II. — LES DÉPLACEMENTS DU MÈDIASTIN

C'est un fait depuis longtemps connu que les orfçanes du mûdiastin peuvent, dans certaines conditions pathologiques, se déplacer, puis reprendre, après un temps plus ou moins long, leur situation primitive. Les méthodes usuelles d'exploration permettent de constater ces changements de position et de percevoirpar exemple, à droite du sternum, les battements ot los bruits du cœur quand cet organe est repoussé par un grand épanchement liquide de.li plèvre gauche, ou attiré par la rétraction du poumon droit sclérosé. 11 n'est pas rare, dans le premier cas, d'assister au retour du cœur à sa place normale, après la disparition spontanée ou provoquée du liquide pleural. Ainsi, depuis longtemps, la main et l'oreille nous révèlent les déplacements pathologiques des organes invisibles cachés dans le i diastin. Aujourd'hui, la découverte deRontgenni permetde poursuivre, dans de meilleures conditions, l'étude de ces déplacements qu'elle met pour ainsi dire sous nos yeux.

Pyramide quadrangulaire étendue de la fourchette sternale au diaphragme, et limitée en avant par le . sternum, en arrière par la colonne vertébrale, de | chaque ct^té par le poumon correspondant, le médiastin est, sur ses deux faces latérales, le siège â^

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LES DÉPLACEMENTS DU MÉDIASTIN

pressions et de tractions dont l'énergie varie d'un moment à l'antre, sous l'influence des mouvements respiratoires. D'une part, les deux côtés du médiastin sont soumis, par l'intermédiaire des voies respiratoires, à, la pression atmosphérique. La pression diminue, on le sait, quelque peu, à l'intérieur des bronches, pendant l'iaspiralton; elle augmente au contraire, pendant l'expiration, surtout pendant ''effort; mais, à, l'état normal, quand les deux igrandes divisions de l'arbre bronchique sont également perméables à l'air, elle s'exerce également sur les deux cdtés du médiastin. D'autre part, ces mêmes c<Més, reliés par l'intermédiaire du tissu élastique des poumons, comme par un ressort toujours tendu, aux parois latérales du thorax, sont ainsi soumis à des tractions permanentes. Ces tractions sont plus l'orles pendant l'inspiration, oti le thorax se dilate, que pendant l'expiration, oii les parois thoraciques se rapprochent; mais normale- ;t, quand les deux poumons ont la même élasticité, icUes demeurent toujours égales à gauche et à Iroite. Ainsi le médiastin à Télat physiologique ne irésenle aucune tendance au déplacement latéral. Les déplacements pathologiques du médiastin irésultent toujours d'une difTérence d'énergie entre [les pressions ou entre les tractions simultanément .exercées sur ses deux faces latérales. Ils soûl per- .nenls ou momentanés, suivant que la cause de letie différence d'énergie est elle-même perma- Ibente ou qu'elle existe seulement à l'occasion des ■ands mouvements respiratoires.

1° Déplacements permanents. — Les déplacements ^permanents du médiastin ont été les premiers ■observés à l'e.xamen radioscopique. Tantôt ils prolennent d'une augmentation de pression sur l'une :e ses deux faces latérales. En ce cas. ils accomignent soit les épanchements liquides de la grande kvité pleurale, soit les épanchements gazeux avec

44 LES DÉPLACEMENTS DU MÉDIASTIN

hypertension, dans le pneumothorax dît à soupape, soit plus rarement les pleurésies interlobaires ou | médiasiines, soit enfin le développement dans le parenchyme pulmonaire de kystes hydaliques ou de néoplasmes volumineux. Tantût ils proviennent d'une traction plus forte exercée sur l'une de ses faces latérales par un poumon sclérosé, recouvert de feuillets pleuraux épaissis et le plus souvent adhérents; tout se passe comme si le médiastin était directement relié à la paroi thoracique par un tissu de cicatrice. La cause la plus fréquente de ces rétractions est la tuberculose pulmonaire.

Le professeur Bouchard a décrit le premier ] l'image radioscopique du médiastin refoulé ou ' rétracté. A l'examen antérieur ou postérieur, quand la colonne vertébrale et le sternum du sujet examiné sont bien sur le trajet du rayon normal à l'écran, l'ombre médiane du thorax, au-dessus du cœur, au lieu d'être limitée par des bords verticaux et parallèles, est débordée d'un côté par une ombre triangulaire à sommet supérieur, La base de cette ombre triangulaire se confond inférieurement b l'ombre du cœur, avec l'ombre des ventricules quand elle est â gauche, avec celle des oreillettes ' quand elle siège k droite. L'ombre anormale est * observée du côté sain du thorax si le médiastin est refoulé par un épanchement ou un néoplasme, du côté malade s'il est au contraire rétracté. La largeur de l'ombre permet de mesurer le déplacement du médiastin.

Ce n'est pas seulement la partie supérieure da médiastin qui est ainsi refoulée du ciHé sain oa rétractée du côté malade, c'est également la partie inférieure, le sac péricardique et son contenu. Ces , déplacements pathologiques du cœur méritent d» J retenir parliculièrement l'attention; leur étude &| l'aide des rayons de Rùntgen a permis de rectifiera certaines noiions généralement admises.

LES DÉPLACEMENTS DU MÉblASTIN. 45

Bergonié et Carrière ont bien étudié le déplacemeot du cœur a gauche consécutif aux épanehemenls liquides de la plèvre droite. Au cours des épanchenients peu abondants, dans le décubitus dorsal, la pointe du cœur n'est pas déplacée. Mais vient-on k faire asseoir le malade et surtout à le faire coucher sur le cfllé gauche, aussitôt on constate, sous l'influence du poids de l'épanchement, un déplacement de la pointe vers la gauche de 3 à S centimètres, c'est-à-dire beaucoup plus étendu que le déplacement produit à l'état normal par les changements d'atlitude. Avec des épanehemenls abondants, on note un déplacement de la pointe plus étendu mais permanent que modifient k peine les changements de position du malade.

C'est le déplacement du cœur à droite dont l'élude a surtout été renouvelée en partie, grâce à l'examen radioscopique. Dans certaines conditions pathologiques, on sent les battements du cœur à droite du sternum. Le l'ait est depuis longtemps connu, il est incontestable, mois peut être diversement interprété.

