REA

» Chez quatre malades que nous suivons régulièrement res- . pectivement depuis 1921, 1922, 1922 1923, nous avons été surpris de voir que, sous l'influence d’un traitement continué intensivement, nos réactions tendent à devenir négatives ou le deviennent. Ceci incite d'autant plus à conseiller un traitement suffisamment actif prolongé quand le Wassermann se maintient positif. »

Il ne s’agit donc plus ici d'un simple traitement d'usure destiné à maintenir latente une lésion éventuelle ou à parer à l’évolution ultérieure d'accidents, mais d’un traitement intensivement continué pendant de nombreuses années pour arrêter le processus évolutif que ces auteurs placent à la basé de telles réactions. C’est 1à également l'avis de Belgodère, pour qui on arrive toujours à les réduire avec un traitement suffisant, de la patience et du temps.

« Nous sommes arrivés à cette conclusion, écrit-il, par l'exemple de quelques malades amis qui, ne payant pas leurs soins, n'hésitaient pas à y aller larga manu, et dont nous avons vu le a soi-disant irréductible, à la longue devenir négatif.

Sezary n'hésite pas non re devant ces malades et estime que le seul traitement antispécilique prolongé doit leur être appliqué pendant plusieurs années. Voici, par exemple, un type de traitement qu'il propose : une année de traitement d'attaque, composé de deux séries arséno-bismuthiques, une série de 914 et une série bismuthique. Pendant les cinq années suivantes, le malade subira, alternativement, trois séries de bismuth, arsenic pentavalent et mercure.

Après cette tentative, il pense qu'il ne faut pas s’acharner à réduire la réaction par un traitement antisyphilitique plus prolongé et de cette intensité, qui, à son avis, non seulement risque d'intoxiquer le malade, mais encore peut être parfaitement inefficace pour prévenir les complications nerveuses.

Par mesure de prudence, il conviendra donc seulement, avant d'abandonner le traitement, de faire un nouvel exa-

be

men radioscopique de l'aorte et une nouvelle analyse du liquide céphalo-rachidien. On vérifiera ainsi qu'aucune Jésion syphilitique ne s’est développée. Dans le cas contraire, cet examen donnerait de nouvelles directives thérapeutiques.

2° Les autres traitements proposés.

Ces dernières années certains auteurs ont pensé que les traitements spécifiques étant insuffisants pour rendre les réactions négatives, il convenait de faire appel à d’autres méthodes.

Les cures de repos. ont été une des premières méthodes proposées. Elles sont basées sur certains faits d'expérience où des malades découragés, à la longue, ou bien par suite de circonstances indépendantes de leur volonté, ont suspendu tout traitement pendant un laps de temps plus ou moins long, la suite duquel, à leur grand étonnement, d’ailleurs, et à celui de leur médecin, ils ont constaté que leur séro-réaction, jusqu'alors immuablement persistante, était devenue négative.

Sezary à obtenu ainsi un succès chez un hérédo-syphilitique à la suite d’une interruption de un an avec séjour à la mer.

Clément Simon en rapporte également deux cas.

Milian lui-même dit avoir eu de bons résultats d’un séjour prolongé à la montagne complété par la simple ingestion per os de mercure et d’iodure de potassium.

Ces réactions se réduisent donc parfois spontanément. Mais ces faits sont rares, et une interruption trop prolongée peut être dangereuse.

Les cholagogues et l'insuline, en faisant baisser le taux de cholestérine, dont l'augmentation est, pour Gougerot, la

cause de certaines irréductibilités, amèneraient, dans ces

cas, une modification correspondante de la réaction dé Bordet-Wassermann.

Cr 0 oi

La malade de notre observation XII, empruntée à Ragu, en est un exemple typique.

Le Docteur Raoul Bernard, de Bruxelles, en a également relevé deux cas, ainsi que M. Lévy-Franckel.

