REVUE D'ENSEMBLE DES PYOSEPTICÉMIES A MANIFESTATIONS CUTANÉES
PYOSEPTIGÉMIES A MANIFESTATIONS PORTANT SUR LE TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ Infections à abcès multiples.
L’érythème polymorphe dans les pyosepticémies primitives.
Les manifestations cutanées du type érythème polymorphe peuvent s’observer au cours de toutes les pyosepticémies.
Geneix en à rassemblé seize observations dans l’infection puerpérale. Au début de nos études médicales, nous avons vu à la clinique de M. Spillmann, une femme atteinte de septicémie puerpérale, présentant, en même temps que de l’endocardite, de la pleurite, de la broncho-pneumonie, des arthrites, une éruption de papules polymorphes. Picaud et Tremblez ont étudié ces érythèmes dans les infections chirurgicales ; Verneuil les avait depuislongtemps signalés dans la septicémie. Mais ce qui nous intéresse plus directement, c’est la présence de ces érythèmes dans les infections se produisant en dehors de ces états. Telle est la très intéressante observation de MM. Orillard et Saboureaux, dans laquelle ils ont vu l’érythème noueux chez une femme atteinte d’une septicémie streptococcienne suraiguë primitive, propagée par les voies sanguines et lymphatiques, et ayant entraîné la mort soixante-douze heures après le premier frisson.
On a publié quelques cas d’érythème polymorphe au cours d’angine à streptocoque, où les manifestations cutanées sont évidemment des accidents de généralisation.
Dans un cas de Boeck, un érythème multiforme s’est montré au onzième jour d’une angine. Telle est encore l'observation rapportée par MM. Legendre et Claisse, dans laquelle un érythème polymorphe, accompagne de pur-
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pura et de quelques vagues douleurs articulaires, survint chez une jeune femme de 33 ans, trois jours après le début d’une angine; dans les cryptes des amygdales existait le streptocoque. |
Enfin, Hutinel fait une étude approfondie des érythèmes infectieux au cours des pyosepticémies secondaires, où nous les retrouverons.
Si l’on accepte actuellement sans contester le caractère infectieux de ces érythèmes symptomatiques d’une pyosepticémie, il n’en est plus de même des érythèmes polymorphes primitifs ; plusieurs auteurs hésitent encore à admettre leur nature infectieuse ; et parmi ceux qui ont accepté cette pathogénie, il en est qui ont voulu faire de cette maladie une entité morbide bien indépendante, analogue à la rougeole, à la scarlatine, à la variole, une maladie éruptive, une maladie spécifique, en un mot, avec son microbe spécifique, cette opinion d’ailleurs,necompte plus actuellement guère de défenseurs. En effet, plusieurs espéces microbiennes paraissent capables de déterminer l'érythème polymorphe ; le microbe signalé par M. Haushalter et retrouvé par Legrain se rapproche du streptocoque, dont il peut n'être qu'une variété ou une race ; il s’en distingue surtout, en somme, par sa façon de se comporter sur gélose, où il forme des trainées blanches pelliculaires, tandis que cet aspect se rencontre rarement chez le streptocoque. Demme à isolé un élément microbien qui diffère des précédents.
L'érythème polymorphe primitif semble donc bien ressortir à des infections polymicrobiennes non spécifiques. D'ailleurs l'érythème polymorphe, symptôme banal, peut
être fonction de facteurs divers, infection, intoxication, troubles neurotiques,etc..., reconnaît sans douteun mode pathogénique identique dans tous les cas.
ASPECT CLINIQUE. — L’érythème polymorphe infectieux primitif peut reproduire la plupart des lésions cutanées élémentaires : érythèmesimple, marginé, circiné; érythème noueux, papuleux, vésiculeux. Nous ne pouvons, pour l'étude de tous ces types, que renvoyer à l’excellente thèse de notre ami de Langenhagen, à qui nous empruntons également la description d’un cas moyen.