En notre pays, les auteurs classiques admettaient tous que les déplacements du cœur par les épanchements pleuraux gauches ou par les rétractions droites, agissent sur sa pointe plus que Euv sa base, redressent son axe, le rendent d'abord vertical, puis, dans les cas extrêmes, oblique en sens inverse, de telle sorte que la pointe bal à droite, l'axe du cu!ur étant renversé comme dans les faits de dexlrocardie congénitale. Cependant M. le professeur Bard de Lyon faisait remarquer, depuis plusieurs années déjà, que cette description classique reposait uniquement sur des interprétations cliniques et qu'il n'existait pas un seul cas de déplacement acquis du cœur où l'autopsie eût fait réellement constater le renversement de l'axe cardiaque. M. Bard eut le mérite do montrer d'abord à l'aide

LES DÉPLACEMENTS DU MÉDUSTliV.

de lexameQ clinique seul, puis avec le témoignage irrécusable de plusieurs autopaies, que les épanchements pleuraux gauches ou les rétractions droites, qui entraînent une déviation du cœur à droite, déplacent cet organe en masse, sans que la direction générale de son axe soit modifiée. Dans ces cas, c'est la base du cœur qui s'avance le plus loin à droite, elle peut atteindre et même dépasser la ligne mamelonnaire; quant à la pointe, déplacée dans le. même sens, elle ne dépasse pas la ligne médiane. Les recherches expérimentales de M. le professeur Pitres de Bordeaux confirmèrent la thèse . soutenue par M. Bard.

Enfin les rayons de Hontgen la mirent tout à fait hors de doute, en permettant, par une véritable biopsie, de voir nettement, pendant la vie des malades, la forme et la siluation du cœur déplacé. C'est ainsi que chez un homme, porteur d'un grand épanchement de la plèvre gauche, dont le thorax, était soulevé par les battements cardiaques dans le sixième espace intercostal droit, à 15 centimètres de laligne médiane, je vis, à l'examen radioscopique, le cœur déplacé en masse, sans renversement de son axe : « Examiné par devant ou par derrière, le câtè gauche du thorax du malade apparaît entièrement obscur. Sur la clarté brillante du cfité droit, se détache l'ombre de la portion du cœur déplacé qui déborde le sternum. On cuustate d'abord que le cœur est en réalité beaucoup plus déplacé à droite que no l'indique la percussion. Puis deux traits essentiels témoiguent que cette ombre appartient à la base du cœur, mais ne correspond pas &la pointe. D'une pari elle est limitée par un contour ii peu près demi-circulaire, qui devient manifeste, surtout à la lin des inspirations volontairement profondes : un voit à ce moment la clarté pulmonaire s'insinuer comme un coin eflilé entre l'ombrecardiaque arrondie et l'ombre du d6me hépatique.

LES DÉPLACEMENTS DU MÉDIASTIN. i7

ulre part elle ne présente pas les mouvements brusques, les changements de forme soudains qui, normalement, traduisent aux yeux la systole ventriculaire au voisinage de la pointe. » Peu de temps avant, le D' Carrière avait eu occasion de publier une observation analogue. Le D' Signeux a, .sur mon conseil, consacré à cette question sa thèse inaugurale et depuis qu'elle a paru, j'ai pu observer plusieurs autres laits du même genre.

En résumé, dans les épanchements pleurétiques gauclies, si le déplacement du cœur est pour ainsi dire de règle, le cœur est toujours refoulé en masse, jamais il n'est renversé sur son axe, jamais la pointe ne bat à droite, jamais elle ne dépasse la ligne médiane. Tout au plus existe-t-il un relèvement de l'axe du cœur qui tend à devenir vertical. Ce qui faat à droite du sternum, c'est l'oreillette droite ou l'aorte.

Le déplacement du cœur, dans les épanchements de la plèvre gauche, n'a pas seulement un intérêt de curiosité. C'est parfois un problème difficile, quand le cùté gauche du thora>: est à la fois mat à la percussion, silencieux à l'auscultation et sombre à l'examen radîoscopique, de savoir s'il existe un épanchement pleural ou si tous ces signes ne sont pas les reliquats d'une pleurésie dont l'épanchemeat est résorbé. Dans' ces conditions, si le cœur ne déborde pas le bord droit de l'ombre médiane, il est tout a fait invraisemblable qu'il exisie un épanchement capable de rendre obscur tout un cùté du thorax, du sommet h la base. Si, au contraire, l'ombre du cœur dépasse notablement l'ombre du bord droit du sternum, c'est une très forte présomption en faveur d'un épanchement pleural. Quand le diagnostic d'épanchemeot pleural gauche est hors de doute, l'examen de l'ombre du cœur et la mesure de son déplacement vers la droite constituent un des meilleurs moyens d'apprécier la marche de

LES DÉPLACEMENTS DU MÉDUSTIN

l'épanchement, de juger s'il augmente ou s'il se résorbe.

jes rayons de Runtgen ont confirmé l'opinion défendue par le proTesseur Bard non seulement dansladextrocardieparépancberaenLpleural gauche, mais aussi dans la dexlrocardie par sclérose pulmonaire droile. Dans celte dernière afTection, les ballemenls du cœur sont souvent perçus h droite dans un point symétrique au choc normal de la pointe à gauche. Or dans toutes les autopsies qui ont été faites, dans tous les cas où a été pratiqué l'examen radioscopique ou radiographique (cas de MM. Fernet, Moutard-Martin, Capitan, Barbier), on a pu conslaler de la façon la plus nette qu'il n'y avait pas inversion du cœur, mais seulement translation du cœur vers la droite, le grand axe de l'organe restant toujours dirigé de haut en bas et de droite à gauche. Dans une observation du D'Barbieroù les battements du cœur apparaissaient à la vue et au palper, à un traversde doigt en dehors du mamelon droit, l'examen radioscopique montra que la pointe du cœur déplacé demeurait encore de un à deux centimètres en deç^ du bord gauche du sternum. Un de mes anciens élèves, le docteur Remoussenard, vient tout récemment d'écrire sur cette question des battements de cœur à droite, en particulier dans la sclérose pulmonaire droite, une excellente thèse.

L'examen radioscopique montre aussi qu'il n'existe pas de déplacement du médiaslin dans certains cas où les battements du cœur, perçus à droite du sternum, tendent à faire admettre une ectopie pathologique de cet organe. C'est ainsi que chez un malade observé avec moi par les docteurs Gaillard et Oudin, noua avons pu constater la transmission des battements du cœur âlaparoi thoracique droile par l'intermédiaire d'un poumon sclérosé et induré, sans que le cœur eût quitté sa place. On voit

LES DÉPLACEMENTS DU MERUSTIN

dans l'étal palliologiquc, mieux encore qu'à

l'état normal, l'examen radioscopique fait rassortir la

vérité de l'adage déjà cité : «Tout ce quibatn'eslpas

la pointe ilij;. 7). '■

2'' Déplacements momentanés. — Li's drjilace-

meDls momentaDés du médiaslia sont intimement liés aux. mouvements respiratoires. Ils constituent un chapitre relativement neuf de la radioscopie médicale, intéressant à la fois au point de vue de la Ihéorie et de la pratique. Ou les observe dans des conditions très différentes.

