V LES

^^^^l inextensible qui oblige le médiastin déplacé à suivre dans les grandes inspirations la paroi latérale <iu thorax et A se rapprocher de la ligne médiane tandis que cette paroi s'en écarte. L'action des épanchemenls liquides de la plèvre sur le diaphragme sera étudiée plus loin.

A la période d'augment d'un épanehement pleurétique, ses progrès sont assez exactement mesurés I sur l'écran par l'élévation de la limite supérieure de

I l'opacité et par le refoulement du cœur vers le côté

sain, A la période de résorption, c'est le déplacement [ du cœur en sens inverse, son retour à la position

I norniale qui sert le mieux au diagnostic, car l'épais-

' sis*ment des feuillets pleuraux, la présence de

fausses membranes à leur surface et l'atélectasie du poumon font persister longtemps l'opacité du côté malade, surtout à sa base, même après la disparition complète du liquide. Dans certaines pleurésies, plusieurs années après la guérison, une opacité très sombre témoigne encore de répuississement des feuillets pleuraux qu'a déterminé la maladie. Si ci la persistance de cette opacité se joint une diminution accentuée de l'amplitude des excursions du diaphragme et de la paroi pendantles grandes iasptras, on peut presque certainement porter le ^ostic de symphyse pleurale. Même dans les cas ilus favorables, il est très rare qu'une atténuation 3. clarté pulmonaire, qu'une disparition plus ou as complète du sinus costo-diaphragmatique, ine modification dans la forme et dans les mouinents du diaphragme d'un côté ne persistent pas nme des reliquats de la pleurésie passée, capables l^lbtùlîter un diagnostic rétrospectif.

g* Épanchemenls hydro-aériques de la plèvre. — î présence de l'air dans la grande cavité pleurale, 'existence d'un pneumothorax, se traduit surl'écran r une clarté beaucoup plus vive du câlè malade î.dtt cûté sain. Sur cette clarté plus vive tranche

14 LES PLÉVBES.

l'ombre en général peu intense du poumon pTîî^ moins complètement rétracté vers le hile, suivant l'abondance de l'épaochemenl gazeux et surtout suivant Tétendue des adhérences qui le retiennentà la paroi Iboracique. Un épanchement liquide sére ou purulent accompagne presque toujours le pneu<l mothorax. De la réunion dans une même cavité d'uiti liquide et d'un gaz naît sur l'écran une image si significative en son langage muet que les yeux n'en sauraient voir de plus éloquente. Le côté malade apparaît, suivant la comparaison du D' Williams, comme un bocal de verre à moitié plein d'encre, aous 1 la forme de deux zones superposées de teintes trôaj différentes. L'une supérieure, très claire, correspond ■ â l'air qui emplit la cavité pleurale, l'autre inférieure, très sombre, traduit l'opacité de t'épanchement liquide, séreux ou purulent, accumulé à sa partie la plus déclive. La lignede séparation de ces deux zones est rigoureusement horizontale. Elle demeure telle et contraste avec le changement de direction des câtes quand le malade abandonne la position verticale, pour s'incliner lentement â gauche ou à droite. Haîsâ elle ondule et forme des vagues s'il fait ou si on liiifl imprime quelque mouvement brusque : c'est isT phénomène de la succussio?t hippocrniirjue devenu visible et pouvant 6tre observé simultanément pu de nombreux spectateurs. Dans certains cas, commd l'a signalé le professeur Bouchard, cette ligne horî^ zontale est le siège, pendant que le malade demeurftj immobile, d'un mouvement continu d'ondulatioo j dont les vagues très basses se produisent suivant niL rythme isochrone aux pulsations cardiaques.

phénomène, observé aussi bien dansl'hydropneuniOi> thorax du cûté droit que dans celui du cdté gauche j témoigne de la transmission des batlements âtt; cceur au liquide épanché.

Les mouvements respiratoires sont capablasj comme les pulsations cardiaques, de modifier l'imag(

LES PLÈVRES. 73

r&dioscopique des épanchements hydro-aériquGS de

la plèvre. Des mouvcmeots aUernatifs d'élévation et

d'abaissemecLde la ligne de niveau du liquide pleural

pendant la respiration ont été signalés 'presque

[ en même lemps à Vienne par le docteur Kienbach

et à Paris par le professeur Bouchard. A chaque

I inspiration, onvoit simultanément s'abaisser du côté

i sain la ligne arrondie qui figure le contour de la

[ voûte diaphragmalique, et s'élever du crtté malade la

I ligne horizontale qui représente le niveau du liquide.

