LE CŒUR

iSiiç comment elle décroît sous l'influence du s ou des divers toniques du cœur, et constater {eltement l'action Ihérapeulique de ces médicaments. C'est ainsi que dans la thèse du docteur intiard, au milieu d'intéressantes figures montrant

Fïg. 3. — Imagée nidioscopiqucs du cceur emprunlOcs à la thèse du D' Soutiard. — I, Epauchemeut péricardique. — II, Hypertrophie ventriculaire gauche, consécutiïe i une inEamaance aortique. — III, Dilatation des cavités droites et gauches, consécutive à une nÉphrile interstitielle. — IV, Variations de volume, à quelques jours d'intervalle, sous l'influence du repos et de la digitale, d'un cœur dilntf.

les divers aspects radioscopiques du cœur dans l'épanchement pcricardique, l'insurOsance aortique, le rétrécissement mitral pur, la néphrite interstitielle, etc., on en trouvera qui reproduisent les images successives d'un cœur dilaté par asystoUe, avant et après l'administration de la digitale (fig. 31. Les rayons de ROntgen sont employés depuis peu de temps à l'étude des dilatations et des hypertrophies du cœur, mais on est en droit de prédire qu'ils ajouteront à nos connaissances sur ceUe çB.T;V\ft

LE MÉDIASTIS.

si importante de la pathologie cardiaque, en n temps qu'ils serviront journeHement,danalapratiqu6Ï courante, au diagnostic de ces altéralions.

pas jusqu'aux souffles anorganiques dont ils neé puissent aider ii saisir f/e visu le mécanisme, comm le montrait tout récemment le professeur Polain, combinant l'examen radioscopique du cœur avecj l'auscultation à l'aide" d'un stéthoscope flexible. Toujours ce maitre a rencontré le maximum des souffles anorganiques au niveau du point du bord gauche de l'ombre cardiaque où le mouvement de ■ retrait correspondant ii la systole ventriculaire était le plus marqué ; jamais en l'absence de ce moase^'M ment de retrait il n'a trouvé de souffle anorganiqueJ^ Aussi se croit-il plus que jamais autorisé à afGnne| que lessouffles anorganiques sont des bruits cardia* pulmonaires, liés àla brusque expansiondupoumoiâ qu'entraîne dans son retrait la systole des ventrï-4 cules.

Enfin les rayons de Rôntgen peuvent aidera l'étudej des malformations congénitales du cœur et à l'intei prétalion des signes physiques qui révèlent leiB existence. C'est ainsi que tout dernièrement, chez OM jeune homme de dix-neuf ans, atteint de cyaaoH congénitale et présenté à là Société médicale déà hôpitaux par le D' Duflocq, j'ai pu démontrer { l'examen radioscopique et la radiographie que 1 foyer principal du frémissement cataire, aoorradl lement perçu dans le troisième espace intercoi' gauche, était situé au-dessus du cœur et avait pw point de dépari l'orifice rétréci de l'artère pulm naire, mais non, comme on le supposait, eu rai du siège insolitedu frémissement cataire e t du souffl concomitant, une inocclusiou du seplum înteRJ ventriculaire.

Si je n'ai pas fait mention des eclopies cardiaqaei c'est que je me propose de les étudierplus loin, av< les déplacements du médiastin.

- LAORTE.

L'image radioscopique du cœur, ou plus exaclenient du sac péricardique, comprend, à sa partie supérieure, sans délimilation oetLe, la portion initiale des gros vaisseaux de la base sur laquelle le péricarde se prolonge. Au contour ventriculaire fait suite le bord gauche de l'artère pulmonaire, et le contour de l'oreiliette droite est continué par le bord droit de la veine cave supérieure. Aucun des gros vaisseaux de la base du cœur n'est donc inaccessible à l'examen radioscopique, mais c'est principalement à l'exploration de l'aorte que sert cet examen.

A l'état normal, chez les sujets jeunes, l'aorte thoracique ne se révèle sur l'écran lluorescent ni dans l'examen antérieur ni dans l'examen postérieur ; l'ombre qu'elle projette est entièrement masquée par l'ombre médiane, de l'orme rectangulaire, â bords verticaux et parallèles, qui divise l'image du thorax au-dessus du cœur, en deux moitiés symétriques, c'est-à-dire qu'elle se confond complètement avec les ombres superposées de la colonne vertébrale et du sternum.