Tantôt ces déplacements momentanés ^se^ snpep- BÉà-ïBE.,-,— ;AffMt- thCraciqùéi.;^: ,-, •,- ,J ^

LES DÉPLACEMENTS DU MÉDIASTIN

posent pour ainsi dire k un déplacement permaueril du naédiaslin, tel qu'il vient d"ôlre étudié. Ils représentent les oscillalions plus ou moins amplesj alternativement apportées, dans un sens et daai l'autre, par les mouvemenlâ respiratoires & ui médiastin manileslement déplacé. Tantôt ils apparaissent seulement k la fin des inspirations voloalaîrement profondes, alors qu'une respiration tranquille ne montre rien d'anormal dans l'image radioscopîque du médiastin. D'où la règle pratique de rechercher l'existence de ces déplacements en invitant les malades placés devant l'écran ^ faire quelques inspirations aussi profondes que pos-' sible.

Quand un épanchement liquide ou hydro-aérïque de la plèvre déplace le médiastin en le refoulant du ciMé sain, il n'est pas très rare qu'à, chaque inspiration le médiastin déplacé se rapproche de la ligne médiane, comme s'il tendait ft reprendre sa position normale, pour revenir, pendant l'expiration. suivante, à son point de départ. Le fait signalé par MM. Bergonié et Carrière qui, dans le» Épaachemenls liquides de la plèvre gauche, ont la zone triangulaire opaque située à droite du rachis, se rétrêcirpendant l'inspiration et augmenter de largeur pendant l'expiration. J'ai observé le même phénomène chez un tuberculeux atteint de pneumothorax par perforation pulmonaire, et porteur d'unépanchementhydro-aérique de la plèvre gauche^, sur l'image radioscopique, le contour arrondi de Ifu base du ca>ur dépassait notablement le bord droit' du sternum; k chaque inspiration, on voyait la basai du cœur se porter a gauche et disparaître presqos' complètement en se confondant avec l'ombri médiane; à chaque expiration on la voyait revenir &. droite et dépasser de nouveau le bord droit dl sternum ; ces déplacements latéraux de l'ombre di oœur étaient d'autant plus accentués que l'ampli-

^^tde

LES DÉPLACEME^TS DU MÉniASTIN.

ide des mouvemenLs respiratoires élait plus grande. Dans tous les cas, on peut admettre que la dilatation du thorax, pendant rinsplralion, aboutit à le diminution momentanée de la pression exercée l'épanchement liquide sur le médiastin ; on

.t admettre aussi que la puroi thoracique du ité malade enLraine avec elle, pendant l'inspiration,

médiastin auquel elle n'est plus reliée par le élastique d'un poumon normal. Dans le cas

liculier d"uQ épanchement hydro-aérique, il est

'semblable que le déplacement du médiastin vers le ci^lê malade, pendant l'inspiration, implique la fermulure de la perforation pulmonaire. En effet, chez un autre tuberculeux, atteint de pleurésie purulente, j'ai vu, à la suite de l'opcrdlion de l'empyème, alors que la cavité pleurale gauche était en large communication avec l'atmosphère, le médiastin se déplacer pendant l'inspiration vers le côté droit, c'est-!\-dire vers la seule paroi du thorax à laquelle il continuât A Être relié, par l'intermédiaire du poumon sain.

Le docteur Holzknecht a récemment appelé l'attenlion sur une autre catégorie de faits où la fiislunifiun inspiratoire du médiastin, suivant son expression, se montre, sans aucun épanchement pleural, chez des malades dont les deux poumons paraissent, dans toute leur étendue, perméables à l'air. Dans les cas analogues que j'ai eu occasion d'observer, il s'agissait de jeunes gens qui, pendant leur première enfance, avaient été atteints de broncho-pneumonie. A l'examen radioscopique, l'omhre médiane du thorax tranchait sur l'image claire des deux poumons et, tant que la respiration restait calme, cette ombre demeurait immobile comme à l'état normal. Mais, pendant les inspirations profondes, elle était débordée d'un côté par une ombre triangulaire, â sommet supérieur, qui s'éloignait de

ligne médiane pours'en rapprocher k l'expiration

LES DÉPLACEMENTS DU MÉDIASTIN

suivante. Chez ces malades, j'ai expliqué le phénomène singulier observé h l'examen radioscopique par l'existence d'une sclérose pulmonaire unilatérale, consécutive à une broncho-pneumonie ancienne ; l'existence de celte sclérose se révélait d'ailleurs par d'autres signes radiosco piques en même temps que par les si^,-nes habituels.

Pour comprendre comment la sclérose de l'un des deux poumons peut produire le déplacement du médiastin à l'inspiration, il sufiit de réfléchir qu'en pareil cas le médiastin n'est plus, comme & l'état normal, relié aux parois latérales du thorax par deux ressoris également tendus en sens contraire ; on peut dire qu'il leur est attaché d'un côté par un ressort parfaitement élastique, de l'autre par un lien à peu prés inextensible. Dans les inspirations Taibles oii la paroi Ihoracique du côté malade demeure presque immobile, on s'explique qu'il n'y ait pas de déplacement appréciable du médiastin. Au contraire, dans les inspirations fortes, si cette paroi s'écarte du plan médian an téro-postérieur, médiastin qui fait corps avec elle, par l'intermédiaire d'un tissu dépourvu d'élasticité, la suit :

rement dans son excursion.

La dislocation inspiratoire du médiastin est autrement interprétée par le docteur Holzknecht. Il la regarde comme le signe du rétrécissement de l'une des bronches, delà bronche droite parexemple, si le médiastin se déplace vers la droite. Il suppose que l'air inspiré ne pouvant pénétrer, par le canal d'une bronche rétrécîe, aussi rapidement dans le poumon droit que dans le poumon gauche, exerce sur le médiastin une pression moindre à droite qu'à gauche, et que le médiastin, soumis s deux faces latérales à des pressions inégales, cède A la plus forte.

J'ai discuté cetteinlerprétation et la mienne dans une communication récente à la Société médicale

LES DÉPLACEMENTS n\i MÊDUSTIN,

IBB hôpitaux donL vote! les eonclusiona à peine ■DdiOi^es.

fie déplacement du médiasUn pendant l'inspipâlion, constaté à l'examen vadioscopique, témoigne toujours d'une inégalité d'énergie dans l'action exercée sur ses deux faces latérales, soit par la pression atmospliérique, soit par l'élasticilé pulmonaire.

En dehors des cas d'èpanchement pleurétique, quand les deux poumons 'sont relativement clairs ' et paraissent perméables à l'air, ce déplacement est un signe soit de sclérose pulmonaire unilatérale, soit de sténose bronchique unilatérale, le médiastin se déplaçant soil vers le poumon sclérosé, soit vers la bronche rélrécie.

C'est un signe certain de sclérose pulmonaire quand il présente les particularités suivantes : persistance sansaucun changement du déplacement médiastinal pendant tout le temps ofi le malade immobilise son thorax en inspiration forcée ; variations à peine sensibles du diamètre transversal de l'image pulmonaire du côté malade aux deux temps de ta respiration.

