EXPOSÉ CRITIQUE DES TRAVAUX SUR L'ARTÈRE SYLVIENNE

La thèse de Lucas comporte un exposé lumineux d’une grande partie des travaux consacrés à l'étude de la sylvienne. Nous nous contenterons pour notre part de rappeler en les critiquant chemin faisant, les différentes conceptions de la terminaison de l’artère sylvienne envisagées par divers auteurs depuis le magistral travail de Duret sur la circulation artérielle de l’encéphale. On peut dire en effet que la plupart des auteurs qui ont suivi ont, en ce qui concerne particulièrement la sylvienne, adopté les conclusions de ce travail publié dans les archives de physiologie de 1874, en même temps qu'Heubner en Allemagne faisait connaître le résultat de ses recherches sur le même sujet. Presque tous en effet semblent avoir considéré comme intangible le schéma des branches corticales donné par Duret. Ce schéma qui a évidemment le mérite d’être simple nous paraît cependant n'être que grossièrement exact. Il suffit d'en relire la description pour voir en quoi elle diffère de la nôtre.

Pour Duret la sylvienne ne constitue qu’un tronc très court de 1 centimètre à 1 cm. 1/2 qui ne donne d’autres collatérales qu'un ensemble d’artérioles très fines s’enfonçant rapidement dans la substance cérébrale à travers l’espace perforé antérieur, les artères des noyaux gris centraux. Très rapidement elle s’épanouit au niveau de l’insula presque en éventail en ses quatre branches terminales qui après avoir abandonné des arborisations plus ou moins volumineuses aux circonvolutions insulaires se distribuent à la face externe de l'hémisphère :

La première branche ou frontale externe et inférieure est destinée à toute l'étendue de la troisième circonvolution frontale ;

La deuxième branche. ou pariétale antérieure irrigue la deuxième circonvolution frontale et la frontale ascendante ;

La troisième branche ou pariétale moyenne gagne la scissure de Rolando, rampe dans sa profondeur (détail de première importance, nous le verrons,que Duret lui même et les auteurs qui ont suivi, ont complètement négligé) et fournit aux deux circonvolutions rolandiques : frontale ascendante et pariétale ascendante et souvent aussi la première circonvolution pariétale ;

Fig. 1. — Distribution de l'artère sylvienne, d'après Duret.

La quatrième branche enfin, la pariétale postérieure qui est la plus volumineuse, suit d'abord la branche horizontale de la scissure de Sylvius, nourrit en haut la circonvolution pariétale inférieure, sans dépasser le sillon interpariétal, en bas elle fournit à la première circonvolution temporale jasqu'au sillon temporal. Elle ne dépasse pas le sillon pariéto-occipital. Duret a donc eu le mérite de donner le premier une description schématique de l’artère sylvienne (fig. r). Le premier aussiil a montré l'importance d’une notion précise du territoire des artères corticales, dont chacun lui apparaît constant. Mais sa distribution des artères corticales ne nous paraît pas tout à fait exacte. Nos recherches en effet nous ont montré que ces branches, sauf

Mine

peut-être la pariétale postérieure, cheminent dans les sillons aux lèvres desquels elles se distribuent. 11 ne saurait donc être question d'artères des circonvolutions. C’est là un point important pour la compréhension des ramollissements sylviens. Or cette conception erronée a été presque constamment reproduite depuis Duret, dont le schéma fut même rapidement déformé pour des facilités terminologiques. C’est ainsi que tous les auteurs à la suite parlent de l'artère de F, et de P, par exemple, alors qu'en réalité la moitié antérieure de F, est irriguée par l'artère du sillon pré rolandique, sa moitié postérieure par une autre artère, celle du sillon rolandique. Il en est de même aux changements de mots près de PA.

Duret lui-même revenant sur ce sujet en 1910, dans une remarquable revue critique des recherches récentes sur la cir- culation cérébrale, modifia légèrement la terminologie de ses branches, sans retoucher à la disposition générale de son premier schéma. Il resta donc le point de départ de toutes les conceptions, sur la sylvienne, des auteurs qui en abordèrent l'étude depuis 1874.

Charcot, Lucas adoptèrent les premiers, les conclusions de Duret. Biscomps leur reprocha leur schématisation exagérée sans apporter cependant de description personnelle.

Quant aux travaux plus récents ils concernent beaucoup plus le mode de division du tronc de la sylvienne et l’étude de la terminaison intra-cérébrale des branches que la distribution de celles-ci qui nous paraît le point capital pour la compréhension des syndromes anatomo-cliniques des ramollissements sylviens.

Dans les traités classiques, ce sont des descriptions très proches de celles de Duret, que l'on retrouve, quant aux branches corticales, et surtout des discussions sur la sylvienne tronc unique ou tronc bifurqué.

