LA PNEUMONIE
LA TUBERCULOSE. — Les infections vulgaires à type septicémique ou pyohémique nous paraissent fréquentes au cours de la tuberculose pulmonaire.
Accidents généraux dans les tuberculoses pulmonaires.
LA BLENNORRHAGIE. — Ses complications vers les séreuses, les viscères, la
peau. On ze peut actuellement se prononcer sur leur nature.
Parmi les pyosepticémies secondaires, nous retrouverons des types morbides, analogues à ceux que nous avons étudiés parmi les pyosepticémies primitives ; aussi pourrons-nous être assez bref dans ce chapitre. Si les septicémies secondaires sont plus fréquentes que les septicémies primitives, c'est que certaines maladies spécifiques, leur ouvrent une porte d'entrée, telles l’angine scarlatineuse, la bronchite rubéolique ; telles les lésions cutanéessuppurées de la variole, ete. Nous aurions pu consacrer un chapitre à part aux infections mixtes dans lesquelles il ne s’agit plus, comme dans les pyosepticémies secondaires d’une infection venant se surajouter à une infection spécifique; mais d'une infection vulgaire débutant avec la maladie spécifique et évoluant simultanément. Le diagnostic de ces cas est souvent cliniquement impossible à porter, aussi les observations signalées sont-elles restées irès rares. Nous nous bornerons à étudier les faits de ce genre au chapitre des infections spécifiques qui les con- CEPILE:
Auparavant, il peut être nécessaire de préciser ce que nous entendons par INFECTION SECONDAIRE. On à quelquefois considéré comme telle des cas de généralisation infectieuse, telle que la généralisation tuberculeuse à la suite de la caséification d’un ganglion tuberculeux, pyohémie à la suite d’une érysipèle ou d’une otite suppurée; il s’agit là, selon l'expression classique en syphiligraphie, d'accidents secondaires dus à la généralisation d’une seule affection, mais nullement d'infections secondaires. Le terme d'infection secondaire à une infection primitive doit être réservé à une infection nouvelle due à l’action d'une espèce microbienne vulgaire ajoutant ses effets à ceux dela première maladie.
Scarlatine
Si nous ne savons rien du microbe scarlatinogène, en revanche nous sommes actuellement fixés sur les complications de la scarlatine, leur nature, leur origine, leur porte d'entrée ; elles tiennent pour la plupart à des infections secondaires. Celles-ci peuvent être générales, c'est la pyohémie généralisée, pyohémie vulgaire ; ou localisées, pyohémie localisée, atténuee.
Etiologie et pathogénie. — L'infection purulente est assez fréquente dans la scarlatine et n'est nullement en rapport avec l'intensité de l'infection scarlatineuse. On peut en effet l'observer dans le cas le plus bénin. Aussi le pronostic de la scarlatine doit-il toujours être réservé. Généralement elle débute dans les premiers jours de
la maladie primitive surtout vers le huitième jour ; quelquefois cependant elle est tardive.
Importance de l'angine. — La pyohémie venant compliquer la scarlatine, qu'elle soit généralisée ou localisée, paraît jusqu’à présent toujours due au streptocoque et sa porte d'entrée se fait généralement au niveau de l’amygdale.
On a, en effet, observé que les complications de la scarlatine coïincident presque constamment avec les angines pseudo-membraneuses ; la gravité du pronostic de la maladie est en rapport avec l'intensité de l’angine. Quand le pharynx ne porte que quelques fausses membranes se détachant facilement, le pronostic est bénin ; quelle que soit l'intensité de la fièvre, la scarlatine cèdera rapidement et ne sera traversée par aucune complication (Burlureaux). Fraenkel et Frendenberg ont établi que les streptocoques se rencontrent au maximum dans les ganglions voisins du pharynx, et qu’ils manquent dans les lésions cutanées.
