ARE

feuilleté ; ces écailles, adhérentes généralement par leur; centre, légèrement soulevées sur leurs bords, varient, comme dimensions, depuis la grandeur d'une pièce de cinquante centimes jusqu’à celle d’une tête d’épingle ; les plus grandes existent sur les membres, les plus petites au cou ; elles sont confluentes au cou et à la face anté— rieure des cuisses ; ailleurs, elles sont disséminées d’une façon irrégulière sur le fond rouge de la peau. Lorsqu'on enlève ces écailles, on trouve au-dessous d’elles une tache luisante, brillante, plus rouge que le reste de la peau, sur une surface circulaire d’une étendue à peu près égale à celle de l’écaille arrachée. Çà et là disséminées, ou bien confiuentes par places, et simulant le contour d’une carte géographique, on voit des surfaces arrondies, vernissées, grandes comme une lentille ou une pièce de cinquante centimes, d’un rouge plus vif et plus brillant que la peau environnante ; ces surfaces semblent marquer la place des lamelles épidermiques tombées naturellement.

La peau des joues, les paupières, le cuir chevelu, sont recouverts de lamelles épidermiques plus petites et de forme plus irrégulière ; la conjonctive palpébrale est épaissie, rouge, légèrement en ectropion ; la muqueuse buccale et pharyngée est intacte.

Enfin, sur les avant-bras, la face dorsale des mains, la poitrine, les jambes, en examinant attentivement, on constate, disséminées çà et là, une vingtaine en tout de vésicules aplaties, à peine surélevées au— dessus de la peau environnante; ces vésicules, du diamétre d’une pièce de cinquante centimes ou d’une lenülle, sont formées par un épiderme flasque, grisâtre ; ouvertes avec une aiguille, elles contiennent à peine une goutte de liquide clair, dans lequel, au microscope, on découvre quelques rares globules blancs et les microbes dont on parlera plus loin ; quelques-unes d’entre elles, flétries et ridées, ne renferment plus de liquide : l’épiderme qui les forme, une fois enlevé avec l’aiguille, on trouve une surface ronde, lisse, rosée, très légère— ment humide.

Toute la surface de la peau est sèche, sauf le dos, l’espace inter-

fessier et les plis génito-cruraux, qui sont le siège d’une sécrétion à odeur fade, empesant le linge.

Nous ne constatons pas d’altération des ongles, des poils ou des cheveux. |

Toute la peau, mais surtout les jambes, sont le siège d’un prurit ardent et d’une sensation de brûlure des plus pénibles, empêchant tout repos.

Chaque fois que les couvertures sont soulevées, la malade est prise d’un frisson, avec tremblement généralisé, claquement des dents, sensation de froid.

On prescrit, comme traitement, un enveloppement général avec des compresses tièdes imbibées d’une solution boriquée.

4 janvier. La température de la veille au soir a été de 38°6 ; celle du matin est de 38°. — La malade, tourmentée par une sensation de brülure sur tout le corps, n’a pu dormir, malgré la morphine et le chloral administrés le soir.

Elle se trouve toujours très accablée ; la soif vive et la constipation persistent.

La desquamation continue avec une grande intensité ; lorsqu'on balaie les lamelles épidermiques tombées sur le parquet pendañt la toilette de la malade et l’arraugement de son lit, on ramasse un petit tas de squames, gros comme le poing. Il ne s’est pas formé de nouvelles vésicules.

La sécrétion louche à odeur fade persiste sur le dos et les fesses.

Traitement. — Bromure. Enveloppement de compresses boriquées.

5 janvier. La chute des squames continue, mais elles ne sont pas remplacées par de nouvelles.

Du reste, même état que la veille.

6 janvier. Il n’existe plus de squames qu’au cou, sur les joues, et à la face antérieure des cuisses ; plus de traces de vésicules. Dans les

points où les squames ont disparu, la peau présente, sur un fond rouge,

des taches plus foncées, plus vernissées, indiquant la place des squames disparues.

8 janvier. — Sur le cou et sur les membres n’existent plus d’écailles.

La peau sur toute la surface du corps est épaissie, dure, tendue, et ne se laisse pas plisser : d’une teinte uniformément rouge, elle présente toujours par places, mais en moins grand nombre, les taches plus foncées, dont nous avons parlé; sauf quelques points recouverts par des lamelles furfuracées ou les petites excoriations, traces de grattage, la surface de la peau est absolumeut lisse.

La sécrétion sur le dos et les fesses continue.

Les sensations de cuisson persistent avec la même intensité, et privent la malade de tout sommeil, malgré bromure, chloral, morphine.

La température, qui jusqu'alors oscillait entre 37°5 et 38°8, est retombée à la normale ; la courbature a diminué; la soif vive persiste ; les urines, normales, ne contiennent pas d’albumine.

