OBSERVATION XXII
(Publiée dans la thèse de Mme Schiff)
Hémiparésie gauche avec troubles sensitifs et hémianopsie. Ramollissement sylvien postérieur de l'hémisphère droit.
Mme Aub...
La malade examinée en novembre 1925 est paralysée depuis le mois d'août de la même année. $
Le 14 août, elle s'aperçoit qu'elle éprouve un peu de difficulté à tricoter. Le 15 août elle perd connaissance pendant quelques ins tants et se réveille avec une paralysie du côté gauche sans troubles de la parole ni asymétrie faciale.
Troubles moteurs.
‘La malade se présente avec une hémiparésie gauche accompagnée d’une légère contracture,
Aux membres inférieurs :
La force musculaire est diminuée aux différents segments du côté gauche ; elle est sensiblement normale à droite.
Aux membres supérieurs ;
La force musculaire est nettément diminuée au niveau des différents segments du bras gauche, elle est normale à droite.
Lesréflexes tendineux achilléens, rotuliens, sont très vifs à gauche, de même que le tricipital et le stylo-radial gauche.
Le signe de Babinski est positif de ce côté.
Il existe aussi du clonus du pied.
La face paraît normale.
Troubles sensitifs.
Le malade n’accuse que des douleurs spontanées. La sensibilité superficielle est altérée au niveau de l'extrémité distale des membres du côté gauche :
Erreurs pour le tact ainsi que pour le chaud et le froid,
Astéréognosie du niveau de la main gauche.
Troubles de la notion de position de la main gauche.
Mouvements anormaux :
Petits mouvements lents des doigls inconstants et peu marqués.
En outre il existe une contracture intentionnellé peu marquée existant surtout au niveau du membre supérieur avec réflexes de posture exagérés.
Troubles cérébelleux : impossibles à rechercher à gauche en raison de la contracture ;
Il existe une hémianopsie latérale gauche homonyme.
Les pupilles sont inégales, réagissent faiblement.
Pas de troubles pseudo-bulbaires.
Pas d’aphasie.
Mort en état d’asystolie.
Examen du cerveau. — L'artère sylvienne est très malade : elle est lésée après la naissance des deux premières artères ascendantes dont l’une va ausillon de F,et l'autre au sillon préfrontal. Immédiatement après celle-ci naît le tronc commun des autres artères ascendantes,.
La sylvienne est presque oblitérée avant l’origine de ce tronc comraun qui est lui-mème presque oblitéré. La sylvienne l'est également au delà de l’origine de ce tronc. Ilest à noter qu'il n'existe pas de belle artère temporale antérieure si bien que le territoire de cette dernière participe également au processus.
A la surface de l'hémisphère droit, on voit une plaque jaune de ramollissement dont les limites sont les suivantes:
En avant PA qui est touchée.
En haut P,.
En bas T..
En arrière le lobe occipital, mais la face externe de ce dernier semble être le siège d'un ramollissement blanc récent,
Sur une première coupe, passant sur le pied de F,, on observe un foyer de ramollissement qui pénètre profondément jusqu’à l’épen- .dyme. Il existe quelques petits foyers accessoires dans la profondeur, mais malgré la grosse lésion des artères ascendantes, F4 est restée indemne en tant que cortex.
Il faut donc chercher la cause de l'hémiplégie dans les lésions sous-corticales qui s'étendent jusqu’au sillon.
Sur ure deuxième coupe bas placée, on observe la lésion dans toute son ampleur. Elle atteint :
a) La dernière circonvolution insulaire ;
b) Le lobe temporal dans toute son étendue et seéctionne, à ce niveau, les radiations optiques.
Sur une troisième coupe haute, on constate que la lésion vient interrompre les fibres qui partent de P4 et déborbe en avant sous la partie inférieure de F4.
OBSERVATION XXIV (Publiée dans la thèse de Mme Schiff).
Hémiplégie droite avec troubles de la parole. — Ramollissement sylvien superficiel atteignant surtout le territoire postérieur, mais débordant en avant sur le versant postérieur de FA.
Mme Vir..
L'hémiplégie droite et les troubles de la parole sont survenus brusquement sans qu'on en puisse préciser la date d'apparition.
La malade examinée le 31 décembre 1925 à son entrée à l'hospice est dans un état d’affaiblissement et d’obnubilation, qui rendent l'examen diflicile.
19 L’hémiplégie droite est massive : ;
Le membre inférieur est contracturé en extension avec exagération des réflexes tendineux, et signe de Babinski. d
Le membre supérieur est contracturé en flexion avec exagération des réflexes tendineux.
La face ne paraît pas sensiblement touchée, la langue n’est pas déviée.
On ne note aucun trouble oculaire, sauf une hémianopsie droite probable.
20 Troubles de la parole :
La malade est incapable de prononcer un mot; durant tout l'examen elle ne répond que par une monosyllabe, toujours la même vi, vi, vi».
