MALADIES SIMULANT LA TUBERCULOSE

partie inférieure. Depuis, nous avons eu l'occasion d'observer à l'hôpital trois malades adultes présentant, avec une abondante expectoration de crachats purulents et fétides, tous les symptômes généraux de la phtisie, sans qu'un examen répété des crachats y fît découvrir le moindre bacille : le diagnostic de tuberculose pouvait ainsi être écarté. Chez ces trois malades, l'examen radioscopique nous fit voir les deux poumons très clairs dans toute leur étendue, à l'exclusion, sur l'un des poumons, d'une zone sombre intermédiaire aux zones brillantes du sommet et de la base et siégeant à la hauteur de l'espace interlobaire. Ainsi nous furent révélés la cause et le siège des accidents simulant la phtisie. L'un de ces malades est guéri; les deux autres sont en bonne voie de guérison, sans que nous ayons eu besoin de faire appel au chirurgien ; mais, si son intervention était devenue nécessaire, les rayons de Rontgen auraient, on peut dire, guidé sa main, comme ils l'avaient fait chez l'enfant cité tout à l'heure, et l'auraient aidé à atteindre le foyer purulent profond que ne décelaient pas les modes usuels d'examen.

« L'emploi des rayons de Rôntgen, qui rend au chirurgien de si grands services, est tout aussi précieux pour le médecin. »

Ce jugement porté par M. Bouchard un an après la découverte du professeur de Wiïrtzbourg apparaît de jour en jour plus vrai et plus fécond en conséquences pratiques.

Les deux procédés dont se compose la nouvelle méthode d'investigation, l'examen radioscopique et l'examen radiographique, révèlent seulement les différences de perméabilité aux rayons de Rontgen qui, à l'état normal ou pathologique, existent entre les divers organes et les divers tissus du corps humain, suivant leur composition chimique, leur structure et leur épaisseur. Rigoureusement, on ne saurait leur demander davantage.

Ces différences de perméabilité se traduisent sur l'écran fluorescent ou sur l'épreuve radiographique par des différences de clarté et d'ombre. Elles renseignent ainsi le médecin d'une manière indirecte sur la situation, l'étendue et les mouvements des viscères ; elles lui apprennent les changements survenus dans leur densité.

Une condition toutefois est nécessaire, c'est que les organes contigus, soumis à l'examen, soient inégalement perméables aux radiations nouvelles, sans quoi leurs ombres, également teintées, se confondraient.

Cette condition n'est nulle part mieux réalisée qu'à l'intérieur de la poitrine où l'air atmosphérique, si perméable aux rayons de Rôntgen, remplit la plus grande partie de l'espace occupé par les poumons, tandis que le squelette du thorax, le cœur, les gros vaisseaux et le diaphragme s'opposent plus ou moins au passage de ces rayons.

Aussi les viscères thoraciques sont-ils, plus que tous les autres, accessibles à la radioscopie et à la radiographie. La pathologie de ces organes, celle de l'appareil respiratoire en particulier, s'est, on peut le dire, enrichie de tout un nouveau chapitre de sémiologie.

M. Bouchard a justement comparé les renseignements fournis par l'examen radioscopique à ceux que donne la percussion. La grande différence toutefois entre ces deux méthodes d'investigation, c'est que la percussion n'atteint guère que les couches superficielles de la poitrine, tandis que les rayons de Rôntgen en traversent toute l'épaisseur, y compris les parties tout à fait centrales.

Les services rendus au diagnostic par la nouvelle méthode sont donc d'autant plus manifestes

qu'il s'agit d'altérations anatomiques plus profondément situées et par conséquent inaccessibles aux autres modes d'examen. Car, l'auscultation et la recherche des vibrations thoraciques, pas plus que la percussion, n'apprennent rien sur les lésions séparées de l'oreille ou de la main de l'observateur par une trop grande épaisseur de tissus sains.

Parmi les maladies de l'appareil respiratoire, la phtisie pulmonaire occupe le premier rang, par sa fréquence, sa gravité et la longueur habituelle de son évolution. Il n'en est pas dont le début soit plus insidieux, dont les lésions puissent demeurer plus longtemps cachées, soit qu'aucun trouble fonctionnel ne les fasse soupçonner, soit que l'exiguïté et la situation profonde des tubercules pulmonaires ne permettent pas aux méthodes usuelles de reconnaître sûrement leur présence. Cependant il n'existe pas de maladie dont il importe davantage de faire le diagnostic précoce, car c'est surtout de la précocité du diagnostic que dépend Fefficacité du traitement.