LES MICROBES PATHOGÈNES. — Ces angines ont longtemps été considérées comme d’origine diphtérique : les travaux récents de Wurtz, Bourges, Mary Raskin, Lenhartz, ont montré que la diphtérie n’est qu'une très rare exception dans la scarlatine. Dans 30 cas Bourges a trouvé 26 fois dans les fausses membranes le streptocoque seul ou associé au staphylocoque; dans aucun cas normal il n'a trouvé le bacille de Lœæffler. Antony (du Val-de-Grâce) a décelé 12 fois le streptocoque, une fois le pneumocoque seul, 3 fois l'association du pneumocoque et du staphylocoque. Ces angines peuvent être rapprochées cliniquement
des formes pseudo-membraneuses de l'infection puerpérale où Widal à retrouvé le streptocoque.
Le streptocoque ne se présente pas seulement dans l’angine pseudo-membraneuse; Bourges, dans 7 cas d’angines simplement érythémateuses de la scarlatine a tou- Jours trouvé des streptocoques.
Ce streptocoque doit être identifié à celui du pus et de l’érysipèle.
Formes cliniques. — [INFECTIONS A FORME GÉNÉRALE. — Les infections à forme générale sont rares au cours de la scarlatine ; elles se présentent sous la forme que nous avons décrite sous le nom de pyosepticémie générale ; voici une observation de ce genre empruntée à la thèse de Pradel.
OBSERVATION XLVII. — Scarlatine. — Adénilte suppurée. — Pyoseptlicémie.
Enfant de 9 jours, pâle, maigre ; dés le premier jour, état grave.
Dès le deuxième jour, le sang ensemencé donne des cultures de streptocoque.
Le huitième jour, malgré l’aggravation de l’état général, l’ensemencement du sang reste stérile. L’ensemencement du pus des ganglions donne le streptocoque.
Après la mort, le pus des articulations donne le streptocoque pur.
Le foie, la rate et les reins donnent le streptocoque et un diplocoque ovalaire assez gros qui forme de riches colonies brun clair le long de la piqûre sur gélatine. Sur les vieilles cultures, il forme une
membrane ratatinée grise.
INFECTIONS AVEG PRÉDOMINANCE SUR UN ORGANE. — I. — Sur LES SÉREUSES. — 1° Manifestations articulaires. — Ce sont les plus fréquentes. Plusieurs théories ont été mises en présence pour expliquer ces localisations. Blondeau admet l'identité entre la scarlatine et le rhumatisme ; pour d’autres, le rhumatisme vrai se superpose à la scarlatine, appelé par elle; d’autres enfin voient dans les lésions articulaires une détermination de l’intoxication scarlatineuse. M. Marfan est éclectique et soutient qu'il faut distinguer le rhumatisme scarlatineux proprement dit et le rhumatisme scarlatineux pyohémique. Enfin Chevalet, dans sa thèse récente, n’admet qu’une seule cause : l’infection secondaire surajoutée. Rappelons que, d’une façon générale, de Saint-Germain a établi que l’on pouvait trouver des éléments microbiens pathogènes vulgaires dans le Hquide d’arthrites non suppurées.
On les observerait chez un tiers des scarlatineux, d’après Trousseau ; Carlslaw, à l'hôpital de Belvédère, sur 533 scarlatineux, a vu 59 cas de rhumatismes articulaires et 2 cas d’arthrites suppurées, soit 11 4°. La plus grande fréquence paraît atteindre les malades âgés de 10 à 20 ans. Le sexe féminin serait atteint beaucoup plus fréquemment que le sexe masculin ; on sait que le rapport inverse s’observe dans les cas de rhumatisme articulaire vulgaire.
D'ailleurs, la proportion de ces complications articulaires varie selon les épidémies ; dans une épidémie de scarlatine de Montpellier, Estor les a trouvées 11 fois sur 14 cas. Sénator'a également constaté ce caractère épidémique.
On à décrit 4 formes de complications articulaires dans lascarlatine :
Forme arthralgique, très fugace, bénigne, se modifiant avec l'état général.