11 janvier. Même aspect général de la peau ; même prurit. Sur les jambes, on note quelques rares vésicules aplaties, grandes comme une lentille. Depuis la veille, la malade se plaint de douleurs au niveau des chevilles.

19 janvier. Un peu de gonflement douloureux au niveau de l’articulation tibio-tarsienne et le long de la gaîne des péroniers.

13 janvier. Mèmes symptômes articulaires. Les quelques vésicules observées le 11 sur les membres inférieurs, sont remplacées par des squames écailleuses. Le 15, les douleurs articulaires se sont amendées. Le 15 et le 16, on prescrit à la malade, dont le sommeil continue à être troublé par le prurit, 2 grammes de sulfonal, qui restent d’ailleurs sans effet.

L’appétit est revenu avec les forces : la malade se lève. Le 20, le suintement qui se produisait encore légèrement sur le dos a cessé ; la

peau est toujours épaisse, rouge, tendue, moins cependant qu’au début

de la maladie, et couverte par places de petites squames furfuracées ; le prurit, quoique existant toujours, est moins vif. À ce moment n'existe pas d’altération des ongles ou du système pileux. |

Emilie P... quitte l'hôpital pour reprendre son service d’ouvreuse : avant son départ, on lui prescrit des pilules au bromhydrate de quinine et à l’ergotine, avec une pommade à l'ichtyol.

Le 96 février 1889, P.….. rentre à l’hôpital ; depuis sa sortie, elle a rempli ses fonctions au théâtre, mais les sensations de brülure qu’elle éprouve sont telles, depuis quelque temps, que sa patience est à bout.

Son état général est bon : les fonctions digestives s’accomplissent normalement ; les urines ne contiennent pas d’albumine ; la température est normale.

Etat de la peau. — La peau des pommettes, des paupières est sèche, rugueuse, plissée, épaissie ; la conjonctive palpébrale est d’un rouge foncé; au niveau des paupières inférieures, les cils sont tombés.

Le cou, les bras, les mains, sauf la paume, les épaules, la région sous-claviculaire et la portion toute supérieure du dos sont recouverts par une peau épaisse, dure, sèche, raboteuse, légèrement squameuse.

Sur le reste du thorax, sur l’abdomen, la peau est simplement tachetée de macules brunâtres. dessinant des figures à contours arrondis.

A la partie inférieure de l’abdomen, sur les flancs, à la région fessière, la peau est épaissie, lisse, et présente une teinte d’un rouge vineux presque uniforme, avec de fines squames furfuracées éparses çà et là.

Aux membres inférieurs, la peau est épaissie, rouge et lisse à la face antérieure des cuisses, écailleuse sur le dos du pied, à la partie postérieure du mollet, au pli de l’aine; à ce niveau, l’épiderme se détache par squames, trés petites, ou grandes comme cinquante cen—

times ; aux jambes, toute la peau est dure, tendue, douloureuse à la pression, et le siège d’une légère sécrétion à odeur fadasse.

La malade n’a pas perdu depuis sa sortie, et ne perd actuellement ni ses cheveux, ni ses ongles: cependant, quelques ongles des orteils, dont l'extrémité est un peu éraillée, seraient devenus cassants et friables depuis sa sortie de l'hôpital ; nous ne constatons, du reste, ni. hypertrophie, ni striation des ongles.

On prescrit un enveloppement caoutchouté à l'extérieur et du bromhydrate de quinine à l’intérieur.

Durant les mois de mars et d'avril, nous voyons la peau perdre de sa tension et de sa rudesse ; le prurit persiste toujours, mais avec bien moins d'intensité.

L'état général reste bon.

Le 95 avril. Sur le gros orteil gauche, nous constatons une petite surface arrondie, grande comme deux francs, gris rosé, humide et légèrement granuieuse, qui, au dire de la malade, aurait fait place à une petite bulle aplatie, qui s’est développée dans la nuit: une goutte de sang, recueillie à ce niveau, donne, par ensemencement, les mêmes bactéries que celles isolées au début de la maladie.

Le 30 avril. Nous voyons sur le cou-de-pied une petite ulcération analogue à la précédente et de même origine : celle de l’orteil est, du reste, en voie de dessiccation.

Le 1° rnaï. Sur la face antéro-externe de la cuisse droite s’est développée une plaque papuleuse, peu surélevée, rouge, sèche, finement squameuse, grande à peu près comme la paume de la main ; cette plaque est le siège d'un prurit intense. En même temps sur le dos se sont élevées une série de petites papules, disséminées, grosses comme une tête d’épingle, rouges et excoriées par le grattage.

Les conjonctives palpébrales sont d’un rouge vif et sont devenues le siège d'un picotement insupportable.

