CHAPITRE I

Des faits.

Quelques observations significatives fixeront mieux le sujet. La première de ces observations appartient à M. Louis Bazy et a déjà été publiée par lui antérieurement :

OBSERVATION I. — Il s’agit d’une jeune femme de 23 ans qui entre à l’hôpital pour des douleurs de la fosse iliaque droite ; il ne s'agissait que de recrudescence de phénomènes douloureux perçus depuis longtemps.

La température est élevée, 38°4 le matin, 394 le soir.

La fosse iliaque droite est modérément douloureuse, et il existe une discordance des symptômes locaux et généraux... et M. Bazy écrit : « en raison de la discordance des symptômes on pense que la température pourrait bien être due à une rhinopharyngite concomitante, et se fiant à cette notion, un de mes assistants, sans avoir comme à l'habitude pratiqué l’intradermoréaction de règle, croit pouvoir au bout de peu de jours pratiquer l’appendicectomie. L'opération est exécutée simplement et montre un appendice chroniquement enflammé entouré de quelques adhérences fibreuses dont on se débarrasse aisément.

Les suites opératoires de cette intervention si banale ont été foudroyantes. Dès le lendemain de l'opération, une hyperthermie considérable apparut qui ne cessa d'augmenter jusqu’à la mort, et la malade succomba le deuxième jour après l'intervention, avec une température de 41°. »

L’autopsie pratiquée n’a révélé au niveau du foyer opératoire qu’un peu de sérosité avec quelques fausses membranes. Pas de lésion de péritonite, la bourse d'enfouissement ne comporte aucun point perforant ; le moignon de l'appendice est étanche.

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On ne trouve aucune lésion viscérale manifeste, sauf au niveau des deux poumons qui ressemblent à du tissu splénique, tant ils sont gorgés de sang et œdémateux.

Nous exposerons plus loin comment nous concevons l'interprétation de tels faits.

L'observation suivante, évoque de suite une pathogénie différente, et cependant nous pourrons conclure plus tard que le processus de la mort, vraisemblablement analogue, les unit étroitement.

OBSERVATION II. — Nous devons à l’obligeance de M. Wilmoth cette observation inédite dont nous ne donnerons dans ce chapitre qu’un résumé :

M. H..., 38 ans, souffre depuis des années de troubles digestifs vagues, mis sur le compte d’un état hépatique, et de douleurs de la fosse iliaque droite ; des médecins consultés ont toujours parlé d’appendicite et conseillé maintes fois l’appendicectomie.

Celle-ci pratiquée quelques jours plus tard, montre un appendice apparemment peu pathologique. Il est même court, mais sa situation rétro-cæcale, l’ouverture des espaces celluleux sous-péritonéaux, malgré l'impression de bénignité, incitent l'opérateur à laisser un drain de sécurité.

Dès le lendemain, la température est à 39, l’état alarmant, Le malade fait une hématémèése, le surlendemain.

Le troisième jour, la situation s'aggrave encore ; le ventre est ballonné, tendu, le malade n'émet pas de gaz, le processus hémorragique se manifeste sur l’arbre urinaire et le malade émet des urines sanglantes.

Le quatrième jour, M. Wilmoth réintervient ; le foyer opératoire est indemne. Il n'existe aucune sérosité ; il semble qu'on vienne de terminer l'intervention.

Par contre, on observe un infarcissement étendu du grêle, dont les parois sont rouge foncé, noirâtres, aspect classique de boudin ; mais le mésentère ne présente aucune lésion d’infarcissement ; une fistule du grêle est rapidement pratiquée à la Witzel. Le malade décède le lendemain soir.

L’autopsie n’a pu être pratiquée, mais la lésion du grêle constatée lors de la réintervention, l'intégrité du foyer opératoire,

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les hémorragies viscérales associées, donnent toute sa valeur à <ette observation.

Voilà deux exemples, choisis parmi les faits dont nous voudrions saisir la signification et que nous voudrions

tenter de prévoir.

À la bénignité de ces deux interventions chirurgicales légitimes, parfaitement exécutées, la mort a donné un imprévisible démenti ; et pourtant les lésions semblaient

-anodines et l'acte opératoire n’a entraîné aucune complica-

tion locale comme le montrent les protocoles d’autopsie et de réintervention.

Devant de tels faits on ne peut s'empêcher d'évoquer le souvenir d'embolies mortelles surprenant certaines opérées aux heures les plus joyeuses de leur convalescence.

Quel que soit leur caractère d’exception, les faits de cet ordre, signalés depuis longtemps par M. Louis Bazy, demandaient d’être réaffirmés, et leur interprétation reprise.

La lecture de la première de ces deux observations justifie, avec quelques autres que nous exposerons plus loin, la description faite par M. Louis Bazy, des infections post-opératoires à type toxémique.