' Inversement, à chaque expiration, on voit s'élever la

moitié saine du diaphragme et s'abaisser le niveau

■ du liquide. Le phénomène est d'autant plus accentué que les mouvements respiratoires se font avec une

I plus grande amplitude. L'image mouvante que pré- I sente l'écran quand le malade respire, évoque

presque involontairement l'idée d'une balance dont

chacun des plateaux s'élève quand l'autre s'abaisse

et réciproquement.

L'aspect de ces mouvements de balance semble

paradoxal et demande une explication. A l'état j normal, pendant l'inspiration, la capacité de la cage Ithoracique s'agrandit dans tous les sens et principa- 1 lement dans le sens vertical. Le niveau d'une masse

■ liquide accumulée â, la partie inférieure de la cavité I pleurale remplie d'air devrait donc s'abaisser pen- T âsnt l'inspiration, si toutefois le diaphragme du licAté malade avait conservé ses contractions. Mais il I ne faut pas oublier qu'en pareil cas la moitié malade I du diaphragme, conformément à la loi de Stokes,

9, perdu le plus souvent toute propriété contractile.

t'Cbaqueinspiration s'accompagne, avec l'abaissement

e!a moitié saine du diaphragme, d'une diminution

de la pression iutralhoracique et d'une augmenta-

Ftion de la pression intra-abdominale. Si la moitié

Ijnalade du diaphragme a perdu à la fois sa conlrac-

(ttlîté et sa tonicité, non seulement elle ne s'abaisse

8 pendant l'inspiration, mais elle n'oppose aucun

76 LES PLÈVRES.

obstacleà la transmission de la pression abdominale au liquide épanché dans la piâvre. Ce liquide, à chaque inspiration, est soulevé par la pression plus forte qui lui est transmise à travers le diaphragme inerte ; c'estainsi qu'ils'élëve dans laçage thoracique. En résumé, dans les épanchements hydro-aériques de la plèvre droite ou gauche, les mouvements de balance du liquide pleural et de la moitié saine du diaphragme, pendant les mouvements respiratoires, témoignent de l'inertie du diaphragme du côté malade.

Indépendamment de ces mouvements de balance, je rappelle qu'on observe parfois, comme je l'ai signalé précédemment, un déplacement momentané du médiastin â l'inspiration, aussi bien dans les épanchements hydro-aériquesque dans les épanchements liquides de la plèvre.

Dans les cas d'hydropneumolhorax et de pyopnenmolhorax, l'examen radioscopique, répété à divere intervalles, permet très facilement d'apprécier lea variations que présente l'abondance du liquide épanché. 11 permet aussi de mesurer ix peu près la quantité d'air accumulée dans la plèvre. C'est ainsi que théoriquement il semble qu'il puisse aider au diagnostic du pneumothorax à soupape en montraot le médiastin de plus en plus refoulé vers le càté sain, sans augmentation de l'épanchement liquide. Il est précieux surtout pour le diagnostic de la cica- Irisation de la perforation pulmonaire. Quand it montre sur l'écran que le bord du poumon rétracté' se rapproche chaque jour davantage de la paroi latérale du thorax, on peut admettre que la perforation pulmonaire est fermée, puisque c'est seulement après sa fermeture que l'air intrapleural est résorbé.

Les épanchemenls bydro-aériques n'occupent; parfois qu'une portion très circonscrite de la plèvre,quand ses deux feuIKols, avant la perforation pulmo-

LES PLÈVRES. '.1

naire, sont adhérents dans une grande étendue. Pour les reconnaître à l'examen radioscopique, il peut alors devenir nécessaire de donner au malade une altitude telle qu'il soit traversé plus ou moins obliquement par les rayons de Rontgen. L'image qu'ils ;,pré3entent diffère peu de celle des grandes cavernes pulmonaires, superficiellement placées et ii moitié remplies de pus.

Les difRcnUés du diagnoslic différentiol sont résolues par les commémoralirs, la percussion, la recherche des vibrations vocales et par l'influence des efTorts d'expectoration sur l'aspect de l'image radioscopique.

î° Pleurésies diaphragmatiques. — L'inltammalion des feuillets de la plèvre diaphragmatique est loin d'avoir la rareté et la symptomatologie bruyante qu'on lui attribue communément. Sous la forme atténuée décrite par le docteur Rendu, les pleurésies diaphragmatiques sont au contraire fréquentes et le plus souvent presque latentes, surtout chez les tuberculeux. Elles ne se révèlent guère que par les louleurs sourdes d'une névralgie phrénique dont il [faotchercher, par une exploration attentive, lespoints irévélateurs. C'est presque toujours une question difficile, quand on trouve chez un malade les points douloureux de cette névralgie, de savoir si elle est ou non symptomatique d'une inflammation de la plèvre diaphragmatique; la fièvre peut manquer ou avoir disparu et les signes physiques sont souvent DUls ou incertains. L'examen radioscopique peut donner la solution du problème, en montrant du cAté douloureux l'obscurcissement total ou partiel du sinus costo-diaphragmalique, la timitalioo des -mouvements du diaphragme et la diffusion de la ligne qui figure son contour; dans certains cas oCi la lésion siège h gauche, l'image du diaphragme n'apparait plus, comme â l'élat normal, entre la zone .claiie du poumon et celle de l'estomac, sous la

