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ormée par la matrice, on verra s’écouler du pus par le vagin. Souvent il sera difficile de se rendre compte de la dureté ou de la mollesse de l'utérus à cause de la masse adipeuse qui peut le recouvrir. La collection purulente ne se forme pas dans la matrice avee une rapidité telle que l’on puisse à peu d'intervalle constater une modification des dimensions de la tumeur et une seule fois, Tédenat a vu l’utérus s’élargir, en 5 ou 6 jours, d'environ 2 centimètres dans son diamètre transversal,

L'État général west pas toujours grave, souvent même 1l peut ne pas être atteint. La température lorsqu'elle s'élève se maintient aux environs de 38° mais elle peut aussi procéder par poussées fébriles irrégulières. La septicémie et la pyohémie ne se rencontrent presque Jamais. L’amaigrissement, la teinte jaune paille, sont plutôt le fait de la cachexie cancéreuse que de la pyométrie. Cependant il ne faudrait pas généraliser et Pozzi cite l'exemple d’une de ses malades, qui dans l'intervalle de ses pertes purulentes ou lorsqu'elle n'avait pas été curettée depuis quelques jours, était en proie à un malaise général accompagné d'anorexie, de frissons et de fièvre ; tous ces symptômes disparaissaient à la suite d’un curettage ou d’une débacle purulente. Chez une autre, des douleurs expulsives intenses persistant depuis trois ans, exacerbées par le toucher, empêchant le sommeil, avaient abouti à un état général grave avee prostration et température oscillant autour de 39°.

L'évolution symptomatique des pyométries a permis de les classer en trois catégories,

Dans un premier groupe les symptômes sont absolument nuls : ce sont les pyométries latentes. On s'explique bien les nombreuses erreurs de diagnostie dont elles ont été l'origine et l'ignoranee ou se trouvèrent sur leur existence, au moment de l'intervention tant d'opérateurs non prévenus. I n'y a ni pertes purulentes, ni douleurs expulsives, les syptômes relèvent du cancer et seul le palper combiné au toucher permet, si la rétention est assez considérable, d'apprécier l'augmentation de volume de l'utérus et ses différents caractères. En plus des observations recueillies dans le service du professeur Pollosson, nous pourrions ajouter trois ou quatre cas de prométries qui furent découvertes à la laparotomie : l'utérus était légèrement tendu et kystique. D'autres plus latentes encore ne lurent trouvées qu'à l'incision de la pièce, la cavité utérine renfermait une cuillerée à une demie cuillerée à calé de pus. |

Dans un second groupe rentrent les pyométries intermittentes earactérisées par les symptômes suivants : rétention du pus dans l'utérus, tumélaction de l'organe, douleurs, puis vomique vaginale suivie de la disparition de la tumélaction et des douleurs : dans cette catégorie rentrent plusieurs de nos observations.

Enfin un troisième groupe est constitué par les pyométries à forme douloureuse. Ce sont des douleurs continues à exacerbations paroxystiques qui leur donnent leur caractère particulier. Elles peuvent s'accompagner ou non d'écoulement purulent, elles disparaissent par l'évacuation spontanée ou provoquée du pyomètre.

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* La pyométrie peut donner naissance à diverses complications. La plus grave de toutes, qui est d’ailleurs de beaucoup la plus rare, est la rupture-spontanée de utérus par amincissement progressif de ses parois, l'invasion du péritoine par le pus et la mort rapide . résultant de cette péritonite. Dans La thése de Lomon deux observations seulement en sont rapportées. Par- 4 fois au lieu de cette péritonite mortelle d'emblée, on __ peut en constater, au cours de la maladie, plusieurs poussées caractérisées par des frissons, de la fièvre, des vomissement de T'hypéresthésie des parois abdo- @ sminales. D'autres fois, l'évacuation de la collection peut se faire dans la vessie ou le rectum (4).

Mais ce sont là des complications qui ne se mon- | trent que tardivement aux phases ultimes de la ma-

Hadie.

La salpingite unie, ou bilatérale, se montre plus sou- | vent au cours de la pyométrie, par propagation

ascendante des phénomènes infectieux (Obs. x). L'invasion du paramètre est loin d'être la règle et les symptômes de compression que l'on 4 observés : œdème des jambes, coprostase, dysurie, sont dus plutôt au cancer qu’à la pyométrie. | On a aussi signalé l'augmentation de toxicité des urines, l'albuminurie et la dégénérescence fréquente

#3 | 5e | (1) Weiss : Revue Médicale du l'Est, 1992 | z . D ke 4

Diagnostic

Le diagnostic à faire de la pyométrie venant compliquer un cancer du col, peut se présenter de différentes facons.

#) Le cancer du col peut être typique et la pyorrhée d'origine” utérine évidente au premier examen. Une grande partie des symptômes précédamment étudiés se retrouve, le diagnostic est aisé.