Lediat^DOslic de sclérose pulmonaire est confirmé

par les signes radioscopiques suivants, observés

da côté oii se fait le déplacement : moindre clarté

et moindre étendue de l'image pulmonaire, resser-

~ .ent des côtes et moindre ouverture de le angleru

isertion à la colonne vertébrale, élévation per-

lente du diaphragme et brièveté de ses excur-

is.

p'Le déplacement du médiastin est total ou partiel,

lUTant que la sclérose occupe toute la hauteur ou

Rtlement l'un des étages du poumon malade, sui-

tnt aussi que l'inspiration met en jeu toutes les

(tes qui le recouvrent ou se fait suivant l'un des

s types costo-supôrieur et costo-inférieur.

iThéori que ment, si le déplacement du médiastin

54 LES POOMONS.

est sympLomalique de la sléaose d'une g^ossâ bronche, oo peut prévoir qu'il ne persiste pas pen-^ dant tout le temps oti le malade immobilise soq.! thorax en inspiration forcée, mais disparaît au con-^ traire avant le début de l'expiration suivante,,'! tandis que l'image pulmonaire du cùté mal augmente d'étendue dans tous les sens.

Su résumé, il ressort de cette étude rapide des déplacements momentanés du médiastin pendant l'inspiration, que l'examen radioscopique de l'ombre médiane du Ihorax ne sert pas seulement à recon-, naître les lésions des organes médiaslinaux, mais^' aide indirectement au diagnostic des lésions deas organes voisins, bronches, poumons et plèvres.

LES POUMONS

L'exploration radioscopique du thorax montre, à 1 l'examen antérieur ou postérieur, de part et d'antre j de l'ombre médiane, une zone claire, ïébrée par I l'ombre des eûtes et des clavicules, c'est l'image du [ poumon correspondant. Symétriques dans leur j moitié supérieure, les deux images pulmonaires. 3 sont dissemblables inférieuremeot. La zone claire J qui représente le poumon gauche est restreinte et I diminuée par l'ombre cardiaque dans la mesure où ' celle-ci déborde le bord gauche du sternum. Aussi, toute la portion du poumon gauche qui recouvre en! arrière le sac péricardique ainsi que la languettO'J pulmonaire qui passe en avant de ce sac échappeotl à l'examen antérieur ou postérieur et sont, à l'exa-^B men latéral, d'une exploration très dit'BcUe. La T limite inférieure des deux images pulmonaires est'ij l'ombre de la voûte diapbragmatique. A droite, ellflh se confond avec l'ombre du foie ; i gauche, elle s#^ détache, comme une mince bandelette sombre, b^ forme d'arceau, sur l'image claire de l'estomu' rempli de gaz. Il en résulte que toute la portion c

LES POUMON'S

la base des poumons, située au-dessous d'un plan horizontal taugent à. la voftle diaphragmalique, est très inégalement accessible, d'un cillé et de lautre, à l'exploration radioscopique. Une portion de la base pulmonaire droite, celle qui remplit la région antérieure et surtout la région postérieure du sinus coslo-diaphragmatique , échappe nécessairement à l'examen par suite de l'interposition de la masse imperméable du dôme hépatique. Les portons correspondantes de la base pulmonaire gauche peuvent plus facilement être explorées, encore estil bon que l'eslomac ne contienne que des gaz et soit plus ou moins distendu.

La clarté des deux images pulmonaires est h peu prës uniforme, du sommet à la base. Cependant il n'est pas rare de voir parlir de chaque côté de l'ombre médiane du thorax, au-dessus de l'ombre cardiaque, d'étroites bandes, faiblement sombres et mai délimitées, qui divergent en éventail pour se perdre insensiblement dans la clarté pulmonaire. Ces bandes légèrement ombrées correspondent aux premières divisions de chacune des grosses bronches. Il importe de ne pas prendre pour des opacités pathologiques tes ombres projetées par l'épine et le bord spinal de l'omoplate, par la superposition des arcs antérieur et postérieur des premières cflles, et par les seins chez la femme.

L'image radîosEopique des poumons se modifie avec les mouvements respiratoires dans son étendue, dans sa forme et dans sa clarté. Pendant l'inspiration, elle grandit à ia fois dans le sens transversal par suite de l'écarlement des parois latéraies du lliorax et dans le sens vertical par suite de l'abaissementdu diaphragme. On voit en même temps sur l'écran les cfites s'élever, s'éloigner de la colonne vertébrale et s'écarter les unes des autres. A mesure que la voûte diaphragmalique s'abaisse, on voit aussi de ghuque côté la clarté pulmonaire s'insinuer

LES POUMONS

i un coin entre l'ombre de la paroi thoracique ■ et celle du diaphragme. D'autre part, pendant l'inspiration et surtout pendant les inspirations profondes, l'image des poumons devient notablement plus claire. Ce sonl les changements de forme et surtout les changements de teinte de l'image claire des poumons qui nous renseignent sur les allé-rations de ces organes.

L'examen radioscopique permet d'apprécier indi-^ rectementles variations normales ou pathologique! du volume des poumons d'après les dimensions dd l'image projetée sur l'écran. Pour plus d'exactitudej il est facile de reproduire à l'aide d'un calque lés contour de cette inaage et d'en mesurer les diverij diamètres.

L'élasticité est la première des qualités physique^ du tissu pulmonaire sain, il n'est pour ainsi dire pas de lésion des poumons qui ne lui porte atteinte j1 aussi est-il très important de connaître les modifi-j cations qu'elle subit. Aucun mode d'exploration n'en^ permet mieux l'élude que l'examen radioscopique. On juge que les poumons possèdent leur élasticité normale quand l'examen de l'image pulmonaire, tour à tour pendant l'inspiration et pendant l'expi-!^ ration forcées, montre un grand écart entre le( dimensions successivement ol)servées. On apprécia cet écart surtout par l'allongement du diamè.tl^ vertical, c'est-à-dire par l'abaissement de la voùlftl diaphragmalique. Ainsi l'amplitude des excursions] du diaphragme devient la mesure indirecte de l'élasticité des poumons.

A l'état pathologique, l'élasticité pulmonaire peu) être diversement modifiée. 11 est permis de coiit^ parer grossièrement le tissu du poumon à une bandt de caoutchouc capable de perdre, par deux nié< nismes très diiférents, son élasticité. Tantâ^ devenue rigide, elle cesse de se laisser étendre i même diminue de longueur; tantôt privée de i

, mais ne elle-même comme h l'élat normal. Rigide et rétractée. celle bande de caoutchouc représente le poumon sclérosé ; llasque et étirée, elle est l'image du poumon emphysémateux. Sclérosé ou emphysémateux, le poumon a perdu plus ou moins son élasticité ; dans les deux cas il en résulte qu'une inspiration profonde succédant à une expiration forcée n'agrandit pas, comme k l'état normal, les dimensions de l'image pulmonaire ; c'est tout particulièrement son diamètre vertical dont l'allongement parait restreint ; en un mol il en résulte une diminution de l'amplitude des excursions du diaphragme. Tel est le signe radioscopique principal, qui, toutes les causes d'erreurs écartées, témoigne d'une diminution plus ou moins complète de l'élasticité du poumon. Suivant les conditions pathogéniques qui lui donnent naissance, il s'associe d'ailleurs très diversement à d'autres signes que révèle l'écran.