T« LES PLëVBES.

ff/rmii d'ooe mince bandelette sombre à bords neUe- j tMstit tranchés, mais doone une ombre plus ta^e. «an* Roaloura précis.

L>HUiu!B radioHcopique doit aider au diagnostic I , «f difficile des pleurésies diaptiragm a tiques avec | mnhf.mf.al liquide enkysté. Je n'i^n connais pas i^oNerTMlion, mais j'ai eu occâsioa de reconnaître na h ydr'ipneumn thorax circonscrit, prorondêmeDl caché «titre la base du poumon droit et la i cvrreftpondantedu diaphragme, que, sans le s (l« l'écran (Iiiorescent, je n'aurais guère pu quesoap- | çonne*.

S" Pl«iiréaies interlobaires. — Les pleurésies ïntez^ j lobûren avec ^^pnnctiemenL sont au premier raog | du» afTddi'inN thoracjques que leur siège profond I rttnd prenque inaccessiblus aux modes habituels J d'exploration, dont le diagnostic présenle souvent, pour cette raison, de tr6s grandes difficultés et qui, pour cela môme, sont le mieux justiciables de l'exatnen radiosco pique. Le diagnostic des pleurésies 1 int<;rlolmlr«it iivec l'ipanchoment présente d'autant | plUM d'Intérêt que i:ette airection exige souvent i intervention opératoire qui ne doit pas être trop j tardive.

I.'<:nkyslemcnl d'une masse liquide, entre deux J lobe» d'un poumon relativement sain, se révèle sarj l'écran par une ïone d'ombre qui tranche rortemeut, à la partie moyenne de l'image pulmonaire, sur lai clarté deK zones supérieure et inTérieure . Le poumon f apparaît divine en trois étages dont l'un, intermédiaire aux deux autres, n'est plus perméable aux rayons de Kunt^en. La ïone d'ombre, par son siège J et sa direction, correspond au siège et â la direction J de l'une des scissures interlobaires. Elle est limitée I supérieurement par des contours dont l'un au moinBl présente le plus souvent une forme nettement linéaire, r

Cet aspect si spécial de l'image pulmonaire, joint! aux commémoralifs et aux autres signes physique3,r

LES PLÈVRES.

r^^ permet tanliit de recoonailre les pleurésies întn)»baires qui se terminent par résolution, comme on l'ohserve au cours de la tuberculose, tantôt de diagnostiquer les suppurations inlerlobaîres qui succèdent à la pneumonie et de priJdirc, à défaut d'une opération précoce, une vomique prochaine, tantôt «le corriger une erreur de diagnostic chez des malades considérés h. tort comme atteints de phtisie tuberculeuse; il montre la cause et le siège des a.ccidenls simulant cette maladie dans un foyer pu- «"nlent de l'interlobe en communication avec les faronches et indique la voie au traitement chirurgical.

J"ai eu l'occasion d'observer plusieurs exemples de ces trois catégories de pleurésies interlobaires. J'en rappellerai brièvementun seul cas, celui d'un enfant de cinq ans, présentant tous les sjmptûmes d'une a.fFection consomptive des poumons, abondante expectoration purulente, fliivre hectique, amaigrissement, doigts hippocraliques, et qui, véritable phtisique dans le sens étymologique du mot, était depuis huit mois traité par plusieurs médecins comme un tuberculeux vulgaire. Chez cet enfant, l'examen radioscopique contribua avec d'autres ~aigaes à rectifier le diagnostic; il montra l'intégrité *A\i poumon et Gt reconnaître l'existence d'une pleu- '3 interlobaire suppurée, d'origine pneumococ- Kciqae, en communication avec les bronches. Une liutervention chirurgicale, malheureusement trop l tardiye, en mit l'existence hors de doute. Voici quels f;âiaient les signes radioscopiques : l'image du poumon gauche était entièrement claire du sommet à, la ; celle du poumon droit, parfaitement claire au tomniet, présentait, entre cette zone supérieure très étrillante et la base moins brillante, mais encore plaire, une zone intermédiaire tout à fait sombre, petlement limitée en haut par une ligne oblique qui lorrespnndait assez exactement au siège et A la