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OBsERVATION IX (M. Louis Bary). — G. L.., âgée de 51 ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 3 mars 1924, présentant dans la région épigastrique une tumeur immobile, douloureuse, avec troubles digestifs marqués. A la radiographie : image lacunaire de la région pylorique avec au centre une tache noire. Le diagnostic est celui de néoplasme gastrique inopérable. La malade réclame une opération pour mettre fin à ses souffrances, et permettre l’alimentation.

Intervention le 21 mars. La tumeur perçue à la palpation est en réalité composée par le lobe gauche du foie adhérent à la face antérieure de l'estomac. L’estomac lui-même adhère à la face profonde de l'abdomen, et l’autre moitié de la tuméfaction est constituée par une tumeur inflammatoire de la paroi. Il s’agit en réalité d’un ulcère de la paroi antérieure de l’estomac près de la petite courbure, ulcère ayant perforé toute la paroi gastrique et dont l’opercule est formé par le foie et la paroi abdominale. La tache noire aperçue à la radiographie au centre de l’image lacunaire représente justement le lieu de la perforation gastrique. On libère l’estomac du foie, puis de la paroi abdominale, mais le bloc inflammatoire soude la partie postérieure de l’estomac au mésocolon transverse. On doit donc se contenter de réséquer les bords de l’ulcère et de le fermer au catgut.

Les suites opératoires semblent d’abord normales. Pas de fièvre.

Le lendemain matin : température à 41°7, pouls incomptable.

Mort à 2 heures de l’après-midi. Une hémoculture pratiquée trois heures avant la mort a permis le développement sur bouillon de foie sous huile de vaseline d’une culture pure de streptocoque, qui a également poussé sur bouillon Martin ordinaire.

A l’autopsie, aucun signe de réaction péritonéale. Sutures. étanches. Foyer opératoire intact.

OBSERVATION X (M. L. Bazy). — Malade entrée à l'hôpital avec des signes d’ulcère gastrique de la petite courbure, caractérisé à la radiographie par l'existence d’une niche et l'aspect d'estomac biloculaire par rétraction cicatricielle.

Opération le 28 mai 1921. Après décollement colo-épiploïque on constate que l’ulcère s'est extériorisé et qu'il est venu se creuser un lit à la face antérieure du pancréas. Libération de l’ulcère puis de l'estomac; le cas semble favorable pour une

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gastrectomie annulaire. On pratique donc la résection médiogastrique avec suture bout à bout.

Suites opératoires d’abord normales. Le lendemain la température s'élève brusquement à 40°, le pouls devient incomptable, la malade meurt dans la nuit, dans le collapsus.

A l’autopsie, aucune trace de péritonite; sutures de l’estomac parfaitement étanches. Elles sont vérifiées par injection d'eau sous pression dans l'estomac. ’

Suivant la pratique adoptée par les vétérinaires, on prélève aseptiquement une côte pour en ensemencer la moelle osseuse. Au bout de vingt-quatre heures, on trouve dans le tube de culture (bouillon de foie sous huile de vaseline préparé suivant la technique de Vallée) du streptocoque à l’état de pureté.

Nous voici au terme de la description des manifestations générales du syndrome malin post-opératoire; aux principaux troubles sur lesquels avait déjà insisté notre maître Louis Bazy (agitation, affolement du pouls, élévation brusque de la température) nous avons pu-grâce à quelques observations insister sur les symptômes respiratoires, cardio-vasculaires, hémorragiques. Ainsi, en plus de leur allure toxémique que reconnaissait à ces phénomènes d’hypersensibilité M. Louis Bazy, nous avons pu montré que certains de leurs aspects, grâce à ces symptômes prédominants, pouvaient être individualisés, et nous terminerons cette partie de notre travail en citant M. Louis Bazy, Jonrnal de Médecine, 10 nov. 1924) :

