HOMMAGE RESPECTUEUX

MAfiSOSIIC MS AffmiOl ïlRACliBS

INTRODUCTION

C'est UQ fait de notoriété publique que l'aide apportée à la recherche des corps étrangers métalliques et au diagnostic des lésions osseuses ou articulaires par la merveilleuse découverte de Rontgen. L'utilité de son application au diagnostic des afTections viscérales est loin d'élre aussi généralement reconnue (1). Nombre de médecins ignorent encore quels services ils sont en droit de lui demander ou du moins ne connaissent pas l'étendue et les limites de ces services.

Les divers organes contenus dans les trois grandes cavités splanchniques se prêtent très dîHéremment au nouveau mode d'exploration. Dans la cavité cranienne, l'encéphale joint au désavantage d'être enfermé dans une boite osseuse le désavantage phis grand d'avoir sensiblement en toutes ses parties la même densité et, par suite, la même perméabilité aux

(I) Ce travail fut présenté, sous forme de Rapport, au Congrès iDiemational d'êlectrologie et de radiologie inMicslos, Je 31 juillet 1900, & Paris ; il répondait à une des questions mises K l'ordre du jqur. Le texte en a été à puire modiDé ; cependant il a reçu les additions que comportaient les nouvelles recher- ~^'i publiées depuis cette date.

iAS

6 INTRODUCTION

radiatiOQS nouvelles. C'est dire qu'il ne salisfait pas^ à la première condition d'un examen & l'aide des rayons de Ronlgen. En effet, pour que des organes conligus donnent, par cette méthode d'exploration, des images distinctes et faciles à délimiter, il est indispensable qu'ils soient très inégalement perméables aux rayons qui les Iraversent, sans quoi leurs ombres également teintées se confondent. Cette condition essentielle est assez mal réalisée par les organes contenus dans la cavité abdominale, surtout par les divers segments du tube digestif dont les circonvolutions s'entremêlent et se superposent. C'est à l'intérieur du thorax qu'elle se manifeste le mieux. L'air atmosphérique remplit la plus grande partie de l'espace occupé par les poumons et s'oppose à peine, en raison de sa faible densité, au passage des rayons de Rontgen, tandis que le cœur, les gros vaisseaux et leur contenu liquide, beaucoup plus denses, font nettement obstacle à ces rayons.

Aussi les viscères thoraciques sont-ils plus que tous les autres accessibles au récent mode d'examen. On peut dire que la pathologie de ces organes s'est enrichie de tout un nouveau chapitre de sémiologie. Si ce chapitre est loin de comprendre tous les services rendus par la découverte de Rontgen au diagnostic médical, il en renferme certainement la plus grande et la meilleure part.

L'esploration des viscères thoraciques était déjà eu possession des techniques les plus précieuses auxquelles il semblait qu'on ne pût rien ajouter. Je rappelle les renseignements donnés à l'oreille et h la main par l'auscultation, la percussion, la recherche des vibrations vocales et des battements cardiaques ou artériels. Les yeux n'intervenaient guère que poor constater les changements de forme et les mouvements de la cage thoracique. Aujourd'hui les yeux votent les images des régions invisibles; ils distinguent sur ces images la situation, la forme, le

^^TOlU

INTRODUCTION

Tolume et les mouvements des viscères ; ils pénÈlrenl dans leur structure intime el perçoivent les modillcalioDS de densité qu'apportent en leurs différentes parties les états pathologiques. L'exploration du thorax à laide des rayons de Rôntgen, tel est aujourd'hui, suivant la remarque du professeur Landouzy, le mode d'examen qui mériterait le mieux le nom de stélhoscopie, siLaënoec n'avait à jamais fixé le sens de celte appellation.

C'est un grand avantage de pouvoir ainsi contrôler el compléter une méthode par une autre, le témoignage de la main et de l'oreille par celui des yeux, qui toujours nous parait plussiiret plus précis. C'est aussi, au point de vue de l'enseignement, comme l'a dit le professeur Bouchard, un grand avantage de pouvoir faire constater simultanément d'un seul coup d'oeil par toute une assemblée l'existence d'altérations pathologiques dont chaque personne ne pourrait autrement se rendre compte que par une lente exploration individuelle. Le principal avantage de la méthode nouvelle est encore d'atteindre et de révéler la première les lésions profondes qu'une trop grande épaisseur de tissus sains interposés rend inaccessibles aux anciennes méthodes.