Quand la charpente conjonctive du poumon a augmente de densité, comme dans la sclérose, il en résulte nécessairement uneatténuation plus ou moins manireste de la clarté de l'image pulmonaire. Quand, an contraire, les cloisons interalvéolaires ont diminué de hauteur et d'épaisseur, comme dans l'emphysème, le résultat est qu'un moindre obstacle est interposé sur le trajet des rayons de Ronlgen, et la clarté de L'image pulmonaire devient plus grande. A fortiori, quand le tissu du poumon est creusé d'une cavité remplie d'air, la région correspondante de l'image pulmonaire présente une clarté plus vive.

La présence de l'air dans les vésicules du poumon demeure la condition principale de la clarté de ' l'image pulmonaire. Aussi toutes les lésions qui chassent l'air des vésicules, quelle qu'en soit la nature, exsudât pneumonique ou inliltration tuberculeuse par exemple, ont-elles pour résultat, en

58 LES POUMONS

diminuant la perméabilité du poumon î

do Rûntgen, de troubler la clarté de l'image normale,

par des opacités de teinte et d "étendue variables.

Mais si les rayons de Rôntgeo, avant de parvenir à l'iicran, traversent successivement une cavité remplie d'air et une masse solide, un lobule emphysémateux et un lobule infiltré de tubercules, la teinle de l'image qu'ils produisent devient une résultante. C'est, pour ainsi dire, la somme algébrique de la clarté plus grande et de la clarté moindre, dues à leur passage à travers des portions du parenchyme pulmonaire, alternativement moins denses et plus denses qu'fi l'état normal. Dans ces conditions, la résultante peut aboutir, somme toute, soit â une augmentation, soit à une diminution, soit même à la persistance sans changement de la clarté normale. C'est là un fait important, qu'il importe de ne jamais oublier dans l'Interprétation de l'image radîoscopique des poumons. Les notions très générales qui précèdent trouvent leur application pour chacune des lésions pulmonaires qui vont être passées en revue.

1° Emphysème pulmonaire. — L'emphysème pulmonaire généralisé, quand il existe seul, ou constitue la lésion prédominante, se traduit par trois signes radioscopiques : la plus grande étendue de l'image pulmonaire, sa clarté plus vive et la moindre ascension du diaphragme pendant l'expiration. L'allongement des diamètres transversal et vertical de l'image témoigne de l'augmentation de volume des poumons et correspond è. l'élat do dilatation excessive et permanente des vésicules. La clarté plus vive vient en partie de l'atrophie des cloisons interaîvèolaires, elle tieni aussi à ce que le poumon emphysémateux est comparable dans une certaine mesure à un poumon en état d'inspiration Forcée. Quant k la moindre ascension du diaphragme, il convient d'en préciser les caractères. Le diaphragme.

LES POUMONS. ;iO

lorsqu'il se contracte à l'iuspiralion, descend plus bas cpi'à l'état normal, puisque le diamètre vertical des poumons est allongé, il ne peut donc à l'expiration remonter au même niveau que chez un sujet sain; mais eu outre l'amplitude de ses excursions est diminuée, ce qui témoigne de la diminution de l'élasticité pulmonaire. Ce signe est important; il permet de soupçonner l'emphysème alors même que [a concomitance d'une bronchite éteint la clarté anormale de l'image radioscopique.

L'emphysème circonscrit, presque toujours lié à

d'autres lésions pulmonaires, est plus difficile h

reconnaître sur l'écran. Trop souvent même il met

obstacle au diagnostic, par exemple au début de lu

pbtisie, quand l'ombre des tubercules du sommet

est couverte et masquée par la clarté plus vive due

aux lobules emphysémateux qui les enlourent.

2° Sclérose pulmonaire. — La sclérose, quand elle

Beat étendue à tout un poumon et que les vésicules

R'jismeurent perméables à l'air, se révèle par trois

URgnes radioscopiques : la clarté moins vive de

Titlmage pulmonaire, la moindre étendue et l'inva-

fiiabililé plus ou moins complète de ses divers dia-

Vëtres aux deux temps de la respiration. La clarté

Bàoins vive de l'image radioscopique traduit l'épais-

mt du tissu conjonclif, le resserrement des

iKTiléB alvéolaires et l'augmentation consécutive de

" i du poumon. Sa moindre étendue corres-

tnd à. la diminution de volume du poumon ré-

, du câté malade, l'ombre diaphragmatique

I montre notablement plus élevée que du câté sain

l le contour latéral du thorax, plus rapproché de

^mbre médiane, s'y rattache par des ombres cos-

Us plus rapprochées les unes des autres et inclinées

tgle plus aigu sur la colonne vertébrale. L'inva-

ibilité plus ou moins complète des divers diamètres

il limage pulmonaire et en particulier la brièveté

t mouvement d'abaissement du diaphTagme pen-

60 LES POUMONS

dant les fortes inspirations lémoignenl de la petto de l'extensibilité du tissu pulmonaire. Si la sclérose pulmonaire est unilalérale, si elle atteint un sujet jeune chez qui la mobilité des eûtes et l'énergie des j muscles thoraciques sont intacts, on peut voir sur . l'écran, dans les lortes inspirations, la paroi latérale du thorax, du côté malade, entraîner avec elle le médiaslin. Ce déplacement, décrit plus haut, s'étend au médiaslin tout entier ou prédomine soit k sa partie supérieure, soit à sa partie inférieure, suivant que la sclérose pulmonaire est totale ou partielle, plus accentuée au sommet ou nia base, suivant aussi que l'inspiration se fait surtout à l'aide des côtes supérieures ou inférieures. Tant que le n tient son thorax en état d'inspiration forcée, le déplacement du médiaslin persiste sans changement, le diamètre transversal de l'image pulmonaire de- 1 meurant invariable (fig. 8).

La sclérose, comme l'emphysème, est une lés partielle, secondaire, accessoire plus souvent qu'elle 1 ne constitue la lésion prédominante; il i beaucoup plus difficile de démêler ce qui lui appar- i tient parmi les signes observés sur l'écran.

3" Congestion et œclèine pulmonaires. — La con- ' gestion et l'œdème du poumon se traduisent parune atténuation plus ou moins accentuée de la clarté ie l'image pulmonaire, dans une étendue variable. La teinte relativement légère de l'ombre anormale, la ] délimitation incertaine et comme estompée de ses I contours, ses variatii^ns d'intensité pendant les n vements respiratoires, sa disparition partielle àla-1 fin des inspirations profondes, la conservation de | l'amplitude des excursions du diaphragme, tels sont,'/ les caractères qui permettent de la distinguer des .j opacités produites par les lésions capables de sup^tl primer complètement l'entrée de l'air dans les-l alvéoles. Dans les congestions passives si fréquent» d'origine cardiaque, l'ombre anormale occupe la '

LES POUMONS. Gl

S deux images pulmonaires et s'accentue de plus en plus de haut en bas ; elle rend beaucoup moins distinctsqu'à l'étal normal le contour du diaphragme et celui des sinus coslo-diaphragmatiques.