L'examen latéral gauche, l'écran appliqué sur le côté gauche du thorax, au-dessous du bras élevé en l'air, découvre, comme on l'a vu précédemment, l'ombre du sac péricardique limitée par deux espaces clairs, l'espace rétro-sternal en avant et l'espace rétro -cardiaque en arrière; celte ombre se conlinue en bas avec l'ombre du diaphragme, en haut avec l'ombre des muscles de l'épaule et celle de la colonne vertébrale. Quelques-unes des lignes de celte image radioscopique dessinent partiellemenirombre portée par l'aorte thoracique. C'est ainsi que, dans le triangle curviligne figuré par l'espace clair rélroslernal, le côté postéro-inférieur et l'angle postérieur correspondent à Ja portion ascendante ûa VaQ^Va.

28 LE MÉDIASTIN.

D'autre part, l'ombre de la moitié inférieure de laporlioQ descendante de l'aorte thoracique forme, avec l'œsophage qui l'accoin pagne, la limite postérieure de l'espace clair rétro-cardiaque. Quant à la portion horizontale de l'aorte et à, la moitié supérieure de sa portion descendante, leur ombre est entièrement confondue avec l'ombre des muscles de l'épaule et celle de la colonne vertébrale. Ainsi l'examen latéral gauche montre seulement les parties initiale el terminale de l'ombre portée par l'aorte thoraciqne sur l'écran lluorescent.

L'esamen latéral droit proprement dit, c'est-â-diro avec l'écran appliqué sur le côté droit du thorax, au-dessous du bras élevé en i'air, est inférieur en utilité au précédent; il peut être négligé sansinconïéuienl dans l'exploration de l'aorte che-t un sujet normal. Mais dans l'attitude exigée par cet examen, si on invite te sujet à tourner sur lui-même, tout en continuant à s'appuyer par son côté droit sur l'écran demeuré immobile, jusqu'à ce que celui-ci forme avec la face antérieure du thorax un angle d'environ -io", on obtient la position la plus favorable à l'inspection de la crosse aorlique. L'examen dans cette position spéciale peut Être désigné sous le nom d'examen oblique antérieur droit. La situation respective de l'ampoule radiogène, du sujet examiné et de l'écran fluorescent doit être telle que le rayon perpendiculaire à l'écran, autrement dit le rayon normal, pénètre, après sa sortie de l'ampoule, derrière l'épaule gauche du sujet et traverse successivement d'abord la portion descendante, puis la portion ascendante de la crosse aortique avant d'atteindre l'écran. Plus brièvement, les deux por- , lions ascendante et descendante de la crosse aortique >' doivent être sur le trajet du rayon normal. Pour ce ' mode d'examen comme pour le précédent, l'emploi ; d'undiaphragmc de plomb est presque indispensable, et le diaphragme-iris que j'ai spécialement appro-

ni & la déterminatioa du point d'incidence nor- Rnale est Eurtout recooimaDdahle en pareil cas.

Dans l'examen oblique antérieur droit, l'image F radioscopique du thorax esl plus complexe que dans l'examen antérieur ou postérieur. Sans entrer dans tous les détails de sa configuration, elle présente trois zones claires, d'inégale étendue, limitées et , séparées par deux ombres verticales distinctes, I l'ombre de la colonne vertébrale k gauche de l'obserf- vateur et l'ombre du cœur à sa droite. Dans cette position, le cœur semble avoir perdu sa pointe ; il \ offre la forme d'un triangle k peu près ëquilatéral ' dont la base se confond avec le diaphragme. De l'angle supérieur du triangle cardiaque s'élève un prolongement, une sorte de bourgeonnement vertical, Cette étroite bande d'ombre qui continue en I haut l'ombre du cœur n'est autre chose que la pro- [ jectiOD sur l'écran dgp ombres superposées des deux ' portions ascendante et descendante de la crosse aortique. Le prolongement aortîque de l'ombre du I cœuF olfre une teinte très sombre, contrastant [ avec la bande claire qui le sépare de l'ombre de la colonne vertébrale. Il se montre également large dans toute sa hauteur et se termine au niveau de ) l'articulation sterno-claviculaire et de la troisième l ■vertèbre dorsale par une extrémité arrondie, parfois ' nn peu plus renflée et toujours de teinte plus sombre [que le reste. Dans les conditions d'examen les plus [ favorables, ses deux bords et la demi-circonférence J qui limite son extrémité supérieure sont le siège de f mouvements rythmiques d'expansion, synchrones I AUX systoles cardiaques et aux pulsations caroti- ; c'est la preuve qu'il s'agit bien de la pro- Fjeotion de la crosse aortique. Pour l'étude et l'interl|iFétatton de toutes les particularités de cette image rradioscopique de l'aorte, je renvoie à l'intéressant F mémoire du D'' Holzknecht de Vienne; je lui ai P'emprunlé plus d'un trait de la descriplion qui pré-

LE HBDIASTIN.

cédc, après en avoir maintes fois vérifié la parraJte QXuUtude.