2) La pyorrhée cervicale est certaine : par l'examen auspeculum, on s’est rendu compte que du pus s’écoulait par le col plus ou moins modifié ; mais ces modifications cervicales sont telles que l’on n'ose affirmer qu'il s'agit d'un cancer.

La malade se présente en se plaignant de douleurs vagues dans le bas ventre, mais ces douleurs ne sont qu'au second plan, etelle attire surtout l’attention sur les pertes purulentes auxquelles elle est sujette dépuis un temps variable.

L'examen au speculum est tout indiqué pour recher-

cher l’origine vaginale ou utérine de ces pertes et éliminer la première hypothèse.

On pourra alors constater une légère hypertrophie du col, une toute petite ulcération et par l’orifice externe un suintement purulent plus ou moins abondant. Le toucher vaginal, le palper renseigneront aussi sur l’induration du col, les modifications de volume et de consistence de l'utérus. Mais en somme, lorsque le diagnostic se pose ainsi, les pertes purulentes sont le symptôme prédominant. Les lésions cervicales peu prononcées ne frappent pas l’attention, c'est souvent le cas lorsque la rétention purulente est précoce et les lésions néoplasiques à leur début, ou bien encore lorsqu'il s’agit d’un de ces cancers à virole de l’isthme, si dificiles à diagnostiquer.

a) On éliminera les différentes formes de métrites surtout les métrites chroniques et les métrites séniles survenant après la ménopause, dans lesquelles les modifications subies par le col sont si voisines de celles qu'il présente lorsque le néoplasme est à son début.

Le prélèvement d’une parcelle de la région suspecte et l'examen microscopique sont nécessaires dans ces cas pour affirmer ou non la présence du cancer.

b) La tuberculose du col utérin accompagnée ou non d’endométrite est rare, mais lorsqu'elle existe, elle peut donner lieu à de sérieuses difficultés de diagnostic. En eflet, au niveau dù col, revêtant la forme

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végétante ou ulcéreuse, elle est confondue avec la forme correspondante du cancer et par suite de l’endométrite la pyométrie l'accompagne souvent, l'analogie est done complète. Au début, l'examen microscopique montrera bien les cellules géantes et les bacilles de Koch, mais souvent c'est en vain qu'on les cherche dans les lésions avancées. Rarement l'examen de la malade permettra de découvrir une autre lésion tuberculeuse trop latente pour être aperçue. Sans doute le pus à un caractère grumeleux particulier, mais c'est aux inoculations des produits de curettage qu'on s’adressera de préférence pour établir la nature de l'affection. Nous renverrons à ce sujet à la « Revue de Gynécologie et Chirurgie abdominale » où MM. A. Pollosson et Violet on fait une étude de la tuberculose du col de l'utérus accompagnée de nombreuses observations. L'observation n° 2 est-un véritable cas de pyométrie au cours d’une tuberculose cervicale.

ce) Nous ne signalerons que pour mémoire l’ulcération syphilitique du col accompagnée d'une induration interstitielle et d’un écoulement purulent (1) ; elle est très rare et a toujours été prise au début pour un néoplasme malin en voie d'évolution. Malgré l'absence de douleurs, en dehors d’autres manilestations syphilitiques, le traitemeut mercuriel est la seule pierre de touche.

d) Avec le cancer papillaire surtout, on peut con-

(1) Lawson Tait : Traité clinique des maladies des femmes, page 164,

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londre certaines Aypertrophies folliculaires du col couvertes d’érosions. Les végétations cancéreuses sont plus mollasses, plus saignantes, s’effritant sous le doigt, tandis que les gros cols ulcérés et peuplés de kystes sont fermes et résistants. Mais ces caractères différentiels peuvent s’atténuer et Duplay, dans une clinique de 1892, cite deux cas où il avait porté le diagnostic de cancers inopérables pour des lésions qui ont guéri sous l'influence d’un traitement anodin. En cas de doute, le prélèvement d’une portion de la région suspecte et l'examen microscopique peut seul donner un résultat certain.

e) Par le catéthérisme utérin dont nous parlerons plus loin, on pourra décéler dans la cavité utérine la présence de corps étrangers de différente nature (calculs, tiges de laminaires) et de causes très diverses qui entretiennent l’irritation, l'infection, et s'opposent par l’obstacle qu'ils forment, à l'évacuation de produits de sécrétion plus ou moins septiques.