C'est dire les espérances qu'a fait concevoir l'emploi des rayons de Rontgen pour le diagnostic de la tuberculose. Ces espérances n'ont pas été trompées; voici dans quelles mesures elles ont été, il nous semble, réalisées, jusqu'à présent au moins, car la nouvelle méthode est toujours en voie de perfectionnement.

De minimes lésions tuberculeuses peuvent, on le sait, se dissimuler sous les apparences d'une

santé parfaite, sans qu'aucun trouble fonctionnel et parfois sans qu'aucun signe physique en révèle l'existence ; la tuberculose est alors tout à fait latente.»

Chez les sujets en bonne santé, systématiquement soumis àl'examenradioscopique, l'image du thorax apparaît le plus souvent avec ses caractères normaux et témoigne en faveur de l'intégrité des organes respiratoires, mais fréquemment aussi elle présente des opacités anormales qui, suivant leur siège et leur étendue, indiquent une condensation du sommet pulmonaire, une tuméfaction des ganglions bronchiques, un épaississemcntdes feuillets pleuraux, une adhérence du diaphragme avec la paroi thoracique, ou bien elle montre une diminution des excursions de ce muscle. Ces aspects pathologiques peuvent d'ailleurs être isolés ou diversement combinés entre eux. Les lésions pulmonaires, ganglionnaires ou pleurales qui leur correspondent, pour être le plus souvent d'origine bacillaire, ne le sont cependant pas toujours. La radioscopie, quirévèle leur existence, ne saurait indiquer leur nature; jamais les renseignements qu'elle donne n'ont rien de spécifique. L'emploi très prudent des injections exploratrices de tuberculine peut seul, dans ces cas, compléter le diagnostic. La radioscopie suffit au moins à éveiller la sollicitude du médecin et l'aide à faire accepter les mesures préventives qu'il croit nécessaires.

C'est chez les malades soupçonnés seulement de tuberculose, dans la phtisie commune à ses débuts, que les rayons de Rontgen viennent surtout en aide au diagnostic. La radioscopie et mieux encore la radiographie peuvent devancer tous les autres modes d'examen et montrer, à l'un des sommets, une diminution de la clarté pulmonaire souvent accompagnée d'une diminution des mouvements d'abaissement de la moitié correspondante du diaphragme ; ce dernier signe peut même, pendant un certain temps, être le seul observé. Plus souvent, la nouvelle méthode confirme les données de l'auscultation et fait voir qu'à de légères et douteuses modifications du murmure respiratoire correspond une condensation certaine du parenchyme pulmonaire. Cependant, dans d'autres cas, c'est l'auscultation qui devance les rayons de Rontgen et fait constater, avant eux, que le poumon est altéré.

La nouvelle méthode peut encore faciliter le diagnostic précoce de la tuberculose, soit en dévoilant, sous les points douloureux de la névralgie intercostale ouphrénique, l'épaississement et l'adhérence des feuillets pleuraux, la disparition du sinus costo-diaphragmatique, Timmobilisation du diaphragme de ce côté, soit en révélant, derrière une pleurésie d'allures franches survenue chez un sujet en pleine santé, une diminution de la clarté thoracique au

sommet, indice assuré d'une lésion pulmonaire.

A mesure que la tuberculose progresse, que les signes physiques s'accentuent, surtout après l'apparition des bacilles dans l'expectoration, la méthode nouvelle perd de son utilité pour le diagnostic de la maladie ; en revanche, elle renseigne souvent mieux que les autres modes d'examen sur l'étendue des lésions et fournit ainsi un élément très important au pronostic. Enfin, à la période cavitaire, elle permet fréquemment, mais non dans tous les cas, de juger du siège, du nombre et de la grandeur des cavernes dont le poumon est creusé.

Dans les maladies qui simulent la tuberculose, les rayons de Rontgen aident à éviter l'erreur, soit en montrant la parfaite clarté de l'image pulmonaire, soit en révélant des lésions profondément cachées, comme une collection purulente enkystée de Finterlobe, capable d'expliquer les symptômes de consomption.

