra songer à la possibilité d’une pyométrie et le mode opératoire est le même que précédemment.

Pour de Rouville, si c'est au cours d’une Aystérectornie vaginale qu'apparaît la pyométrie, le diagnostic incomplet n'aurait pas de conséquences graves, à condition de drainer la cavité pelvienne et de ne pas suturer le vagin après l’ablation de la matrice,

= ms :

Se #=, = na . LENS = — à = “ D — y . \ d Lies < Fan > à a ÿ. ; % Le:

6 ES L à Cr … SES x ÈS : & 3 :

k > L Yeti, LAINE :

nn — " hd La | —— CP” ” CA ! L »

à ce + . pes es f à KE re Nr a! ! SES x # RARE =e = NS e Qi EE Ps tels ee HER ares ; Cu —.