A, DA

poussées ulcéreuses : on n’a encore trouvé aucune explication de ce curieux phénomène qui mérite, croyons-

nous un intérêt spécial ».

Avant d’être une maladie locale, l’ulcère gastroduodénal serait une maladie générale consécutive à un trouble de l’équilibre du système neuro-végétatif, qui a pour conséquence une atteinte des tissus, préparant ainsi un terrain favorable à l’action du suc gastrique

et au développement de l’ulcère caractérisé.

Pour HEsLop, les conditions suivantes doivent être envisagées: l’ulcère maladie locale est une conception illogique, l’étiologie doit expliquer: pourquoi l’ulcère apparaît et reste chronique, pourquoi se produit-il toujours dans une même zone, pourquoi l’ulcéreux

présente-t-il un psychisme spécial ?

C’est sur ce psychisme qu’insistent nombre d’auteurs anglais et américains. L’ulcéreux est avant tout un anxieux, un réticent, qui a le désir de réussir, qui prend tout à cœur, parfois même il prend les choses au tragique. « Ce sont, écrivent DAVIES et WILSON, des sujets jeunes, anxieux, qui font leur travail avec zèle, parfois avec exagération, ils sont fiers de leurs succès, mais sujets aux désappointements, aux rancœurs, abattus quand le succès ne répond pas à leurs efforts ». L’ulcéreux est plus sensible aux insuccès et aux rebuf-

fades que les autres sujets, il peut vivre des années

LIN Der Va sans souffrir, mais surviennent une difficulté, un ennui, la crise reparaît. Nombre d’entre eux sont affectés sans présenter de rechutes, mais on sait que l’ulcère guérit spontanément : de petits repas répétés, l’administration d’alcalins font disparaître les signes précoces, l’ulcère dans son stade de début est plus fréquent que nous ne le pensons. Le malade ressent une faim douloureuse (hunger-pain) il mange souvent, et tout va bien, mais vienne une période de surmenage, les repas deviennent irréguliers, le suc gastrique secrété en abondance excite l’ulcère, cause des hématémèses ou une poussée aiguë. Et dans un second article, DAVIES et WILSON rapportent une série d’observations où les phases d’activité de l’ulcère se traduisent par des hématémèses et des perforations survenant immédiatement après une violente émotion. Chez 47 malades sur 50, il s’agissait de soucis d’argent, de changement dans la situation. Une femme de 30 ans perfore son ulcère le lendemain de l’enterrement de son mari, un homme, le soir de l’internement de sa femme. Pour qu’un ulicère se perfore, il faut qu'il soit actif, c’est-à-dire que le processus érosif l’emporte sur le processus de répa-. ration. Ces malades sont soulagés par l’hémorragie ou par l’intervention, en effet, le pronostic vital entre alors en jeu et le fait de saigner rejette au second plan

la préoccupation et l’anxiété qui sont choses accessoi-

sg ue

res « pour ces blessés de la vie, il y a un armistice qui

permet la possibilité d’une nouvelle orientation ».

Marcel LABBE, dans le traité de Médecine constate que pendant l’autre guerre, le nombre des ulcères de l’estomac lui avait paru en augmentation. Dans leur article MM. BUQUET, SIFFRE et CHAMPEAU insistent sur le fait qu’un certain nombre de leurs malades avaient éprouvé une violente émotion, une colère quelques

heures avant l’apparition du symptôme de perforation.

Chez un malade de DRAPER, les premiers symptômes d’ulcère apparaissent quand sa femme lui annonce une première grossesse, « il lui sembla que la terre se dérobait sous ses pieds ». À la seconde gros-

sesse, il présenta une hématémèse.

Pour Samuel RoBINSsON, la peur , l’anxiété, l’appréhension, en stimulant le système neuro-végétatif de l’estomac et du duodénum causent une hyperkinésie, une hypersécrétion, et des spasmes vasculaires. Ces spasmes, à leur tour amènent de la thrombose, de l’is-

chémie, de la nécrose et enfin des ulcérations.