Tels sont, brièvement résumés, les services que rendent au diagnostic de la tuberculose les nouveaux procédés d'examen, nés de la découverte de Rontgen.

On ne saurait, croyons-nous, contester la grandeur de ces services. Il suffit que parfois la méthode nouvelle devance les autres modes d'examen pour que, dans les cas douteux ou seulement suspects, le médecin ait le devoir de soumettre ses malades à un moyen d'investiga-

tion capable de permettre un diagnostic plus précoce et d'entraîner par suite un traitement plus prompt et plus efficace.

Bientôt même, nous l'espérons, la jeune méthode entrera dans la pratique médicale courante comme y sont entrées ses aînées, l'auscultation, la percussion, la recherche des vibrations thoraciques, et, plus récemment, l'analyse bactériologique des produits expectorés. Un examen soigneux de l'appareil respiratoire comprendra ces divers modes d'investigation, mais il devra les comprendre tous, sans qu'aucun d'eux fasse négliger l'emploi des autres.

Suivant les circonstances, ce sera tantôt l'auscultation, tantôt la percussion, tantôt la radioscopie ou la radiographie qui la première révélera quelque anomalie dans l'état physique des organes intralhoraciques ou fournira sur leurs altérations anatomiques les données les plus importantes. Le plus souvent, les renseignements puisés à ces différentes sources se compléteront et se prêteront un mutuel appui. Toujours c'est le jugement médical qui donnera aux images aperçues sur l'écran fluorescent ou sur les épreuves radiographiques, comme aux bruits entendus par l'oreille et aux vibrations ressenties par les doigts, leur véritable signification diagnostique.

Barthélémy, Voy. Béclère, Lannelongue et Oudin.

Béclère, Les rayons de Rôntgen et le déplacement du cœur à droite dans les grands épanchements de la plèvre gauche (Société médicale des hôpitaux, séance du 15 juillet 1898).

Béclère, Oudin et Barthélémy, Application de la méthode de Rôntgen à l'examen d'un anévrysme de la crosse de l'aorte (Société médicale des hôpitaux, séance du 5 février 1897).

— Applications de la méthode de Rôntgen au diagnostic des affections thoraciques et en particulier au diagnostic des lésions de l'aorte (Société médicale des hôpitaux, séance du 14 mai 1897).

— Applications de la méthode de Rôntgen au diagnostic des affections thoraciques et en particulier au diagnostic des lésions de l'appareil respiratoire [Société médicale des hôpitaux, séance du 25 juin 1897).

Benedikt, Congrès de Berlin, 1897 (Berlin, klin. Woch., 26 juillet 1897).

Bergonié, Nouveaux faits de radioscopie de lésions intrathoraciques (C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 28 décembre 1896).

Bergonié et Carrière, Examen fluoroscopique des épanchements pleurétiques.

Bouchard, La pleurésie de l'homme étudiée à l'aide des rayons de Rôntgen (C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 7 décembre 1896).

— Les rayons de Rôntgen appliqués au diagnostic de la tuberculose pulmonaire (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 14 décembre 1896).

— Nouvelle note sur l'application de la radioscopie au diagnostic des maladies du thorax (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 28 décembre 189f).

— Quatrième note sur l'application de la radioscopie au diagnostic des maladies du thorax (C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 17 mai 1897).

— Application de la fluoroscopie à l'étude de la pression négative intrathoracique (Bulletins de la Société de biologie, 22 janvier 1898).

— L'ampliation de l'oreillette droite du cœur pendant l'inspiration, démontrée par la radioscopie (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 24 janvier 1898).

— Quelques points de la physiologie normale et pathologique

du cœur, révélés par l'examen radios co pique (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 8 août 1898).

Boinon, Voy. Relsch.

Bourgade (De), Communication au iy e Congrès pour l'élude de la tuberculose.

Carrière, Voy. Bergomé.

Chicotot, Voy. Variot.

Claude, Application des rayons X au diagnostic de la tuberculose (IV e Congrès pour l'étude de la tuberculose, 29 juillet 1898).

Espina (de Madrid), Le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire par les rayons X (Communication au IF e Congrès pour l'étude de la tuberculose).