Après quelques jours ou quelques semaines de malaise avec céphalalgie, bourdonnement d'oreille, insomnies, survient une courbature généralisée, avec rachialgie, douleurs rhumatoïdes dans les membres, dans les jointures, dans la continuité des os ; en même temps une fièvre modérée se déclare à 385 à 3%. Puis apparaît l’éruption plus moins prurigineuse, avec des lieux de prédilection pour chacune des formes : le dos de la main et des pieds pour l’érythème papuiïeux, la face des jambes pour l’érythème noueux, le tronc pour les larges placards érythémateux. À ce moment, le plus souvent la fiévre s’'amende, et au bout de trois ou quatre jours, ne tarde pas à cesser entièrement ; s’il ne se produit pas de complications, les phénomènes généraux se dissipent également, ou bien on voitsurvenir un gonflement articulaire fugace, de l’angine,de la bronchite, une albuminurie passagère, et tout rentre dans l'ordre; les lésions cutanées finissent par s’effacer, en laissant à leur place une légère pigmentation plus ou moins durable.
EN
Les arthropathies, vrai type de pseudo-rhumatisme infectieux sont três fréquentes ; on a également observéassez souvent la broncho-pneumonie et l’endocardite que Lewin a rencontrée 30 fois.
Parfois on assiste à l’évolution de formes très atténuées, parfois au contraire la maladie est beaucoup plus grave, rappelant en toui point l'aspect des pyosepticémies les plus sévères: c’est le cas dans l'observation suivante :
OBSERVATION XXX VII. — Æyythème polymorphe primitif. — Etat général grave, adynamie. — Guérison. — Cullure de streptocoque en pellicule, blanc grisâtre.
M... Joseph, 27 ans, garçon boucher, entre le 20 juin 1887, à la clinique de M. le professeur Spillmann.
Rien à noter du côté des antécédents héréditaires ; il s’est toujours bien porté et n’a jamais eu de rhumatismes. Ii y a dix-huit mois, il a eu un chancre induré ; il a eu depuis de l’angine syphilitique et du psoriasis plantaire ; il a du reste suivi depuis un traitement assez régulier.
Dans les premiers jours de juin, il commença à ressentir un malaise général, de la céphalalgie, des douleurs lombaires, de la faiblesse dans les jambes, mais sans douleurs articulaires. Le 11 juin, se déveioppe brusquement une éruption papuleuse qui, dès le début, présentait la même disposition qu’à son entrée ; depuis, il est alité, il a des vertiges, une grande soif, des vomissements.
ETAT ACTUEL, 21 juin. — Le malade est un homme vigoureux, bien constitué; l'intelligence est nette. T. = 39°, P. — 80.
Anorexie, langue blanche, constipation depuis trois jours, pas de météorisme, pas de douleurs abdominales ni de tuméfaction de la
rate.
Le malade présente sur tout le corps, mais principalement à la face antérieure des jambes, sur les avant-bras, sur les parois latérales et postérieures du tronc, et enfin au front, une série de papules assez régulièrement arrondies, variant, comme dimensions, depuis la taille d’une lentille jusqu’à celle d’une pièce de 50 centimes ou de 2 francs : quelques-unes de ces papules sont confluentes surtout aux avant-bras et dans le dos. Elles présentent une coloration rouge sombre. A la surface de la plupart d’entre elles, se trouvent de petits soulèvements de l’épiderme sous forme de vésicules très aplaties, au nombre de une à trois par papule ; en quelques points, ces vésicules sont remplacées par une croûtelle rougeâtre ou des squames. Un certain nombre de papules n’offrent pas trace de vésiculation.
Ces papules s’effacent à l4 pression du doigt et sont un peu douloureuses.
La face antérieure du tronc et l’abdomen ne contiennent pas de papules, la face postérieure des cuisses et les bras en présentent très peu.
Sur le gland, tout au pourtour du méat, on voit une rougeur papuleuse diffuse avec quelques érosions superficielles.
Le malade tousse ; l’expectoration est un peu visqueuse ; à l’auscultation, on entend des râles muqueux disséminés.
À l’auscultation du cœur, on constate que le premier bruit est râpeux surtout dans la région moyenne, entre le mamelon et le sternum.
On prescrit des stimulants et de l’iodure de potassium à la dose de 2 grammes, qui sera continué jusqu’à la fin de la maladie.
99 juin. —T.s. = 40°, 3 ; T. m. — 40°, 4. P. — 90.
Mème état de l’éruption. Prostation ; les urines (quantité — 700 cc.) ne contiennent pas d’albumine.