C’est l’importance de ce facteur neuro-végétatif qui fait, pour Samuel ROBINSON qu’on ne peut produire d’ulcère peptique chez les mammifères inférieurs. Ou peut produire une érosion de la muqueuse chez le chien, mais la guérison en est rapide, sans cicatrices ;

on n’a pu créer des ulcères qu’en faisant intervenir

"84 Le

des. anastomoses, des circuits amenant une physiologie de l’organe complètement différente de la physiologie normale.

L’ulcéreux a une morphologie particulière : c’est un homme jeune, dynamique, grand, maigre. S'il s’agit d’une femme, elle est « virile and aggressive ». Pour tous ces auteurs, c’est une affection qui s'étend à mesure que le degré de civilisation augmente, on ne le rencontre qu’exceptionnellement chez les nègres et les

gens de couleur.

D’après une statistique de GINANNESCHI, portant sur 1083 cas, cette affection frappe particulièrement les professions libérales, les ecclésiastiques venant avec le pourcentage le plus élevé, viennent ensuite les personnes attachées à des administrations publiques et pri-

vées, les employés des entreprises de transport. , pioy P P

La pathogénie de l’ulcère a donné lieu depuis la description de l’ulcère rond par CRUVEILHIER à des théories nombreuses.

Pour certains auteurs, il s’agit d’une anomalie de la secrétion, hyperacidité, et hypersecrétion qui entraî-

nent une auto-digestion de la muqueuse gastrique.

Pour VirCHOW et son école, ce sont des lésions vasculaires locales de la sous-muqueuse avec dégénérescence des parois des vaisseaux, congestion et throm-

boses des veines et artères gastriques, ou la thrombose

de la veine porte provoquant des érosions hémorragiques aussi bien que des ulcères chroniques.

RosANow a vu se produire des ulcères gastriques ou duodénaux, tendant à devenir chrouiques et à se perforer ou causant des hémorragies à la suite d’injections intra-veineuses de cultures de streptocoques appropriées. Pour M. LERICHE, le rôle du streptocoque serait plus important dans les complications et l’évolution ultérieures de l’uleus que dans sa détermination. (1)

D’autres auteurs ont incriminé des troubles des glandes à sécrétion interne (URBAN et SCHWARZEN- BERG) BIEDL, FRIEDMANN et MANOR ont étudié surtout les rapports de la thyroïde et des surrénales Dopps, NoBLe et SMITH, de la post-hypophyse et de l’ulcère de l’estomac. BoLTON, dans une série d’articles en 1913-1914-1915 rapporte ses expériences : il produit des ulcères par injection de divers sérums. D’autres auteurs font intervenir le rôle des ferments, le manque d’antipepsine permettant l’auto-digestion de la

muqueuse gastrique, et favorise le développement de

Pour K. SCHINDLER et BAXMEIER, en se basant sur 91 cas d’ulcères constatés par la gastroscopie, contrairement aux constatations antérieures, il n’existe pas de gastrite, mais une altération de type purpurique de la muqueuse, avec zones hémorragiques, taches pigmentées, qu’il rapproche des lésions décrites par P. CHEVALLIER et Mou- TIER sous le nom de Purpura chronique isolé de l’esto-

mac.

Lee

l’ulcère (KonLEr). Pour une série d’auteurs l’ulcus serait d’origine nerveuse. Les psychanalystes font in-

tervenir un facteur psychologique.

BARCLAY écrit en 1932, que l’estomac est un des organes les plus sensibles du corps, car nous savons qu’il réagit à toutes les émotions et sensations que

l’homme peut éprouver.

CANNON indique l’atteinte des voies digestives au cours des émotions; WESTPHAL insiste sur l’instabilité du système vago-tonique chez l’ulcéreux et différents auteurs, PRESENT, ROBINSON indiquent qu’ils ont éte impressionnés par la fréquence avec laquelle les évènements extérieurs ont précédé l’apparition des symp-

tômes d’ulcères.

L'état de nos connaissances nous fait considérer

comme paradoxal de chercher la cause d’une maladie

aussi localisée que l’ulcère de l’estomac dans une altération du système nerveux central. Cependant si on considère que le système neuro-végétatif de l’estomac se compose de deux systèmes antagonistes parfaitement équilibrés, on peut admettre qu’un déséquilibre entre les deux systèmes bien étudiés par GASKELL et LANGLEY peut amener des troubles importants tant dans l’innervation que dans la vascularisation de ce viscère. Et ainsi on aurait l’explication du siège d’élec-

tion des ulcères, là où s’épanouissent les terminaisons

EURE | Ex

ds plexus de MEISSNER et d'AUERBACRH, et depuis près d’un siècle se déroulent une série d’expérimentations tendant à prouver le rôle des deux systèmes, tant par l’action directe sur le vague et les splanchniques, que par l’action des substances antagonistes de ces systèmes, et, par la recherche de noyaux cérébraux qui com-

manderaient à ce double système.