Le syndrome infectieux est caractérisé par l’état hyperthermique, mais aussi par les résultats positifs des hémocultures faites lors de l'élévation thermique, ou lorsque celles-ci n’ont pu être pratiquées, de l'ensemencement de la moelle osseuse après prélèvement aseptique d’une côte lors de l’autopsie.

Mais déjà on peut dire plus : la brutalité inouïe de ces réactions, et leur évolution fatale à allure suraiguë suggère l’idée d’un terrain spécial, réagissant anormalement.

Dès lors les données de l’autopsie viennent étayer encore cette impression. Ne constate-t-on pas dans les cas super-

posables, l'absence de modification du foyer opératoire,

pouvant expliquer une telle évolution ?.. l'absence de toute

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faute de technique ? (sutures étanches, hémostase correcte).

Par contre dit M. Louis Bazy, lorsqu'il rapporte l’observation n° 1 l’aspect des poumons est véritablement saisissant ; l'énorme encombrement dont ils sont le siège, la stase sanguine, l’œdème qui remplit les bronchioles ne peut pas ne pas attirer et retenir l’attention.

Et sans vouloir considérer comme univoque la pathogénie des lésions pulmonaires post-opératoires, il est tout de même permis de penser, devant celles-ci, à l'intervention du choc anaphylactique. Ne constituent-elles pas l’une des. plus constantes lésions constatées à l’autopsie sur l'animal d'expérience, lorsqu'on met en jeu chez lui le mécanisme de l’anaphylaxie.

Cette première observation devient encore plus instructive si l’on veut bien en rapprocher l’étude de la seconde.

Iciles phénomènes infectieux semblent en effet, au second plan ; on intervient sur un malade apyrétique,et cependant, voici déclanchées avec une réaction hyperthermique précoce post-opératoire, des manifestations hémorragiques multiples qui ne peuvent pas laisser de doute sur la nature anaphylactique de cette réaction : hématémèse, hématurie, infarcissement de l'intestin permettent en effet de rapprocher ce cas, des manifestations hémorragiques ôbservées par Sanarelli et Schwartzmann.

Nous aurons à nous étendre plus longuement sur les caractères de ce phénomène. Qu'il nous suffise, alors que nous exposons les faits élémentaires nous ayant conduit à l'hypothèse de l’hypersensibilité à l'infection de certains sujets, de relever le caractère allergique, de ces réactions hémorragiques de l’organisme.

Une troisième observation viendra mieux encore, montrer les relations des phénomènes infectieux, et de ces réactions post-opératoires que nous considérons comme allergiques.

Les caractères d'infection et de sensibilité y sont d’une

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égale importance, mieux intriqués ; alors que dans l’observation I, l'infection semblait cliniquement dominante, et dans l’observation II, la réaction allergique.

OBSERVATION III. — Cette troisième observation nous est communiquée par M. Louis Bazy :

QIl s’agit d’un homme qui présente cliniquement des symptômes d’ulcère de l'estomac. Les données radiologiques concordent et montre un ulcère haut situé sur la petite courbure.

Désirant éviter la fâcheuse éventualité d’une grave réaction post-opératoire, analogue à celles qu’il a décrites sous le nom de toxémie post-opératoire, M. Louis Bazy pratique chez ce malade une intradermo-réaction ; méthode préconisée par lui depuis longtemps. L’intradermo-réaction faite à la cuisse avec un vaccin polyvalent contenant du streptocoque, du colibacille, de l’entérocoque et du staphylocoque, se montre fortement positive ; une plaque rouge vineux, d'apparence presque hémorragique envahit la quasi-totalité de la face externe de la cuisse. »

Reprenons le texte même de M. Louis Bazy :

« Elle me semble témoigner (l’intradermo-réaction), d’une hypersensibilité particulière. Afin d'essayer de la supprimer je conseille d’injecter, cette fois, sous la peau, 1 cm° du même vaccin qui avait servi à l’intradermo-réaction. Sous l'influence de cette injection, la température monte à 3%, et, phénomène encore plus digne d’être noté : le malade éprouve une recrudescence de ses douleurs gastriques et présente une hématémèse.

« I1 me paraît difficile de ne pas admettre que tout ceci ne soit pas révélateur de cet état d’hypersensibilité où se trouvent beaucoup de nos opérés et qui est, à mes yeux, à l’origine d’un grand nombre de complications post-opératoires.

« Comment expliquer autrement, que l'injection de quelques gouttes de vaccin dans la peau provoque une intense réaction locale et que l’administration sous-cutanée de ce même vaccin amène non seulement une hausse brusque de la température, mais aussi un réveil focal de la lésion, comme en témoigne la douleur et surtout l’hémorragie ?

« Bien mieux, comme dans l’anaphylaxie, la désensibilisation peut être obtenue.

« En effet, quelques jours après l’injection vaccinale qui avait