4° Bronchites, sténose et dilatation bronchiques. — L'inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse des bronches, quand elle ne rend pas imperméables â l'air les lobules correspondants, ne se traduit pas

i Fig. 8. ~ Sclérose du lobe infêrieui' da poumon gauche, con-

' séoutÏTe à une broncho- pneumonie de la preiuiire entance,

d'après une radiographie du D' BtclÈre (Ihorai vu de dos).

■ sur l'écran par une diminution appréciable de la EcUtFté de l'image pulmonaire, mais fréquemment Felle s'accompague de congestion ou d'œdérae du E^umon, reconnaissables aux signes radioscopiques Tqni viennent d'être dits.

La sténose de l'une des grosses bronches peut, i'aprôs le docteur Holzknecht, comme on l'a vu plus B révéler sur l'écran par un déplacement mo- Qoentané du médiastin au cours des grandes inspi-

LES POUMONS

rations. Une inspiration brusque et forte l'ail pénétrer l'air dans la bronche rélréeie, avec une vitesse moindre que dans !a bronche saine, et le médiastio, soumis des deux côtés à des pressions inégales, cède â la plus Torte en se déplaçant du cOLé de la broncbe rôtrécie. Je rappelle que l'examen radioscopique permet de reconnaître avec certitude si ce déplacement momentané est dCi h. la sclérose de l'un des poumons, comme on l'observe le plus souvent, ou si par exception il reconnaît pour cause le rétrécissèment de l'une des bronches. Dans ce dernier cas, si le malade immobilise pendant quelques secondes son thorax en étal d'inspiralioa forcée, comme l'air atmosphérique conlinue d pénétrer dans la bronche rétrécie, le déplacement du médiastin ne persiste pas, mais disparaît graduellement avant le début de l'expiration suivante, tandis que l'image pulmonaire du côté de la bronche rétrécie s'agrandit dans tous

La dilatation des bronches dans sa forme dite rylindrUjue, générale ou partielle, ne se révèle pas sur l'écran par des signes appréciables. L'examen radioscopique peut cependant aider indirectement à la reconnailre en montrant les deux images pulmonaires, relativement claires dans toute leur étendue, chez des malades qui depuis longtemps expectorent en abondance du pus, parfois fétide, et sont pour cette raison soupçonnés à tort de porter quelque foyer pleural ou lobulaire, Justiciable de la chirurgie.

La dilatation ampullaire, plus rare, peut exceplionnellemeut se traduire sur l'écran par des signes radioscopiques analogues à ceux des grandes cavernes pulmonaires d'origine tuberculeuse, c'estâdirepar une zone claire plus ou moins régulièrement arrondie, entourée d'un anneau sombre qui correspond à la condensation du tissu du poumon, & la périphérie de la bronche dilatée.

IUS(

LES POUMONS

MB

S° Broncho-pneumonies, infarctus pulmonaires.

— Depuis la congeslion aiguë éphémùre du poumon jusqu'aux broncho-pneumonies à uoyaus confluents, il exisle toute une série ascendante de lésions qui augmentent de plus en plus le degré de densification du parenchyme pulmonaire. A cette série correspond sur l'écran fluorescent toute une échelle de teintes anormales de plus en plus sombres qui diminuent, dans une plus on moins grande étendue, la ciarté de l'image pulmonaire. Son aspect diffère d'autant plus de l'état normal qu'un plus grand nombre de lobules sont hépalisés. Le plus souvent, surtout chez les Jeunes enfants, la congestion domine, les noyaux d'hépatisalion peu volumineux et disséminés sont pour ainsi dire noyés dans une atmosphère eongeslive.

MM. Variot et Chicolot ont insisté sur le peu de itteté des signes radioscopiques dans ces condims, sur te contraste qu'ils offrent avec les signes iscultation. » On est presque étonné, lorsqu'on a l'tendu des foyers soufflants, des bouffées de râles sous-crépîtants retentissants, de ne voir sur l'écran dans la zone correspondante qu'une transparence faiblement atlénuée du parenchyme. Il n'y a pas évidemment corrélation entre les signes optiques et les signes auditifs dans la majorité des cas. »

Les infarctus du poumon dus aux embolies et aux thromboses de l'artùre pulmonaire se révèlent sur l'écran par des signes radioscopiques analogues tantôt à ceux des broncho-pneumonies, tantôt à ceux de la pneumonie franche.

6° Pneumonies. — A l'inverse de la plupart des broncho-pneumonies infantiles, la pneumonie franche se manifeste sur l'écran par une opacité circonscrite, assez netlement'délimitée, qui correspond au foyer d'hépatisation et permet d'en déterminer le siège, l'étendue et les progrès. A ce signe raUioscopique >a joint un autre, la limitation des mouvements

6i LES POUMONS.

d'abaissement du diaphragme. Du côté malade, le J diaphragme remonte, pendant l'expiration, à peu 1 près aussi haut que du cAté sain, mais il est loin de T descendre aussi Las pendant l'inspiration et surtout I pendant les inspirations profondes. C'est la preuve f qu'une portion du parenchyme pulmonaire a cessé j d'être extensible. L'examen radioscopique des malades atteints de pneumonie, pendant la période de la maladie, ne fait le plus souvent que confirmer I les résultais fournis par les autres modes d'examen, mais parfois il permet un diagnostic précoce en montrant une opacité anormale de l'une des images pulmonaires alors que l'auscultation ni la percussion I ne fournissent aucun renseignement. Il est utile sur- ■ loul, comme l'ont observé le docteur Williams chez I les adultes cl les vieillards, MM. Variot et Chicotot 1 chez l'enfant, dans certaines pneumonies tout h fait | latentes o(i l'expectoration caractéristique ne faitJ pas moins défaut que les signes physiques et où les ] troubles fonctionnels sont plutât de nature à éj lo diagnostic. J'ai vu des pneumonies centrales dont J l'existence était certaine, puisque le crachoir dua malade contenait l'exsudat palhognomonique, ac-l complir toute leur évolution jusqu'à la défervescence sans qu'il fût possible, en l'absence des signes ' habituels, de dire seulement quel était le poumon lésé; dans ces cas, lesrayona de Rôntgen atteignaient seuls, depuis le début jusqu'à la finde la maladie, le foyer d'hépatisalion profondément situé et en monv J traient l'image sur l'écran. 1

Dans le décours de la pneumonie et après la gaé- ^ rison apparente, l'examen radioscopique, plus facilement applicable à tous les malades, ne rend pas moins de services que pendant la période aiguë. Dans bien des cas il apprend, com'me l'a signalé le docteur Williams, combien est lente et tardive la.j résolution des lésions pneumoniques. Il montre! qu'une diminution limitée de la clarté pulmonair&l

LES POUSOSS. 65

^ënîSt^&rois fortloDgleoips après la disparition des autres signes physiques. A mesure que celte ombre pathologique s'éclairctt et disparait, il montre que la moitié correspondante du diaphragme descend de jour en jour plus bas pendant I inspiration. Enfin, après que la clarté de l'image pulmonaire semble redevenue normale, il fait voir que le diaphragme témoigne encore quelque temps, dans les inspirations profondes, par la limitalion de ses mouvements de descente, d'une atténuation persistante de l'extensibilité du tissu pulmonaire. Seul l'examen radioscopique permet de Dxer le moment où la résolution est complète et où le poumon a recouvré, avec sa transparence et son élasticité premières, son intégrité anaLomique.