La clinique a devancé l’expérimentation. Pour SCHIFF, ce serait KAMERRER qui, le premier aurait proposé le nom de gastromalacie pour une affection de l'estomac caractérisée par des plaques hémorragiques et des ramollissements partiels, bien distincts dans leur aspect de l’ulcère rond et perforant, et consécutifs à certaines maladies chroniques de l’encéphale, et spécialement de la base du cerveau.

ANDRAL et ROKITANSKY ont confirmé ces faits.

ROKITANSKY distinguait :

1°) — le ramollissement gélatineux qu’on observe chez le nouveau-né, et est associé à une lésion intra-cranienne ou à de l’hydrocéphalie : peut-être la cause locale doit en être recherchée dans une altération de l’innervation de l’estomac, due à une condition morbide du vague, et à l’extrême acidité du suc gastrique; | 2°) — une forme se montrant chez l’enfant et chez l’adulte, où les parois de l’estomac sont converties en

une espèce de pulpe noirâtre. Dans une partie de ces

cas, la lésion gastrique est associée à une lésion aiguë du cerveau, ou de ses membranes, le plus souvent à

une méningite tuberculeuse de la base du cerveau.

3°) — Un troisième groupe est associé à des états infectieux (typhus exanthématique, fièvre typhoïde, pychémie. Il semble que ces cas, soient dus à des altérations vasculaires (1).

Depuis cette époque, bien des observations montrant le rapport entre une lésion cérébrale et un ultre des voies digestives supérieures sont rapportées :

HorFrMANN (de Bâle) en 1868 rapporte deux cas de perforation de l’æsophage dans un de ces cas existait une tumeur gommeuse siégeant dans la région

interpédonculaire.

ARNDT rapporte le cas d’une femme de 26 ans avec troubles de la nutrition, aménorrhée, vomissements. À l’autopsie, on trouvait un sarcome des méninges du volume d’une noix occupant l’espace interpédonculaire. On constatait de l’hyperémie de la mu-

queuse stomacale ; avec ecchymoses du fundus.

ARNDT rapporte ces faits à un trouble réflexe de

l’innervation vagale. Dans un deuxième cas, chez une

(1) Pour V. HUTINEL, fait intervenir dans les hémor-

ragies viscérales du syndrome malin les réactions vagosympathiques. Plus récemment MARQUEzY et Mille LADET confirment cette opinion.

femme de 55 ans avec symptômes cérébelleux, et Cheyne-Stokes, on trouve une tumeur médiane du cervelet comprimant les tubereules quadrijumeaux. Le duodénum et la partie inférieure de l’œsophage étaient congestionnés, hyperémiés, ecchymotiques avec extravasations et érosions hémorragiques de la muqueuse gastrique. ARNDT se rapportant aux expériences de SCHIFF et de EBSTEIN pense que l’ulcère rond est une lésion de tropho-nécrose, les érosions aiguës étant un

premier stade de l’ulcère.

Von PREUSCHEN rapporte le cas d’un nouveau-né, présentant du mélaena, mort à 2 jours. À l’autopsie, on trouve une hémorragie avec extravasations au niveau du quatrième ventricule, où il existait des érosions hémorragiques de la muqueuse gastrique. Il en conclut que les lésions intra-craniennes peuvent être une cause fréquente de mélaena chez le nourrisson, et avec POMERSKI, provoque des lésions expérimentales du mésencéphale chez des animaux, pour démontrer que les érosions de la muqueuse gastrique sont conditionnées souvent par ces lésions. ELSASSER rapporte 38 cas d’ulcères chez le nouveau-né, en rapport avec

des traumatismes obstéricaux.

Von WINIWARTER rapporte 2 cas d’hématémèses mortelles après interventions pour tumeurs du cerve-

let.

