OBSERVATION XXXIV

Ducrot, 45 ans. La maladie a débuté par une céphalée extrémement vive avec bourdonnement d'oreilles, vertiges, étourdissements.

Lorsque la malade entre à l'hôpital, elle est dans un état d’adynamie profonde ; fièvre intense ; les articulations des poignets sont très tuméfiées, très douloureuses ; douleurs dans les épaules et ies genoux. Puis survinrent des hémorrhagies intestinales, de l’endocardite, une eschare sacrée ; enfin, vers la fin de la période aiguë, une éruption d’érythème polymorphe, surtout accusée au niveau des poignets et de l’äavant-bras.

La convalescence dura plus de 6 mois.

Broncho-pneumonie, pleurésie, endocardite chez les uns ; état général grave chez les autres ; arthrites infectieuses chez tous, telles sont les manifestations de l'infection qui frappe successivement tous les membres de cette famille ; c'est bien là le tableau du pseudo-rhumatisme infectieux.

ÉLÉMENTS MICROBIENS DANS LES ARTHRITES NON SUPPU- Rées. — On admet facilement la nature pyohémique d’arthrites suppurées, d'emblée ou non ; peut-on admettre de

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même la nature pyosepticémique d’arthrites non suppurées? Netter n’a pas voulu conclure à la Société médicale des hôpitaux; Chantemesse a retrouvé le pneumocoque dans le liquide citrin fibrineux des jointures malades; dans la sérosité de l'articulation tibio-tarsienne droite d’un malade, Marie Raskin a obtenu des cultures de streptocoque ; Guttmann a vu le staphylocoque doré dans le liquide articulaire séreux du genou dans un cas d'infection purulente généralisée ; Smimon aurait, dans des cas analogues, trouvé des espèces microbiennes diverses : streptocoque, staphylocoque, bacille d’Eberth ; mais ses observations sont peu précises.

On peut donc tout aussi bien trouver le streptocoque et les autres pyogènes dans la séreuse d’une articulation malade mais non suppurée, que dans les organes d’un malade mort de septicémie sans pyohémie, dans la plèvre, par exemple.

De plus, de Saint-Germain, en injectant à des lapins de petites quanttés de cultures atténuées de staphylocoques, à pu arriver à produire des accidents atténués ne se traduisant que par du gonflement et de la douleur articulaire ; avec une culture plus virulente, il a obtenu rapidement la mort d'un lapin, dont le genou gauche contenait un véritable épanchement de liquide absolument limpide et légèrement citrin; ce liquide, ensemencé, a donné des cultures très abondantes, de même que le liquide péricardique.

Dans un autre cas, les staphylocoques existaient, très abondants dans les articulations alors que le sang n’en contenait que très peu etqu’ils manquaient complètement dans le liquide pleural et péricardique.

La question de l’origine infectieuse vulgaire du rhumatisme articulaire franc.

Ici se dresse une grosse question que nous ne pouvons éluder, celle de l’origine infectieuse vulgaire du rhumatisme articulaire franc.

Beaucoup d'auteurs admettent aujourd'hui la nature microbienne et infectieuse du rhumatisme articulaire franc; cette doctrine est depuis longtemps enseignée par notre maître, M. Spillmann. M. Lancereaux a donné au rhumatisme articulaire le nom de fièvre rhumatismale.

M. de Saint-Germain vient de consacrer sa thèse à établir la pathogénie infectieuse du rhumatisme articulaire, en l’appuyant sur la présence dans le cours de la maladie, de la néphrite, de l’endocardite, de la péricardite, de la pleurésie, de manifestations cérébrales, éruptions cutanées, etc.; et en même temps que sur les conditions étiologiques générales et sur le traitement.

Quelques auteurs sont allés plus loin et ont avancé ue le rhumatisme articulaire ne serait qu’une septicémie produite indifféremment par divers microbes vulgaires, surtout par le staphylocoque ; dans ces conditions le rhumatisme articulaire franc rentrerait dans le cadre de notre étude, à côté des pseudo-rhumatismes infectieux dont il ne se séparerait plus essentiellement. M. le professeur Germain Sée avait émis cette hypothèse, soutenue par son élève Bordas, et reprise récemment dans la Revue de médecine par Triboulet.