Fernet, Présentation d'images radiographiques (Société médicale des hôpitaux, séance du 18 décembre 1896).

Garrioou, Radiographie du poumon (C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 29 novembre 1897).

— Sur les applications cliniques de la radiographie (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 18 juillet 1898).

Grunmach, Thérap. Monatschr., janvier 1897.

— Wiener Wochenschr., 4 septembre 1897.

Guilleminot, Appareil permettant de prendre des radiographies de la cage thoracique soit en inspiration, soit en expiration : résultats obtenus {C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 8 août 1898).

Jones, Journ. amer, médical Association, 6 novembre 1897.

Hoffmann, Congrès de Berlin, 1897 (Berlin, klin. Woch., 26 juillet 1897).

Kblsch et Boinon, Note sur le diagnostic précoce des affections tuberculeuses du thorax par le radioscope (Bulletin de V Académie de médecine, 21 décembre 1897).

Lannelongue, Barthélémy et Oudin, De l'utilité des photographies par les rayons X dans la pathologie humaine (C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 27 janvier 1896).

Lannelongue et Oudin, Sur l'application des rayons de Rôntgen au diagnostic chirurgical (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 10 février 1896).

Lannelongue, Application des rayons X au diagnostic des maladies chirurgicales (C. R. de V Académie des Sciences i séance du 23 mars 1896).

Lévy-Dorn, Valeur des rayons de Rôntgen dans la médecine pratique (Deutsche medicin. Wochenschr., 11 février 1897).

Loewenthal, Therap. Wochenschrift, 14 février 1897*

Maragliano, Recherches sur les rayons de Rôntgen (Congrès deNaples, 20 octobre 1897).

Martin-Durr, Premières radiographies du poumon malade (Gazette des hôpitaux, 3 juin 1897). — Voy. Potain.

Mignon, Étude anatomo-clinique de l'appareil respiratoire et . de ses annexes par les rayons de Rôntgen (Thèse de doctorat. Paris, 1898).

— Des rayons de Rôntgen dans le diagnostic de la tuberculose (Communia, au IV 6 Congrès pour V étude de la tuberculose) .

Milian, Diagnostic de la symphyse pleurale par les rayons de Rôntgen (Presse médicale, 26 juin 1897).

Oudin, Voy. Béclère et Lannelongue.

Oudin et Barthélémy, Présentation d'une photographie des os de la main obtenue à l'aide des « X-Strahlen » de M. le professeur Rôntgen (C. R. de l'Académie des Sciences, séance du 20 janvier 1896).

— Présentation d'épreuves radiographiques (Bulletin de l'Académie de médecine, séances du 28 janvier, du 25 février, du 24 mars 1896).

— Applications de la méthode de Rôntgen aux sciences médicales (Congrès français de médecine, 3 e section. Nancy, séance du 7 août 1896;.

— La radioscopie et les écrans fluorescents (Bulletin de V Académie de médecine, séance du 3 novembre 1896).

— Présentation d'épreuves radiographiques (Bulletin de V Académie de médecine, séances du 4 mai, du 15 juin, du 27 juillet 1897).

— Applications médico-chirurgicales de la photographie de Rôntgen (Presse médicale, 12 juin 1897).

Potain et Martin-Durr, Radiographies du poumon (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 29 mars 1897).

Pujols y Camps, Radiographies du thorax, tuberculose pulmonaire (Gaceta medica Catalana, n° 2, 1898).

Rumpf, Congrès de Berlin, 1897 (Berlin, klin. Woch., 26 juillet 1897).

Signeux, Les rayons de Rôntgen et le déplacement du cœur à droite dans les grands épanchements de la plèvre gauche (Thèse de doctorat. Paris, 1898).

Stdbbbrt (Edward), Médical Record, 26 mai 1897.

Thomson, Lancet, 4 septembre 1897»

Tracy, Journ. amer, médical Association, 6 novembre 1897.

VARioret Gbicotot, Mensuration de l'aire du cœur par la radiographie (C. R. de V Académie des Sciences, séance du 27 juin 1898).

Williams (Francis) (de Boston), Les rayons de Rôntgen dans les maladies thoraciques. Communication au Congrès des médecins américains, 5 mai 1897 (The American Journal of the médical Sciences, décembre 1897, p. 665)»