Il n’est pas possible de faire exécuter les ordres complexes à la malade, étant donné son état. Elle donne cependant l'impression de les comprendre, mais paraît incapable d’un effort et ne les exécute pas. Par contre,les ordres simples « tirez la langue, fermez les yeux » sont très correctement exécutés sans qu’il y ait d’intoxication.
Les troubles de la lecture, de l'écriture sont impossibles à rechercher, de même que l’hémianopsie.
La malade meurt quatre jours après.
Examen du cerveau. — La sylvienne est très malade :
La temporale antérieure est minime ; ilnaîtensuiteune artère ascendante qui va, d’une part, à la région frontale antérieure et, d’autre part, au sillon pré-rolandique ; une deuxième branche ascendante comprend l'artère du sillon rolandique et donne une artère accessoire du sillon pré-rolandique. Cette artère est malade à son origine. Le tronc sylvien se poursuit, mais ii présente à partir du point exact où naît la deuxième branche ascendante, une lésion considérable qui détermine, semble-t-il, l’oblitération du tronc.
Il existe, dans le territoire ascendant, une grande plaque de ramollissement jaune, ancien, dont les limites extrêmes sont constituées par F4, le pied de F, est indemne.
Quant au ramollissement du territoire temporo-pariétal, il prend la partie antérieure du lobe temporal, la moitié inférieure du lobe pariétal et vient trouver son sommet au niveau de la région du pli courbe, dessinant somme toute le bassin sylvien très exactement.
Une première coupe passant par le pied de F, montre l'intégrité de cette circonvolution. F4 est lésé dans son versant postérieur, expliquant l'hémiplégie, Un peu plus bas, au niveau du lobe temporal, on constate l'intégrité du noyau lenticulaire, l'atteinte de l'insula postérieure et du lobe temporal. La lésion du lobe temporal n’est pas très profonde et les fibres optiques sont à peu près respectées.
OBSERVATION XXV (Personnelle).
Hémiplégie droite avec aphasie, — Ramollissement sylvien postérieur débordant en avant sur le territoire des artères des sillons interpariétal et rolandique.
Mme Fou.….., 77 ans.
Antérieurement bien porlante, la malade a été prise subitement, le 31 juillet 1926, de troubles de la parole et de phénomènes paralytiques du côté droit, sans perte de connaissance.
Au premier examen le 1° août, elle se présente sous l'aspect d'une monoplégie brachiale avec atteinte modérée du membre inférieur et plus modérée encore de la face qui est à peine asymétrique ; la langue est tirée droite. Le signe de Babinski est positif à droite.
Au point de vue de la parole, la difficulté de la parole est peu marquée, par contre, la compréhension des ordres est limitée aux plus simples et la dénomination des objets est mauvaise.
La malade semble, en outre, présenter une apraxie très nette, malgré que l'examen soit rendu difficile par suite des troubles de la compréhension.
La lecture paraît impossible.
La recherche de l’hémianopsie est également impossible ainsi que celle des troubles sensitifs.
Le 2 août, la malade présente de 9 heures à 11 h.1/2 des secousses continues au niveau de la face et du membre supérieur droit. A ja suite de cela, l’aphasie paraît avoir augmenté, notamment en ce qui concerne les troubles de la parole qui est devenue très difficile, incompréhensible.
Les phénomènes paralytiques sont également plus accusés.
L'asymétrie faciale est maintenant très nette avec signe du peaucier et signe de la face de Pierre Marie et Foix.
L’inupotence fonctionnelle est complète au niveau du bras.
Enfin, le membre inférieur est également plus atteint, avec difliculté notable à le mouvoir ; le signe de Babinski est extrêmement net à droite.
L'état d'obnubilation de la malade n'a guère permis de faire un examen plus complet. La mort est survenue le 13 août 1926, donc treize jours après l'ictus.
Examen du cerveau. Hémisphère gauche. — Il existe un gros foyer de ramollissement récent paraissant commencer à partir de F1, touchant P,A et tout le lobe pariétal jusqu’au pli courbe, enfin la partie postérieure seulement du lobe temporal. Par contre, le territoire de l’orbito-frontale externe et de la temporale antérieure paraissent indemnes.
Après section, on constate sur une première coupe passant par le
pied de F;, que Fa et Pa sont beaucoup moins touchées qu'eiles le paraissent et que le ramollissement proprement dit se limite au territoire postérieur de l’artère sylvienne.
Mais sur une deuxième coupe passant un centimètre au-dessus, le ramollissement empiète largement, débordant en avant jusque Fi touchant le fond du sillon rolandique.
Artères. — L’'artère sylvienne est petite, peu athéromateuse à parois molles du type des artères microsphygmiques. L’artère orbitaire inférieure et l’orbito-frontale externe, dont les territoires sont indemnes, naissent isolément de même que l'artère prérolandique. Plus loin le tronc commun des artères rolandique et pariétale antérieure semble être le siège de la lésion.