Cependant les rayons de Rûolgen se dérobent à nos sens. Nous en prenons connaissance seulement par l'intermédiaire des substances fluorescentes qu'ils illuminent passagèrement ou des plaques sensibles, employées en photographie, qu'ils impressionnent de façon durable. De ces deux propriétés des rayons de Runtgen sont nés les deux procédés d'exploration à l'aide desquels nous les faisons servir au diagnostic : l'examen radioscopique . et la radiographie qui nous donnent les images fugi-

^^h tives ou permanentes des organes invisibles. Chacun ^^H .de ces deux procédés s'est perfectionné depuis son ^^H( origine et comporte aujourd'hui diverses modahtês. ^^BCC'est ainsi qu'auprès de la radiographie simple ont

INTRODUCTION

pris place la cinfimatoradiographie et la radiogi pMe stéréoscopique.

Quand la radiogi-aphie, comme la photographia

ira devenue instanlanée, ]ieut-être le ciaématffi graphe pourra-t-il reproduire sous nos yeux 1^ mouvements rythmiques du cœur, de l'aorte et dli diaphragme. £a attendant, lacinématoradiograpb!e|| à laquelle est attaché le nom du D' Guillemîno(^ permet, à l'aide des ingénieux appareils dont c médecin est l'inventeur, de dissocier les phaset de la respiraliOD, celles de la révolution cardiaque?! de faire agir les rayons de ROnlgen sur la plaquâf sensible exclusivement à la fin de l'inspiratioija ou à la (in de l'expiration, pendant la systole auriculaire ou pendant la systole ventriculaire, d<hj suppléer à l'insufQsance de durée de chaque posf I par sa répétition et de conserver ainsi sur les clichés^ les images des organes Ihoraciques fixées pesdand l'une ou l'autre seulement de ces phases distinctes^

La radiographie stéréoscopique, qui rappelle lei recherches de MM, Imbert et Bertiu-Sans, MM. Remy et Coutremoulius, de M. Destot, HM. Marie et Ribaut, consiste en l'examen au sté> réoscope de deux clichés ou de deux épreuves radio graphiques d'un même organe, successivement prisa en deux positions difTérentes de l'ampoule, de partJ et d'autre et à égale 'dislance d'un point fixe. Ces'l deux images, quelque peu dissemblables, ■ stéréoscope, donnent les sensations du relier et de la-l prorondeur; elles font naître l'illusion de l'organe! réel reconstitué dans l'espace avec ses différents | plans, placés chacun à la distance convenable.

La radiographie stéréoscopique consli tue un grand J progrès qui sera dépassé seulement le jour oii tll deviendra facile d'obtenir directement surrécratt|

iuorescent, avec l'illusion du relief et de la profon-.

mr, l'image passagère des organes invisibles. Tel I

it bien le principe de la radioscopie stéréoscopique, I

INTRODL'CTION. 9

mais il n'a pu jusqu'aujourd'hui être aisément rais en pratique que pour les organes de faible épaisseur, lels que les extrémités des membres. Toutefuia il y a lieu d'espérer que, pour rexploration du tronc, il ne tardera pas Ji devenir aussi facilement réalisable.

Ces divers procédés, examen radioscopique, radiographie simple, cinématoradiographie et radiographie stéréoscopique, concourent, en se prêtant un mutuel appui, au diagnostic des affections thoraciques, mais ils sont loin, pour le médecin praticien, d'avoir la même importance. De tous ces procédé?, l'examen radioscopique est le plus simple, le plus facile, le plus rapide, le moins coûteux. Ce sont encore ses moindres avantages : par le nombre et l'importance des renseignements qu'il donne en peu de temps, il l'emporte de beaucoup sur tous les autres. Aussi doit-il toujours les précéder et le plus souvent, dans la recherche du diagnostic, il permet de se dispenser de leur emploi.