Souffle présystolique et systolique à la pointe ; l’expectoration est toujours visqueuse ; aux deux bases, la sonorité est obscure ; on entend à l’auscultation des râles sous-crépitants disséminés.
95 juin. — T.s. — 38,8. m. — 39°, 6.
A la face, l’éruption a presque complètement disparu; sur ie reste du corps, les papules sont remplacées par des macules érythémateuses, mais moins rouges que les papules.
le juillet. — T.s.— 31,7. T. m.— 38°,8. Depuis le 27, grande amélioration.
Le malade dort bien, n’a plus de céphalalgie; à la places des macules violacées des jours précédents, il ne reste plus que quelques taches brunâtres squameuses.
9 juillet. — La céphalalgie a reparu ; le malade n’a pas dormi ; au niveau du poignet gauche on aperçoit trois nouvelles papules rouges, tendues, vernissées ; dans le dos, au niveau de l’apophyse épineuse de la 7° cervicale et au niveau de l’épine de l’omoplate, on voit 3 ou 4 nouvelles papules.
Ces papules coïncident avec une poussée de température à 40°, et un retour des symptômes généraux.
Dijuillet. Tes — 971 m — 3672;
Les papules récentes ont disparu ; il reste à peine des traces des anciennes papules.
A l’auscultation du cœur, on entend encore, au premier temps, le souffle systolique.
L'urine contient des traces d’albumine.
Le malade a considérablement pâli et maigri ; les sueurs persistent ; l'appétit renaît, mais le malade se sent encore trés faible.
9 juillet. —T.s. — 37, 5.T.m. —37. Le malade s’est levé : il se trouve bien. Le souffle systolique de la pointe a disparu ; plus de traces d’albumine dans les urines.
Il sort 15 jours après, complètement guéri.
RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — Le sang des papules a été examiné à plusieurs reprises par M. Haushalter, qui n’a pu y découvrir de bactéries.
Les essais de culture ont été plus fructueux.
Le 28 juin, avec les précautions d’usage il a ensemencé plusieurs tubes d’agar avec le liquide d’une petite vésicule aplatie; au bout de 3-4 jours se développèrent des traînées blanches, qui finirent par former une pellicule d’un blanc grisâtre sur la surface de l’agar.
Après avoir lavé le gland au sublimé, on a recueilli au milieu de la miction quelques centimêtres cubes d’urine dans uu tube stérilisé ; avec une goutte de cette urine on a ensemencé des tubes d’agar-agar ; au bout de 3 jours il se développa sur la surface de l’agar une colonie de même aspect que celles obtenues par ensemencement avec le liquide des vésicules.
Transportés dans des tubes de gélatine peptone, des fragments de ces colonies se développèrent avec le même aspect sans liquéfier la gélatine.
Ces cultures étaient composées de microcoques en chaînette.
Le 5 juillet, on pratique à des cobayes des injections sous-cutanées avec de l’eau distillée dans laquelle on à délayé une parcelle des cultures : ces deux cobayes ne parurent pas en souffrir et continuëérent à vivre.
Le purpura dans les pyosepticémies primitives
A côté des érythèmes polymorphes se place le purpura. Certains auteurs ont voulu identifier les deux affections. De Molènes-Mahon décrit le purpura sous le nom d'érythème hémaphéique ; Si, au point de vue étiologique le purpura et l’érythème polymorphe ont bien des points de contact, cliniquement ils doivent être nettement distingués.
On a publié quelques cas de purpura consécutifs à des maladies microbiennes d’abord localisées telles que les angines et les amygdalites, puis généralisées avec arthrite
néphrite... ce sont de vraies pyosepticémies médicales. Bæœck a rapporté un cas d'infection articulaire avec purpura survenue un mois après le début d'une angine chez un malade qui était demeuré dans un état de dépression profonde entre ces deux épisodes pathologiques. Rehner a publié en 1884 un cas de purpura infectieux à point de départ pharyngé, dont l’agent pathogène était le staphylocoque. Joal à observé trois cas de purpura au cours de la maladie qu'il désigne sous le nom de fièvre amygdalienne, l’un, très intéressant, est celui d’un malade atteint de purpura au moment où les phénomènes locaux d’une angine phlegmoneuse s’amendaient. Raoult a publié un cas d’angine et de stomatite à séreptocoque accompagné de purpura, d’arthropathie et d’endocardite légère. Enfin, dans un autre cas de purpura, Marot a isolé une espèce destreptocoque pathogène dont la culture est apparente sur pomme de terre. Claisse a vu une fois le purpura produit par le pneumocoque. Nous mêmes avons pu étudier un remarquable cas d’ecchymoses cutanées dans une pyosepticémie à coli-bacille, dont M. le Professeur Bernheim veut bien nous communiquer l'observation clinique.