« La juxtaposition de ces différents faits permet d'essayer de fixer les traits principaux de ces variétés particulières d'infections post-opératoires. Leur premier caractère est leur soudaineté brutale, si brutale même que dans certains cas, c'est au cours même de l'opération qui les déclenche, que la mort survient. D’autres fois, c'est dans les quelques heures qui suivent qu’apparaît le dénouement mortel. Mais le plus souvent, les accidents sont précédés par une période de latence de durée variable, pendant laquelle les suites opératoires semblent évoluer normalement. Puis on note à

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la fois ces trois symptômes : agitation, affolement du pouls, élévation brusque de la température. Dès lors les événements se déroulent avec une vitesse déconcertante, soit que, les malades tombent dans le collapsus et succombent, soit que, éventualité plus rare malheureusement, ils résistent et que l’on ait la surprise de constater que la guérison survient sans encombre après une aussi chaude alerte.

« Une seconde caractéristique de ces infections, est qu'à l'autopsie on ne puisse trouver trace de réaction inflammatoire. S'il s’agit, comme c’est le cas le plus fréquent, d’une opération intra-péritonéale, il est impossible de découvrir ni rougeur ni fausses membranes, ni épanchement purulent. Le foyer semble tel que si l'opération venait de se terminer. Dans ces conditions on a peine à imaginer que les microbes puissent être en cause. On a pris l'habitude de considérer qu’infection et inflammation sont deux choses synonymes. Pour croire à une infection il faut qu’on en ait la preuve. Or dans les circonstances auxquelles je fais allusion, l'infection n’a pas le temps de la fournir.

« L'inflammation, quelle que soit sa forme, est le témoignage de la réaction défensive de l’organisme, et le caractère essentiel des infections post-opératoires que j'envisage, est qu'elles surviennent quand est viciée profondément la résistance organique. Cependant la preuve que la mort est bien due aux germes infectieux libérés dans le foyer opératoire peut être fournie, soit parfois dans les heures qui précèdent la mort par l’hémoculture, soit après la mort, par l’artifice qu'emploient les vétérinaires lorsqu'ils veulent connaître la cause d’une septicémie, en ensemençant la moelle osseuse, après s'être entouré de toutes les précautions aseptiques.

« Le microbe est donc présent et on peut le trouver; cependant il n’a provoqué aucune lésion apparente. Il est bon de s’habituer à cette idée que tous les accidents d'ordre

infectieux ne se traduisent pas nécessairement par des lésions macroscopiques.

« Comment et par quel mécanisme peuvent-ils donc sur. venir ? Sans doute par une anaphylaxie, par une sensibilisation aux microbes... »

Devant de tels faits qui vous confondent, on ne peut toujours incriminer la seule virulence du germe. L'importance du terrain est au premier plan ; nous avons tenté d’éprouver ce terrain, comme nous l’avons signalé, par des intradermo-réactions, par la recherche du tonus vagal. Nous exposerons plus loin les résultats de ces examens.

Car en un mot, il s'agit de terrain incapable de défense efficace, mais seulement capable de réaction pouvant tuer: l'organisme qui en est le siège.

Après avoir donné des exemples de ces réactions de type hyperergiques, sans défense vraie, sans formation de pus au niveau du foyer opératoire, nous relaterons une observation dans laquelle une réaction brutale à fait redouter le pire, pendant quelques heures.-Mais nous le verrons, le. pouvoir pyogène était conservé, fait primordial, et l'évolution fut favorable. Voici les faits :

OBSERVATION XI. — Mme B... est opérée le 11 octobre, par: M. L. Bazy.

Hystérectomie subtotale pour fibrome.

L’intra-dermo-réaction à l’endococcine est négative.

La tension artérielle à 12-7, l’urée sanguine à 0,30 °/.

A la fin de l'intervention M. Louis Bazy a laissé un drain abdominal:

Le quatrième jour, ablation du drain : le soir même. Grand frisson, élévation de la température à 4008. Toutefois la malade a bon aspect. Une hémoculture est pratiquée qui sera négative.

La formule sanguine à ce moment montre :