L'écran fluorescent montre au médecin, en quelques instants, une multitude d'images différentes d'une même région ou d'un même organe. L'image varie avec la direction générale des rayons de Ronigen, suivant que ces rayons traversent le thorax d'avant en arrière, d'arrière en avant, ou transversalement de droite à gauche, de gauche à droite, «u dans un des nombreux diamètres intermédiaires. Le plus souvent le malade est debout, il fait face k l'ampoule radiogéne ou lui tourne le dos. Un ces conditions, l'image varie suivant que l'ampoule, dans le cadre vertical où elle se meut, est élevée, abaissée, latéralement déplacée, en un mol suivant l'incidence variable des rayons de Rtintgen en chacune des parties du thorax, eu chacun des points de l'écran diversement incliné. L'image varie encore dans son éclat et dans l'intensité relative des ombres, suivant le pouvoir de pénétration des rayons qu'on ■ peut, en de certaines limites, modifier à volonté au

INTRODUCTION

cours de l'examen. Elle varie, sous rinduence de î! pesaoteur qui modiûe les rapports du contenu du thorax, avec les changements d'altitude du malade, droit ou ÎDcliné, immobile ou brusquement déplacé. Enfin l'image varie surtout avec les mouvements des organes respiratoires et circulatoires, si bien qu'elle permet d'observer et de mesurer les excursions du diaphragme, les changements de forme et de volume des poumons, du cœur et de l'aorte.

Ainsi quelques instants suffisent à l'examen radioscopique pour obtenir sans peine d'un même thorax des images multiples qui se complètent et se corrigent les unes les autres, des images qui montrent non seulement l'état physique, mais le fonctionnement des organes les plus importants. Elles sont, il est vrai, fugitives et ne possèdent pas toute la finesse de détails des épreuves radiograpbiques, mais le plus souvent il suftit d'un calque bien fait pour en conserver avec assei d'exactitude les traits principaux.

Les instruments employés à l'examen radioscopique des organes thoraciques, le sujet examiné et l'observateur doivent satisfaire à certaines conditions pour que cet examen porte tous ses fruits, L'amponle radiogéne doit fournir des rayons assez pénétrants pour traverser le thorax, pas trop pénétrants cependant, de telle sorte que l'opposition des parties claires et des parties sombres de l'image soit aussi accentuée que possible; il est très utile de pou- voir faire varier dans certaines limites, au cours de l'examen, le pouvoir de pénétration de ces rayons(l).

L'écran doit être brillamment illuminé; avec l'éclat de l'écran, augmente l'acuité visuelle de l'observateur et par suite croissent à ses yeux la netteté des contours et la précision des détails. Les dé-

(1) A. Déclèhe. — La mesure indirecte du pouvoir de pénétralion des rayons de Rnatgen à l'aide du spintermôtre {Archites d'ilectridlé médicale, n'8S, 15 avril 1900).

12 INTRODUCTION

charges électriques dans l'ampouie radiogène doivent se succéder assez nombreuses pour que l'image paraisse fixe. Il est indispensable que le loyer des rayons de Rontgen soit très facilement mobile au cours de l'exameti et surtout qu'il se déplace verticalement, si le malade, comme c'est la règle, est examiné debout ou assis. L'usage d'un diaphragme de plomb est très utile pour limiter la surface éclairée de l'écran et rendre l'image plus nette; le diaphragme-iris (fig. 1), que j'ai préconisé dans ce but, a l'avantage de montrer, à chaque instant de l'examen, quelles que soient la position 'de l'ampoule et l'atlitude du malade, le point de l'écran ou l'incidence des rayons est perpendiculaire et de faire coïncider ce point avec le centre de la zone illuminée, par conséquent de donner une image nette dont la forme et les dimensions diffèrent le moins possible de celles de l'organe qu'elle représente(l).

Le malade examiné doit présenter à l'écran successivement la face antérieure et la face postérieure du thorax. A ces deux modes, l'examen antérieur et l'examen postérieur, s'est bornée longtemps la radioscopie ; il est ulile aujourd'hui d'y joindre l'examen latéral gauche et l'examen latéral droit, c'est-à-dire l'examen ci l'aide de l'écran successive- Dt appliqué sur le câté gauche et sur le cAté droit du thorax, au-dessous du bras élevé en l'air. Il est utile enfin de faire tourner le malade sur son axe, de telle sorte qu'il ait, en divers sens, le thorax; obliquement traversé par les rayons de ROntgen. C'est surtout pour ces examens latéraux ou obliques que l'emploi d'un diaphragme de plomb et, de préférence, du diaphragme-iris est à peu près indispensable. Entre tous les examens obliques du thorax, il en est un particulièrement précieux, c'est celui

(1} A. Béclébe. — L'emploi du diaphragine-irÎ3 on radioscopie et son utilité pour la détenu ion lion du point d'ineideoOB nocmiieiArchives d'éleclricilé médicale, n"94, 15 octobre 1900).

où le malade fait avec l'écran qu'il regarde et contre lequel il appuie son côté droit un angle d'environ 45 degrés. On peut le désigner sous le nom d'examen oblique antérieur droit; il est utile surtout pour l'exploration de la crosse aortique.