OBSERVATION XXXVII. — Septicémie. — adénie. — purpura.
Mort. — Recherches bactériologiques.
Arnould Léopold, 39 ans, entré le 14 avril 1893, salle XI, lit n° 5.
Depuis 4 ou 5 ans, cet homme tousse et crache pendant l’hiver et est assez bien portant pendant l'été.
Il serait malade depuis le mois de décembre 1892. Il a eu du gonflement de la malléole externe de la jambe, avec quelques dou-
leurs, qui le forçaient à se reposer. Peu de temps après il eut de la diar-
rhée, 4 ou 5 selles pendant la nuit, deux ou trois dans la journée. Cette diarrhée a presque toujours persisté; néanmoins elle est un peu arrêtée. N'a pas eu de coliques ni de vomissements. Depuis le mois de janvier, le ventre est resté dur. Il y à trois semaines on enlève au malade deux ganglions sous-maxillaires. Premier epistaxis ce matin;
a eu trois ou quatre fois des sueurs nocturnes.
Erar ACTUEL (16 avril). — Constitution débilitée. Tempérament lymphatique. Teint terreux, muqueuses décolorées. Peau sèche, très squammeuse. À beaucoup maigri.
Pouls très petit : 92; T.37°5. Respiration 24; au second espace, son clair et ample. Dans les deux fosses sous-épineuses, respiration rude, renforcement de la voix.
Le ventre est augmenté de volume, surtout dans la région sousombilicale, indolore à la pression, sonore partout. Dans la région susinguinale droite et sur une hauteur de 3 travers de doigts, existe une zone de matité qui remonte à la région iliaque, et, sur la ligne médiane, jusqu’à 3 travers de doigts au-dessus de l’ombilic. Ventre rénittent, cependant dépressible par place.
Autour de la malléole externe, gonflement, et, en avant, saillie fluctuante.
18 avril. T. 38.8, P. 88, P. 126. Epistaxis pendant toute la journée. Le malade à toussé toute la nuit. Il présente quelques taches de purpura sur ie ventre, quelques taches dans le dos; selles sanguinolentes.
Ventre ballonné, sonore partout, sans résistance ; pas de symptômes de péritonite tuberculeuse.
Pas de douleurs thoraciques. Respiration soufflée au sommet droit.
TOMCAT ER ST Le malade tousse beaucoup, crache peu. Mœlena fétide; epistaxis, pas de colique, ventre sonore partout, indolore, cependant un peu tuméfié. Eruption de pétéchies hier. Le cœur bat normalement. Souffle au 1° temps à la base.
Chaine ganglionnaire volumineuse du côté gauche, quelques gan-
ue
glions à droite au-dessus de la clavicule. Gros ganglions sous l’aisselle droite, du volume d’un petit œuf. Petits ganglions dans les aines; ganglion épitrochléen à gauche. Le malade dit n'avoir jamais fait attention à ces ganglions.
La rate n’est pas hypertrophiée.
20 avril soir. T. 28.4, P. 128. Epistaxis moins abondante, 2 selles noires, grumeleuses.
21 avril. . soir ue matin, à encore eu un epistaxis. SelleS épaisses noirâtres, fétides. Anémie et faiblesse très grande, pas de diarrhée, ventre peu sensible.
Soufle doux à la base du cœur. A l’auscultation quelques ronchus,
pas d’étouffement. Pas de dysphagie.
22 avril. Selles diarrhéiques, épistaxis abondante, coma. T. ee
38.2 24 avril. L'examen du sang ne relêve pas d'augmentation des
globules blancs.
Le malade meurt à 4 heures du soir.