7° Gangrène pulmonaire. — Le diagnostic différentiel de la gangrène pulmonaire et de la bronchite putride cbe?. un fébricitant dont l'haleine et l'expectoration sont fétides mais qui ne présente à l'auscultation que des signes de catarrhe bronchique, présente souvent les plus grandes difficultés. L'examen radioscopique peut donner la solution du problème soit en montrant l'image des deux poumons, claire dans toute son étendue, soit en révélant une opacité anormale bien circonscrite qui témoigne de l'existence d'un foyer profond d'induration pulmonaire. Celte recherche n'est pas seulement importante au point de vue du diagnostic et du pronostic de l'affection. Elle peut, comme je l'ai observé dans un cas avec les docteurs Caylael Verchère, devenir le prélude du traitement sauveur; l'examen radioscopique [fig. !t}, en indiquant au chirurgien le siège et l'èlendue des lésions gangreneuses, lui permet d'intervenir de bonne heure et loi sert de guide pour les atleindre, 8° Abcès, kyste bydatique, cancer do poumon. — Il en est de ces diverses lésions comme des précédentes et plus généralement comme de toutes collas qui substituent au tissu aéré des poumons une masse -Affecl. tlioraciquea. '^

66 LES POL'MONS

liquide ou solide. Leur siège dans la profondeur dft* parenchyme pulmonaire peut les soustraire aux moyens de recherche habituels. Pour peu que leur volume soit suflisanl, l'examen radioscopique révèle leur existence sous forme d'opacités plus ou moinu^ sombres et plus ou moins étendues. D'ailleurs f

n'apprend rien sur la nature même des lésions ;

int les commémoralifs, les symptAmes concomQ tanls et l'évolLition de la maladie qui peuvent E la faire connaître.

9" Taherculose pulmonaire. — La tuberculose, pajj sa fréquence et sa gravilé, occupe, parmi les affeclioBl pulmonaires, le premier rang. Sijelacite en derniei^ c'est que les lésions tuberculeuses proprement dit^ sont le plus souvent associées h presque toutes ]

LES POfMONS.

BUlreslésion&du poumon qui viennent d'être passées en revue, particulièrement à la coogestion, à Temphysème elhla sclérose. Leur développement aboutit i la formation de cavernes creusi^ea dans le parencljvjne pulmonaire; il se complique de bronchite, de dilatation des bronches, de pnoumonie, de gangrène ; il provoque en outre l'apparition d'adénopa- Ihies, de pleuriSsie, de pneumothorax; en un mot la phtisie pulmonaire embrasse et résume dans son évolution pour ainsi dire toute la pathologie des voies respiratoires.

1-2, question des services rendus au diagnostic de la tubercalose par les rayons de ROntgen est trop ''aste pour être enfermée dans les limites de celte fêvue.et mérite qu'on lui consacre un travail spédal. J'en dirai donc seulement l'essentiel en faisant <ltielque emprunt aux conclusions du rapport que je présentais, il y a deux ans, sur ce sujet au IV° Congrî^s pour l'élude de la Tuberculose.

« 11 n'est pas de maladie dont le début soit plus insidieux, dont les lésions puissent demeurer plus 'ora gtemps cachées, soit qu'aucun trouble fonctionnel "e les fasse soup<,'onner, soit que l'exiguité et le *'^Se profond des tubercules pulmonaires ne per- ""^t-tent pas aux méthodes usuelles de reconnaître sû«-«5menl leur présence. Cependant il n'existe pas "f maladie dont il importe davantage de faire le ••'^-Snostic précoce, car c'est surtout de la précocité ^'^ diagnostic que dépend l'efflcaclté du traite-

■^"^ t'est chez les malades soupçonnés seulement de tut» erculose, dans la phtisie commune à ses débuts, qu^ les rayons do Itonlgen viennent surtout en aide ^^ «diagnostic. La radioscopie et mieu.'i encore la rtitii(jgt.gpiiie peuvenldevancer tous les autres modes •^^^amen et montrer, à l'un des sommets, une dimil'I't-ion de la clarté pulmonaire souvent accompagnée ^i^He diminution des mouvements d'à'

68 LES PLÉVaES.

de la moitié correspondante du diaphragme : cedernier signe peut même, pendant un certain temps, être le seut observé. Plus souvent, la nouvelle méthode confirme les données de rauscultalion et fait voir qu'à de légères et douteuses modificatioDS du murmure respiratoire, correspond une condeosalion certaine du parenchyme pulmonaire. Cependant, dans d'autres cas, c'est l'auscultation ou la percussion qui devance les rayons de ftontgen et l'ait constater avant eux que le poumon est altéré.

" A mesure que la tuberculose progresse, que les signes physiques s'accentuent, surtout après l'apparition des bacilles dans l'expectoration, la méthode nouvelle perd de son utilité pour le diagnostic de la maladie; en revanche, elle renseigne souvent mieux que les autres modes d'examen sur l'étendue des lésions et fournit ainsi un élément très important au pronostic. Enfin, à la période cavitaîre, elle permet fréquemment, mais non dans lous les cas, de juger du siège, du nombre el de la grandeur des cavernes dont le poumon est creusé.

" Dans les maladies qui simulent la tuberculose, les rayons de Rontgen aident à éviter l'erreur, soit en montrant la parfaite clarté de Timage pulmonaire, soit en révélant des lésions profondément cachées, comme une collection purulente enkystée de l'interlobe, capable d'expliquer les symptômes de consomption. »

LES PLEVRES.