Cette poussée dure jusqu’au 5, puis l’éruption du dos ainsi que la plaque de la cuisse disparaissent ; la conjonctive perd sa teinte rouge

et ne présente plus de picotement.

Dès lors la malade marche à la guérison : à la fin de l’été, elle va passer trois semaines aux eaux de Plombiéres. Nous l’avons revue en décembre 1889 ; la peau est revenue à l’état normal; ni les cheveux, n1 les ongles ne sont tombés ; le prurit a disparu.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Les recherches bactériologiques ont démontré la présence du staphylocoque blanc dans la sérosité des bulles, des vésicules et dans le sang recueilli aux bras.

L'inoculation de la culture dans la veine de l’oreille de deux lapins les a tués en 5 jours et en 7 jours.

La virulence s’est assez rapidement perdue.

Revue d’ensemble des pyosepticémies à manifestations cutanées

Un fait remarquable dans l’histoire des pyosepticémies à prédeminance cutanée, c'est que toutes ces formes éruptives infectieuses, érythème polymorphe, purpura, éruption pemphygoide, peuvent survenir au cours d’une pyosepticémie primitive médicale, d’une septicémie chirurgicale ou puerpérale, ou dansle cours des pyosepticémies secondaires.

Plusieurs fois, pour chacune de ces formes, on à pu retrouver dans le sang et les organes deséléments microbiens d'espèces variées. Ce sont les espèces que l’on retrouve dans les arthrites infectieuses, dans les ostéomyélites, les endocardites, etc.

Toutes les lésions cutanées constituant ces types morbides, peuvent être produites ou bien par l’action des amas microbiens agissant directement par le processus embolique, ou bien elles peuvent être produites par l’action des toxines secrétées par les microbes.

La limite est des moins tranchées entre les cas de nature microbienne incontestable et les cas survenus à la suite d'intoxication par des produits de dénutrition de l'organisme (surmenage), par les venins, les ptomaines de viandes putréfiées, enfin par des empoisonnements médicamenteux (iodisme, 1odoformisme).

Les différentes lésions cutanées élémentaires constituant les tvpes définis à l’état de pureté, peuvent se combiner, coexister ou se succéder chez un même individu.

Devons-nous, comme on l’a tenté en s'appuyant sur les rapports de cestypes morbides entre eux, admettre leur identité; n’en faire que des formes d’une seule entité morbide, l’érythème infectieux primitif? Nous ne le pensons pas. Tous ces types reconnaissent une pathogénie analogue, ils ne sont que des formes de pyosepticémies vulgaires, plus où moins graves ou atténuées ; ils peuvent être engendrés par un même processus morbide, agissant différemment suivant la virulence des microbes, suivant certaines conditions inhérentes à l'organisme. Néanmoins. au point de vue clinique, on ne doit pas forcer Les ressemblances et faire rentrer par violence des cas dissemblables dans des types déterminés sur des bases théoriques ; nous estimons que la nomenclature actuelle doit être conservée au moins provisoirement.

Pyosepticémies à manifestation portant sur le tissu cellulaire sous-cutané

Des psyosepticémies à formes cutanées, nous devons rapprocher celles qui localisent leur action sur le tissu

Ho

cellulaire sous-cutané : c’est le cas de quelques observations publiées sous le nom d’abcès multiples de cause inconnue. Il est bien entendu que tous les cas de tuberculose, de morve, de farcin, doivent être éliminés. Delpech les signalait sous le nom d’abcès secondaires; Laurent les a étudiés dans sa thèse de 1879; Maurice Raynaud a vu évoluer ainsi chez un malade 57 abcès en deux mois. Mais le cas le plus intéressant est celui que Broca a observé chez une malade de 29 ans. Celle-ci soignait uné personne atteinte de fièvre typhoïde avec érysipèle ; après une dizaine de jours de malaise, elle fut prise de frissons. Puis, on vit survenir un phlegmon du dos de la main droite, un psoitis, de la lymphangite du cou, la suppuration de la bourse sous-deltoïdienne, un foyer enveloppant tout le muscle cubital antérieur, descendant jusqu’au poignet, remontant au-dessus du coude. Pendant ce temps, la température se maintenait entre 39%5 et 40°, l’adynamie apparaissait et la mortsurvenait 16 jours après le début de la maladie. — A l’autopsie on ne trouvait aucune collection purulente dans les viscères.

De cette observation il v à intérêt à rapprocher la suivante, très analogue au point de vue clinique, que nous avons observée dans un cas de pyosepticémie puerpérale.

Elle démontre une fois de plus que des manifestations identiques se produisent dans ces différentes conditions étiologiques.

OBSERvATION XLVI. — Accouchement laborieux. — Pyosepticémie. — Apparition de plaques d'aspect erysipélateux qui se lransforment en phlegmon diffus. — Phlegmasia alba dolens.— Guérison.