Polyarthrite séreuse qui simule absolument le rhumatisme articulaire aigü, mais cependant avec un empatement moindre des tissus périarticulaires (Lasègue) ; la lésion serait surtout intra-capsulaire, tandis que le rhumatisme vrai serait surtout péri-capsulaire. Les douleurs sont également moins mobiles et une articulation, une fois envahie, n’est plus reprise.
L’hydarthrose, assez rare, localisée aux genoux et présentant les caractères classiques de l'affection qu’elle simule. |
L'arthrite suppurée.
20 Méningite cérébro-spinale — Cette complication de la scarlatine à été signalée par Lemoine dans une épidémie de scarlatine ; il l’a observée dans 14 cas, dont 7 suivis de décès, le pus des méninges contenant surtout le pneumocoque.
IL. — MANIFESTATION VERS LES REINS. — La néphrite, si fréquente dans la scarlatine, est due aux éléments pathogènes secondaires. Burlureaux l’a vue très rarement chez les malades dont la gorge avait été traitée soigneusement. Enriquez n’a trouvé l’albuminurie que chez les malades présentant de l’angine et surtout chez ceux hospitalisés dans une salle où se trouvaient des cas d'érysipèle. Dans quelques cäs de scarlatine avec albuminurie, il a trouvé dans l'urine trois f6is le streptocoque seul,
trois fois le streptocoque associé au staphylocoque, une fois le staphylocoque seul.
Babès, Raskin, Frænkel et Frendenberg, ont décelé le streptocoque dans les reins des scarlatineux, ayant eu de l'aibuminurie.
111. — MANIFESTATIONS CUTANÉES. — Les exanthèmes infectieux secondaires sont fréquents chez Les scarlatineux qui ont de grosses amygdales et qui présentent à ce moment des angines tenaces avec ou sans fausses membranes. Ils se montrent après la disparition de l’éruption scarlatineuse, restent en-général bénins et sont surtout éryihémateux ou purpuriques.
Noirot, Lasch, Hertzka, Trivoux, Bourges, signalent l’érysipèle comme complication de la scarlatine.
En somme, on le voit, ce serait presque toujours le streptocoque qui vient compliquer la scarlatine, et c’est par lui que meurt très souvent le scarlatineux, soit d'une manière précoce etdirecte, par la pyosepticémie; soit d’une manière tardive et indirecte par la néphrite. Les recherches bactériologiques ont bien démontré sa présence ; la clinique à également apporté ses preuves. Le professeur Heubner, soignant un enfant atteint de scarlatine et d’angine, reçut à la figure un débris de fausses membranes, le fragment tomba sur une excoriation nasale, due à un coryza; trois Jours après, il avait un érysipèle de la face qui débuta au point d'inoculation.
Variole
Les infections secondaires à la variole ne sont pas très rares. Elles se produisent généralement à la période desuppuration ou de dessiccation, aussi sont-elles surtout à redouter du 12° au 2(° jour.
Porte d'entrée et nature du germe. — [a porte d'entrée est presque toujours là voie cutanée périphérique pour le staphylocoque, qui produit les suppurations cutanées et les phlegmons ; c’est lui en effet qu'on rencontre en géntral dans ie pus des pustules. C’est par les muqueuses et la voie sanguine que Se répand le streptocoque produisant la pyohémie et la septicémie : le streptocoque est rare en dehors des cas mortels (Hlava). Sur 12autopsies de varioieux Le Dantec a décelé 11 fois le streptocoque par la culture ; dans ? cas de variole confluente la ponction du foie pratiquée sur le vivant, démontra sa présence et les colonies étaient d'autant plus nombreuses qu’on se rapprochait du moment de la mort.
Remarquons en outre, que la symbiose variolique paraît exalter énormément la virulence du streptocoque. Parfois l'invasion s'opère lrès sournoisement et est masquée par la gravité de l'état antérieur ; c'est ce qui est arrivé dans une observation que nous allons rapporter.