Quant àl'observateur, ildoil savoir le rôle important que joue l'adaptation rétinienne dans l'examea radioscopique[l); il doit connaître les conditions qui président à laformalion des ombres portées, pour se défendre des illusions qu'elles provoquent; il doit surtout être pourvu d'une solide éducation médicale. Tous les moyens de renseignement, tous les procédés d'examen anciens ou nouveaux, capables de servir au diagnostic des affections Ehoraciques doivent lui être familiers; mais l'esprit, doué de jugement, avec lequel il interprète les données fournies à ses sens, demeure toujours sonmeilleur instrument.

Dans la revue rapide et forcément incomplète que j'entreprends sur un sujet déjà traité avec succès, il y a trois ans, lour à tour par le D'' 'WilUams (de Boston) et par le professeur Maragliano, je demande qu'on veuille bien m'excuser si je ne cite ' pas les noms devenus trop nombreux de tous ceux é. qui nous devons noire savoir actuel et qu'on me permette d'insister surtout sur les notions plus récemment acquises. Pour celle raison, le diagnostic de la tuberculose è. l'aide des rayons de Rœntgen, en dépit de sa grande importance pratique, tiendra dans la présente revue une fort petite place. Les deux années écoulées depuis la publication de mon rapport sur ce sujet au IV° Congrès pour l'étude de la Tuberculosen'onl,pourainsi dire, rien ajouté à ses conclusions (2).

(1) A. Béclébe. — Étude physiologique de la vision dans l'eiamen radioscopiqua {Archives d'ëleclricih' médicak. a' Bî, 15 octobre ISSa).

(S) A. BÉcLgftB — Les rai/ons de ROnlgen et le diagnosti la tuberculose [Actua'.ilés médicales).

LES ORGANES TIlORAaOUES

L'image radioscopique d'unthoras normal examiné par sa face antérieure ou postérieure présente trois zones neltemeot Irauclioes et verticalement disposées : une zone médiane Irôs-sombre correspondant aux ombres portées de la colonne vertébrale, du

I'i({. 5. —Tliorax normal vu Ue face, il'oprùs une radiographie de Jl. Radiguet.

sternum et des organes du médiaslin, y compris le cCEur dont elle montre le contour et les battemenls ; de chaque cûté de celte ombre médiane, une zone claire et brillante correspondant à chacun des deux poumons. L'ensemble de ces trois zones conligues est limité sur les côlés par une ligne sombre figurant ' "S latérales du Ihorax, inférieurement

LE MÉDIA8T1N. 15

r cne autre ligne sombre, en forme de voùle, qui

^'ab&isse et s'élève avec les mouvements respira-

loires, et représente la voûte diaphragmalique.

ti'ombre médiane est reliée, au travers des deux

f.tones claires, aux ombres latérales par d'étroites

Lndes moins sombres, obliquement dirigées, qui

K$oDt l'image des côtes et des clavicules (tlg. 2).

C'est dans cet ordre que je passerai en revue tes organes Ihoraciques : d'abord le médiastin, Jjpuis les poumons et leur enveloppe séreuse, enfin le pûiaphragme et les eûtes.

LE MEDIASTIN.

L'ombre médiane qui figure le médiastin se ■ éompose de deux parties superposées et continues, "a formes bien distinctes: une partie inférieure, de forme irrégulièrement arrondie, à contours mouvants, qui correspond partiellement à la colonne vertébrale et au sternum, mais surtout au contenu |.-du Bac péricardique ; une partie supérieure, de '»mEi rectangulaire, à bords verticaux et parallèles, i^fti correspond à la première pièce du sternum, i quatre à cinq premières vertèbres dorsales et Ulx organes interposés au-dessus du sac péricar- I. J'étudierai successivement dans le médiastin : cœur, les gros vaisseaux, plus spécialement ïfiocte, enfin les organes capables, par leurs dimen- 1oB9, d'être accessibles, en certaines conditions, à Ifèxamen radioscopique, c'est-à-dire l'œsophage, la Lchée, les grosses bronches et les ganglions lymjiatiques. Après avoir examiné les modifications ^thologiques des difTérentes parties de l'ombre tédiane qui peuventaiderau diagnostic des lésions i organes médiastinaux, je signalerai les déplalents pathologiques de cette ombre, capables de 'as renseignements indirects sur les lésions ^B o^anes voisins, bronches, poumons et plèvres,

LE cœnR.

