globules rouges

12.400 globules blancs avec 80 % pb et 4.940.000 globules rouges 8.400 globules blancs.

Nous reviendrons plus longuement sur les examens préopératoires qu’il convient de pratiquer. Dans le cas présent et en l’état actuel de nos connaissances, nous pensons avoir eu tort de ne pas tenir compte, non seulement de l'hyperleucocytose, mais surtout de la réaction intra-dermique positive.

Nous pensons pouvoir attribuer logiquement cet incident thermique brusque et passager à l’état allergique où se trouvait ce malade, cet état s’expliquant par l'existence de l’abcès endo-appendiculaire latent (infection patente dans ce cas) et s’extériorisant par l’intra-dermo-réaction positive.

Formes respiratoires.

OBSERVATION V.— Mme G..., Armandine, 31 ans, entre à l’hôpital Bichat dans le service de notre maître le Professeur Mondor, le 15 juillet 1937, pour des métrorragies ; la malade est mise en observation.

En septembre, devant la persistance des pertes sanglantes et nauséabondes, malgré l'absence des renseignements positifs que l'on attendait du curettage explorateur, on décide d'intervenir.

Cette femme a d’ailleurs eu 9 grossesses déjà, et l’hystérectomie peut être envisagée sans hésitation.

Le dosage d’urée donne 0,42 0/5.

Le 14 septembre la formule sanguine est la suivante :

Globules Tous ES, 3.100.000 Globules blancs.............. 9.000 dont %

POIMARGILLEO au ee eee 4 90 COSINOL EC A EE 1,5 DAS OC NE 0,5

Manos-grands, ar ŒULE OVER ca Sue $ 4 FRDhOSE PE ARS 2,9

Une intra-dermo-réaction faite avec une goutte de Propidon est positive, pièce de 0 fr. 50, avec réaction lymphangitique à la périphérie.

Malgré cette réaction que nous pratiquions avec une certaine curiosité, mais en laquelle nous n’avions qu’une confiance bien limitée, l’hystérectomie subtotale est pratiquée le 17 septembre

Sous anesthésie générale à l’éther, nous faisons l’hystérectomie subtotale par le procédé de Terrier. L'intervention est simple, la péritonisation particulièrement soignée, selon les conseils et l’exemple de M. Mondor.

On ne trouve aucune lésion annexielle, mais le col épais renferme des glaires contre lesquelles on s’est soigneusement protégé.

On ferme en 2 plans, sans drainage (l’appendice a été enlevé antérieurement).

A l'ouverture de la pièce, on constate dans une corne utérine une petite masse d'aspect placentaire, et en attendant confirmation du laboratoire on conclut à un placentome bénin avec endométrite. « Fragment formé surtout de pus franc et de fibrine. On ne voit pas de muqueuse normale et il ne s’agit certainement pas d’une tumeur.

On voit en assez grand nombre des masses arrondies ou étoilées faites uniquement de tissu fibreux. Bien qu'aucune cellule choriale ne subsiste on peut se demander si la rétention placentaire n’est pas à l’origine de ces lésions suppurées ». (Mile Gauthier-Villars).

L'après-midi même, vers 5 heures, notre collègue de garde est appelé, et devant la gravité de l’état de la malade nous demande à notre tour. Nous sommes alors devant une malade méconnaissable, cyanosée, les lèvres sont violacées, les extrémités bleues, les jambes marbrées. La malade en outre, malgré une violente dyspnée, est couchée sur le dos dans un état de prostration extraordinaire. Sa dyspnée ne semble guère l’incom-

J.-L. Lortat-Jacob 5

RO enr

moder, et à part cette polypnée on ne perçoit aucune manifestation de lutte contre l’asphyxie qui semble s’être déclenchée brusquement.

La température par ailleurs est montée à 40° ; le pouls est petit, rapide, mais bien frappé. Nous auscultons rapidement la malade, et alors même qu'aucune expectoration n’est émise, nous percevons dans l'étendue des 2 champs pulmonaires des râles crépitants diffus éclatant à l'oreille, et d’une abondance alarmante.

Nous pensons évidemment à une forme suraiguë d’œdème pulmonaire, bien que le jeune âge de cette malade, et l’absence de tare cardiaque antérieure nous laissent perplexe quant à la cause de cet œdème.

L'état de collapsus où se trouve la malade nous paraît rendre illusoire toute saignée, qui ne pourrait être que trop parcimonieuse, et avant de nous résoudre à dénuder l’artère humérale, nous injectons 1 mgr. de sulfate d’atropine et 1/4 de mgr. d’ouabaïne dans la veine médiane céphalique gauche, et faisons injecter 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine.