Formes cliniques. — L’infection peut être généralisée ou présenter une prédominance marquée par un organe.
INFECTION A FORME GENÉRALE. — [infection généra-
lisée revêt le plus souvent le type septicémique.
La septicémie générale paraît s’observersurtout quand le streptocoque est la cause de l'infection :
Tel était le cas dans l'observation suivante, déjà publiée à un autre point de vue en collaboration avec M. le Professeur agrégé Haushalter (1).
OBsErvarTiIoN XLVIII.— Variole à la période de suppuration.— Accouchement prématuré à 7 mois.— Chez la mère,infection généralisée à streptocoque. — Passage des streptocoques dansles organes du fœtus. — Mort de la mère et de l’enfant.— Autopsie. — Recherches
bactériologiques.
À..., âgée de 35 ans, entrée le 25 février 1893 au service de M. le
Professeur Spillmann.
Rien de particulier dans les antécédents héréditaires ; six grossessés normales ; les enfants bien portants, sauf un atteint de variole.
Vaccinée dans sa première enfance ; pas de revaccination ; n’a jamais fait de maladies sérieuses.
Phénomènes prodromiques habituels, rachialgie intense. A son entrée, éruption de papules rouges très nombreuses, presque confluentes, surtout sur la face, les avant-bras et les mains.
Abattement.
Grossesse de sept mois environ.
27 février. — Les pustules sont bien formées,très nettes,ombiliquées, absolument confluentes aux mains, aux avant-bras, à la face; cohérentes ou confluentes sur tout le reste du corps qui en est couvert. Pustules des paupières ; pustules très nombreuses sur la muqueuse buccale et pharyngée.
Etat général tres altéré.
(1) Passage du streptocoque de la mère au fœtus au cours de la variole. teuue médicale de l'Est, 15 juin 1893.
? mars. — L'état général est plus mauvais. On constate un souffle systolique à la pointe du cœur.
À 8 heures du soir, crises d’étouffement, agitation ; on constate que l'enfant est vivant. Pas de contractions utérines.
A 9 heures et demie,légère hémorrhagie. Au toucher nous trouvons la tête du fœtus à la vulve ; accouchement tres facile. L'enfant crie mais ne respire pas ; nous le ranimons au bout de quelques minutes; il pèse 1500 grammes et rend presque immédiatement son méconium.
Délivrance spontanée.
Ecchymose placentaire marginale assez étendue, déjà ancienne,
L'utérus se contracte bien, pas d’hémorrhegie.
Injection abondante au sublimé à 0,25 0/00, injection intra-utérine.
Nombreuses pustules sur toute l’étendue de la muqueuse vaginale,
Apres l’accouchement l’état de la femme est un peu meilleur ; mais à minuit et demi il devient plus mauvais. Crises d’étouffement.
3 mars. —— Mort à 4heures du matin.
AUTOPSIE. — Insuffisance et rétrécissement mitral ancien, sans lésions récentes.
Le foie gras, mastic.
L'utérus est globuleux, dur; insertion du placenta au niveau de la corne gauche ; il ne reste aucun fragment de placenta ou de me membrane.
L'enfant est relativement assez bien portant. Vacciné à 11 heures, nourri au Soxhlet.
Mort à 11 heures du soir.
RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES.— Des ensemencements, faits suivant les règles habituelles avec le foie et la rate de la mère, avec le foie, la rate et le sang du fœtus, ont donné dans tous les cas des cultures pures de streptocoques pyogènes, dont le diagnostic précis est fait à l’aide des procédés de culture sur différents milieux et des inoculations aux animaux.
Sur des lamelles faites par frotties avec la pulpe splénique du fœtus
et colorées suivant Gram, on trouve facilement de petites chainettes.