La position de choix pour la radioscopie du cœur, ' en raison de sa proximité de la paroi antérieure du 1 thorax, est l'examen antérieur, c'est-à-dire aveej l'écran appliqué contre le sternum; la forme et lesj dimensions de l'image différent d'autant moins de | celles de l'organe lui-même, vu en perspective, que'] l'ampoule est plus éloignée de l'écran. L' postérieur donne une image analogue à la précé- 1 dente, moins sombre, moins nette et plus agrandie. L'examen latéral, l'écran appliqué sur l'une ou l'autre aisselle, avec une direction rigoureusement transversale ou quelque peu oblique des rayons, j fournit plus difficilement, et avec l'aide du dia-" phragme de plomb, des silhouettes du cœur, trèal différentes des premières, utiles surtout pour juger 9 des dimensions antéro-postérieures de l'organe.

Dans l'examen antérieur, l'image du cœur appa-' rail sous la forme d'une ombre, en partie confoEdueJ avec celle du sternum, la dépassant it peine adroite! de la deuxième à. la quatrième cùte, la débordant] notablement à gauche et de plus en plus de haut eng bas, limitée de ce câté par une ligne irrégulièrem^at'l convexe, étendue de la deuxième côte à peu distance de la sixième ; cette ombre se confond ea] bas avec celle du diaphragme et du foie.

C'est à la fin des inspirations profondes que, boH l'image plus brillante des poumons remplis d'atr^ l'ombre du cœur se détache le plus nettement; &Cfi| moment aussi son contour inférieur, habiluellemeo^ confondu avec l'ombre du diaphragme et du foie, s'en distingue dans une plus ou moins grandA 1 étendue. Il semble même parfois s'en détacher com- J plètement et en être séparé par une bande clai horizontale. L'adhérence du péricarde au centl phrénique fait de ce phénomène un paradoxe qae Iq professeur Bouchard explique par la dépression dvl

péricarde entre le cœur el le diupbragme, eu avant el en arrière, pendant l'abaissement forcé de ce muscle, par la pénétration du tissu pulmonaire dans les dans gouttières horizontales ainsi formées et par la faible épaisseur, conséquemment la faible opacité du tissu cardiaque interposé à ce niveau.

Il est facile de reproduire à l'aide d'un calque le contour de l'ombre cardiaque portée sur l'écran. On peut ainsi, soos la réserve de se placer toujours dans les mêmes conditions d'examen, se rendre compte, à intervalles plus ou moins éloignés, des changements survenus dans la position, la forme et le volume d'un cœur. Mais cette ombre n'est pas une projection orthogonale et, pour lui restituer les dimensions qu'elle aurait si les rayons de Rûnlgen devenaient parallèles, des corrections sont nécessaires. On peut employer dans ce but le procédé imaginé par MM. Variot et Chicotot, Une simple régie de trois leur permet de calculer chacun des diamètres inconnus défaire cardiaque d'après trois longueurs connues : la distance du foyer radiogène à l'écran, le diamètre de l'ombre radioscopique et la distance des bords du cœur à la paroi Ihoracique appliquée contre l'écran. A vrai dire, de ces trois longueurs les deuxpremières seules sont mesurables pour chacun des sujets examinés; quant à la troisième, on est obligé de la supposer confornic à la moyenne établie par les recherches anatomiques sur le cadavre, aux différents Ages de la vie, el une telle supposition, surtout chez les adultes emphysémateux, ne concorde pas toujours avec la réalité ; c'estle point Faible de cette méthode de mensuration. Pour plus d'exactitude, mieux vaudrait, je croîs, comme je l'ai proposé, et avec l'aide do diaphragme^ iris dont j'ai recommandé l'emploi pour la détermination du point d'incidence normale au cours l'examen radioscopique, donner k l'ampoule toute une série de positions telles que le rayon BicLÈRE, — AffePl. thoraciques. '

18 LE MÉDIASTiN-

serait successivement tangent à divers points de la H périphérie du cœur; on pourrait ainsi tracer sur 1 récran uue image qui donnerait sans calcul et sans • corrections la forme et les dimensions de l'aire . cardiaque.