Mais, il n'est pas possible de conclure à la généralité du parallélisme des courbes du Bordet-Wassermann et du cholestérol et, par conséquent, à l’action constante de ces médications. Cette thérapeutique n’est cependant pas à rejeter d'emblée et peut être essayée dans les cas où la cholestérinémie est augmentée : par exemple chez notre malade de l'observation Il, qui a 3 g. 10 de cholestérol dans le sang.

L'opothérapie pluriglandulaire est préconisée par Machaelidès et Kleminis. Ces auteurs, ayant remarqué la plus grande proportion des irréductibiltés chez la femme et sa concordancé fréquente avec des troubles endocriniens, ont tenté de la négativer par l’administration, en injections hypodermiques, de substances opothérapiques associées. Ils ont publié plusieurs résultats favorables. Cette méthode a donné un succès à Barbara, mais la plupart des autres auteurs qui l’ont tentée n’ont enregistré que des échecs.

Les rayons ultra-violets ont été également proposés pour leurs «effets toniques et leur activation du protoplasma cellulaire. Les recherches de MM. Ravaut, Basch, Lambling, en 1925, étudiant leur action combinée à la chimiothérapie dans la syphilis, n’ont pas donné de résultats appréciables.

La radiothérapie de la rate a été utilisée par Gougerot et Thiroloix. De l’avis même de ces auteurs, les résultats n’ont été que temporaires, et cette méthode ne semble à conserver que comme thérapeutique purement adjuvante.

Se basant sur les recherches de Widal et sur la conception qu'ils se font du mécanisme de la réaction irréductible, Cerf Knebgen et Pauly y ont appliqué l’autosérothérapie. Les résultats qu'ils publient sont remarquables : 13 succès sur 14 cas traités. Gougerot, Schulmann, Sézary, par contre, disent n’en avoir jamais eu que des échecs.

La protéinothérapie, sous forme d’injections intradermi-

ques de 0 g. 2 d’hémostyl, suivant la méthode de Dujardin et Decamp, a été appliquée par Gougerot : sur 18 malades traités, 3 ont été négatives. £ :

Actuellement, la majeure partie des syphiligraphes lui associent la chimiothérapie, surtout bismuthique, et les effets semblent plus probants. Levaditi et Nicolau, en particulier, ont eu plusieurs succès. Basée sur des idées nouvelles, cette

méthode semble à conserver, surtout comme médication annexe. Tentée, dans un cas de nos observations sous forme d'injections de lait, elle s'est montrée sans action.

Le soufre, autrefois assez employé dans le traitement de la syphilis, et tombé par la suite dans la désuétude, a été repris par Marshall et Shera en 1921, puis par Shreder en Allemagne, dans la thérapeutique des réactions persistantes. Hübschmann, de Prague, dans une étude récente, en a obtenu des résultats satisfaisants, mais la plupart du temps transitoires.

Son action, d’ailleurs, paraît assez indéterminée. Pour certains, Mac-Donagh en particulier, il aurait une action directement tréponémicide; pour d’autres, il agirait par le choc thérapeutique qu'il occasionne. D’une façon générale, on admet surtout son rôle éliminateur. Administré seul, il mettrait en liberté des masses médicamenteuses retenues dans l'organisme et inutilisables, provoquant ainsi une sorte de traitement bismuthique ou hydrargyrique prolongé. C’est ce qui semble bien ressortir, d’ailleurs, des recherches de Hübschmann. ,

L'action de l'hyposulfite de soude, actuellement assez employé, s’en rapproche beaucoup. Beinhauer, en 1928, et ses collaborateurs Jacob et Pittsburg rapportèrent à la Société de dermatologie de Dallas une statistique portant sur 27 cas de réactions persistantes, dont 10 furent négativées complètement par l’hyposulfite de soude. Ils attribuent son action à un effet stimulateur des cellules pour l’assimilation des métaux lourds, et surtout pour leur élimination lorsqu’après un traitement intensif ces cellules sont inhibées par leur

accumulation. Son étude a été repries, en France, par Ravaut, avec Bocage et Richon, puis avec son élève Jaulerry. Ce dernier a publié 7 observations où la sérologie irréductible a été négativée par ce procédé seul ou associé au Lugol.