NobEE
Dans les coupes du foie fœtal, colorées par le procédé de Weéicert on trouve dans toute l'étendue de la coupe les capillaires littéralement infiltrés de streptocoques tranchant sur le fond de la préparation. Les microbes sont rares autour de la veine centrale du lobule ; ils deviennent de plus en plus nombreux à mesure qu’on examine les capillaires plus rapprochés du pourtour du lobule, où ils s'accumulent, se pressent
formant par place de véritables amas thrombosiques.
Dans cette observalion la gravité de la variole a ma-qué les signes cliniques de la septicémie, qui ne s'est manifestée par aucun symptôme propre.
INFECTION A PRÉDOMINANCE SUR UN ORGANE. — Les pyosepticémies à localisation, au cours de la variole, peuvent atteindre la plupart des crganes.
l. — SÉREUSEs. — 1° Pseudo-rhumatisme.— Bourey a relevé les complications articulaires. Brouardel les a rencontrées 5 fois sur 389 observations; ces arthrites paraissent surtout pendant la période de desquamation et présentent soit le type polvarthrite aiguë avec résolution complète, soit plus fréquemment le type suppure (Rilliet et Barthez). Lyvonnet à dans un cas, trouvé du pus dans presque toutes les articulations ; ce pus renfermait Le streptocoque.
Tous les auteurs atürent l’attention sur la »éricardite au cours de là variole.
IL. — LOGALISATIONS VISCÉRALES. — Vers l’appareil circulatoire on asignalé l’endocardite, l’aortite, la myocardite : la phlegmasia alba dolens (Long, Balzer) semble rare. La broncho-pneuinonie existe dans la moitié des autopsies. L'ostéomyélite suppuraltive à été signalée (Neve).
IT. — LocarisarTions curanées. — L'infection secondaire peut se manifester du côté de l'apparei! culané et de ses dépendances, par des éruptions phlycténoïdes (variole bulleuse) et par des phlegmons diffus du tissu cellulaire sous-dermique ou sous-aponévrotique.
Les cas de purpura secondaire ne sont pas signalés ; nous pouvons en rapporter un Cas.
OBservarioN XLIX. — Variole bénigne. — Infection streptococcique survenue pendant la période de desquamation.—Purpura. — Mort. — Aulopsie. — Recherches bactériologiques (1).
L... Charles, 5 ans, entré le 26 avril 1889 au service de M. le professeur Spillmann.
Variole discrète guérie au bout de quelques jours.
71 mai. — L'enfant est en pleine desquamation; sur le corps quelques croutes, traces des anciennes pustules.
ETAT ACTUEL. — Enfant de constitution faible, amaigri. Se plaint de maux de tête violents depuis 2 jours; il est abattu. T. 39°6.
Langue rouge, saignement des gencives, ventre ball. .nné, douleurs à la pression au niveau de la région lombaire.
L'enfant pousse de temps à autre des cris analogues au cri hydrencéphalique. Sensibilité normale sur tout le corps.
Poumons. — Ronchus et sibilances généralisés.
Cœur. — Bruits du cœur rapides, mais normaux.
Pas d'inégalité des pupilles. L'enfant ne peut dormir.
8 mai. — Même état. — Au niveau d’une des pustules varioliques
siégeant sur le dos, on remarque 3 ou 4 petites taches de purpura;
(1) Voir tracé VII.
la pustule desséchée elle-même est entourée d’une zône rouge foncée hémorrhagique.
9 mai. — L'enfant à saigné du nez, les gencives sont toujours saignantes. langue noire.
Le corps est couvert d’une quantité considérable de taches de purpura, rouges foncées.
Ecchymoses sous-cutanées de la largeur d’une pièce de 5 francs au niveau de la région lombaire, au niveau de la douleur violente constatée le premier jour.
Ecchymoses sur les mains, surtout la partie dorsale de la main droite.
A ce niveau il existe une tache ecchymotique d’une longueur de 3 cent., large de 1 1/2, longeant pour ainsi dire le métacarpien du pouce.
Chaque pustule variolique desséchée est entourée d’une zône
hémorrhagique.