L'image radioscopique du cœur présente changements de forme synchrones aux contractions rythmiquesdecetorgane. Les mouvements observés ' difTèrent beaucoup d'un sujet ;\ l'autre et, chez un même sujet, d'un moment à l'autre. Le mouvement de la pointe, quand il est bien apparent, est toujours un mouvement de soulèvement qui porte la pointe assez rapidement vers la gauche, puis un retrait plus rapide encore qui ramène la pointe vers la ligne médiane. Mais ce n'est pas la pointe de l'ombre cardiaque, comme on aurait pu le supposer, qui présente d'ordinaire les déplacements les plus apparents. C'est la partie moyenne du bord gauche, correspondant à la cavité ventriculaire, à peu près J au point oii it croise l'ombre de la quatrième côte. Parfois même, c'est à la partie supérieure de ce'l bord, c'est-à-dire au niveau de la partie interne du j deuxième espace inlercostal, que le déplacement | est le plus accentué. La radioscopie montre que le "I cœur change de forme, mais ne change pas de posi- l lion quand il se contracte. Les déplacements du | bord gauche de l'ombre cardiaque correspondent f manifestement aux alternatives de vacuité et de 1 réplétion, de systole et de diastole veutriculaires.' I Pendant qu'on a ces mouvements sous les yeux, bî, 1 à l'exemple du professeur Potain, on ausculte le4 cœur à l'aide d'un stéthoscope flexible, on constate! très distinctement, comme l'enseigne ce mattre, qucf le premier bruit correspond au moment précis Obi le mouvemest de projection de l'ombre vers lai gauche prend fin pour être instantanément remplacé] par le retrait vers la ligne médiane. La projeclioM vers la gauche eal donc maniCeslement présysta^

Kque et correspond à la systole de l'oreillette, tandis que le mouvement de retrait correspond à la systole du ventricule. Apriis ce mouvement de reirait, vient une ampliation lente et progressive de l'ombre du cœur, d'observation assez délicate, qui correspond à la période de repos de l'organe, puis de nouveau se montre la brusque projection de l'ombre vers la gaucbe, pendant la systole auriculaire. Le professeur Polain et le professeur MaragUauo ont observé que cette projection de l'ombre coïncide avec le phénomùne extérieur du soulèvement de la pointe, perceptible à l'inspection et au palper du thorax. Celte coïncidence les a confirmés dans l'opinion antérieurement soutenue par eux que le soulèvement visible de la pointe, distinct de l'ébranlement brusque qui le suit, est un phénomène présystolique, dil à la systole auriculaire et <\ la distension consécutive des parois ventriculaires.

Les battements que perçoivent la vue et le palper dans la région précordiale, ces battements dits de la pointe, dont on fait si grand cas comme point de repère dans l'examen du cœur à l'aide des méthodes habituelles, témoignent d'une impulsion qui n'est pas toujours celle de la pointe du cœur, mais qui provient assez souvent de la paroi ventriculaire. C'est un fait que l'examen radioscopique met hors de doute dans un certain nombre de cas, en montrant la portion de l'ombre qui correspond réellement à ia pointe du cœur notablement audessous du siège de l'impulsion cardiaque contre la paroi thoracique. La radioscopie confirme, ft l'état normal comme à l'état pathologique, la vérité de l'adage clinique : " Tout ce qui bat n'est pas la pointe ».

Le contour droit de l'ombre du cœur, quand il dépasse l'ombre médiane, fait voir, principalement à l'examen postérieur et de préférence dans une position du tronc légèrement oblique, deamouvd-

ao

LE MËDIASTIN.

ments de même rythme que ceux de la ligne venlri-^ culaire. llsprécôdenl quelque peu ces derniers, sont A moins nettement perceptibles, moins étendus etj correspondent aux systoles de l'oreillette droitejf Le délicat appareil du D" Guilleminot, destiné i^ la cinématoradiographie de la circulation, perr mettra sans doute, dans un avenir prochain, une] analyse plus minutieuse et plus précise des formeaJ successives de l'ombre du cœur, aux différenlesy phases de sa révolution.