En rc-Aumi^. l'exploration de Taùrle thoraciqiiê, à l'uiiJ» (le l'écran lluorescent, doit comprendre, pour dlr» complète, quatre examens successifs dans des positions dlITârentes du sujet : l'examen antérieur, l'eiamen postérieur, l'examen latéral gauche, et surtout riixnmen otiUque antérieur droit, sans compter qu'il ost tréti utile de faire tourner lentement le sujet iur lui-mOme, de manière à passer graduellement, par exomplu. de l'exameu antérieur à l'examen oblique anttiriciir droit, ou luce versd, saas cesser d'otiHurvor itur l'écran toute la série des images de lu cro<>No uortique. Pour être en droit d'affirmer que l'aurtu a ton calibre ptiyâiologique depuis le cœar Juii(|U*nu diapliru^mo, il ne suffit donc pas de ne la diicouvrir ni i\ l'exumen antérieur ni <t l'examen posl^rieiir, il fuiit encore, A l'examen latéral gauche, trouver aux doux «spaces rétro-sternal et rélrocantinqiiu It'ur clarlL> et leur étendue habituelles; il but iturtuut, & l'examen oblique antérieur droit, reconnallre au prolongement aortique de l'ombre cardiaque sa forme et ses dimensions normales. D'ailkiurs cette constatation n'est possible que s'il n'rïiii»to aucuno lésion des autres organes thorafllqUDB cupublu de troubler l'image observée sur rOoraii(llt(.4).

Au HUJcl du t'uorte thoracique, voici les principaloD quiiittiuus dont on peut demander la réponse aux rayons do ItUntgen : le vaisseau a-t-il ou non ses dimonsions normales? est-il seulement allongé, di- Intt' ou véritablement anévrysmal?

Clieï les adultes et surtout chei les sujets âgés, d'ailleurs bien portants, la radioscopie du thorax montre fréquemment, à l'examen antérieur ou postérieur, une image très différente de celle que j'ai présentécplus haut comme l'image noruiale. L'ombre médiane du thorax, au-dessus du cu>ur, n'est plus

limitée par des borda verticaux, parallèles et immobiles. Elle est débordée du câLé|;auche, parfois même des deux c6lés, par une saillie à contour demicerclé, animée de mouvements d'expansion très nets que rythment les battements du cœur. Celte saillie pulsalile débordant l'ambre médiane appartient nianirestenifint ù l'ombre du la crosse nortiquo.

Elle permet d'en étudier partiellement, à l'examen antérieur ou postérieur, le siège, les dimensions et les limites, mais n'autorise nullement le diagnostic d'anévrysme, ni même de dilatation de l'aorte, si toutefois son diamètre n'excède pas les limites habituelles. L'esislence d'une telle saillie pulsutile, du cAté gauche de l'ombre médiane ou même des deux côtés, permet seulement d'affirmer que l'arc de cercle figuré par la crosse de l'aorte s'est agrandi et qu'il n'est plus entièrement contenu dans l'esçac^

32 LE MÉDiASTiN.

limité par deux plans antéro-poslérieurs Ungents aux hords du steroum et de la colonne vertébrale, en un mot elle témoigne seulement de l'allongement de la crosse aortique. Cet allongement est le plus souvent la conséquence de l'athérome, tout au moins d'une allération chronique, dégénérative ou inflammatoire, des parois artérielles, et fréquemment s'accompagne d'un allongementsemblable des artères périphériques devenues Qexueuses sous l'influence des mêmes causes. Qu'il me soit permis, à ce sujet, de répéter ce que je disais il y a trois ans {25 juin 1897) à la Société médicale des hôpitaux : « L'examen radioscopique d'un assez grand nombre de personnes nous a montré que les sujets porteurs d'artères périphériques flexueuses ont presque tous une aorte visible sur l'écran fluorescent dans une plus ou moins grande étendue, à gauche de la colonne vertébrale, k l'endroit où la crosse change de

direclion et devient verticalement descendante

11 est un autre signe que nous avons vu plusieurs. fois coexister avec l'allongement et la flexuosité des artères périphériques et dont la constatation permet encore plus sûrement de prédire qu'on verra sur l'écran l'aorte déborder la colonne vertébrale. C'est l'existence, entre le bord interne de l'omoplate gauche et l'épine dorsale, d'une zone plus ou moins étroite où l'oreille appliquée contre le thorax entend les deux bruits du cœur, tandis que, tout autour de cette région limitée, elle ce les entend pas ou les perçoit beaucoup moins distinctement. Chez des malades présentant ce foyer dorsal d'auscultation' > des bruits du cœur, nous avons constaté qu'un objet métallique, tel qu'une petite pièce de monnaie, appliqué sur la peau, précisément à l'endroit oti le stéthoscope avait fait entendre ces bruits au maximum, apparaissait sur l'écran soua la forme d'une tache très sombre occupant exactement le centre de l'ombre portée par la portion débordante de l'aorte.»