Ces auteurs utilisent la voie intraveineuse et font au malade des séries comportant dix à vingt injections, à raison de deux ou trois par semaine, en allant d’une façon progressive 2 cm, puis 5 cm, 10 cm, 15 cm3 et enfin 20 cmÿ de la solution à 20 p. 100. Ils terminent la série en maintenant le chiffre de 20 cm3. Ils précisent la nécessité d'employer des solutions fraîchement préparées et de tâter la susceptibilité particulière du sujet lors des premières injections.

Avec ces précautions, leurs injections ont toujours été bien tolérées et les réactions de l'organisme minimes.

Cette méthode a été essayée sans succès dans une de nos observations. MM. Sézary et Barbara, Schulmann et Lévy, Gougerot et Ragu, ne relèvent à son actif aucun effet favorable. Les deux derniers auteurs rapportent un cas où une de leurs injections fut suivie d'accidents d’intolérance assez graves.

On a employé également, pour réduire la sérologie persistante la pyrétothérapie sous toutes ses formes.

M. Gougerot et Thiroloix ont proposé et appliqué la malariathérapie suivant la technique de von Wagner Jaureg. Ils ont publié plusieurs succès dus à ce procédé thérapeutique; mais les échecs en sont encore plus nombreux. Remarquons, en outre, que, chez un malade ne présentant aucun signe clinique, la disproportion paraît trop forte entre une thérapeutique qui peut être dangereuse et le simple fait pour le malade d’avoir une séro-réaction positive. Il semble donc que son emploi doive être réservé aux variétés de ces réactions qui évoluent nettement vers une localisation nerveuse.

Tout en étant plus maniable par sa technique simple, l'injection intraveineuse de Dmelcos est encore assez brutale. Ses résultats, d’ailleurs, n’ont rien de si remarquable qu'on doive la retenir plus que la précédente.

Un nouveau mode de pyrétothérapie, l’électropyrexie,

ET

semble devoir se substituer aux deux précédents. Par cette méthode, dérivant des travaux de Schamberg, Rule et Tseng, on « chauffe » le malade avec un appareil de diathermie à ondes courtes. Grâce à elle, on a une pyrexie provoquée, réglable, faite à heure fixe, variable d’une séance à l’autre et d’un malade à l’autre. L'emploi en est encore trop restreint, surtout dans les cas qui nous intéressent, pour qu'on puisse tirer des conclusions sur sa valeur thérapeuthique. Emery et Fuch publient quelques observations où son action semble avoir agi efficacement sur la réaction.

De cette longue énumération de procédés thérapeutiques non spécifiques, nous ne pouvons, somme toute, retenir que

peu ou pas grand chose. Chacune de ces méthodes compte

quelques succès à son actif, mais aussi combien d'échecs! De plus, bien souvent les résultats obtenus ne sont que passagers. Enfin, du point de vue pratique, en admettant que par l’une d’elle on arrive à négativer la réaction, quelle sera alors notre conduite à tenir? Est-ce que, du fait que nous aurons supprimé, par une médication non spécifique, le signe d’une syphilis évolutive éventuelle, nous aurons écarté également le danger?

Il semble tout au moins qu'avant de supprimer ce signe il faille être sûr d’avoir détruit le danger qu'il révèle. « Serait-on utile aux automobilistes, dit Sezary, en enlevant sur nos grand'routes les poteaux qui indiquent un virage sans avoir préalablement redressé ce virage! »

Sous ce rapport, la thérapeutique antisyphilitique continuée semble plus rassurante pour notre incertitude. Elle est plus logique, également, si nous nous basons sur la pathogénie infectieuse généralement adoptée et les conclusions pronostiques que nous en avons déduites. Nous n’hésitons donc pas à nous tourner vers cette seconde manière de voir. Mais ici, deux éventualités se présentent : doit-on traiter intensivement ou appliquer un simple traitement d'usure?

Dr LAURENT dc

à à LE à

Il serait vain et même dangereux de vouloir établir un traitement-type valable pour tous les cas.