Mais le pus, tout en s’écoulant par le col, peut avoir une origine autre qu'une pyométrie.

a) Le pus peut provenir d’un abcès utérin ouvert spontanément au déhors. On tiendra compte des antécédents de la malade, l’abcès succédant ordinairement à une infection puerpuérale, une gonococcie, une inlection tuberculeues; de l’âge, il apparaît en effet avant la ménopause et augmente l’abondance des règles. Avant sa rupture et durant sa constitution, d’ailleurs, les réactions péri-utérines sont la règle et sont précoces,

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rapidement elles s'accompagnent d'adhérences entre l'utérus, la vessie et le rectum ; les commémoratils présenteront tout une série de symptômes de la plus haute importance qui orienteront le diagnostic.

b) Dans les sa/pingites kystiques surtout, sous l’influence de la pression exagérée du liquide, celui-ei reflue vers l’orifice tuboutérin moins complètement oblitéré que lorifice externe de la trompe. Ces écoulements peuvent être intermittents. C’est encore aux antécédents de la malade qu'on s’'adressera. La maladie a débuté depuis longtemps, brusquement ou insidieusement, la douleur a été tout d’abord unilatérale. Les symptômes sont variés du côté de l’appareïl urinaire : cystalgie, pollakyurie, polyurie, parfois même de véritables cystites. Par le palper et le toucher combinés,

on essayera de délimiter une masse indépendante de l'utérus.

c) Un kyste de l'ovaire dont le contenu a subi une dégénérescence septique peut aussi s'ouvrir dans les voies génitales, trompe ou utérus, et donner lieu à un écoulement purulent. La malade aura présenté de nombreux signes de compression et la tumeur volumineuse évolue depuis longtemps. La rupture est précédée d’une poussée de péritonite localisée, plus ou moins “accentuée, établissant l’adhérence du kyste avec la partie des voies génitales dans laquelle se fera la rupture et elle est accompagnée d’une douleur brusque (1).

(1) Duffiser, Thèse de Nancy 1893,

3:02 ° . . 0 L'évacuation du kyste sera plus ou moins rapide, suivant la grandeur de la déchirure.

d) L'ouverture dans la matrice d'une collection purulente pelvienne ne prêtera pas à erreur si, envisageant cette hypothèse, on a examiné l’état pathologique antérieur des fosses iliaques et du bassin.

Ces différentes hypothèses ayant été envisagées et successivement rejetées, il faudra, pour étayer définitivement le diagnostic, employer l’hystérométrie, en tenant compte des réserves faites à propos de certains cas et procéder au catétherisme prudent de la cavité utérine. Depuis longtemps Simpson et Kiwisch avaient fait observer que le plus sûr moyen d’éviter une erreur de diagnostic était d'employer la sonde utérine. «Nonat que l’on ne saurait accuser d’être un partisan exagéré du catétherisme utérin, dit en parlant des symptômes et des accidents qui accompagnent les rétrécissements de la matrice : en présence de symptômes semblables, le praticien devra toujours songer à un rétrécissement du conduit utérin et ne pas hésiter à vérilier le diagnostic par le catétherisme fait avec toutes les précautions utiles (1) ».

S'écoule-t-il le long du catéther du pus à odeur infecte, il s’agit bien d’une pyométrie.

On aura quelque peine, chez certaines femmes, à franchir l’isthme car ce point est souvent rétréei et les cas d’atrésie sont loin d'être rares, surtout chez les

(1) Loc cit Huguier : De l’hystérométrie.

femmes âgées. Quand on aura franchi la partie rétrécie on pénètrera jusqu'au fond de l'utérus ; il peut arriver qu'à la suite du retrait de la tige de l’hystéromètre, il ne s'écoule pas de pus, il sera utile de réintroduire une seconde fois l'instrument et d'exercer une pression modérée sur le fond de l'utérus. Cependant, il est des cas où le col scléreux, atrésié, est infranchissable, le diagnostic pourra ètre fait par élimination, par l’étude approfondie des symptômes. Certains ont proposé la ponction exploratrice de l'utérus, mais il nous semble qu'il est plus simple et moins dangereux de recourir à la laparotomie exploratrice.

Il reste à établir la nature de l'obstacle qui empêche l'écoulement du pus. On recherchera les coudures du eol par déviations utérines, l’atrésie cicatricielle, les tumeurs du segment inférieur de l’utérus comprimant de dehors en dedans le canal cervical Les tumeurs de la cavité, les polypes peuvent faire l'obstruction en dedans et empêcher l'écoulement en totalité ou en partie. Un auteur voudrait faire intervenir dans certains cas le spasme du col utérin (Martineau).

Mais sile col est augmenté de volume, induré, s'il présente sur la muqueuse un noyau résistant, en saillie, rougeâtre et immobile, sien s’aidant du toucher rectal on a pu constater Pévasement de l'isthme, il faut penser à un cancer du col au début où à un néoplasme en virole.

3) Le cancer du col peut être évident et il existe une grosse tumeur sur la nature de laquelle on hésite.

La maiade peut ne pas avoir de fièvre.