^mbre de l'anrte déborde ainsi l'ombre médiane, les pulsations qu'elle montre sont lanlfiL d'une observation quelque peu délicate, tantôt au contraire frappent les yeux par leur remarquable amplitude. Ce dernier phénomène est surtout accentué dans l'insuffisance des valvules aortiques, si bien qu'un simple coup d'œil jeté sur l'écran fluorescent suffit parfois à faire rechercher par l'auscultation le souffle caractéristique de cette lésion. Les pulsations de l'ombre aortlque sont aussi très apparentes dans les cas si nombreux où les battements des artères périphériques sont plus manifestes qu'à l'état normal, par exemple dans la chlorose, dans la maladie de Basedow, dans le saturnisme chronique, dans les hypertrophies 'venlricul aires qui accompagnent les scléroses rénales ou artérielles. Ces pulsations sont visibles dans une élemiue d'autant plus grande qu'à un allongement plus prononcé de l'arc de la crosse se joint, fe chaque systole ventriculaire, une impulsion plus énergique de l'ondée sanguine lancée dans l'aorte et que la tension à l'intérieur du vaisseau est soumise alternativement, pendant la contraction et le repos du cœur, à des oscillations plus amples.

En présence d'une saillie manifestement pulsatile qui déborde dans une notable étendue un ou deux côtés de l'ombre médiane et dont le diamètre excède plus ou moins, à n'en pas douter, celui de l'aorte normale, il est difficile de ne pas penser à l'existence d'unanévrysrae. C'est cependant un diagnostic qu'il faut se garder avec soin de porter trop vite. La dilatation générale de la crosse, sans anévrysme, se traduit souvent, à l'examen antérieur ou postérieur, parune image radîoscopique dugonre decellequeje viens de décrire. Pour toute exploration de l'aorte, mais plus particulièrement en pareil cas, il est indispensable, comme le recommande dans un travail récent le D'"Hofzl;necht de Vienne, d'avoir recours à Béclùre — Affect. thoraciques. ■j

34 LE MÈlUiLSTIN.

Texamen oblique aDlérieur droit. Ce mode d'examen permet de voir si loml^re rahanée qui représente sur IVcran la projection superposée des deux portions ascendaule et descendante de la crosse possède sa forme et ses dimensions normales, ou comment cette ouibre est modifiée. (Juand elle est notablement plus large qu^à IVtat normal dans toute sa hauteur^ mais continue cependant à être limitée par des bords parallèles, c'est qu'il existe seulement une dilatation générale du vaisseau, saais anévrysme proprement dit. En ce cas se jcànt souvent, à Talloniienient et a la dilatali(>n de la crosse aortique, une plus iirande élévation de Tare qu'elle décrit, comme eu ténj(.tii:De la situation du sc»mmet de l'ombre qui dépasse plus ou moins le niveau normal. Par contre, on peut admettre qu'il existe un anévrysme commenrant de la crosse aortique quand l'ombre, normalement rubanée, au lieu d'être limitée par des bords parallèles plus «.'U moins distants, porte sur son trajet quelque renllement insolite. Le siège, la forme et les dimension? du renllement anormal varient d'un malade à l'autre. 11 occupe, suivant les cas, le sommet, la base ou la partie moyenne de l'ombre aortique: il déborde >ymetriquënjent de part et d'autre son axe vertical ou la déforme latéralement et î^'incline soit vers l'ombre du sternum, soil vers celle de la colonne vertébrale: tantôt il fait suite sans intermédiaire ou presque directement à l'ombre du cœur, tantôt il est relié à celle-ci par une sorte de p^^'dicule qui la fait parai Ire surmontée de limage d'une massue: ses dimensions sont plus ou moins <;tendues, sa forme plus ou moins régulière: il est le plus souvent animé de pulsations facilement visibles. Quelques variétés qu'il présente, l'existence d'un renllernent anormal de l'ombre aortique, nellem'înt constaté à l'examen oblique antérieur droit, penn^ît, même en l'absence de tout autre signe pliy^jque et d^* tout trouble fonctionnel, Je diagnostic