Pour Charpy', la sylvienne constitue un tronc très court qui se divise peu après son origine, mais d'une façon variable ; tantôt il se bifurque en deux troncs antérieur et postérieur, le plus souvent il s’épanouit en un éventail de 4 à 5 branches, tantôt enfin,mais assez rarement l'artère réalise un tronc unique

Que

plus important d'où se détachent des collatérales supérieures et inférieures. Celles-ci rampent d'abord dans les sillons divergents de l’insula, puis se séparent pour prendre leur direction définitive vers une circonvolution de la face externe : ce sont l'artère de la troisième frontale, l’artère de F4, l’artère de P; , l'artère de la pariétale inférieure, enfin l’artère de la première temporale.

Pour Testut, au contraire, la sylvienne constitue un tronc unique antéro-postérieur qui chemine dans la vallée sylvienne, contourne, en décrivant une boucle, le pli de passage temporopariétal et gagne l'extrémité postérieure de la scissure de Sylvius dont il s'échappe pour se terminer par l'artère du pli courbe. Celle-ci est destinée, au pli courbe, à la partie la plus reculée du lobe temporal et à la partie antérieure du lobe occipital. De ce tronc se détachent des branches ascendantes et descendantes dont la terminologie se rapproche de celle de Duret.

De nombreuses discussions se sont élevées au sujet de ces deux opinions. La théorie de l’épanouissement en éventail de Charpy nous paraît insoutenable, le plus souvent en effet la disposition que nous avons constatée tend plus ou moins vers le schéma classique de Testut. e

Dans sa thèse tout à fait intéressante, Looten se contente cependant de reproduire, quant au tronc et aux branches, la description de Testut pour étudier surtout la question si discutée du réseau artériel piemérien. Nous avons dit que nous la laisserions de côté.

Beevor dans son article sur la circulation del’encéphale publié dans Brainen 1907,abordela question desterritoires vasculaires, mais comme le fait remarquer Mlle Tixier, l’auteur y donne au terriloire de la sylvienne une étendue moindre que celle qu’il a en réalité. C’est à tort en effet qu'il attribue à la cérébrale postérieure au détriment de la sylvienne, l'irrigation de la face externe des circonvolutions occipitales.

Nous tenons à signaler ici la très remarquable étude de Bertha de Wrièse sur la signification morphologique des artères de l’ercéphale, bien quelle ne nous ait guère apporté de rensei-

gnements au point de vue qui nous intéresse plus particulièrement.

Moutier enfin et Mlle Tixier ont apporté une contribution importante à l'étude de la sylvienne. Cependant, c’est surtout la bifurcation du tronc sylvien ou bien encore la question du réseau pie-mérien qui semblent plus particulièrement avoir retenu l’attention de ces auteurs.

Moutier dans sa lumineuse étude de l’aphasie de Broca s’est attaché surtout à préciser la vascularisation de la troisième frontale. Nous pouvons dire que ses conclusions ne cadrent nullement avec les nôtres, quaut à l’insuffisante irrigation du pied de F;. Elles en diffèrent également, quant à la bifurcation précoce du tronc sylvien, en deux tronc principaux : l’un pour les circonvolutions fronto-pariétales, l’insula, le gyrus supra- ‘ marginalis, l’autre pour les circonvolutions temporales qu'il dépasse pour atteindre la face externe des circonvolutions occipitales.

De tous les travaux relativement récents, le plus important est certes la thèse de Mlle Tixier, exclusivement consacrée à l'anatomie de la sylvienne, de ses branches corticales, du réseau pie-mérien. De cette étude consciencieuse basée sur de nombreuses injections d’artères sylviennes chez le fœtus, chez l'adulte et même chez l'animal, les conclusions méritent d’étre reproduites avant d'être critiquées.

La sylvienne est une collatérale de la branche craniale de la carotide interne, autrement dit une collatérale de la cérébrale antérieure, qui prend secondairement,du fait du développement de son territoire, une importance primordiale. Elle constitue un tronc court de 20 à 25 millimètres de long qui se dirige en dehors vers l’espace perforé antérieur au niveau duquel il abandonne une série linéaire de branches de petit volume qui lui sontperpendiculaires et s'enfoncent à travers cet espace: ce sont les artères centrales. Il fournit en outre deux collatérales grêles, l’une pour l'extrême pointe du lobe temporal, l’autre se dirigeant vers le sillon orbitaire externe. Arrivé au pôle de l’insula, ce tronc court se divise en deux branches terminales, chacun de ces troncs secondaires donnant un groupe de

branches plus vu moins nombreuses et volumineuses mais qui ont une distribution constante :

Le groupe antérieur fronto-pariétal ou artère périrolandique ;

Le groupe postérieur temporo-pariétal occipital ou artère de la zone de Wernicke.

La première se distribue, ainsi que son nom l'indique, à la zone périrolandique et donne une collatérale importante et constante : la frontale antérieure, qui nourrit F,, F, ainsi que le lobe fronto-orbitaire.

La deuxième se divise en deux branches terminales : l'artère du gyrus supra-marginalis et l’artère du gyrus angularis qui se poursuit à l'extrême pointe du lobe occipital. Elle donne deux collatérales, une supérieure et une inférieure : artère temporale longue et flexueuse allant jusqu’au pôie occipital.