Dans son mémoire, ce dernier auteur pose en principe

que le rhumatisme polvarticulaire aigu franc évolue sans lésions anatomo-pathologique sdurables; les exceptions ne sont qu'apparentes et rentrent dans le domaine des pseudo-rhumatismes infectieux; une lésion suppose une complication, dès lors il ne s’agit plus de rhumatisme franc. M. Triboulet arrive ainsi à éliminer du cadre de cette dernière maladie tout rhumatisme articulaire présentant une complication autre que les deux complications suivantes, les deux seules qui n’enlèvent pas à l’affection son caractère de franchise et de pureté : la complication endocardique se faisant directement par ies microbes de la maladie, lerhumatisme cérébral, complication microbiennequi pourrait n'être qu’une conséquence de infection sanguine. La septicémie rendrait compte de tous les phénomènes observés. Le rhumatisme aigu franc n'est pas toujours une polyarthrite; il est des cas où 1l est presque entièrement abarticulaire, de sorte que la polyarthrite peut être aussi bien effet que cause des phénomènes d'infection, et peut être dominée par une infection préalable ; cette infection peut se porter plus spécialement sur les centres nerveux, amener des complications telles que la chorée, le rhumatisme cérébral et les phénomènes articulaires qui ne sont plus alors que fonction des troubles nerveux primuitifs. Chorée et rlumatisme ne sont,dans ces conditions, que des manifestations directes d'une même raison physiologique ; toutes deux sont effet d’une perturbation nerveuse d'origine infectieuse, la même septicémie pouvant faire tantôt la chorée, tantôt le rhumatisme, tantôt les deux choses, à la fois et dans un ordre d'apparition quelconque. On aurait trouvé dans le rhumatisme franc, plusieurs

espèces microbiennes, en particulier les staphylocoques ; les microbes peuvent agir directement par eux-mêmes ; ou bien agir par leurs toxines, qui, tôt ou tard, peuvent aller se localiser sur le milieu de réaction par excellence de l'organisme, le système nerveux.

De plus, ajoute l’auteur, si le microbe émigre dans certains tissus parenchymateux ou séreux, il exalteses propriétés pyogènes natives, y fait la suppuration.favorisée par la déchéance organique, sans qu'il soit toujours nécessaire de faire intervenir les associations microbiennes. Il y a là une transition, souvent insensible cliniquement, du rAumatisme francaigu seplicémique au pseu{o-rhumatisme infectieux pyahémique.

La tentative d'interprétation de Triboulet est ingénieuse, mais sa manière d'établir le type du rhumatisme articulaire nuit à la rigueur scientifique de la théorie. Il accepte d'emblée comme rhumatisme articulaire franc ies cas dans lesquels on a retrouvé des microbes pyogènes ; mais ces cas ne peuvent-ils pas être regardés avec beaucoup plus de raison comme des pseudo-rhumatisme infectieux ? De Saint-Germain a pratiqué l'examen bactériologique d’un nombre considérable de rhumatismes aigus francs sans jamais retrouver les microbes vulgaires. Dans un cas il a trouvé dans le cœur un bacille anaérobie indéterminé; il y a là un fait qui demande confirmation.

De Saint-Germain, primitivement imbu de la théorie de l’origine vulgaire du rhumatisme franc, avait pensé pouvoir résoudre cette question en injectant à des lapins, des cultures atténuées de staphylocoques : 11 y avait là une véritable erreur de méthode, car on pouvait lui objecter

que les arthrites qu’il obtenait ainsi était du pseudo-rhumatisme, mais pas du rhumatisme franc, ce qu'il a du reste admis. Dans ces conditions, les résultats qu'il a obtenus n’en sont pas moins très intéressants.

Jusqu'à de plus amples preuves, on doit maintenir, cliniquement au moins, la distinction absolue entre les pseudo-rhumatismes infectieux, effets d’une septicémie vulgaire, et le rhumatisme articulaire aigu franc dont la pathogénie reste à élucider.