En réalité, le bon sens clinique doit être ici le seul guide

. du médecin, et les examens répétés du malade seront la base

logique de la thérapeutique. Il est bien évident que le véritable état d'intoxication chronique qui résulte d’un traitement chimiothérapique prolongé n'est pas sans causer un tort plus ou moins grand à l'organisme du malade. Tous les sujets ne sont pas à même de supporter un degré égal de cette intoxication médicamenteuse, et le traitement doit être adapté à l’état individuel de chacun. La thérapeutique employée a pour but de favoriser le processus de guérison, les réactions de défense de l'organisme, et non pas de les supprimer par une véritable intoxication médicamenteuse. Aussi, avant d'appliquer un traitement tant soit peu intensif et prolongé, une distinction fondamentale s'impose entre les vieux syphilitiques aux émonctoires fatigués, chez qui un tel traitement peut causer des dommages plus importants qu’une infection hypothétique, et les jeunes sujets à syphilis relativement récente, capables de supporter ce même traitement, et chez qui, plus que chez les précédents, on doit craindre une complication. <

Les premiers doivent se contenter d’un simple traitement d’entretien ou même, dans certains cas, d'une simple surveillance médicale. Les seconds seront justiciables d’une thérapeutique plus intensive et assez prolongée; Schulmann et Lévy recommandent alors l’association arséno-bismuthique; Sézary préconise également des séries intercalaires d’arsenic pentavalent. Les sels de bismuth solubles ont donné à M. ke Profesesur Petges plusieurs résultats favorables.

Tous sont d’avis que l’on doive varier les médicaments et les traitements.

Il va sans dire que, dans certaines circonstances comme le mariage et la grossesse, ce traitement aura des indications particulièrement précises.

Enfin, après plusieurs années d’un traitement ainsi com-

pris, si malgré tout les réactions sérologiques demeurent positives, et si un nouvel examen complet nous a démontré l'absence de lésions en évolution, « un certain opportunisme n’est pas dangereux », selon l’expresion du Professeur Pautrier, nous saurons tenter quelques-unes des médications annexes dont nous avons parlé pour essayer de réveiller les réactions de l’organisme.

Quelle que soit, d’ailleurs, la façon dont nous serons arrivés à négativer la réaction, si cette éventualité se produit, il ne faudra pas oublier que l’on est en présence, dans la majeure partie des cas, de malades traités tardivement et que la réducon de l’anomalie humorale qu'ils présentaient ne garantit nullement leur avenir. Dans tous les cas, le malade devra s’astreindre à une surveillance médicale particulièrement attentive et répétée pendant longtemps.

Ja

GONCLUSIONS

I. — Sous le nom de réactions de Bordet-Wassermann irréductibles, expression trop absolue, mais conventionnellement admise, on entend la résistance anormale de l’ensemble des réactions sérologiques à un traitement suffisamment prolongé : deux ans pour le$ uns, 3 ans pour les autres, intensif et varié; résistance qui ne peut s'expliquer par aucune localisation nerveuse ou viscérale, et ne s’accompagnant d'aucun signe de syphilis évolutive.

IL. — Les réactions ainsi définies sont rares, la proportion approximative en est actuellement de 2 p. 1.000 malades. Mais il semble qu'avec des techniques d'investigation plus perfectionnées et les nouvelles méthodes de traitement, ce pourcentage doive encore baisser.

IT. — À l’origine de ces irréductibilités, on trouve un facteur étiologique quasi constant : c'est la déficience du traitement d'attaque; soit qu'il s’agisse d’une syphilis méconnue à ses débuts et tardivement traitée, soit que le traitement appliqué ait été insuffisant ou, plus souvent, irrégulièrement suivi.

IV. — Une pathogénie unique est incapable actuellement d'expliquer le mécanisme de ces réactions. A leur base, il faut, semble-t-il, placer deux grands facteurs :

a) Un trouble physico-chimique du sérum, ou un déséquilibre humoral survivant à l’infection tréponémique, et indépendant de cette infection : il s’agit alors d’une « cicatrice humorale » (Prof. Petges);