AUTOPSIE. — À l'ouverture de la tuméfaction au niveau de la malléole externe gauche, on constate que le tissu cellulaire est tuméfié et que l'articulation tibio-tarsienne est remplie de tissu fongueux.
A l’ouverture du thorax, on constate que la plévre est adhérente, principalement au sternum ; pas d’épanchement; le plastron sternal porte à sa face interne, particulièrement au niveau de la 2, 3°, 4°, 5° et 6° côte droite, à peu près à trois centimètres du sternum, quelques rugosités qui correspondent à une plaque osseuse faisant corps avec la plèvre viscérale droite. Cette plaque a la forme d’un triangle isocèle mesurant environ 7 centim. de hauteur et 3 centim. 112 de largeur, la base tournée vers l’appendice xyphoïde, immédiatement en contact avec le diaphragme.
Les ganglions de l’aisselle, incisés à droite, ont le volume d’un
œuf de poule et rappelent l’aspect cancéreux.
Les poumons sont fortement pigmentés, fortement congestionnés, on y trouve un grand nombre de granulations blanchâtres qui paraissent être des tubercules crus. Au niveau du lobe inférieur droit, on trouve tous les signes de la pneumonie catarrhale ; de même au niveau du poumon gauche ; quelques gros ganglions anthracosiques, dont quelques-uns sont absolument mous et diffluents.
Le péricarde contient environ 60 grammes d’un liquide séro-citrin. Les intestins forment une masse agglutinée et sont très difficiles à dévider.
La séreuse péritonéale est farcie de tubercules blancs transparents. En d'autres endroits les intestins sont couverts de masses blanches. On trouve quelques ecchymoses sur la paroi antérieure. Muscle cardiaque pale et mou. Les valvules sont normales.
Le foie est très mou, pâle ; il se déchire facilement; il mesure 27 centim. transversaiement et 17 centim. en hauteur.
La rate est molle et friable, mesurant 13 centim. de hauteur et 8 centim. transversalement.
Le rein droit présente une ecchymose considérable à sa surface, il est très mou. La substance corticale est pâle ; cependant elle présente de la congestion veineuse ; la capsule se détache facilement de la surface qui présente une hémorrhagie s'étendant sur une étendue de volume d’une noisette et pénétrant à 1 centim. de profondeur. Entre l’estomac et le péritoine hépatique, on trouve un peu de pus.
Les ganglions gastriques sont également tuméfiés.
La muqueuse «le l'estomac présente des ecchymoses ainsi que celle
de l'intestin.
RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES.— I. Cultures.— Les ensemencements sont pratiqués avec le foie, le sang, la rate, sur gélose, gélatine (strie et piqüre), bouillon, lait, pomme de terre. Nous constatons tous les caractères du coli-bacille, en culture pure. Le diagnostic est confirmé encore par la vérification de la propriété de faire fermenter la lactose et de former de l’indol. La culture n’a aucune tendance à décolorer la gélose
au bleu de méthylène. Porté sur lamelles, on aperçoit au microscope (obj. zeisl, immersion) des bâtonnets, très mobiles, courts, trapus, dans les cultures jeunes,très polymorphes sur les cultures un peu anciennes, décolorés par la méthode de Gram.
II. Inoculations. — Injection le4 mai,dans le tissu cellulaire du dos d'un cobaye, de 1 cent. c. d’une deuxième culture sur bouillon âgée de trois jours de la culture mère ensemencée avec.la pulpe splénique.
Mort 50 heures après l’inoculation. Pas d’abcès au point d’inoculation ; nulle part il n’y a de pus. Le cœur est rempli par un volumineux caillot noirâtre. Le foie est gros. Poumons normaux.
‘Cultures fertiles avec le foie, la rate et le sang du cœur.
IT. Examen des organes. — Coupes dans le foie et le rein durcis, frotties avec la pulpe splénique.
Coloration par la méthode de Nicolle et avec le bleu de Kuhac et le bleu de Loffler.
Dans les reins, on aperçoit des amas de bâtonnets très courts, presque punctiformes et d’autres bätonnets plus longs. Dans le foie et dans la rate, on ne peut constater sur les coupes la présence des mêmes
bacilles.
Neumann (1), de Berlin, a fait connaître deux cas intéressants de purpura, düs au bacille pyocyanique.