Ces appellations, dit-elle, ont l'avantage d’être didactiques en indiquant d’un mot la distribution générale de l’artère. Cette bifurcation de la sylvienne se rencontre d’après elle dans l’immense majorité des cas, puisque trois fois sur cent seulement, la sylvienne ne se bifurque pas et constitue alors un tronc qui emprunte le trajet de l'artère de la zone de Wernicke, l'artère périrolandique formant alors une collatérale importante.

Beaucoup plus que dans l'opinion de Charpy, il y a dans cette conception qui se rapproche de celle de Moutier, une part de vérité. Nous croyons cependant que la bifurcation franche est l'exception, le schéma de l’artère sylvienne, tronc unique, avec comme collatérales un tronc commun plus ou moins complet des artères ascendantes et des branches inférieures temporales, nous semble le plus fréquemment réalisé.

En somme l'artère périrolandique de Mlle Tixier n’est autre que le tronc commun ascendant de notre description.

Nous n'avons jusqu'ici envisagé les travaux antérieurs qu'au point de vue des branches corticales. Non moins importante au point de vue des ramollissements sylviens est la connaissance des artères perforantes ou centrales, artères des noyaux gris.

L'étude de ces artères s'impose donc au même titre que celle des branches corticales. Or, ce sont encore les conceptions de Duret dont il faut rapprocher celles d'Heubner, qui furent

adoptées et reproduites depuis 1874. C'est, dit-il, l’artère sylvienne qui joue le rôle prépondérant dans l'irrigation des noyaux striés; elle tient en effet sous sa dépendance la plus grande partie du noyau caudé, sauf l'extrémité antérieure irriguée par la cérébrale antérieure, les divers segments du noyau lenticulaire, toute la capsule interne et une petite portion de la couche optique. Les artères striées qui se détachent du bord inférieur de la sylvienne peu après son origine pour s’enfoncer à travers les trous de l’espace perforé antérieur ont la direction générale montante, elles se portent d’abord de bas en haut et de dedans en dehors, puis se dirigent d’arrière en avant en décrivant une courbe à convexité interne. Elles constituent de petites artérioles de 1/2 à : millimètre 1/2 de diamètre qui sont toutes terminales, comme ses expériences le lui ont montré, qui forment comme un éventail à la surface du noyau gris avant de s’enfoncer dans son épaisseur. Elles se divisent en :

Artères striées internes qui s'élèvent presque verticalement dans ies deux premiers segments du noyau lenticulaire et dans la partie attenante de la capsule interne ;

et Artères striées externes qui forment deux groupes :

le groupe antérieur lenticulo-strié.

le groupe postérieur : lenticulo-optique ou optique-antérieur.

Charcot se servit de ces conclusions dans ses leçons sur les localisations cérébrales et contribua ainsi à les répandre. La description que dans sa thèse Rendu avait donné antérieurement des artères striées, paraît moins exacte, Comme Duret le fait remarquer, ce dernier auteur en effet attribue à la cérébrale antérieure une trop grande importance ; on peut voir pourtant dans son travail que presque toutes les lésions du corps strié, sont liées à des altérations de la sylvienne. Nous ne saurions méconnaître l'importance d’une telle remarque car nous pensons que l’étude des lésions dans les ramollissements des noyaux gris, permet de préciser la distribution des artères centrales avec une exactitude que les injections artérielles même les mieux réussies, ne donnent pas toujours.

Depuis Duret, ce sont les travaux de Charpy, puis de Mou-

lo —

chet en France et d'auteurs étrangers tels que Beevor et Ayer qui ontsurtout traité de la distribution des artères centrales du cerveau.

Charpy, comme Duret, décrit parmi les artères centrales venant de la sylvienne :

Des artères striées internes ou lenticulaires, destinées aux deux membres internes du noyau pâle (sauf la partie la plus interne qui dépend de la choroïdienne antérieure), des artères striées externes destinées au troisième membre ou putamen du noyau extra-ventriculaire, mais dont certaines traversent la capsule interne et vont se terminer, les antérieures dans le noyau caudé (artères lenticulo-striées), les postérieures dans la couche optique (artères lenticulo-optiques ou optiques antérieures).

Nous avons déjà dit l'intérêt du travail de Looten sur les artères du cerveau ; il ne semble pas cependant que les artères centrales aient particulièrement retenu son attention. Il en est de même de Moutier qui signale simplement que ses recherches confirment les données classiques sur la vascularisation de la capsule interne et du putamen.

La contribution importante apportée par Beevor à l'étude des artères centrales, mérite plus qu’une simple mention. En lisant ces conclusions, nous pouvons dire, en résumé, que la part faite par Beevor à la sylvienne dans la vascularisation des noyaux gris centraux nous paraît très exacte : elle est la suivante :

Moitié supérieure du bras antérieur de la capsule interne ;