La radioscopie des plèvres s'applique de chaque côté du thorax à l'examen de la séreuse qui tapisse, la grande cavité pleurale, mais comprend aussi celai des feuillets diaphragmatiques , inlerlobaires et médiastinaux,

1° Grande cavité pleurale. — Les feuillets pleuraux, en raison de leur faible épaisseur, n'opposent

^^^poura

LES PLEVRES. GO

pour ainsi dire aucun obstacle au passage des rayons de Rontgen. Quand l'examen radioscopique montre, départ et d'autre de l'ombre niédiane, une zone claire du sommet à la base, le contour du diaphragme nettement dessiné, ses mouvements pourvus de toute leur amplitude et l'image des sinus cos to-diaphragmatiques manifestement apparente à chaque inspiration, la clarté pulmonaire pénétrant comme un coin entre l'ombre de la paroi Ihoracique et celle du diaphragme, il est permis d'admettre que les plèvres sont normales. Les épaississements des feuillets pleuraux et les ëpanchements liquides ou gazeux k l'intérieur des cavités qu'ils circonscrivent, telles sont les deux catégories de lésions pleurales qui se révèlent sur l'écran fluorescent.

1° l'ieurésies sèches circonscriles. — L'examen radioscopique aide diversement au diagnostic des pleurésies sèches circonscrites. Tantôt, chez des malades exempts de douleur, il attire l'attention sur une zone plus ou moins obscure de l'image pulmonaire correspondant à une région où l'application de l'oreille fait percevoir ensuite les frottements caractéristiques ; tantôt, chez des malades souffrant d'un point de càté sans signes bien nets d'auscultation ni de percussion, il montre, en rapport avec la région douloureuse, une opacité plus ou moins étendue dont les changements d'altitude du sujet examiné révèlent le point de départ superliciel, au voisinage immédiat de la paroi de la poitrine.

2° Ëpanchements liquides de la pierre. — Dès les premières applications de l'écran fluorescent fi l'exploration des organes thoraciques, M. le professeur Bouchard a décrit comme il suit les principaux signes radioscopiques des épanchements liquides de la plèvre : " Chez trois hommes atteints de pleurésie droite avec êpanchemcnt, j'ai constaté que le côté du thorax occupé par le liquide pleurétique présente une teinte sombre qui contraste avec l'aspect clair

LES PLÉVBES.

dn cAtê sain ; (jue si répanchemeot n la lolalilé de la cavilé, le sommet, de ce côté, reste clair el que la leiote sombre dessine la limite supérieure de rêpanchemenl. telle qu'elle est établie par la percussion el par les autres moyeas habituels de l'exploration physique; que la teinte sombre se fonce de plus en plus à mesure qu'on lobserve en descendautde sa limite supérieure oii I epanchement est plus mince vers les parties inrérieures oii il est plus épais et ofi son ombre se confond avec celle du Toie. » M. Bouchard a complété ce tableau en dépeignant, commeje l'ai dit précédemment, te médiastin refoulé \ers le côté sain par l'épanchement ou attiré vers le cdté malade après la guérison sniTie de rétraction de ce cOlé. 11 a insisté sur la valeur sémiologique du refoulement du médiasiin pour le diagnostic différentiel des épanchemenls pleurétiques et des inHltrations pulmonaires capables d'altérer la clarté de tout un côté de l'image du thorax : « Lorsqu'une opacité très étendue ne s'accompagne pas de déplacement du médiastin, on doit l'allribuer à l'infiltration pulmonaire plutôt qu'à un épancbemcnt. Si an contraire l'opacité est régulièrement plus sombre de haut en bas, si le cœur est dévié et si la transparence est parfaite de l'autre ctlté, on conclura à un epanchement. »

Aux grands traits de cette description, il convient de joindre les nombreux détails rassemblés par MM. Bergonié et Carrière dans un travail remarquable sur le sujet. Le degré de l'opacité anormale vue sur l'écran semble, dans une certaine mesure, proportionnel à l'abondance de l'épanchement. Cette opacité ne présente pas le plus souvent de limite inférieure bien tranchée, surtout à droite 0(1 elle ae confond avec l'opacité du foie. A gauche, elle fait disparaître le contour du diaphragme, la clarté stomacale et se montre assez mal circonscrite par une ligne peu Doits qui correspond à peu près au

LES PLEVRES.

rëSÔM costal' La limite supérieure de cette opacité ordinairement très nette présente des aspects variables. Quand ie malade est assis ou debout, tantât elle coïncide avec la courbe dite dit Dnmnhitaii , convexe en haut; tantôt, plus rarement, à l'inverse de celle courbe, elle est concave en haut ; tantôt enfin, et le plus souvent, elle est horizontale. Quand le niveau du liquide est figuré, à la percussion et à l'examen radioscopique, par la courbe classique de Damoiseau, il suffit ordinairement de faire tousser le malade avec force ou de lui prescrire quatre k cinq profondes respirations pour voir la limite supérieure de l'opacité, de convexe qu'elle était, devenir horizontale. Dans les cas plus rares où le niveau de l'épancbement paraît concave, c'est, d'après MM. Bergonië et Carrière, une apparence due à la plongée plus ou moins profonde du poumon dans le liquide et h la transparence relative de la zone occupée à la Fois par l'épancbement pt par le tissu pulmonaire. En résumé, au début des pleurésies, l'épancbement liquide, quand il n'est pas encore enkysté, leiid 'toujours à obéir à la pesanteur. Rien ne le montre .mieux chez certains malades que l'influence des changements d'altitude sur l'image radioscopique : dans le décubitus dorsal, tout le cAlé devient sombre, il n'y a plus de limite supérieure à l'opacité, c'est la preuve que le liquide se collecte dans la gouttière istale postérieure; dans le décubitus ventral, on exactement le même aspect. Malgré cette obilité relative, jamais dans les épanchemenls ixclusivemenl liquides de la pleurésie oudel'hydro- 'lorax les secousses brusques imprimées aux iftlades ne font onduler, à la manière d'une vague, limite supérieure de l'opacité. Celle-ci est cepen- .nt capable de se déplacer, alors même que le i&lade, assis ou debout, demeure immobile. Ses lacements sont excepLionnellemenl synchrones pulsations cardiaques; plus fréquemment ils

72 LES PLÈVRES, coïncident avec les mouvemenls respiratoires, le oiveau de la nappe liquide s'abaisse pendant l'iospiration et s'élève pendant l'expiration, si toutefois les contractions du diaphragme du côté malade son conservées. C'est seulement au début des pleurésies ou dans les cas d'hydrothorax qu'on observe cette mobilité de l'épanchement (lig. 10).

JlHIi

Fig. 10. — Pleurésie purulente gauche, d'après une riidiograpbie ^^Ê de M. Badiguet [tliorax vu de dos). ^H

L'action des épanchcments liquides de la plèvre -^H sur les organes contenus dans le médiastin, et parti- ^H culièrement sur le cœur, a été précédemment étudiée. ^^H C'est l'augmentation de pression résultant de la pré-^^H sence du liquide dans la cavité pleurale qui amène le^^H déplacement du médiastin. C'est lepoids de ce liquide ^H qui accroit le refoulement du cœur quand te malad%^^| passe du décubilus dorsal à la position assise oi^^^H à la station debout. C'est la substitution au tissu élas^^^f tique du poumon d'unemasse liquide incompresaiblo^^H