BENEKE, en 1908, étudiant les causes de « vomis-

Len

sements noirs » révèle sur 293 autopsies où avaient été trouvées des érosions ou des ecchymoses gastriques 3 groupes : Maladies de l’estomac et des régions voisines, 60 lésions intra-craniennes, 18 shocks chez le nour-

risson.

En 1910, Rossre (d’Iéna) dit que l’ulcère rond est

une maladie secondaire (zweite krankheït) due à Pirri-

tation réflexe du vague par une maladie primaire. Con-

ception reprise en 1938 par JELLINEK.

PoTT montre la coïncidence d’hémorragies intracraniennes dues à des déchirures de la dure-mère au cours de l’accouchement, se produisant à l’union de la tente du cervelet et de la faux du cerveau. Il rapporte dans ces cas de nombreuses observations de lésions gas-

trique, mais sans insister sur leur signification.

ELSASSER décrit des lésions de gastreomalacie aiguë, les érosions de PREUSCHEN ont aussi ce même carac-

tère. En 1913, Hozr, et en 1920, GARDINE et KENNEDY

rapportent 11 observations d’enfants qui, avant la

mort avaient présenté des hématémèses et du mélaena, dans tous ces cas, on trouva à l’autopsie des lésions duodénales, certaines mêmes avec des perforations, ce qui fit écarter par PREUSCHEN l'hypothèse d’une origine bactérienne de ces lésions, tandis que GARDINE et HELMHOLZ se rapprochent des théories de ROSENOW :

des streptocoques et des diplocoques avaient toujours

Vlyer =

êté trouvés au niveau de ces lésions. Dans 3 seulement

de ces cas existait une méningite.

Dans les compte-rendus de l’hôpital des Enfants de Boston, BLACKFAN trouve 4 perforations de l’æsophage coexistant avec des lésions intra-craniennes : 3 méningites, un bloquage de l’aqueduc de Sylvius; avec

hydrocéphalie.

Pour REUSs, le mélaena du nouveau-né se produit après un travail long et difficile, et les lésions cérébra-

les obstétricales semblent favoriser son apparition.

En 1918, Carz HART trouve que, à l’autopsie 17 % des ulcères sont associés à des lésions du cerveau, ce pourcentage étant plus élevé que l’association de l’ulcère avec une tuberculose, ou une affection cardio-vas-

culaire.

MociLzniTzKY recherche le rapport entre l’ulcère et le cerveau intermédiaire surtout avec le corps de LuYs, rapporte 4 observations, 3 ans plus tard, son élève KURST rapporte 4 nouveaux cas de MociLNITzKY, et 3 cas personnels de tumeurs du cerveau coexistant avec des ulcères gastriques, dans un cas, il s'agissait d’une tumeur du lobe frontal intéressant les ganglions de la base du cerveau et dégénérescence du noyau droit de l’hypothalamus, une tumeur épendymaire du qua-

trième ventricule chez un enfant de 3 ans, avec com-

Liege

pression du noyau vagal et hydrocéphalie, dégénéres-

cence des noyaux végétatifs du troisième ventricule.

En 1932, Cusxinc chargé de la Balfour Lecture, fait une très importante étude sur le rapport des ulcères perforés de l’estomac et du cerveau intermédiaire. Il rapporte 3 observations qui ont une véritable valeur

d’expérimentation.

Dans ces trois cas, il s’agissait d’opérations portant sur le mésencéphale et les maladies ont présenté dans les heures suivant l’intervention des signes de perforation aiguë.

Dans le premier cas, il s'agissait d’un angioblastome sous cortical de l’hémisphère droit, ponction du ventricule latéral droit. Mort 24 heures après de péritonite généralisée. A l’autopsie on trouve 3 perforations circulaires de la petite courbure, sans induration, sans phénomènes inflammatoires. La muqueuse gastrique faisant penser à une gastrite aiguë, comme après un empoisonnement. Il existait des hé-

morragies sous-muqueuses.

Le deuxième malade présentait des troubles cérébelleux avec cécité. 3 jours après, il ressent une violente douleur épigastrique, et meurt de péritonite généralisée. A l’autopsie, on trouve deux perforations

duodénales, à 3 cm. du pylore, sans induration, ni in-

flammation chronique. Plus bas existaient des érosions

” de la muqueuse.