— Recherches b:ctériologiques (1).

Marie Reibendoller, 26 ans, cuisinière, entrée à l'hôpital le 28 avril 1893.

Cette femme, qui ne présente rien de particulier dans ses antécédents, est accouchée il y a 11 jours.

L'accouchement a été très difficile et l’on dut employer le forceps. Depuis ses couches elle est malade. Elle a eu des frissons, de la fièvre,

une soif vive,de la céphalée, une grande faiblesse.

ETAT AcTUEL. — Malade bien constituée, très abattue. Teint un peu jaune terreux.

Pouls petit, régulier, égal, dépressible, à 120.

On remarque sur toute la face postérieure de l’avant-bras droit une rougeur diffuse un peu tuméfiée,à bord formant un léger bourrelet; douleur à la pression. De même à la face externe du bras gauche on constate une tuméfaction indurée rouge douloureuse analogue à la précédente.

Appareil digestif. — Langue rouge, pas d’appétit ; soif vive, la malade se plaint de douleurs peu intenses dans l’abdomen, qui est encore volumineux. Pas de taches rosées. A la palpation on ne constate rien d’anormal. Diarrhée intense. Le foie n’est pas augmenté de volume et ne déborde pas. La rate est notablement hypertrophiée.

Urines peu abondantes, contenant de l’albumine.

Appareil circulatoire. — Pouls petit, régulier, égal, dépressible.

Cœur : Bruits précipités, un peu faibles. Pas de souffle. Pre-

mier bruit un peu prolongé.

(1) Pour la courbe thermique, voir tracé V.

Appareil respiratoire. — Sonorité normale à la percussion. À l’auscultation : bruits normaux. Dans la fosse sus-épineuse gauche, un peu d'inspiration rude. ,

30 avril. — Au toucher, le col est mou, chaud, douloureux, le cul-de-sac gauche un peu abaissé.

5 mai. — Le souffle mitral persiste quoique un peu diminué.

La diarrhée a cessé.

La plaque rouge de l’avant-bras droit a disparu. Celle du bras gauche s’est accrue et étendue à la face postérieure de l’avant-bras qui est rouge, un peu œdématié ; aspect d'érysipèle typique, issue de sérosité à la piqure.

A l’auscultation : en arrière, râles fins des deux côtés.

9 mai. — La plaque de l’avant-bras droit a complètement disparu. Au bras gauche,elle a diminué d’étendue, mais il y a encore de la rougeur, de la tuméfaction et de l’induration à la partie postérieure du bras, sur une assez grande hauteur.

11 mai. — Il y a de nouveau à l’avant-bras droit une large et longue plaque d’induration rouge et douloureuse. Celle du bras gauche persiste.

16 mai. — A l’avant-bras droit il existe un phlegmon diffus, étendu, allant depuis le coude jusque près du poignet.

On ouvre en deux endroits la collection d'où s’écoule une grande quantité de pus. On draine les trajets.

18 mai. — Il s’est formé au bras gauche, comme à l’avant-bras droit, un vaste phlegmon qui est ouvert et drainé. Il donne issue à une grande quantité de pus.

27 mai. — La malade est prise de phlébite du membre inférieur droit. Vives douleurs à la pression le long de la face postérieure de la jambe et de la face interne de la cuisse.

Le membre est enveloppé de ouate, et on applique des pointes de feu le long du trajet des vaisseaux.

97 mai. — Les douleurs du membre inférieur droit ont cessé pres-

que complètement.

Les phlegmons des bras sont à peu près guéris. On enlève les

tubes de drainage.

29 mai. — L'état général est assez bon. Les douleurs tlans la

jambe droite ont disparu.

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — Du sang est recueilli au niveau du doigt, pendant les plus mauvais jours du début ; l’ensemencement est stérile. Deux ensemencements également stériles avec la sérosité des plaques rouges érysipélateuses. Lors de l’ouverture des abces, ensemencements de pus sur bouillon.

Cultures pures de streptocoques très virulents.

Dans le pus, chainettes de 8 à 12 éléments.

Remarquons dans cette observation d'abord la localisation des lésions au tissu cellulaire sous-cutané; mais surtout leur évolution. En effet, à leur début, nous étions en présence de véritables érysipèles, avec érythème, bourrelet œdémateux sur les bords et sérosité à la piqûre. Nous avons ensuite assisté à une véritable transformation ?# situ de l'érysipèle en phlegmon diffus, avec suppuration sanieuse très étendue du tissu cellulaire; les drains allaient de l'articulation du poignet jusqu’à celle du coude.

— NI le 2 — —

Ce qu'il faut entendre par une pyosepticémie secondaire à une infection spécifique et une pyosepticémie mixte.

Les maladies spécifiques dans lesquelles les pyosepticémies secondaires ou mixtes peuvent intervenir.