Une demi-heure plus tard, l’état de la malade qui de prime abord paraissait désespéré, est considérablement amélioré. La polypnée s’est ralentie, la respiration est plus profonde, la malade encore cyanosée n’a toutefois plus l'aspect d’une asphyxique. Quelques crachats séreux sont émis. La malade est plus consciente, mais nullement angoissée. Nous la revoyons une heure plus tard. L'amélioration a progressé, et nous conseillons pour la nuit le renouvellement du sulfate d’atropine et du chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées,.

Le lendemain matin la malade est en excellent état, la température a baissé, à peine quelques râles aux deux bases témoignent-ils encore de l’incident de la veille.

La guérison surviendra ensuite normalement, avec seulement une petite désunion sur 3 cm. de l'extrémité supérieure sousombilicale de l’incision. |

Nous croyons là encore pouvoir rapporter ce syndrome grave à prédominance respiratoire à un état d’hypersensibilité à l'infection, dont témoignait à notre scepticisme, l'intra-dermoréaction positive.

Ne nee

Formes cardio-vasculaires.

Deux observations vont dissocier cet aspect cardio-vasculaire du syndrome post-opératoire.

OBSERVATION VI. — Le jeune Z... atteint d'ostéomyélite chronique fistulisée de l’humérus (avant que ne soit pratiquée la radiographie le diagnostic d’ostéite tuberculeuse a été soulevé), entre dans le Service de notre maître M. le Professeur Lenormant. L'aspect vermoulu de l'os qui présente à la partie supérieure de la diaphyse un séquestre libre indique l’intervention.

Sous-anesthésie générale à l’éther, trépanation de l'os. A mesure que l’on ouvre le canal médullaire, le pus semble venir de plus loin, aussi est-on conduit à pratiquer une tranchée sur presque toute la longueur de la diaphyse, à sa face antéroexterne. Dans la cavité on place une mèche iodoformée ; écharpe. Avant même d’avoir repris connaissance, le malade est remis dans son lit; son faciès était à la fin de l'intervention d’une pâleur cireuse, son pouls incomptable. Malgré les injections de spartéine et d'huile camphrée, le malade meurt

quelques minutes après son retour de la salle d'opération.

: Le diagnostic supposé fut celui d’embolie graisseuse. On n’en eut aucune preuve, et un collapsus cardiaque brusque est aussi plausible.

Nous ne nous dissimulons pas le caractère incomplet et évasif de cette observation ; elle manque d'examens préopératoires et puisque nous tendons à admettre que ces accidents graves peuvent être d'ordre anaphylactique, le fait même que le malade ait succombé en étant à peine dégagé de l'immunité anti-anaphylactique que procure l’anesthésie générale, peut encore servir d'argument contre notre hypothèse.

Rien ne nous oblige à souscrire plutôt à la rarissirne embolie graisseuse.

En tous cas, la pathogénie neuro-végétative que nous

Den

invoquerons plus loin, à de tels accidents, peut fort bien expliquer une mort aussi subite.

Nous voulions pour l’affirmer en donner un exemple qui n’est peut-être pas absolument probant mais seulement probable.

OBsERVATION VII. — Nous devons cette observation à l'amitié de notre ancien collègue R. B. Fort, de Joigny, et à l'amabilité du D' Collette, de Migennes.

Cette observation dégagera l’aspect presque uniquement vasculaire, apparemment du moins, de ce cas de syndrome malin post-opératoire ; la voici telle qu’elle nous a été communiquée par le Dr Fort :

Le 14 février 1937, Mile R..., âgée de 18 ans, présente des douleurs abdominales dans la fosse iliaque droite, sans fièvre.

Le 6 février à l'examen on constate une sensibilité nette à la palpation de la fosse iliaque droite dans la zone de Mac Burney, avec une très légère défense musculaire. La température est à 3706 ; la malade n'a pas eu de vomissements, mais quelques nausées.

L'examen du cœur et des poumons ne révèle rien d’anormal. On ne trouve pas de lésion annexielle. On relève dans les antécédents, des crises antérieures, semblant en rapport avec une appendicite.

On décide d'intervenir le lendemain.

Le 7 février, à 11 h. du matin, appendicectomie ; l’opération est très facile, l’appendice non adhérent paraît peu enflammé ; on referme la paroi sans drainage.

Le soir même, vers 7 h., la malade a une émission spontanée de gaz, la température est à 37°6. Nuit excellente.

Le 8 février, à 7 h. du matin : la température est à 4092, très légère cyanose du visage, sans dyspnée, abdomen souple, plat, indolore.

On- constate un petit exsudat blanchâtre au niveau d’une crypte amygdalienne (la malade présentait souvent un tel exsudat sans aucune autre manifestation).

On ne constate rien aux poumons ni au Cœur, on prescrit un badigeonnage de la gorge.