. Le troisième, un enfant de 10 ans avec syndrome cérébelleux marqué. Opération par voie sous-occipitale, ablation incomplète d’un médulloblastome vasculaire. Après l’opération, dysphagie, rejet d’un liquide brunâtre, puis vomissements marc de café, respi- ration difficile, cyanose, mort 50 heures après l’intervention. À l’autopsie, on trouve des restes importants de la tumeur s'étendant dans le ventricule latéral, hydrocéphalie secondaire. On trouve la cavité pleurale gauche remplie d’un liquide analogue à celui des vo- . missements, la plèvre, la coupole diaphragmatique, le péricarde voisin, et la partie postérieure du médiastin avaient été digérés, avec dissection de l’aorte et de ses branches, des nerfs médiastinaux, de l’æsophage et des vertèbres. La paroi latérale de l’œsophage présente une perforation de 3 cm. de long par lequel la pression de l’estomac fait sortir un liquide à celui qu’on

retrouve dans la plèvre..

CusxiNG a pu retrouver deux autres observations “ « L2 . ” 2 . [2 où à l’autopsie il trouve des érosions gastriques : Obs. IV. — Astrocytome récidivant cérébelleux, mort de méningite après la troisième intervention. À

l’autopsie, on trouve des suffusions gastriques .

Obs. V. — Enfant de 5 ans, syndrome cérébélleus,

SORT LU et cécité. Il s’agit d’une tumeur kystique récidivante. À l’autopsie, on trouve plusieurs plaques où la mu-

queuse est ulcérée, la base de ces ulcères est rouge,

ainsi que le fond de l’estomac.

Et Cusainc se demande quelle est la fréquence de ces érosions, si la présence de stries de sang dans les vomissements que présentent souvent ces opérés ne serait pas dûe à de telles érosions, et non comme on le croit communément à une déglutition de sang.

Il rapporte en outre quelques observations de lésions gastriques avec ulcérations chez des hyperten-

dus :

Et il passe en revue les différentes hypothèses envisagées pour expliquer l’influence du système nerveux central dans ces affections. Nous avons fait de larges emprunts à cet exposé.

À la suite de l’important travail de Cusxinc les

observations se multiplient.

En 1934, Mabel MASTENS et BUNTS rapportent 8 observations, l’une concernant une tumeur du lobe frontal, avec méningite terminale, où à l’autopsie on trouve de la congestion et des hémorragies du noyau lenticulaire, avec zones de nécrose et infiltration lymphoïde, il existait une perforation à la face antérieure de la grosse tubérosité, perforation secondaire du

diaphragme et présence de liquide dans la plèvre.

se:

ARR ue

Une encéphalite aiguë avec troubles du système

néuro-végétatif, cliniquement la maladie était centrée

sur l’hypothalamus. On trouve des érosions de tor:

) 4 Q 7 Pestomac et une perforation siégeant sur l’œsophage.

Le troisième cas est celui d’un garçon de 10 ans, avec développement exagéré on trouve une tumeur de la fosse postérieure, avec gastromalacie perforante de l’estomac; les autres observations concernant une tumeur du cervelet, une tumeur du corps calleux, un byvertendu présentant des hémorragies au niveau de: canolions basaux. un nouveau-né mort 14 heures après la naissance avec nécrose de la muqueuse pylorique, et hémorragie intra-cranienne, Les autres cas présentant des perforations de l’estomac et de l’œsophage. Tous sont morts après au moins 24 heures de coma, n’ayant

absorbé aucun aliment.

BARRE (de Strasbourg) présente à la Société Neurologique un malade ayant présenté un ulcère duodénal, et dont les symptômes disparurent après l’ablation d’une tumeur du plancher du quatrième ventricule. Il insiste sur la valeur du vomissement isolé dans les tumeurs du plancher du quatrième ventricule dont il

° constitue souvent le premier signe.

* Dex MARTEL, ALAJOUANINE et GUILLAUME présen-

tent un malade qui après une intervention pour une

tumeur de la région dorsale s’étendant de D4 à D7 pré-

senta des hématémèses très abondantes, de l’hyperten-

sion et de l’hyperthermie, avec un tableau clinique complet de déséquilibre vaso-moteur se traduisant par

des hémorragies viscérales (gastriques et rénales).