Pendant les mouvements d'inspiration, suFtoud d'inspiration profonde, deux facteurs interviennent pour modifier la forme de l'ombre cardiaque: l'abaissement du diaphragme et la diminution de la pres-| sion intrathoracique. Le plus souvent cette ombn se riïfrécit transversalement et s'allonge infériea-J rement. C'est la preuve que, par suite de l'a sèment du diaphragme, le cœur fixé en haut pren<lL dansle sac péricardique une position plus verticale.^ Cependant il arrive quelquefois, comme l'a remarquq le professeur Benedikt de Vienne, qu'une portion difl poumon gauche, s'iosiuuantdansune dépression daq péricarde entre le diaphragme et le cœur, relève 11 pointe de cet organe ; au lieu de se rétrécir, l'ombr^ cardiaque s'élargit alors à sa partie inférienreJ Pendant l'inspiration, il se produit à l'intérieur Am thorax une légère diminution de pression qui fai appel au sang veiaeux en même temps qu'à l'i ' atmosphérique. Ainsi s'explique l'ampliation l'ombre de l'oreillette droite pendant les mouvemei inspiratoires, que le professeur Bouchard a vue l premier sur l'écran fluorescent et dont lo docteni Guilleminot a fixé sur des clichés la forme l'étendue, à l'aide de son ingénieux appareil destin) à la cinématoradiographie de la respiration.

A tous les renseignements donnés par l'examaâ antérieur do l'ombre cardiaque, à l'état normal, i faut ajouter la mesure des déplacements de l'orgai»

sous l'influence des changemenls d'atlitude. MM. Yariot et Chicolot ont constaté, sur une dizaine d'enfants qui passaient successivement devant l'écran, du décubilus latéral droit à la station verticale, puis au décubitus latéral gauche, que le cœur se déplace de part et d'autre, du fait de la pesanteur, dans une étendue de 1 à 2 centimètres environ. Plus récemment j'ai vu que le passage du décubitus dorsal à la station debout modifie quelque peu les rapports du cœur avec la paroi antérieure du thorax, dans ie sens vertical.

L'esamen latéral, l'écran appliqué sur le côté

gauche du thorax, au-dessousda bras élevé en l'air,

donne, avec l'aide du diaphragme de plomb, une

image radioscopique du cœur, confondue en bas

avec l'ombre de la voûte diaphragmalique, en haut

avec celle des muscles du moignon de l'épaule, et

lont les deux bords, tranchant sur une lone claire,

^correspondent aux deux faces antérieure cl poslé-

u^earo du sac péricardique. Le bord antérieur se

*irïge obliquement de bas en haut et en arrière; il

Bimite, avec l'ombre du sternum dont il se détache,

ran espace clair en forme de triangle curviligne,

Kespace rêti-o-stemal. Le bord postérieur convexe

détache * presque veriicalecnent de l'ombre

S^apltragmatique ; il limite, avec l'ombre de la paroi

' )stérieure du thorax, un espace rectangulaire qui

{■'ôclaircit surtout pendant l'inspiration, l'espace

^tro-cardiaqiie. Les dimensions transversales de

Tbmbre interposée aux deux espaces clairs rétro-

bternal et rétro-cardiaque permettent jusqu'à un

serlaio point de mesurer le plus grand diamètre

otéro-pos lé rieur du sac péricardique et de son

ïontenn.

a résumé, on voit que l'examen radioscopique 1 cœur, principalement par sa face antérieure, Bêrmet de se rendre compte de sa situation, de sa ses dimensions, de son vo\ïia\e eX. ô.ô'îi

22 LE HÉnUSTlN.

modificalioDB qu'y apporte le jeu des fonctions respiratoire et circulatoire, tandis que la cinémataradiographie donne le moyen de fixer l'image de ces modifications, même les plus légères, et de les étudier tout à loisir.

C'est surtout pour l'examen du cœur que les renseignements donnés par les rayons de Rônlgen sont de tous points comparables à ceux de la percussion, La thèse récente du docteur Saiitiard montre deux figures comparatives d'un même cœur, obtenues l'une par la percussion, l'autre par la radioscopie; ces figures sont exactement superposa blés. La percussion, entredes mains très exercées, est un merveilleux agent d'exploration qui permet, non seulement la recherche des hypertrophies totales, mais encore celle des hypertrophies partielles capables.de produire des déformations limitées de la zone de malité cardiaque. Il faut reconnaître cependant que la percussion du cœur n'est possible ni en arrière ni dans l'aisselle, qu'appliquée à la recherche de l'oreillette droite, elle ne donne trop souvent que des renseignements vagues et incertains, et que, même pour l'étude des ventricules, l'interposition d'une lame épaisse de tissu pulmonaire emphysémateux peut la rendre très difficile, sinon presque impossible. La conclusion, c'est que, pour l'exploration physique du cœur, les rayons de RiJntgen complètent souvent avec avantage la percussion, en donnant au médecin, avec les corrections convenables, des signes plus évidents, plus certains et plus minutieusement précis.