11 mai. —- L'enfant est mort à 4 heures du matin. AUTOPSIE. — Périltoine. — En ouvrant le péritoine on trouve du
sang poisseux, rutilant, agglutinant entre elles les anses intestinales.
Thorax. — À l'ouverture du thorax on constate des ecchymoses sous-pleurales surtout au niveau des sommets ; petites ecchymoses pointillées dans le péricarde, une ecchymose grosse comme une lentille au niveau du ventricule droit. Epanchement péricardique non teinté de rouge.
Poumon. — Sur la plévre viscérale, grosses plaques ecchymotiques surtout aux sommets ; congestion des poumons surtout à la base gauche.
Cœur. — Collerette de taches ecchymotiques tout autour du sillon transversal du cœur. Dans -Fépaisseur des parois ventriculaires gauches, une petite tache rouge.
Foie. — Gras, un peu de périhépatite.
Rale. — Grosse, dure, résistante. Ecchymoses, périsplénite.
Quelques points rouges dans l'épaisseur du tissu ressemblant à des infarctus dus à des embolies microbiennes.
Reins. — Gras (stéatose).
Cerveau. — Léger œdème sous-arachnoïdien, Suffusions sanguines.
L'examen histologique et bactériologique est pratiqué par M. Haushailter. |
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Pas d’altération des fibres cardiaques et des cultures hépatiques. Dans le rein, les cellules des tubes contournés sont troubles, granuleuses, obstruant par place presque la lumiére des tubes. Dans quelques artérioles du foie, de la rate et des reins, la lumière des vaissaux est obstruée par de petits bouchons de fibrine, ne renfermant pas de microbes.
Au niveau des taches de purpura, on constate dés accumulations de globules rouges dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané ; on en trouve également sous la couche profonde du derme. On reconnait également de ces petites accumulations, limitées exactement au tissu cellulaire sous-cutané en des points où il n'existait pas de tache purpurique.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Dans des coupes du foie, de la rate et des reins, colorées par la méthode de Weigert, on constate la présence du streptocoque en amas plus ou moins arrondis ou allongés en boudins, marquant la lumière de vaisseaux coupés plus où moins obliquement et obstrués par des thromboses microbiennes.
Dans la rate et le foie, on ne trouve que quelques-uns de ces amas ; les reins en sont criblés.
Dans cette observation, nous n'avons pas affaire à une forme de variole hémorrhagique ; les varioles hémorrhagiques se divisent en deux catégories : 1° le purpura variolique, décrit {par Kaposi, où les hémorrhagies pré-
cèdent l'apparition de l'éraption et qui entraîne la mort d’une facon foudroyante, quelquefois avant l’éruption, (Rash hémorrhagique variolique, ou variole hémorrhagique d'emblée). 2? Les varioles hémorrhagiques tardives, où les hémorrhagies se déclarent scit au moment de l’éruption, soit au moment de la suppuration. Aucun auteur n’a signalé d'hémorrhagies plus tardives. Dans notre observation, le purpura à paru à la fin de la période de dessiccation, période à laquelle seproduisent également les complications articulaires signalées par Bourey : d'aulleurs l'examen bactériologique des organes a bien démontré qu’il s'agissait d’une infection généralisée.
Varicelle
Dans la forme gangréneuse profonde de la varicelle,on a vu les malades être infectés par les surfaces ulcérées et succomber à la septicémie, ou être atteints de certaines complications que peuvent expliquer des infections secondaires : pleurésie, polyarthrite simple ou purulente, bron- Ccho-pneumonie, néphrite.
Les oreillons
Dans les oreillons, on ne peutactuellement se prononcer sur la nature de certains accidents rares, suppuration du testicule, ou de la parotide, etc.; cependant, parfois des sufpuralions au cours de la fièvre ourlienne sont dues à l'intervention d’une infection secondaire.
C'est ce que démontre le cas suivant observé au Valde-Grâce :