F. GRANT rapporte deux observations d’interven-

tion sur le quatrième ventricule provoquant rapidement des lésions duodénales entraînant la mort de ces malades, dans un cas, il s’agit d’un enfant

de 10 ans auquel on fait une craniectomie sous-occipi-

tale, incision du vermis, et cathétérisme du quatrième

ventricule. 72 heures après l’opération, selles goudronneuses, mort une semaine après l'intervention. On trouve à l’autopsie une hydrocéphalie avec bloquage partiel de l’aqueduc de Sylvius, il existe un spongioblastome des tubercules quadrijumeaux, plus développé à gauche qu’à droite; l’estomac ne montre que des veinules dilatées mais il existe une ulcération du duodénum à 2 cm. au-dessous du pylore, superficielle, à

bords souples, non surélevés, et sans induration.

Le deuxième cas est un épendymome s'étendant jusqu’au plancher du quatrième ventricule et englobant le vermis. Une semaine après, douleur abdominale et melaena. À l’autopsie, on trouve des restes de la tumeur adhérente au quatrième ventricule et infiltrant tout le plancher. Perforation siégeant à la partie supérieure d’une vaste ulcération du duodénum. Cet

ulcère est récent, la perforation intéresse l’ensemble

able rue: os

des tissus, taillée à l’emporte-pièce, sans réaction

fibreuse.

Il semble, conclut l’auteur, que dans le premier cas, la lésion soit directement sur le noyau postérieur de l’hypothalamus, qui contrôle les fibres sympathiques et parasympathiques, dans le second, ce serait par lésion

des fibres efférentes.

F. VANZANT rapporte le cas, suivi de guérison d’un Jeune garçon qui, après un traumatisme crânien, présenta de la diplopie, et du melaena pendant plusieurs

jours.

VONDERAHE rapporte 14 cas, 7 d’ulcères duodénaux, 6 d’ulcères gastriques, 1 ulcère gastro-duodénal, pour lesquels il a fait des coupes en série des centres

nerveux.

Dans tous ces cas, il trouve des hémorragies, le plus souvent ponctuées du diencéphale, et surtout de la partie antérieure de l’hypothalamus, au niveau du sulcus englobant la substance grise et la partie supérieure des noyaux ventriculaires. Les hémorragies s’étendent en haut pour englober le noyau « reuniens complex » de l’hypothalamus, occupant une position entre la masse interne et la portion contigué, ventromédiane du nucleus latéral du thalamus. Plusieurs cellules étant oblitérées par du sang extravasé, les autres présentant des signes de dégénérescence rétrograde.

Dans 5 cas l’hémorragie s'étendant des deux côtés du

noyau supra-optique, dans 4 cas elle impliquait le noyau tubéro-mamillaire. Dans tous les cas, le noyau tuberis latéralis était normal, sans hémorragies. Dans tous ces cas existaient des hémorragies du noyau organo dorsal du pneumogastrique, plus prononcées d’un côté.

Bien d’autres auteurs, en particulier HUNT et JE- WESBURY, PARSONS ont rapporté des cas d’ulcères, les premiers deux cas d’ulcères perforés, au cours d’affection organique du système nerveux, mais nous avons rapporté en détail celles qui étaient accompagnées d’un compte rendu d’autopsies et d’examen anatomo-pathologiques tant de l’estomac que du système nerveux.

Expérimentalement, depuis 1844, date à laquelle SCHIFF, élève de MAGENDIE, commence ses recherches sur le rapport entre les lésions du cerveau et les lésions gastriques jusqu'à nos jours, la série est longue, et peu à peu, la discrimination se fait. SCHIFF résume dans ses Leçons sur la physiologie en 1867 les résultats de ses longues expériences, il pratique l’hémisection des couches optiques et des pédoncules et observe, au bout de 4 à 8 jours de la stase sanguine et des ramollissements de la muqueuse stomacale, parfois même des ulcérations analogues à celles que l’on observe chez l’homme. Il ne pense pas que le vague soit en cause pour transmettre une excitation à l’estomac, car il n’a jamais

| < vu de telles érosions succéder à la section des vagues.

med de a + or