Je viens d'insister assez longuement sur l'examen radioscopique du cœur et sur les renseignements qu'on est en droit de lui demander, pour qu'il me ' soit permis de brièvement énumérer les altections cardiaques et péricardiques où cet examen peut venir en aide au diagnoalic.

Dans les péricardites avec épanchement, dans

îropéricarde, dans l'hémopéricapde, l'examen radioscopique monlre avec netteté sur l'écran la Torme spéciale, dite un lirior/m, que prend le sac péricardique distendu par une colleclion liquide; il fait constater la disparitionplus ou moins complète des naouvements rythmiques de l'ombre cardiaque; enfin, par les cbangements qui surviennent dans l'étendue de cette ombre, il permet de mesurer approximativement les variations de quantité du liquide épanché.

Dans les cas de pneumopéricarde, si rarement observés, on peut prévoir que la radioscopie fournira des signes aussi pathognomoniques que dans le pneumothorax.

La symphyse péricardique compte au nombre de ses meilleurs signes l'invariabilité de la matité cardiaque dans les diverses attitudes. Il est vraisemblableque les rayons de Rûntgen feront voir de mfime en pareil cas l'invariabilité de la situation de l'ombre cardiaque, quelle que soit l'attitude du malade.

Aucun mode d'examen ne révèle mieux que l'examen radioscopique les atrophies, les arrêts ou les insuffisances de développement du cœur. C'est un spectacle surprenant, chez nombre d'anémiques, de débiles, de tuberculeux ou de candidats à la tuberculose, de voir combien sont restreintes les dimensions de l'ombre cardiaque, presque tout entière confondue avec l'ombre médiane de la colonne vertébrale et du sternum , qu'elle ne dépasseguère à gauche que par sa pointe.

Grâce aux notions précises qu'on doit aux recherches radiographiques du professeur Levy-Dorn sur les dimensions du cœur aux différents ftges, aucun mode d'examen ne monlre mieux non plus les divers degrés et les diverses formes d'hypertrophie cardiaque. Il fait reconnaître l'hypertrophie totale et les hypertrophies partielles du cœur dans les scléroses artérielles et rénales, dans les lésions en docardi tiques

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des orifices et des valvules, dans les affections chronix^ues des voies respiro-loires, en uo mot daas toutes les conditions palhogÉuiques qui modifient le volume du myocarde; il aide particulièrement à découvrir l'hypertrophie de l'oreillette droite, moins accessible aux autres procédés d'exploration. 11 permet le diagnostic diËférenliel de l'hypertrophie apparente et de l'hypertrophie vraie. C'est ainsi que les rayons de Riintgen ont contribué à ruiner l'opinion de Oermain Sée sur l'hypertrophie dite de croissance et à montrer qu'il n'existe pas d'hypertrophie réelle et persistante, qu'on puisse légitimament attribuer à la croissance même. Ils serviront sans doute à étudier avec plus de précision, non seulement les hypertrophies pathologiques, mais les hypertrophies physiologiques du cœur, celle du travail musculaire et celle de la grossesse en particulier.

C'est surtout l'étude des dilatations plus ou moins temporaires des diverses cavités cardiaques qui est appelée à. bénéficier de la rapidité et de l'exactitude du nouveau mode d'examen. Pour en citer quelques exemples, déjà le D' Schott do Nauheim a constaté sur l'écran fluorescent, chez les jeunes gens, la dilatation aiguë du cœur qui suit une course rapide et disparait avec le repos. Le professeur Bouchard a observé de même la brusque et considérable ampliation du cœur qui se montre chc^ l'enfant atteint de coqueluche, au moment de l'inspiration particulièrement péniblequi suit la quinte. Enfin le professeur Potain, poursuivant ses recherches sur le rille de la dilatation du cœur droit dans les accidents pulmonaires consécutifs aux troubles gastro-hépatiques, a vu, chez une jeune femme à vive impressionnahilité nerveuse, l'ingestion de quelques gouttes d'eau faire apparaître sur l'écran une image subitement agrandie du cœur droit. Chez les asystoliques, on peut mesurer les progrès de la dilatation cardiaque,